04-Mar-13
1
FMEAFMEA
Failure Mode and Effects Analysis
Failure Modes and Effects Analysis (FMEA)
FMEA adalah alat curah pendapat kelompokyang mengidentifikasi dan memprioritaskanyang mengidentifikasi dan memprioritaskankegagalan potensial di dalam suatu proses.
FMEA mengidentifikasi kegagalan potensialdi dalam suatu prosesFMEA tid k b iki k l FMEA tidak memperbaiki kegagalan
04-Mar-13
2
Apakah yang Akan FMEABerikan Kepada Kita
Suatu daftar prioritas kegagalan / risiko potensial, yang meliputi:yang meliputi: Apakah yang akan kita lihat jika kegagalan terjadi Bagaimana kegagalan itu berdampak kepada
pelanggan kita Apakah kemungkinan penyebab dari kegagalan
Daftar prioritas itu membantu memfokuskanperbaikan pada masalah yang paling mendesak
Sangat baik untuk menganalisa suatu sistim, bukaninsiden
Akreditasi RS Std. PMKP.11
Suatu program manajemen risiko yang berkelanjutan digunakan untukberkelanjutan digunakan untukmengidentifikasi dan mengurangi KejadianTak Diharapkan (KTD) dan risiko-risikokeselamatan lainnya pada pasien dan staf.
Elemen penilaian: Penerapan kerangka acuan manajemen risikoPenerapan kerangka acuan manajemen risiko Penggunaan alat pengurangan risiko proaktif
setidaknya sekali setiap tahun Mendesain ulang proses, berdasarkan pada
analisis
04-Mar-13
3
Failure Modes, Effects, and Causes
Failure Mode Potential Effectsof FailurePotential Causes
of FailureDefinisi: Sesuatu yang
kita amati yang memberitahu kita suatu
kegagalan (failure) mungkin sedang terjadi
Definisi: Bagaimanakemungkinan kegagalan
ini berdampak padacustomer kita
Definisi: Elemen yang menciptakan /
memungkinkankegagalan
amba
t Lampu peringatan rusakTutup oli hilangOli kurang
Perb
aika
nTerla
Mel
edak
Saringan udara mampetLampu peringatan rusakSaluran oli tersumbat
Tangki solar terisi bensinDan lain-lain
Proses FMEAProses FMEA
04-Mar-13
4
Langkah-Langkah ProsesFMEA
1. Pilih Proses2 B t k ti2. Bentuk tim3. Buat diagram proses4. Curah pendapat5. Lengkapi form FMEA6. Disain ulang proses / pengendalian disaing p p g7. Analisa dan tes proses baru8. Melaksanankan dan mengawasi proses
yang sudah didisain ulang
Langkah 1: Pilih Proses Proses Berisiko Tinggi
Proses Risiko Tinggi
Input bervariasi Kompleks Tidak terstandar Sangat tergantung pada
Pelayanan Kesehatan
Manusia Banyak proses Banyak ketiadaan
standarinteraksi manusia
Berorientasi pada hierarki(bukan tim)
Interaksi manusia tingkattinggi
Sangat hierarkis
04-Mar-13
5
Langkah 2: Bentuk Tim
4 sampai 8 anggota: Pakar FMEA (sebagai fasilitator) Pakar FMEA (sebagai fasilitator) Pemimpin RS dengan kewenangan mengambil keputusan Menguasai proses yang diperiksa Paling tidak satu orang yang tidak terbiasa dengan proses
yang diperiksa
Tim anda harus memiliki: Dukungan kepemimpinan Dukungan kepemimpinan Individu yang berwibawa Kejujuran Kreatifitas
Langkah 3: Buat Diagram Proses
Berbagai cara untuk membuat diagram prosesproses Value stream mapping Flow charting
Melibatkan keterwakilan dari setiap orangyang terlibat dalam proses
Luangkan banyak waktu untuk langkah ini Luangkan banyak waktu untuk langkah ini.
04-Mar-13
6
Flow Charting
Lima sampai delapanlangkahlangkah Tetap pada proses
utama Selurus mungkin.
Hindari pemisahanjika X kemudian Yjika X kemudian Y Setiap langkah
menjelaskan sesuatuyang dikerjakan
Latihan 1: Flow Charting
Instruksi Contoh Minimal 5 langkah Maksimal 8
langkah Ambil sesuatu
yang setiap orang
Bagaimana prosesuntuk memesan obat-obatan?
