8/17/2019 FMEA rev.ppt
1/116
©
C o p y r i g h t , J o i n t C o m m i s s i o n I n t e r n a t i o n a l
Langkah LangkahFMEA(Analisa Moda dan Efek Kegagalan)
Cegah cedera dgn implementasi keselamatan pasienmenggunakan redisain proses dgn FMEA
Herkutanto
8/17/2019 FMEA rev.ppt
2/116
Herkutanto
8/17/2019 FMEA rev.ppt
3/116
Herkutanto
KETUA KOMITE KESELAMATAN PASIENKETUA KOMITE KESELAMATAN PASIEN
KETUA KONSIL KEDOKTERAN, KKIKETUA KONSIL KEDOKTERAN, KKI
GG
uru Besar Fakultas Kedokteran Uniersitas Indonesiauru Besar Fakultas Kedokteran Uniersitas Indonesia
3
HERKUTANTO
8/17/2019 FMEA rev.ppt
4/116
Perspektif Sejarah
– Hingga saat ini, penegahankesalahan !edis "elu! !enjadi fokusuta!a "idang kedokteran
– Se"agian "esar siste! Pela#anankesehatan tidak di disain utk!enegah atau !engatasi $error%
– &edesain Proses dgn Analisa Proaktif
(FMEA ) 4
8/17/2019 FMEA rev.ppt
5/116
ME'APA *A' MEMPE&+AHA'KA' PE''KA+A'
Standar PMKP-..-
Progra! !anaje!en risiko "erkelanjutan digunakan untuk!elakukan identi/kasi dan !engurangi K+* dan !engurangi risiko
lain terhadap kesela!atan pasien dan staf-
Ele!en Penilaian PMKP-..-.-Pi!pinan ru!ah sakit !enerapkan kerangka auan !anaje!en
risiko #ang !eliputi a) sa!pai f) #ang di!uat di Maksud dan +ujuan-
&isk Manaje!en
1-Paling sedikit setiap tahun &S !elaksanakan dan
!endoku!entasikan penggunaan alat pengurangan2proaktif2
terhadap2risiko dala! salah satu prioritas proses risiko FMEA
3-4erdasarkan analisis, pi!pinan ru!ah sakit !e!"uat ranang
ulang dari proses #ang !engandung risiko tinggi- &e2design
8/17/2019 FMEA rev.ppt
6/116
S+A'*A& AK&E*+AS 5E&S16.1
PMKP .. EP 1 *A' 3.- denti/kasi P7+E'S 8 M7*9S KEAALA':
1- denti/kasi dan proritaskan P&7SES ;A' 4E&SK7 +'
3- Setiap !odus kegagalan, *E'+FKAS 8*AMPAK: ;A'
M9'K' +E&
8/17/2019 FMEA rev.ppt
7/116
!
Analisa Moda dan EfekKegagalan (FMEA)
– FMEA adalah alat "rainstor!ingkelo!pok dan !etode per"aikankinerja dgn !engidenti/kasi dan
!enegah Potensi Kegagalan se"elu!terjadi- Hal terse"ut didesain utk!eningkatkan kesela!atan pasien
– FMEA !engidenti/kasi potensi
kegagalan dala! proses (ProsesProaktif)-
– FMEA tidak !e!per"aiki kegagalan-
8/17/2019 FMEA rev.ppt
8/116
"
Apa #ang akan FMEA "erikan>
– FMEA "isa dilkukan pada ?
– Proses #g telah dilakukan saat ini
– Proses #ang "elu! dilakukan atau 4aruakan dilakukan !is?
– !ple!entasi Elektronik reka! Medis
– Pe!"elian Alat 4aru
– &edisain &uangan, ka!ar operasi dll
– *aftar Prioritas !e!"antu peningkatanfokus pada !asalah #ang paling!endesak-
– +er"aik untuk analisis sistem "ukan insiden
8/17/2019 FMEA rev.ppt
9/116
#$
8/17/2019 FMEA rev.ppt
10/116
PERBEDAAN FMEA ! R"A
FMEA R"A
% Proakti#
$ Proses spesi/k
% Reakti#– Ke%adian spesi/k
% *iagra! alur &roses % *iagra! kronolo'is
% $Apa #ang (isa terjadi>% % $Apa #ang tela) terjadi>%
% Fokus pada &otensi
ke'a'alan &roses suatusiste!
% Fokus pada ke'a'alan
siste*
% Menegah ke'a'alanse(elu* ter%adi
% Menegah ke'a'alan*un+ul ke*(ali
8/17/2019 FMEA rev.ppt
11/116
Definisi: Bagaimanakegagalan ini bisa
berdampak pada pelanggan kita?
Moda Kegagalan,
Efek, dan Pen#e"a"Efek Potensial dariKegagalanModa KegagalanDefinisi: Apa yang kita
amati yang
menunjukkan bahwakegagalan bisa terjadi
Penyebab Potensialdari Kegagalan
Definisi: Unsur yangmenimbulkan/
memungkinkankegagalan
' e r ( a i ) a n
* e +
a ) a n
T e r l a m ( a t Lampu peringatan tak berfungsi
Katup bensin hilang
Bahan bakar habis
Penyumbatan penyaring udaramenyebabkan mesin mogok
Saluran bensin yang kotor
mengakibatkan mesin tersedak
Mengganti bahan bakar
dengan dieselDan lain-lain...
Lampu peringatan tak berfungsi
8/17/2019 FMEA rev.ppt
12/116
#3
Se"uah Kegagalan>
8/17/2019 FMEA rev.ppt
13/116
#4
Kegagalan !enara
Pisa Moda Kegagalan?
Efek?
%Bangunan didirikan diatas tanah
yang kondisinya tidak mendukung.
%Bangunan condong ke satu
sisi.
%Pengunjung harus berhati-hati
ketika menaiki tangga.
%Bangunan tidak aman.
%Bangunan harus diperkuat.
%arus merekrut banyak staff
untuk mengakomodasi
bertambahnya pengunjung .
A li i Ak M l h
8/17/2019 FMEA rev.ppt
14/116
#
Analisis Akar Masalah -FMEA
D i s a i n
! o o t
" a u
s e
# n a l y s i s
$ M % #
B a n g
u n a n
! e - d i s a i n
$ M % #
P e n i n g k a
t a n
$M%# adalah
bagian a&aldari
peningkatan
proses
!"#
menguji
mengapa
kegagalan
tertentu
terjadi
$M%# juga
dapat
digunakan
untuk
memperbaiki
sistem yang
sudah ada
8/17/2019 FMEA rev.ppt
15/116
©
C o
p y r i g h t , J o i n t C o m m i s s i o n I n t e r n a t i o n a l
Proses FMEA
8/17/2019 FMEA rev.ppt
16/116
#
Tahapan Proses FMEA
.- Me!ilih se"uah proses1- Me!"entuk se"uah ti!3- Meranang proses terse"ut=- ari ilha!
B- Melengkapi for!ulir FMEAC- Mendesain ulang prosesD!engontrol
desain- Menganalisa dan !enguji proses "aru
terse"ut- Melaksanakan dan !e!antau proses#ang telah didesain ulang
8/17/2019 FMEA rev.ppt
17/116
#!
