Focus Charting: โครงสร้างบันทึกที่มีชีวิต พยาบาล ดร. ยุวดี เกตสัมพันธ์ หัวหน้างานพัฒนาคุณภาพการพยาบาล ผู้ช่วยคณบดี ด้านพัฒนาคุณภาพ
Focus Charting: โครงสรางบนทกทมชวต
พยาบาล ดร. ยวด เกตสมพนธ
หวหนางานพฒนาคณภาพการพยาบาล
ผชวยคณบด ดานพฒนาคณภาพ
หวขอ
ความหมาย Focus Charting
ลกษณะบนทก Focus Charting
หลกการบนทก Focus Charting
ขอแนะน าการบนทกอยางมคณภาพ
FOCUS CHARTING
WHYHOW
WHYWHY
WHY
WHY WHY
WHY
WHY
WHY
WHY
HOW
HOW
HOW
HOW
WHY
WHY
HOW
HOW
WHAT
WHATWHAT
WHAT
WHAT
WHAT
WHATWHAT
HOW
Focus Charting
บนทกเฉพาะสงทส าคญ เนอหาในการบนทก เปนเรองราวหรอ เหตการณส าคญของผปวย ททมดแลสามารถใชประโยชนได
มงผปวยเปนศนยกลาง โดยมงประเดนสภาวะสขภาพของผปวยใน ปจจบนและการเปลยนแปลงของผปวยตอเปาหมาย และการ ตอบสนองของผปวยตอการดแลรกษา
มงเนนความส าคญของการบนทกกลบไปทตวผปวย และเปนสงท ผปวยใหความส าคญ เปนระบบบนทกทเปน Patient centered
เหตผลทน าระบบ Focus charting มาใช คอ
มงเนนความส าคญของการบนทกกลบไปทตวผปวยและให ความส าคญกบความตองการของผปวย
ขอดของ Focus Charting
ยดหยน ปรบใชไดกบทกหนวยงานบรการพยาบาล สะทอนกระบวนการพยาบาล
เออใหมการบนทกขอมลทรวบรด กระชบ และชดเจน
หาขอมลไดงายเนองจากโครงสราง ท าใหงายตอการหาขอมลส าคญ ปญหาของผปวยไดอยางรวดเรว
สงเสรมการสอสารขอมลส าคญของผปวยใหแก
บคลากรวชาชพอนในทมดแลรกษาไดชดเจนขน
สามารถปรบใชไดงายกบระบบการบนทกโดยใช Computer
ลกษณะการบนทก Focus
ขอวนจฉยทางการพยาบาล (nursing diagnosis)หรอปญหารวมระหวางทมสหสาขา(collaborative problem)
อาการ(sign) หรออาการแสดง (symptom)ทสมพนธกบขอวนจฉยทางการแพทย(medical diagnosis) หรอขอวนจฉยทางการพยาบาล (nursing diagnosis) หรอแผนการดแลรกษา (treatment plan) หรอขอมลทเปนตวบอกเหต (Trigger)
สงทผปวยใหความส าคญหรอพฤตกรรมของผปวยปจจบน (current patient concern or behavior)
การเปลยนแปลงสภาวะ/อาการของผปวยอยางฉบพลน (acute change in an patient's condition) เหตการณในการดแลผปวยทส าคญหรอการดแลรกษาเฉพาะ (a significant event in an patient's
care or patient’s treatment/therapy ความตองการเฉพาะของผปวย หรอการปรกษาแพทยเฉพาะทางหรอทมสหสาขาวชาชพ(Special
patient need or consulting with physicians of other disciplines in collaborative or multidisciplinary care)
การปฏบตทสอดคลองกบมาตรฐานการดแลผปวยหรอนโยบายของโรงพยาบาล (a key word or phrase indicating compliance with a standard of care or agency policy)
Focus ตวอยางขอวนจฉยทางการพยาบาลหรอปญหารวมของทมในการวางแผนการดแล
skin integrity, coping, activity tolerance, self care deficit
อาการหรออาการแสดงทสมพนธกบขอวนจฉยทางการแพทยหรอขอวนจฉยทางการพยาบาล หรอแผนการดแลรกษา หรอเปนตวบอกเหต(Trigger)