Bagaimana prosesuntuk mencuci piring?
yang setiap orangdi kelompok dapatmengerti
Bagaimana prosesuntuk membuatperencanaanbepergian?
04-Mar-13
7
Curah Pendapat FMEA
Langkah 4: Curah PendapatFMEA
FMEA ini melihat titik kegagalan potensialpada proses yang kita laksanakanpada proses yang kita laksanakan
Pada dasarnya, FMEA adalah proyek curahpendapat yang sangat besar
04-Mar-13
8
FMEA Sesungguhnya
FMEA Sesungguhnya Latihan ini Curah pendapat sampai
anda kehabisan ide Dilakukan pada
spreadsheet komputer(excel) sehingga andadapat menyisipkan ideb d li id
Curah pendapat sampaianda mempunyaibeberapa ide
Dilakukan di kertas untukmenunjukkan prosesFMEA
baru dan menyalin ideberulang secara cepat
Latihan 2: Curah PendapatFailure Modes
Curah pendapat Failure Modes potensial pada proses anda Failure Mode: Apa yang anda
lihat / amati ketika kegagalanterjadi
Jangan membuat daftar penyebab, akibat, atau alasan pada titik ini.
Curah pendapat paling sedikit3 failure modes potensial padaproses anda
Bagian inijanganproses anda
Pada FMEA sesungguhnya, curahpendapat sampai anda kehabisanide
Sisakan banyak halaman kosongdi kertas anda
j gdiisi dulu
04-Mar-13
9
Latihan 3: Curah PendapatAkibat/Effect
Curah pendapat akibat potensialuntuk setiap failure mode Akibat: Bagaimana kegagalan
berdampak pada pelanggan Jangan membuat daftar penyebab
atau alasan pada titik ini Curah pendapat paling sedikit 3
akibat untuk setiap failure mode Pada FMEA sesungguhnya,
h d t i d ian
ini
diis
idul
u
curah pendapat sampai andakehabisan ide
Sisakan banyak halaman kosongdi kertas anda
Bag
jang
and
Latihan 4: Curah PendapatPenyebab/Causes
Curah pendapatkemungkinan penyebabg p yuntuk tiap akibat Penyebab: elemen yang
menciptakan / memungkinkankegagalan
Coba temukan paling sedikit3 penyebab untuk tiap failure modemode
Pada FMEA sesungguhnya, curah pendapat sampai andakehabisan ide
04-Mar-13
10
Lengkapi Form FMEA
Mengisi FMEA
04-Mar-13
11
Form FMEA Membantu Kita Dalam Hal Apa?
Form FMEA memandu kita lewat duatpertanyaan:
Apakah elemen-elemen yang penting darisuatu kegagalan potensial?
Kegagalan potensial yang mana yang g g p y g y gharus kita mulai kerjakan lebih dahulu?
Mengisi Form FMEA
04-Mar-13
12
Kombinasi
Kita cobamemahamimemahamikombinasi yang mana dari cause, effect, dan mode yang paling berisiko
Kombinasi Akan sangat
membantu jika kitaberpikir bahwakombinasi ini adalahsuatu rangkaiankalimat:
Pada tahapan prosesmengambil koper di tempatpenerimaan bagasi, sayatahu saya mengalamiy gkegagalan jika
Koper saya tidak adadi penerimaan bagasi
Yang berartiSaya perlu membelibaju baru karena
Stiker bagasi copot
04-Mar-13
13
Kombinasi
FMEAmembantu kitamembantu kitamemahamikombinasiyang manadari mode, effect, dancause yang paling berisiko
Memberi Angka PenilaianFMEA
Untuk menentukan kombinasi mana darimodes effects dan causes yang palingmodes, effects, dan causes yang paling penting, kita harus memberi angka penilaianFMEA
Pada tahapan nomor 4, 5, dan 6, anda akanmenetapkan serangkaian penilaian angkapada effects dan causes andapada effects dan causes anda.
04-Mar-13
14
10 = Ekstrim(kematian)
1 = pelanggantidak peduli (tapip ( ptidak senang)
10 = sangat sering 1 = sangat jarang
04-Mar-13
15
10 = tidak mungkin 1 = pasti
Petunjuk Angka Penilaian
Angka besar = hasil lebih burukK t tid k di ti k Kecermatan tidak dipentingkan Jangan buang-buang waktu untuk mendiskusikan
jika sesuatu seharusnya diberi angka tiga atauempat
Teruskan saja sisa FMEA yang ada di pikirananda saat anda memberi angkaanda saat anda memberi angka Butir pertama sepertinya bernilai 10, tetapi apakah
angka 10 itu sebanding dengan butir lain di daftar?