+ahap .? Me!ilih se"uah proses– Proses beresiko tinggi (Proses aru! Proses "g sdg
ber#alan! proses dalam Klinis dan proses non klinis )
– $edisain Proses
– High $isk process FMEA %o& $isk Process
% 'ariable input
% "omple(
% )on standari*ed
% +ightly "ouple
% Dependent on humaninter,ention
% +ime constraints
% ierarchical culture
% Decreasing ,ariablelity% Simplify% Standardi*ing% Loosen coupling of process% se technology
% ptimise redundancy% Build in fail safe mechanism% Documentation% %stablising a culture of
team &ork
Proses beresiko tinggi !esiko rendah
8/17/2019 FMEA rev.ppt
18/116
&$
+ahap 1? Me!"entuk se"uah +i!– ' hingga anggota
– EGpertise FMEA ("ertindak se"agai fasilitator)– Pi!pinan &S #ang "erenang untuk !e!"uat
keputusan– EGpert D !e!iliki pengetahuan ttg proses #g
akan dianalisi dala! pengujian proses
– Sedikitn#a satu orang #ang tidak fa!iliar denganproses #ang akan diuji
– Meakili 4idang #g akan dianalisis
– +i! anda harus !e!iliki?– *ukungan kepe!i!pinan– ndiidu #ang dihor!ati– Kejujuran– Kreatiitas
8/17/2019 FMEA rev.ppt
19/116
+i!e line I +ea!Atiities
– Pra !eeting
– .st tea! !eeting
– 1rd tea! !eeting
– 3rd tea! !eeting
– =rd tea! !eeting
– Bth tea! !eeting
– Cth,th,thJtea!!eeting plus .
– +ea! !eetingplus 1
– +ea! !eetingplus 3 dst
denti/kasi topik dan "eri !otiasi tea!
a!"arkan proses,identi/kasisu"proses,eri/kasiruang lingkup
Kunjungi unit kerja utk o" proses,eri/kasi se!ua langkahproses I su" proses sdh "enar
4rainstor!ing !odus kegagalan, tugaskan agg ti! utk"erdiskusi dgn petugas pd unit #g terli"at
denti/kasi p"" !odus kegagalan, tugaskan agg ti!utk"erdiskusi dgn petugas unit utk !asukan ta!"ahan
+uangkan !odus kegagalan dan pen#e"a"n#a pd le!"ar kerjaFMEA lakukan analisa haard
+ugaskan tea! !enindaklanjuti P utk setiap tindakanper"aikan
+indakan per"aikan "er"asis u!pan "alik
9ji Peru"ahan #g diajukan
Perte!uan pi!pinan utk persetujuan se!ua tindakan per"aikandst-
8/17/2019 FMEA rev.ppt
20/116
&&
+ahap 3? Meranang Proses ,"uatalur proses I "rainstor!ing !oduskegagalan
– Menggunakan ban"ak cara untuk !eranang proses atau su"proses apapun "uat diagra!n#a dgn ara ?
– Pe!etaan Arus 'ilai– Alur gra/k
– Atau "uat o hart utk diagra! proses ( 4ila Proses 4aru "g!seharusn#a , Proses la!a "agai!ana saat ini -
– Meli"atkan perakilan dari semua orang #ang terli"at dala!proses
– Mengalokasikan "an#ak aktu untuk tahapan ini
8/17/2019 FMEA rev.ppt
21/116
&3
ontoh Peta Arus 'ilai
Pabrik "ola
"ola dibongkar di
Pusat Pertemuan
Diba&a ke
ruangpertemuan
Menunggu
program
dimulai
"ola diba&a
ke ruangpenyimpanan
Pelanggan
Menunggu
"oladipesan
"ola
didinginkan
"ola
diletakkan
diatas es
120 menit 0 menit
0 menit
1!"2#0 menit
0 menit
120 menit $0 menit
'ertam(ahan Nilai
Tanpa Nilai
B i b
8/17/2019 FMEA rev.ppt
22/116
&4
Alur ra/k-o)ter memeri)sa pasien
-o)ter men.lis pesanan o(at
'esanan o(at +itari) +ari )art.
'esanan +i/atat +i A+ministrasi
Re)am 0e+is 1AR02
'ermintaan o(at +i(aa )e Apoti)
O(at +iantar )e .nit
Bagaimana proses membawa
obat-obatan ke unit?
% Lima sampai delapan
tahap
% Menempati le,el atas
% Sebisa mungkin
berada dalam satu
garis.
% indari pemisahan
/0ika 12 maka 3/
% Setiap tahapmenggambarkan
sesuatu yang sedang
dilakukan.
8/17/2019 FMEA rev.ppt
23/116
"onto) &e*esanan o(at
8/17/2019 FMEA rev.ppt
24/116
ALUR UTAMA PROSES
SUBPROSES
8/17/2019 FMEA rev.ppt
25/116
8/17/2019 FMEA rev.ppt
26/116
ontoh kasus
8/17/2019 FMEA rev.ppt
27/116
"onto) FMEA
8/17/2019 FMEA rev.ppt
28/116
8/17/2019 FMEA rev.ppt
29/116
Se"erapa sering pen#e"a" terjadi>
.6 Sangat sering
. Sangat jarang
Kejadian*ang)aUm.m
45 6 4
8/17/2019 FMEA rev.ppt
30/116
8/17/2019 FMEA rev.ppt
31/116
+entukan keparahan efek padapelanggan
.6 +ertinggi (ke!atian) . Pelanggan tidak peduli
("ukan "erarti pelanggansenang)
Keparahan
45 6 4
8/17/2019 FMEA rev.ppt
32/116
8/17/2019 FMEA rev.ppt
33/116
4erapa "esar ke!ungkinan kita !endeteksi!asalah se"elu! itu !e!"eri efek padapelanggan>
.6 +idak !ungkin
. Pasti
Pendeteksian
6 4
0.ng)inTi+a) m.ng)in
45
8/17/2019 FMEA rev.ppt
34/116
8/17/2019 FMEA rev.ppt
35/116
Angka Prioritas &isiko
#ngka Prioritas !isiko menentukandimana letak bahaya terbesar kita
Keparahan 1 Kejadian 1 Pendeteksian
785
489
#P!
Pendeteksian
6 4
0.ng)inTi+a) m.ng)in
45
!
!
KejadianJarang5ering
45 6 4
"
3
Keparahan
45 6 4
6
#
"
6
6:
;45
8/17/2019 FMEA rev.ppt
36/116
4#
Soda tidak disajikan Pelanggan meninggalkan tempat acara untukmencari soda yang belum terbuka
Distributor tidak mengantar soda
Soda tidak dipesan di distributor
Soda diantar ke ruangan lain
Soda terlalu hangat untuk disajikan
Staff lupa mengantar soda
Soda terbuka danditinggalkan
Pelanggan meminum soda “hambar” Soda mengalami dekarbonasi
Pelanggan menghindari soda – tetap haus Soda mengalami dekarbonasi
Pelanggan terantuk meja dan menumpahkan
sodaSoda mengalami dekarbonasi
Meja oleng
Pelanggan menganggap soda yang terbuka milikorang lain Soda mengalami dekarbonasi
Pelanggan meninggalkan tempat acara untukmencari soda yang belum terbuka Soda mengalami dekarbonasi
Soda disajikan hangat Pelanggan menghindari soda – tetap haus Lemari pendingin rusakTidak cukup aktu untuk mendinginkan sodasesudah diantar
Soda dingin dibiarkan terlalu lama
Tidak tersedia es batu
Pelanggan meninggalkan tempat acara untukmencari soda dingin Lemari pendingin rusak
Tidak cukup aktu untuk mendinginkan sodasesudah diantar
Soda dingin dibiarkan terlalu lama
Tidak tersedia es batu
!
!
!
!"
"
"
"
#
!
$$
#
"
"
"
"
""
%
#
&
'
%
#
&
'
$$
$'
$
$
%
'
"
(#
)
$
'
$
)
$
'
$
))
)'
)
)
%*
%
(
")
#!
%&*
)*
%(*
&'
((#
%(&
%&$
($$'&*
!"&"(
($$
!*#
"*
(%
)$
)$(!(
%$
)
%#
%%
%"
"
%*
$
#
'
%%!