fever, ปสสาวะเรด, ความดนโลหตสง, ออนเพลยมาก,
สงทผปวยใหความส าคญหรอพฤตกรรมของผปวยปจจบน
คลนไส, chest pain, pre-op
teaching,
Focus ตวอยาง
การเปลยนแปลงสภาวะ/อาการของผปวยอยางฉบพลน
respiratory distress, seizure,discomfort, lost of consciousness
เหตการณในการดแลผปวยทส าคญหรอการดแลรกษาเฉพาะ
การจดการดานความปลอดภยของผปวย การใหเลอด begin
treatment regimen (oxygen), change in diet, catheterization การใหยา chemotherapy ผลการเปลยนแปลงของสงสงตรวจ
ความตองการเฉพาะของผปวย หรอการปรกษาแพทยเฉพาะทางหรอทมสหสาขาวชาชพ
ความตองการวางแผนจ าหนาย การปรกษากายภาพบ าบด การปรกษาโภชนาการ Referral
การปฏบตทสอดคลองกบมาตรฐานการดแลผปวยหรอนโยบายของโรงพยาบาล
การเลอนยายผปวย การใหผปวยรบประทานยาเอง
หลกการบนทก Focus charting
แบงการบนทกเปน 2 สวน คอ สวนทเปนประเดนส าคญ Focus และสวนทเปนเนอหา Progress note สวน Progress note ใช format DAR (Data Action
Response) หรอ AIE (Assessment Intervention Evaluation) Focus
Assessment (A)
Intervention (I)
Evaluation (E)
วธการบนทก Progress notes
30 มค. 54 9.00 น. Focus: ไมสขสบายจากปสสาวะแสบ A: ผปวยบอกปสสาวะบอย
จ านวนนอย ปวดแสบเวลาถาย ปสสาวะขนสเหลองเขม I: รายงาน นพ. ก เกบ
ปสสาวะ for UA and Culture เรม antibiotic แนะน า Pt เพมการดมน าและน าผลไม
ถาไมดขนใหบอกพยาบาล 14.30 E: Pt บอกปวดแสบเวลาปสสาวะ นอยลง Intake 480 CC.
วนท/เวร เวลา Focus A=Assessment I=Intervention E=Evaluation
30 มค.547-15 น.
9.00 ไมสขสบายจากปสสาวะแสบ
A ผปวยบอกปสสาวะบอย จ านวนนอย ปวดแสบเวลาถาย ปสสาวะขนสเหลองเขม
I รายงาน นพ. ก เกบปสสาวะ for UA and Culture เรม antibiotic แนะน า Pt เพมการดมน าและน าผลไม ถาไมดขนใหบอกพยาบาล
14.30 E: Pt บอกปวดแสบเวลาปสสาวะ นอยลง Intake 480 CC
การบนทก Focus (Focus Charting)
บนทก วน เวลา และ Focus
A: บนทกขอมลอตนย (Subjective data) หรอขอมลปรนย (Objective data) ทสนบสนน Focus
I: อธบายกจกรรมทไดท า แลวและจะท าไดแก ใหยา รายงานแพทย สอน เฝาระวงอาการขางเคยง เปลยนทานอน บนทกในสวนน สะทอน ขนตอน การวางแผน และการปฏบตการพยาบาล ในกระบวนการพยาบาล
E: บนทกการตอบสนองของผปวย (individual’s response) ทมตอ Intervention ทใหกบผปวย การบนทก Evaluation อาจบนทกไปพรอมกบ A และ I ถาการตอบสนองของผปวยเกดทนท เชน ผปวยผปวยบอกเขาใจ แตถาการตอบสนองยงไมเกดขนอาจจะบนทกสวน E ตาม
บนทกขอมลในแบบฟอรมอน ขอมลในใบ record และ checklist
ตองตรวจสอบใหแนใจวาขอมลมความถกตองตรงกน เพอใหผอนสามารถตดตามปญหาและความกาวหนาของผปวยได
Focus List
No FOCUS Goals/Outcomesเปาหมาย/ผลลพธทคาดหวง
Activeวนทพบ
Resolvedวนทสนสด
1 วางแผนจ าหนาย มความร ทกษะจ าเปนและมแหลงชวยเหลอเมอกลบไปอยบาน
1 กพ. 55
.