04-Mar-13
16
Latihan: Memberi Nilai AngkaFMEA
Beri nilai angka pada kolom 4, 5, dan 6I t b i il i k d l h b Ingat: beri nilai angka dalam hubungandengan tiap butir di dalam list
Kecermatan tidak dipentingkan-perbedaannya sangat kecil antara 4,5, atau 6
Angka besar = hasil lebih buruk
04-Mar-13
17
Risk Priority Number (RPN)
RPN menentukan dimana bahaya terbesarkita terletakkita terletak.
Severity X Occurrence X Detectability
Peringkat Berdasarkan RPN
Gunakan RPN untuk menentukan dimanadifokuskan sumber daya anda yang terbatasdifokuskan sumber daya anda yang terbatas
Kita mencari kegagalan yang paling berat, sering terjadi, dan sukar dideteksi
04-Mar-13
18
Latihan: RPN dan Peringkat
Gunakan angka yang anda telah cantumkanuntuk menentukan RPNuntuk menentukan RPN
Gunakan RPN yang didapat untukmenentukan peringkat
RPN = Severity X Occurrence X Detectability
04-Mar-13
19
Langkah 6: Disain ulangProses/Pengendalian Disain
Curah pendapat tindakan yang dapatmengatasi failure modes dengan RPNmengatasi failure modes dengan RPNtertinggi Hilangkan risiko jika mungkin Minimalkan, kurangi risiko jika tidak dapat
dihilangkan Cari peluang untuk anti gagal p g g g
Memprioritaskan Poin Risiko(Risk Point)
S i i ik d l hSemua poin risiko adalahpentingBeberapa poin risiko akan
menjadi target yang jelas
04-Mar-13
20
Bagaimana Cara Kita Mengurangi Risiko?
Satu cara untuk mengurangi risiko adalahmengurangi RPNmengurangi RPN Dapatkah saya membuat kegagalan ini tidak
berat? Dapatkah saya membuat kegagalan ini tidak
sering terjadi? Dapatkah saya membuat kegagalan ini lebih
mudah terdeteksi?
Menganalisa dan MengujiProses Baru
Sekali proses baru diselesaikan, lakukanFMEA lain memeriksa risiko potensialFMEA lain, memeriksa risiko potensial
Untuk failure modes dengan RPN tinggi, caricara tambahan untuk menghilangkan ataumengurangi risiko
04-Mar-13
21
Menerapkan dan MemantauProses Baru
Ulangi beberapa kali, setelah menghilangkantiap failure modetiap failure mode
Ringkasan
FMEA adalah teknik pengurangan risikoproaktif yang efektifproaktif yang efektif
Lakukan dengan cara yang benar Membutuhkan tim yang berfungsi dengan baik Membutuhkan sumber daya waktu dan talenta Menghasilkan pengurangan bahaya bagi pasien
dan peningkatan kesembuhan pasiendan peningkatan kesembuhan pasien.
04-Mar-13
22
Mengisi Form FMEA: Dahulukan Kata-kata
Apakahfailure mode yang pertama?
Apakah efekpertama darifailure mode tsb?
Apakah penyebabyang paling mungkin darifailure yang menghasilkan efekini?Jika anda
kehabisan ide
1 2
3
Apakah penyebabberikutnya? Isihingga andakehabisan ide
penyebab untukefek tadi, beralihlah keefek lainnya
Isi penyebabuntuk efek inisampai andakehabisan ide
Jika andakehabisanide efek, beralihlah kefailure mode berikutnya
4
5
7
6
Mengisi Form FMEA: AngkaKemudian
Isi seluruhangka severity
Lalu, isiseluruhangka
12
9
8
13
16
17
Lalu, isiseluruhangka
occurrence
gdetectability
10
11
14
15
18
19
04-Mar-13
23
Tips Untuk Mengisi Form FMEA
Dahulukan kata-kata (failure mode, effect, cause)cause)
Angka kemudian (severity, occurrence, detectability) Angka tersebut mempunyai nilai yang relatif
Angka-angka itu hanya mengandung arti sesuatuyang diperingkat dibandingkan yang lainy g p g g y g
Terima Kasih