#
(
%&
%)
%(
%(&
8/17/2019 FMEA rev.ppt
37/116
4&
+ahap C? Mendisain ulang kontrolprosesDdisain
– 4rainstor! tindakan #ang "isa!engatasi !oda kegagalandengan Angka Prioritas &isiko
(AP&) tertinggi– Eli!inasi risiko jika !e!ungkinkan
– Mini!i!alkanD!itigasi risiko jika tidak
"isa dieli!inasi
– ari peluang untuk $"ukti kegagalan%
8/17/2019 FMEA rev.ppt
38/116
43
4agai!ana kita dapat
Mengurangi &isiko>– Satu ara untuk !engurangi risikoadalah !engurangi Angka Prioritas&isiko
– 4isakah sa#a "uat kegagalan inikurang parah>
– 4isakah sa#a "uat kegagalan ini tidaksering ter#adi>
– 4isakah sa#a "uat kegagalan ini!udah dideteksi>
8/17/2019 FMEA rev.ppt
39/116
44
- Analisa dan 9ji
Proses 4aru– Setelah proses #ang "arudike!"angkan, lakukan FMEAlainn#a, periksa risiko2risiko
potensial-
– 9ntuk !oda kegagalan denganAP& tinggi, ari ara ta!"ahan
untuk !engeli!inasi atau!e!itigasi risiko-
8/17/2019 FMEA rev.ppt
40/116
4
- Melakukan dan
Me!antau Proses 4aru– 9langi "e"erapa kali, sesudaheli!inasi !asing2!asing ModaKegagalan
& k
8/17/2019 FMEA rev.ppt
41/116
46
&angku!an
– Analisa Efek Moda Kegagalan (FMEA)adalah se"uah teknik penguranganrisiko proaktif #ang efektif
– Melakukan dengan "enar– !e!erlukan se"uah ti! #ang "erfungsi
dengan "aik– !e!erlukan su!"er da#a dala! aktu
dan "akat– hasil dala! !engurangi "aha#a pasien dan!eningkatkan hasil pasien
8/17/2019 FMEA rev.ppt
42/116
4
Mengisi se"uah FMEA? Kata
perta!a
#pa Moda
Kegagalanpertama<
4#pa efek pertama
dari ModaKegagalan
tersebut<
;#pa penyebab paling
mungkin dari kegagalan
tersebut yangmenghasilkan efek ini<
7
#pa penyebab paling
mungkin berikutnya dari
kegagalan tersebut<
Masukkan sebab-sebab
hingga #nda kehabisan ide
:
0ika #nda kehabisan
penyebab untuk
efek yang #nda
kerjakan2 pindah ke
efek yang lain.
6
Masukkan penyebabuntuk efek ini hingga
#nda kehabisan ide.
8
0ika #nda kehabisan
efek2 pindah ke
Moda Kegagalan
yang lain.
=
8/17/2019 FMEA rev.ppt
43/116
4!
Mengisi se"uah FMEA? Angka terakhir
9
>si semuapenilaian
keparahan?
45
44
4;
47
4:
46
48
4=
49
4?
Kemudian2 isisemua penilaian
kejadian
Selanjutnya2 isi
semua penilaian
pendeteksian
8/17/2019 FMEA rev.ppt
44/116
4"
+ips untuk Mengisise"uah FMEA
– Kata2kata perta!a (Moda
Kegagalan, Efek, Pen#e"a")– Angka kedua (Keparahan, Kejadian,
Pendeteksian)
– Angka2angka adalah nilai relatifNituhan#a "erarti suatu peringkatterhadap satu sa!a lain
8/17/2019 FMEA rev.ppt
45/116
– Kasus &S Sejahtera Medika
*irektur &S !erasa galau karena
kekuatiran per!intaan darah akan
"erda!pak dengan pela#anan danko!plain dan !e!inta ti!kesela!atan pasien !e!"uat alur#ang a!an
8/17/2019 FMEA rev.ppt
46/116
Proses
Su" Proses
+r minta +arah
8/17/2019 FMEA rev.ppt
47/116
PotensiModuskegagalan
PotensiPenyebabKegagalan
Pr obabil
itas
DampakPotensidariKegagalan
dampa
k
SaatKontrol
Deteksi
!P)
!ekomendasi
@ho2 By@hen <
Pr obabilitas
Dampa
k
Deteksi
!P)Ket
8/17/2019 FMEA rev.ppt
48/116
3
Step =Step =
8/17/2019 FMEA rev.ppt
49/116
Step =Step =
Prioritie failure !odesPrioritie failure !odes
+he step is "roken don in to parts ? +he step is "roken don in to parts ?
.-.- *eter!ining the ritialit# of eah failure !ode*eter!ining the ritialit# of eah failure !ode
1-1- Prioritiing the failure !odesPrioritiing the failure !odes &P' D S G P G *&P' D S G P G *
$ailure mode criteria$ailure mode criteria
%ffects "riteria%ffects "riteria
ther "riteriather "riteria
'ro(a(ility'ro(a(ility of occurrenceof occurrenceof the failure modeof the failure mode
'ro(a(ility'ro(a(ility of occurrence ofof occurrence ofthe effect A>f the failure modethe effect A>f the failure modeoccurs2 ho& likely it result inoccurs2 ho& likely it result inthe bad effect
8/17/2019 FMEA rev.ppt
50/116
$ailure$ailure
ModeMode
%ffect%ffect Se,Se, ProbProb DetDet !P)!P) "rit"rit !ank!ank
$M 4$M 4 % 4a% 4a 77 77 :: 7878
% 4b% 4b :: :: 66 9595 448448 44
$M ;$M ; % ;a% ;a 77 77 77 ;=;=
% ;b% ;b :: 77 ;; ;:;: 6464 77
$M 7$M 7 % 7a% 7a 66 77 77 :6:6
% 7b% 7b 77 77 77 ;=;= =;=; ;;
$M :$M : % :a% :a :: 77 :: :9:9
% :b% :b :: ;; 77 ;:;: =;=; ;;
0ost /riti/al ;ail.re mo+e
0ost se7ere e
8/17/2019 FMEA rev.ppt
51/116
&A+' S;S+EM&A+' S;S+EM
()()
RatingRating 5e7erity5e7erity 'ro(a(ility'ro(a(ility -ete/ta(ility-ete/ta(ility
44 Minor effectMinor effect !emote!emote "ertain to detect"ertain to detect
;; Moderate effectModerate effect Lo& likelihoodLo& likelihood igh likelihoodigh likelihood
77 Minor injuryMinor injury ModerateModeratelikelihoodlikelihood
ModerateModeratelikelihoodlikelihood
:: Major injuryMajor injury igh likelihoodigh likelihood Lo& likelihoodLo& likelihood
66 "atastrophic effect C"atastrophic effect Cterminal injury2 deathterminal injury2 death
"ertain to"ertain tooccur occur
#lmost certain#lmost certainnot to detectnot to detect
!P) C "> S ( P ( D
S l S it S l
8/17/2019 FMEA rev.ppt
52/116
Sample Se,erity Scale
!ating!ating DescriptionDescription DefinitionDefinition
44 Minor effect or )oMinor effect or )oeffecteffect
May affect the indi,idual ser,ed E &ouldMay affect the indi,idual ser,ed E &ouldresult in some effect on the process orresult in some effect on the process or@ould not be noticeable to indi,idual@ould not be noticeable to indi,idualser,ed E &ould not affect the processser,ed E &ould not affect the process
;;Moderate effectModerate effect May affect the indi,idual ser,ed E &ouldMay affect the indi,idual ser,ed E &ould
result in a major effect on the processresult in a major effect on the process
77 Minor injuryMinor injury @ould affect the indi,idual and result in a@ould affect the indi,idual and result in amajor effect on the processmajor effect on the process
:: Major injuryMajor injury @ould result in a major injury for the@ould result in a major injury for theindi,idual ser,ed and ha,e major effectindi,idual ser,ed and ha,e major effect
on the processon the process
66 "atastrophic effect2 a"atastrophic effect2 aterminal injury orterminal injury ordeathdeath