4 ปวดแผลผาตดหนาทอง ปวดระดบ 0-3 ตลอดเวลาเมออย รพ. 3 กพ. 55 6 กพ. 55
ใสเลขเรยงล าดบในชอง Focusใสประเดนส าคญ ในชอง Focus ใสเปาหมายหรอสงทคาดหวง ในชอง Goalใสวนทพบ ประเดน Focus ในชอง Active ใสวนทพบผลลพธตามเปาในชอง Resolved
วนจ าหนาย ถา Focus ใดยงไม Resolved คอยงไมบรรลเปาหมาย ใหใสเปนประเดน Focus ทตองไดรบการดแลตอเนอง ใน Discharge summary
ใชบอกภาพรวมประเดน Focus ทบนทกใน progress notes เปนภาพเรองราวหรอความตองการของผปวยใชเปน Quick Reference ใชส าหรบผปวยใน และ update ทกครงเมอมการเปลยนแปลง
ขอแนะน า การเขยน Progress note
บนทกอะไรขอมลทตองการแสดงลายละเอยดเพมเตมในสวนของ flow
sheets
ขอมลทระบอาการเปลยนแปลงของผปวยบนทกเหตการณทผดปกตหรอทไมคาดหวงวาจะเกด
บนทกการเปลยนแปลงทเกดกบผปวยและการรายงานแพทยระบสภาวะผปวยเมอแรกรบ ยายระหวางหนวยงาน และเมอ
จ าหนาย
ขอแนะน าการบนทก Progress note
การบนทก Evaluation อาจไมสามารถบนทกไดทนท เพราะ การตอบสนองตอการปฏบต(Intervention) อาจยงไมเกดทนท การบนทกในชวงแรกจงอาจมแต A และ I แตในทสดผปวยกตองมการตอบสนองตอ I การบนทก E จงบนทกตามทหลงได
ในชวงเวลาหนงอาจม Focus ไดหลาย ประเดน
เขยน Progress notes เมอจ าเปนเพอลดความซ าซอน
การบนทกดวย Focus charting อยางมคณภาพ (ตอ)
1. สงท Focus ตองสะทอนประเดนส าคญของผปวย ไมใชบนทกการท างานของพยาบาลหรอขอวนจฉยทางการแพทย
2. บนทกการเปลยนแปลงทส าคญของผปวยหรอสงทเปนประเดนส าคญของผปวยรวมทงการปฏบตการพยาบาลและการตอบสนองของผปวย(patient response) หรอผลลพธการดแลรกษา (outcomes)
3. ขอมลในสวน Focus และ Assessment (A) Intervention (I) และ Evaluation (E) ควรสอดคลองสมพนธกน
การบนทกดวย Focus charting อยางมคณภาพ (ตอ)
4. กจกรรมการพยาบาลทปฏบตเปนประจ า (routine elements of care) ทบนทกใน Flow sheet เชน แบบประเมนแรกรบ แบบบนทก graphic sheet แบบบนทก Nursing activity ไมควรน ามาเขยนใน progress note เพอลดความซ าซอน และระยะเวลาการบนทก ยกเวนกรณทมความผดปกต ทตองมการอธบายเพมเตม เชน Temperature ซงตามปกตบนทกในแบบบนทก graphic sheet แตถามไขสามารถน ามาบนทกรายละเอยดใน progress note ได ซงการบนทกในสวน Progress Note ควรเนนกรณตอไปน
เครอขาย Facebook: Focus Charting
ชมชนนกปฏบต Community of Practice (COP)
Focus Charting
ชองทางส าหรบแลกเปลยนการปฏบต
Advantages of Focus Charting
• Flexible enough to adapt to any clinical practice setting and promotes
interdisciplinary documentation
• Centers on the nursing process, including assessment, planning,
implementation and evaluation
• Information is easy to find because data is organized by the focus
• It promotes communication between all care team members
• Encourages regular documentation of patient responses to care
• Helps organize documentation so that it is concise and precise
• Can be easily adapted to computer based documentation systems
27
กระบวนการพยาบาล 5 ขนตอน
Step 2
Step 5
Step 1
Step 3
Step4
Planning
Outcomes
Assessment Nursing Diagnosis
Interventions
Implementation
Evaluation
ประเมนแรกรบและประเมนซ า ใหการวนจฉย/ระบปญหา
วางแผนการพยาบาล
ผลลพธทคาดหวง
การปฏบตทจะท าเพอใหไดผลตามเปาหมายการปฏบตทไดท าแลว และจะท า
การประเมนผล/ผลทเกดจากการปฏบต