%(tremely dangerous2 failure &ould%(tremely dangerous2 failure &ouldresult death of the indi,idual ser,ed andresult death of the indi,idual ser,ed andha,e a major effect on the processha,e a major effect on the process
%&ur'e : ()* : (&int )&mmisi&n *es&ur'es
S l P b bilit f S l
8/17/2019 FMEA rev.ppt
53/116
!ating!ating DescriptionDescription ProbabilityProbability DefinitionDefinition
44 !emote to!emote tonon e(istentnon e(istent
4 in 4525554 in 452555 )o or little kno&n occurrence highly)o or little kno&n occurrence highlyunlikely that condition &ill e,er occur unlikely that condition &ill e,er occur
;; Lo&Lo&LikelihoodLikelihood
4 in 65554 in 6555 Possible2 but no kno&n data2 thePossible2 but no kno&n data2 thecondition occurs in isolated cases2condition occurs in isolated cases2but chances are lo&but chances are lo&
77 ModerateModeratelikelihoodlikelihood
4 in ;554 in ;55 Documented2 but infreFuently2 theDocumented2 but infreFuently2 thecondition has a reasonable chance tocondition has a reasonable chance tooccur occur
:: ighighlikelihoodlikelihood
4 in 4554 in 455 Documented and freFuent2 theDocumented and freFuent2 thecondition occurs ,ery regularly and Ccondition occurs ,ery regularly and C
or during a reasonable amount ofor during a reasonable amount oftimetime
66 "ertain to"ertain tooccur occur
4 in ;54 in ;5 Documented2 almost certain2 theDocumented2 almost certain2 thecondition &ill ine,itably occur duringcondition &ill ine,itably occur duringlong periods typical for the step orlong periods typical for the step or
linklink
Sample Probability of ccurrence Scale
Sample Detectability Scale
8/17/2019 FMEA rev.ppt
54/116
Sample Detectability Scale
!ating!ating DescriptionDescription ProbabilityProbabilityof of
DetectionDetection
DefinitionDefinition
44 "ertain to"ertain todetectdetect
45 out to 4545 out to 45 #lmost al&ays detected#lmost al&ays detectedimmediatelyimmediately
;; igh likelihoodigh likelihood = out of 45= out of 45 Likely to be detectedLikely to be detected
77 ModerateModeratelikelihoodlikelihood
6 out of 456 out of 45 Moderate likelihood of detectionModerate likelihood of detection
:: Lo& likelihoodLo& likelihood ; out 5f 45; out 5f 45 nlikely to be detectednlikely to be detected
66 #lmost certain#lmost certainnot to detectnot to detect
5 out of 455 out of 45 Detection not possible at any pointDetection not possible at any point
Step BStep B
8/17/2019 FMEA rev.ppt
55/116
pp
dentif# root auses of failure !odesdentif# root auses of failure !odes
S CSt C
8/17/2019 FMEA rev.ppt
56/116
Preparing to &edesignPreparing to &edesign
+AKE A *EEP 4&EA+H +AKE A *EEP 4&EA+H
ondut a literature searh together releant infor!ation fro! theondut a literature searh together releant infor!ation fro! the
professional literature- *o not reinent the heelprofessional literature- *o not reinent the heel
'etork ith olleagues'etork ith olleagues
&eo!!it to out of the "oG thinking&eo!!it to out of the "oG thinking
Step CStep C
&edesign the proess&edesign the proess
St St
8/17/2019 FMEA rev.ppt
57/116
Step Step
Anal#ing and +esting the ProessAnal#ing and +esting the Proess
+he tea! again +he tea! again o!pletes steps 1 (diagra! the proess), step 3o!pletes steps 1 (diagra! the proess), step 3("rainstor! potential failure !odes I deter!ine their eOet) and("rainstor! potential failure !odes I deter!ine their eOet) andstep = (prioritie failure !odes) of the FMEA proessstep = (prioritie failure !odes) of the FMEA proess
+hen the tea! should alulate a ne ritialit# indeG () or &P'- +hen the tea! should alulate a ne ritialit# indeG () or &P'-*esign i!proe!ents should "ring redution in the D &P'- EG?*esign i!proe!ents should "ring redution in the D &P'- EG?36 – B6 redution >36 – B6 redution >
Step Step
8/17/2019 FMEA rev.ppt
58/116
Step Step
!ple!enting I Monitoring the 'e!ple!enting I Monitoring the 'e
ProessProess
Strategies for reating I Managing the hange Proess ?Strategies for reating I Managing the hange Proess ?
.-.- Esta"lish a sense of urgen#Esta"lish a sense of urgen#
1-1- reate a guiding oalitionreate a guiding oalition
3-3- *eelop a ision and strateg#*eelop a ision and strateg#
=-=- o!!uniate the hanged isiono!!uniate the hanged ision
B-B- E!poer "road "ased ationE!poer "road "ased ation
C-C- enerate short ter! insenerate short ter! ins
-- onsolidate gains and produe !ore hangeonsolidate gains and produe !ore hange
-- Anhor ne approahes in the ultureAnhor ne approahes in the ulture
8/17/2019 FMEA rev.ppt
59/116
8/17/2019 FMEA rev.ppt
60/116
6
Latihan .? Alurra/k
– 4agai!ana prosespe!esanan o"at>
– 4agai!ana proses!e!"ersihkanperalatan !akan>
– 4agai!ana prosespengaturan
perjalanan>
Mini!u! B tahap
Maksi!u! tahap
Pilih sesuatu #angdi!engerti oleh
se!ua orangdala! group
"ontoh>nstruksi
- o ) t e r m e m
e r i ) s a p a s i e
n
- o ) t e r m e n
. l i s p e s a n a
n o ( a t
' e s a n a n o ( a t +
i t a r i ) + a r i )
a r t .
' e s a n a n +
i / a t a t + i A +
m i n i s t r a s i R
e ) a m 0 e +
i s 1 A R 0 2
' e r m i n t a a n
o ( a t + i ( a 3
a ) e A p o t i )
O ( a t + i a n t a
r ) e . n i t
Bagaiman
a pro se s m
emba wa o
ba t -
oba tan ke
uni t ?
Riayat 'eta Ar.s Nilai
8/17/2019 FMEA rev.ppt
61/116
66
Riayat 'eta Ar.s Nilai
#rus >nfo%lektronik+arik+emas&k hanya
ketika dik&nsumsi
Dorong+emas&k tanpamenghiraukan apakah
dik&nsumsi atau tidak
PelangganCPemasok
%ksternal
Darah diambil
oleh teknisi
+ahap Proses
,ita benar-benar telah
melakukan sesuatu
#rus >nfo ard"opy
+unggu%esuatu sedang
.duduk.
Pengangkutan%ese&rang
memindahkan
sesuatu
Mengerjakan kembali
%esuatu dilakukan
lagi
Pengiriman%esuatu
dip&skan/dikirimkan
keluar
"ustomer
@ait for"ola order
"olarefrigerated
"olaput on
ice
Pabrik "ola
"ola dibongkar
di pusat
pertemuan
Diba&a ke
ruang
pertemuan
Menunggu
program
dimulai
"ola diba&a
ke ruang
penyimpan
"ustomer Pelanggan
@ait for"ola order
Menunggu
"ola
dipesan
"olarefrigerated
"ola
didinginkan
"olaput on
ice
"ola
diletakkandi atas es
8/17/2019 FMEA rev.ppt
62/116
© C
o p y r i g h t , J o i n t C o m m i s s i o n I n t e r n a t i o n a l
FMEA 4rainstor!ing
8/17/2019 FMEA rev.ppt
63/116
6!
+ahap =? 4rainstor!ing
FMEA– FMEA !enari poin2poin kegagalanpotensial dala! proses #ang kitalakukan
– ntin#a, FMEA adalah pro#ek"rainstor!ing #ang sangat "esar
8/17/2019 FMEA rev.ppt
64/116
FMEA $#ang se"enarn#aQ
4rainstor! hingga Andakeha"isan ide
4uat spreadsheet diko!puter (eGel) agarAnda dapat!e!asukkan ide2ide"aru dan duplikat"erulang kali ide2ideterse"ut seepatn#a-
4rainstor! hinggaAnda !endapatkan"e"erapa ide
*e!onstrasikan diatas kertas "agai!anaproses FMEA
6"
$M%# yang sebenarnya Latihan hari ini
8/17/2019 FMEA rev.ppt
65/116
$
4rainstor! ModaKegagalan
Brainstorm moda kegagalan potensial dalam proses yang #nda lakukan
Moda Kegagalan: #pa yang #nda amati ketika kegagalan terjadi.
Pesanan
obatPesanan ditarik
dari kartu
Dokter
menulis resepPesanan dicatat
di Administrasi
Rekam Medik
(ARM)
Pesanan dicatat
di sistim Apotik
Copy resep
dikirim ke
Apotik
8/17/2019 FMEA rev.ppt
66/116
#
4rainstor! ModaKegagalan
Brainstorm moda kegagalan potensial dalam proses yang #nda lakukan
Moda Kegagalan: #pa yang #nda amati ketika kegagalan terjadi."ustomer
@ait for"ola order
"olarefrigerated
"olaput on
ice
Pabrik "ola
"ola dibongkar
di pusat
pertemuan
Diba&a ke
ruang
pertemuan
Menunggu
program
dimulai
"ola diba&a
ke ruang
penyimpan
"ustomer Pelanggan
@ait for"ola order
Menunggu
"ola
dipesan
"olarefrigerated
"ola
didinginkan
"olaput on
ice
"oladiletakkan
di atas es
Pesanan
obat
Pesanan ditarik
dari kartu
Dokter
menulis resepPesanan dicatat
di Administrasi
Rekam Medik
(ARM)
Pesanan
dicatat di
sistim Apotik
Copy resep
dikirim ke
Apotik
8/17/2019 FMEA rev.ppt
67/116
&
Latihan 1? 4rainstor!Moda Kegagalan
– 4rainstor! !oda kegagalanpotensial dala! proses #angAnda lakukan– Moda Kegagalan Apa #ang
anda a!ati ketika terjadikegagalan-
–
8/17/2019 FMEA rev.ppt
68/116
3
Latihan 3? Efek4rainstor!
– 4rainstor! efek potensial untuksetiap !oda kegagalan
– Efek agaimana kegagalanberdampak pada pelanggan-
–
8/17/2019 FMEA rev.ppt
69/116
4
Latihan =? 4rainstor!Pen#e"a"
– 4rainstor! pen#e"a"#ang ajar untuksetiap efek– Pen"ebab ele!en
#ang !eniptakanatau!e!perkenankankegagalan-
– o"alah untuk !ene!ukansedikitn#a 3 pen#e"a" untuksetiap !oda kegagalan-
– *alam FMEA +"angsebenarn"a+! brainstormhingga Anda kehabisan ide,
8/17/2019 FMEA rev.ppt
70/116
© C
o p y r i g h t , J o i n t C o m m i s s i o n I n t e r n a t i o n a l
Melengkapi For!ulir
FMEA
M i i FMEA
8/17/2019 FMEA rev.ppt
71/116
6
Mengisi FMEA
8/17/2019 FMEA rev.ppt
72/116
4agai!ana For!ulirFMEA !e!"antu kita>
– For!ulir FMEA !e!andu kita!elalui dua pertan#aan?
– .- Apa ele!en2ele!en penting dari
kegagalan potensial>
– 1- Kegagalan potensial apa #angharus dikerjakan terle"ih dahulu>
8/17/2019 FMEA rev.ppt
73/116
Mengisi For!ulirFMEA
!
Koper tidaksampai diKlaim Bagasi
Perlu membelipakaian baru
Mengisi form klaim -terlambat menghadiripertemuan
Tidak pernahmenerima koper
Stiker pelacakan lepas
Tidak membawa pakaian di tas
jinjingBerpakaian seadanya di pesawat
Stiker pelacakan lepas
Tidak menyimpan tiketkantongBerpakaian seadanya di pesawat
Koper dikirim ke tempat yangsalahKoper diambil orang lain
Tak ada alamat dalam koper.
Koper tibadalam keadaanterbuka dansobek.
Perlu membelikoper baru
Perlu mencucipakaian
Perlu menggantibarang-barang yang hilang
etsleting rusakKoper tua
Koper dicari oleh sekurity
Tidak di-pak di penyimpanan
Ban berjalan kotor
Berpakaian seadanya di pesawat
Kaus kaki mudah lepas
Tidak di-pak di penyimpanan
Tidak dapat mendaur ulanglemari pakaian
8/17/2019 FMEA rev.ppt
74/116
"
Ele!en KegagalanPotensial
– Apa #ang akan kita a!ati ketikasesuatu gagal>
– 4agai!ana kegagalan akanberdampak pada QpelangganQ kita>
– Menurut kita apa #ang !ungkinmen"ebabkan kegagalan ini>
8/17/2019 FMEA rev.ppt
75/116
!$ !$
Koper tidakada di klaimbagasi
Perlu membelipakaian baru
Mengisi form klaim -terlambat menghadiripertemuan
Tidak pernahmenerima koper
Stiker pelacak lepas
Tidak mengepakpakaian di tas jinjing
Berpakaian seadanyadi pesawat
Tidak menyimpannomor bagasi
Berpakaian seadanyadi pesawat
Koper dikirim ketempat lain
Koper diambil olehorang lain
!i koper tak adaalamat
Koper tiba dalam
keadaan terbukadan sobek
Perlu membeli
koper baruetsleting rusak
Stiker pelacak lepas
8/17/2019 FMEA rev.ppt
76/116
!# !#Bag arri"edripped open.
#eed to buy
new luggage$aulty %ipper failed
Koper tidak tibadi klaim bagasi
Perlu membelipakaian baru
Mengisi form klaim &terlambat menghadiripertemuan
Tidak pernahmenerima koper
Stiker pelacak lepas
Tidak mengepakpakaian di tas jinjing
Berpakaian seadanyadi pesawat
Tidak menyimpannomor bagasi
Berpakaian seadanyadi pesawat
Koper dikirim ketempat lain
Koper diambil olehorang lain
!i koper tak adaalamat
Stiker pelacak lepas
8/17/2019 FMEA rev.ppt
77/116
Ko!"inasi
!&
Koper tidakada di klaimbagasi.
Perlu membelipakaian baru
Mengisi form klaim -terlambat menghadiripertemuan
Tidak pernahmenerima koper
Stiker pelacaklepas
Tidak mengepakpakaian di tas jinjing
Berpakaian seadanyadi pesawat
Tidak menyimpannomor bagasi
Berpakaian seadanyadi pesawat
Koper dikirimke tempat lain
Koper diambiloleh orang lain
!i koper takada alamat
Stiker pelacaklepas
Koper tiba dalam
keadaan terbukadan sobek
Perlu membeli
koper baruetsletingrusak
% Kita perl.
memahami
k&mbinasi
penye(a(, e
8/17/2019 FMEA rev.ppt
78/116
Koper tidakada di klaimbagasi.
Perlu membelipakaian baru
Mengisi form klaim -terlambat menghadiripertemuan
#e"er recei"edbags
Stiker pelacaklepas
Tidak mengepakpakaian di tas jinjing
Berpakaian seadanyadi pesawat
Tidak menyimpantiket di kantong
Berpakaian seadanyadi pesawat
Bags sent towrong place
Bags claimedby another
#o address inbag.
Stiker pelacaklepas
Bag arri"edripped open.
#eed to buy newluggage
$aulty %ipperfailed
Ko!"inasi%5angat mem(ant..nt.) memi)ir)an
)om(inasi ini
se(agai se(.ah
)alimat!alam tahap proses'Mengambil koper diklaim bagasi() Sayatahu saya akan
menemui kegagalan jika...
Koper saya tidak adadi klaim bagasi.
Saya perlu membeli pakaian baru
*tu berarti bahwa+
Sebab+
Stiker pelacak lepas
8/17/2019 FMEA rev.ppt
79/116
Koper tidaktiba di klaimbagasi
Perlu membelipakaian baru
Mengisi form klaim &terlambat menghadiripertemuan
Tidak pernahmenerima koper
Stiker pelacaklepas
Tidk mengepakpakaian di tas jinjing
Berpakaian seadanyadi pesawat
Tidak menyimpannomor bagasi
Berpakaian seadanyadi pesawat
Koper dikirim ketempat lain
Koper diambiloleh orang lain
!i koper takada alamat
Stiker pelacaklepas
Koper tiba dalam
keadaan terbukadan sobek Perlu membelikoper baru etsletingrusak
Ko!"inasi
%;0EA mem(ant.
)ita .nt.)
memahami
)om(inasi mo+a,e
8/17/2019 FMEA rev.ppt
80/116
!
*aftar Efek Potensialdari Setiap ModaKegagalan
Menentukan /efek/ terakhir dari setiapkemungkinan /kegagalan/ pada/pelanggan/
Moda Kegagalan %fek Apa yang Anda amati ketikakegagalan terjadi
Bagaimana kegagalan berdampak pada .pelanggan. terakhir
0engg.na)an spi+ol pa+a
8/17/2019 FMEA rev.ppt
81/116
!6
Apa Moda Kegagalanperta!a Anda>
– Moda Kegagalan? Apa #ang Andaa!ati ketika se"uah kegagalanterjadi
Moda Kegagalan Apa yang Anda amati ketikasebuah kegagalan terjadi
5o+a ter(.)a +an +itinggal)an
8/17/2019 FMEA rev.ppt
82/116
!
Apa efek perta!a dariModa Kegagalanperta!a Anda>
Menentukan efek pada pelanggan
Moda Kegagalan %fek Apa yang Anda amati ketikakegagalan terjadi
Bagaimana kegagalan berdampak pada .pelanggan. terakhir
'elanggan memin.m so+a ham(ar5o+a ter(.)a +an +itinggal)an
8/17/2019 FMEA rev.ppt
83/116
!!
Keparahan
Menentukan keparahan efek pada pelanggan >ni adalah tahap :2 jadi dile&ati dulu.
Moda Kegagalan %fek Apa yang Anda amatiketika kegagalan terjadi
Bagaimana kegagalan berdampak pada .pelanggan. terakhir
'elanggan memin.m so+a
ham(ar5o+a ter(.)a +an
+itinggal)an
Keparahan
45 6 4
8/17/2019 FMEA rev.ppt
84/116
!"
Moda Kegagalan %fek Apa yang Anda amati ketikakegagalan terjadi
Bagaimana kegagalan berdampak pada .pelanggan. terakhir
0engg.na)an spi+ol pa+a
8/17/2019 FMEA rev.ppt
85/116
"$
Pen#e"a" Potensial
Menentukan penyebab yang sangat miripdari setiap ModaC%fek Kegagalan
Daftarkan sebanyak yang bisa diterapkan
fekalan berdampakterakhir
m so+a Dham(ar
Se,erity
45 6 4
Penyebab Potensialenyebab paling mirip darikegagalan
'et.gas si(.)
Fa)t. pertem.an yang ti+a) tepat
5o+a +i(.)a terlal. aal
5o+a mengalami +e)ar(onasi
Moda Kegagalan Apa yang Anda amati ketikasebuah kegagalan terjadi
5o+a ter(.)a +an +itinggal)an
8/17/2019 FMEA rev.ppt
86/116
"#
9langi +ahap , ,
– Apakah Anda !e!iliki se!ua Pen"ebabPotensial dari suatu Efek >
– Sekarang, ke!"ali lagi dan "rainstor!Efek lain dari Moda Kegagalan #ang
Anda uji-– Apa Pen"ebab Potensial dari Efek
terse"ut>
– Kuras se!ua pen"ebab se"elu!
"erpindah ke suatu efek "aru- Kurasse!ua efek se"elu! "erpindah kese"uah moda kegagalan "aru-
8/17/2019 FMEA rev.ppt
87/116
"&
Soda disajikan hangat Pelanggan menghindari soda+ masihhaus
Apa moda
kegagalan
pertama?
Y
Ti k
Y
Ti k
Apakah ada
moda
kegagalan
lainnya?
Y
Ti k
Soda dingin ditinggalkan terlalulama
Pelanggan meninggalkan tempat
pertemuan untuk mencari soda
Apakah ada
efek lain dari
moda
kegagalan?
Soda disajikan hangatm
#pa efek
pertama dari
moda kegagalan
tersebut<
#pa penyebab
paling
memungkinkan
dari efek
tersebut<
Mesin pendingin rusak
Apakah ada
kemungkinan
lain penyebab
efek?
8/17/2019 FMEA rev.ppt
88/116
"3
Soda tidak disajikanPelanggan meninggalkan tempat acara untukmencari soda yang belum dibuka Distributor tidak mengirim soda
Soda tidak dipesan di distributor
Soda diantar ke ruangan lain
Soda masih terlalu hangat untuk disajikan
Staff lupa mengantarkan soda
Soda terbuka dan ditinggalkan Pelanggan meminum soda “hambar” Soda mengalami dekarbonasi
Pelanggan menghindari soda – tetap haus Soda mengalami dekarbonasi
Pelanggan terantuk meja dan menumpahkansoda Soda mengalami dekarbonasi
Meja oleng
Pelanggan menganggap soda yang terbuka milikorang lain Soda mengalami dekarbonasi
Pelanggan meninggalkan tempat acara untukmencari soda yang belum dibuka Soda mengalami dekarbonasi
Soda disajikan hangat Pelanggan menghindari soda – tetap haus Lemari pendingin rusakTidak cukup aktu untuk mendinginkan sodasesudah diantar
Soda dingin dibiarkan terlalu lama
Tidak tersedia es batu
Pelanggan meninggalkan tempat acara untukmencari soda dingin Lemari pendingin rusak
Tidak cukup aktu untuk mendinginkan sodasesudah diantar
Soda dingin dibiarkan terlalu lama
Tidak tersedia es batu
8/17/2019 FMEA rev.ppt
89/116
"4
Soda tidak disajikanPelanggan meninggalkan tempat acara untukmencari soda yang belum dibuka Distributor tidak mengirim soda
Soda tidak dipesan di distributor
Soda diantar ke ruangan lain
Soda masih terlalu hangat untuk disajikan
Staff lupa mengantar soda
Soda terbuka dan ditinggalkan Pelanggan meminum soda ”hambar” Soda mengalami dekarbonasi
Pelanggan menghindari soda – tetap haus Soda mengalami dekarbonasi
Pelanggan terantuk meja dan menumpahkansoda
Soda mengalami dekarbonasi
Meja oleng
Pelanggan menganggap soda yang terbukamilik orang lain Soda mengalami dekarbonasi
Pelanggan meninggalkan tempat acara untuk mencarisoda yang belum dibuka Soda mengalami dekarbonasi
Soda disajikan hangat Pelanggan menghindari soda – tetap haus Lemari pendingin rusakTidak cukup aktu untuk mendinginkan soda sesudahdiantar
Soda dingin dibiarkan terlalu lama
Tidak tersedia es batu
Pelanggan meninggalkan tempat pertemuanuntuk mencari soda dingin Lemari pendingin rusak
Tidak cukup aktu untuk mendinginkan sodasesudah diantar
Soda dingin dibiarkan terlalu lama
Tidak tersedia es batu
Beberapa efek mempunyai
kumpulan penyebab yang
sama
Mode kegagalan yang
berbeda mungkin
memiliki efek yang sama
%fek mungkin
memiliki satu atau
beberapa penyebab
8/17/2019 FMEA rev.ppt
90/116
"
Latihan? 4rainstor!ingFMEA
– si , , I saja– *ala! FMEA #ang se"enarn#a, "rainstor!
hingga Anda keha"isan ide-– unakan "rainstor!ing #ang Anda
selesaikan se"elu!n#a untuk !engisi for!ini-– .ntuk latihan ini! harap "atasi pada tiga
pen#e"a", tiga efek, dan dua !odakegagalan-
– ngat?– 4an#ak "aris akan tetap kosong– +idak tahu adalah ide #ang "uruk
8/17/2019 FMEA rev.ppt
91/116
"6
Soda disajikan hangat Pelanggan menghindari soda – tetap haus Lemari pendingin rusakTidak cukup aktu untuk mendinginkansoda sesudah diantar
Soda dingin dibiarkan terlalu lama
Tidak tersedia es batu
Pelanggan meninggalkan tempat acara untukmencari soda dingin Lemari pendingin rusak
Tidak cukup aktu untuk mendinginkan sodasesudah diantar
Soda dingin dibiarkan terlalu lama
Tidak tersedia es batu
Soda terbukadan
ditinggalkan
Soda disajikanhangat
Soda tidakdisajikan
P e l a n g g a n
m e m i n u m s o
d a
h a m b a r
Pelangganmenghindari soda –
tetap hausP e l a n g g a n p e r g i me n c a r i s o d a y a n g b e l u m d i b u k a
P e l a n g g a n h
a r u s
m e n e m u k a n
e s b a t u
Pelangganmenghindari soda –masih haus
P e l a n g g a n p e r g i me n c a r i s o d a y a n g b e l u m d i b u k a
P e l a n g g a n h
a r u s
m i n u m a i r
Pelanggan masihhaus
P e l a n g g a n p e r g i me n c a r i s o d a
Soda mengalamidekarbonasi
Soda mengalamidekarbonasi
Soda mengalamidekarbonasi
,emaripendingin rusak
Tidak tersediaes batu
Tidak cukupwaktu untukmendinginkansesudah diantar
!istributor tidakmengantar soda
Soda diantar keruangan lain
Staff lupamengantar
Sodaditinggalkanterlalu lama
!istributor
tidak mengantarSoda diantar keruangan lain
Staff lupamengantar
Tidak bisaminum minumanlain
8/17/2019 FMEA rev.ppt
92/116
"
4agai!ana For!ulirFMEA !e!"antu kita>
– FMEA !e!"antu kita !enjaa" dua pertan#aan?– .- Apa ele!en penting dari se"uah kegagalan potensial>
– Apa #ang akan kita te!ui ketika sesuatu gagal>
– 4agai!ana kegagalan terse"ut "erda!pak pada$pelanggan% kita>
– Menurut kita apa ke!ungkinan pen#e"a"kegagalan ini>
– 1- Kegagalan potensial !ana #ang harus kita kerjakan terle"ihdahulu>
– Kegagalan apa #ang palih parah>
– Kegagalan apa #ang sering terjadi>– Kegagalan apa #ang sulit dideteksi se"elu! itu
"erda!pak pada pelanggan kita>
8/17/2019 FMEA rev.ppt
93/116
"!
Me!"uat SoreFMEA
– 9ntuk !enentukan ko!"inasi!oda, efek, dan pen#e"a" !ana#ang paling penting, kita harus
!enghitung sore FMEA kita– Pada tahap , I , Anda akan
!enetapkan satu set nilai nu!erik
untuk efek dan pen"ebab-
8/17/2019 FMEA rev.ppt
94/116
""
Keparahan
+entukan keparahan efek
pada pelanggan 45 +ertinggi Akematian
4 Pelanggan tidak peduliAbukan berarti pelanggan
senang
Keparahan45 6 4
4 ; :
4 ; :
4 ; :
8/17/2019 FMEA rev.ppt
95/116
#$$
Keparahan
+entukan keparahan efek pada pelanggan
45 +ertinggi Akematian
4 Pelanggan tidak peduli Abukan berartipelanggan senang
Keparahan45 6 4
#
"
(
# $
(
"
"
,o soda ser-ed .ustomer lea-es -enue to find unopened soda
Soda opened and left out .ustomer drinks “flat” soda
.ustomer a-oids soda/remains thirsty
.ustomer bumps table and spills open soda
.ustomer thinks open sodas belong to others
.ustomer lea-es -enue to find unopened soda
Soda ser-ed arm .ustomer a-oids soda/remains thirsty
.ustomer lea-es -enue to find cold soda
Soda tidak disajikanPelanggan meninggalkan tempat acara untukmencari soda yang belum dibuka
Soda terbuka dan ditinggalkan Pelanggan meminum soda “hambar”
Pelanggan menghindari soda – tetap haus/
Pelanggan terantuk meja danmenumpahkan soda
Pelanggan menganggap soda yang terbukamilik orang lainPelanggan meninggalkan tempat acara untukmencari soda yang belum dibuka
Soda disajikan hangat Pelanggan menghindari soda/ / masih haus
Pelanggan meninggalkan tempat acarauntuk mencari soda dingin
8/17/2019 FMEA rev.ppt
96/116
#$#
Kejadian
Seberapa sering penyebabterjadi<
45 Sangat sering
4 Sangat jarang
Kejadian*ang)aUm.m45 6 4
#
#
%
#
#
(
$
'
#
'
(
"
(
"
$
8/17/2019 FMEA rev.ppt
97/116
#$&
#
#
%
#
#
(
$
'
#
'
(
"
(
"
$
Pendeteksian
Berapa besar kemungkinan kitamendeteksi masalah sebelum itu
memberi efek pada pelanggan< 45 +idak mungkin
4 Pasti
Pendeteksian6 4
0.ng)inTi+a) m.ng)in
45
'
'
)
'
'
)
"
!
'
!
(
'
(
'
"
8/17/2019 FMEA rev.ppt
98/116
#$3
Petunjuk!e!"uat Skor
– Angka "esar hasil !e!"uruk
– Ketelitian tidak terlalu dipentingkan
– /angan buang &aktu mendiskusikan apakah
sesuatu harus diberi nilai tiga atau empat,– Si!pan sisa FMEA dala! pikiran saat
Anda !e!"eri skor
– 0tem pertama mungkin tampak seperti 12!tetapi apakah itu 12 dibandingkan denganitem lainn"a pada daftar3
8/17/2019 FMEA rev.ppt
99/116
#$4
Latihan? Me!"uat SkorFMEA
– 4uat skor pada kolo! , I -
– ngat?
– 4uat skor #ang terkait pada setiap
ite! dala! daftar Anda-
– Ketelitian tidak terlalu penting –per"edaan antara skor 1, 3, atau =
sangat keil-– Angka "esar hasil #ang "uruk
8/17/2019 FMEA rev.ppt
100/116
#$
,o soda ser-ed .ustomer lea-es -enue to find unopened soda Distributor did not deli-er soda
Soda not ordered from distributor
Soda sent to the rong room
Soda too arm to ser-e
Staff forgot to deli-er soda
Soda opened and left out .ustomer drinks “flat” soda Soda decarbonation
.ustomer a-oids soda/remains thirsty Soda decarbonation
.ustomer bumps table and spills open soda Soda decarbonation
Shaky table
.ustomer thinks open sodas belong to others Soda decarbonation
.ustomer lea-es -enue to find unopened soda Soda decarbonation
Soda ser-ed arm .ustomer a-oids soda/remains thirsty 0efrigerator broken
,ot enough time to cool soda post deli-ery
.old soda left out too long
,o ice a-ailable
.ustomer lea-es -enue to find cold soda 0efrigerator broken
,ot enough time to cool soda post deli-ery
.old soda left out too long
,o ice a-ailable
!
!
!
!
""
"
"
#
!
$
$
#
"
"
"
"
"
"
%
#
&
'
%#
&
'
$$
$
'
$
$
%
'
"
(
#
)
$
'
$
)$
'
$
))
)
'
)
)
%*
%
(
"
)
8/17/2019 FMEA rev.ppt
101/116
#$6
Angka Prioritas &isiko(AP&)
#ngka Prioritas !isiko menentukandimana letak bahaya terbesar kita
Keparahan 1 Kejadian 1 Pendeteksian
Pendeteksian
6 4
0.ng)inTi+a) m.ng)in
45
!
!
KejadianJarang5ering
45 6 4
"
3
Keparahan
45 6 4
785
489
#P!
6
#
"
6
6:
;45
8/17/2019 FMEA rev.ppt
102/116
#$
Angka Prioritas &isiko
#ngka Prioritas !isiko menentukandimana letak bahaya terbesar kita
Keparahan 1 Kejadian 1 Pendeteksian
785
489
#P!
Pendeteksian
6 4
0.ng)inTi+a) m.ng)in
45
!
!
KejadianJarang5ering
45 6 4
"
3
Keparahan
45 6 4
6
#
"
6
6:
;45
8/17/2019 FMEA rev.ppt
103/116
#$!
Peringkat AP&
Setelah #nda menentukan #P!2tentukan peringkat tersebut.
#ngka tertinggi berarti risiko terbesar.
Moda Kegagalan Apa yang Anda amati ketika
kegagalan terjadi
0engg.na)an spi+ol pa+a
8/17/2019 FMEA rev.ppt
104/116
#$"
Peringkat AP&
Gunakan #P! untuk menentukan kemana harus
memfokuskan sumber daya #nda yang terbatas Kita mencari kegagalan yang paling parah2 paling sering
terjadi2 dan sulit dideteksi.
785
489
#P!
6:
;45
4
7
Peringkat
:
;
8/17/2019 FMEA rev.ppt
105/116
##$
Latihan? AP& danPeringkat
– unakan skor #ang anda "uat untuk!enentukan Angka Prioritas &isiko(AP&)-
– unakan AP& untuk !enentukanperingkat
AP&
Keparahan G Kejadian G Pendeteksian
8/17/2019 FMEA rev.ppt
106/116
###
Soda tidak disajikan Pelanggan meninggalkan tempat acara untukmencari soda yang belum terbuka
Distributor tidak mengantar soda
Soda tidak dipesan di distributor
Soda diantar ke ruangan lain
Soda terlalu hangat untuk disajikan
Staff lupa mengantar soda
Soda terbuka danditinggalkan
Pelanggan meminum soda “hambar” Soda mengalami dekarbonasi
Pelanggan menghindari soda – tetap haus Soda mengalami dekarbonasi
Pelanggan terantuk meja dan menumpahkansoda
Soda mengalami dekarbonasi
Meja olengPelanggan menganggap soda yang terbuka milikorang lain Soda mengalami dekarbonasi
Pelanggan meninggalkan tempat acara untukmencari soda yang belum terbuka Soda mengalami dekarbonasi
Soda disajikan hangat Pelanggan menghindari soda – tetap haus Lemari pendingin rusakTidak cukup aktu untuk mendinginkan sodasesudah diantar
Soda dingin dibiarkan terlalu lama
Tidak tersedia es batu
Pelanggan meninggalkan tempat acara untuk
mencari soda dingin Lemari pendingin rusakTidak cukup aktu untuk mendinginkan sodasesudah diantar
Soda dingin dibiarkan terlalu lama
Tidak tersedia es batu
!
!
!
!
""
"
"
#
!
$
$
#
"
"
"
"
"
"
%
#
&
'
%#
&
'
$$
$
'
$
$
%
'
"
(
#
)
$
'
$
)$
'
$
))
)
'
)
)
%*
%
(
"
)
#!
%&*
)*
%(*
&'((#
%(&
%&$
($$'&*
!"&
"(
($$
!*#
"*
(%
)$
)$
(!(
%$
)
%#
%%
%""
%*
$
#
'
%
%!
#
(
%&
%)
%(
%(
&
+ahap C? Mendisain ulang kontrol
8/17/2019 FMEA rev.ppt
107/116
##&
prosesDdisain
– 4rainstor! tindakan #ang "isa!engatasi !oda kegagalandengan Angka Prioritas &isiko
(AP&) tertinggi– Eli!inasi risiko jika !e!ungkinkan
– Mini!i!alkanD!itigasi risiko jika tidak
"isa dieli!inasi– ari peluang untuk $"ukti kegagalan%
8/17/2019 FMEA rev.ppt
108/116
##3
Me!prioritaskan Angka2angka &isiko
5
455
;55
755
:55
655
855
=55
# & 3 4 6 ! " #$ ## #& #3 #4 # #6 # #! #" &$ && &3
Semua angka risiko
adalah penting
Beberapa angka risikoakan menjadi target
yang jelas
# n g
k a P r i o r i t a
s ! i s i k o
#ngka risiko
8/17/2019 FMEA rev.ppt
109/116
##4
4agai!ana kitadapat Mengurangi&isiko>
– Satu ara untuk !engurangi risikoadalah !engurangi Angka Prioritas&isiko
– 4isakah sa#a "uat kegagalan inikurang parah>
– 4isakah sa#a "uat kegagalan ini tidaksering ter#adi>
– 4isakah sa#a "uat kegagalan ini!udah dideteksi>
Analisa dan 9ji
8/17/2019 FMEA rev.ppt
110/116
##
- Analisa dan 9ji
Proses 4aru– Setelah proses #ang "arudike!"angkan, lakukan FMEAlainn#a, periksa risiko2risiko
potensial-– 9ntuk !oda kegagalan dengan
AP& tinggi, ari ara ta!"ahan
untuk !engeli!inasi atau!e!itigasi risiko-
Melakukan dan
8/17/2019 FMEA rev.ppt
111/116
##6
- Melakukan dan
Me!antau Proses 4aru– 9langi "e"erapa kali, sesudaheli!inasi !asing2!asing ModaKegagalan
8/17/2019 FMEA rev.ppt
112/116
##
&angku!an
– Analisa Efek Moda Kegagalan (FMEA)adalah se"uah teknik penguranganrisiko proaktif #ang efektif
– Melakukan dengan "enar– !e!erlukan se"uah ti! #ang "erfungsidengan "aik
– !e!erlukan su!"er da#a dala! aktu
dan "akat– hasil dala! !engurangi "aha#a pasien dan
!eningkatkan hasil pasien
Mengisi se"uah FMEA? Kata
8/17/2019 FMEA rev.ppt
113/116
##!
Mengisi se"uah FMEA? Kata
perta!a
#pa Moda
Kegagalan
pertama<
4#pa efek pertama
dari Moda
Kegagalantersebut<
;#pa penyebab paling
mungkin dari kegagalan
tersebut yang
menghasilkan efek ini<
7
#pa penyebab paling
mungkin berikutnya dari
kegagalan tersebut<
Masukkan sebab-sebab
hingga #nda kehabisan ide
:
0ika #nda kehabisan
penyebab untukefek yang #nda
kerjakan2 pindah ke
efek yang lain.
6
Masukkan penyebab
untuk efek ini hingga#nda kehabisan ide.
8
0ika #nda kehabisan
efek2 pindah ke
Moda Kegagalan
yang lain.
=
Mengisi se"uah FMEA? Angka terakhir
8/17/2019 FMEA rev.ppt
114/116
##"
Mengisi se"uah FMEA? Angka terakhir
9
>si semua
penilaian
keparahan?
45
44
4;
47
4:
46
48
4=
49
4?
Kemudian2 isi
semua penilaiankejadian
Selanjutnya2 isi
semua penilaian
pendeteksian
8/17/2019 FMEA rev.ppt
115/116
#&$
+ips untuk Mengisise"uah FMEA
– Kata2kata perta!a (ModaKegagalan, Efek, Pen#e"a")
– Angka kedua (Keparahan, Kejadian,
Pendeteksian)– Angka2angka adalah nilai relatifNitu
han#a "erarti suatu peringkat
terhadap satu sa!a lain
8/17/2019 FMEA rev.ppt
116/116