Fluidoterapia y monitoreo 2015

Fluidoterapia y Monitoreo 2015

Metabolismo del Agua

•Agua corporal total

• Adulto masculino 60% (42L) del peso corporal• Adulto femenino 50%• Anciano 50%• Obeso 50%

Metabolismo del Agua

•Agua corporal total= 60% (42 L) para 70 Kg

Líquido extracelular(LEC) Líquido intracelular(LIC)

Plasmática = 4,5% (3L) Celular = 40% (28L)

Intersticial = 11,5% (8L)

Tejido conectivo = 4,5% (3L)

Hueso = 3% (2L)

Transcelular = 1%(1L)

Compartimientos

ACT 60%(42L) LEC 1/3 (14L) L. Extravas. 3/4 (10,5L)

LIC 2/3 (28L) L. Intravas. 1/4 (3,5L)

Osmolaridad

•Concentración de las partículas osmóticamente activas contenidas en una disolución, expresada en osmoles o en miliosmoles por litro de disolvente.

Ósmosis

Presión osmótica

Tonicidad

• El paso de las moléculas de disolvente a través de una membrana semipermeable, sin permitir el paso de las moléculas de soluto, que separa dos disoluciones

• Es la presión que se debe aplicar a una solución para detener el flujo neto de disolvente a través de una membrana semipermeable

• Describe la presión osmótica efectiva de una solución comparada con la del plasma

Osmolaridad

• Osmolaridad: expresión de solutos disueltos en una solución

• Osmp = Na+ (mEq/L) x 2 + Urea (mg/dl) / 6 + Glu (mg/dl) / 18

• Osmolaridad plasmática efectiva = 2 X Na + plasmático + Glucosa plasmática / 18

Osmolaridad plasmática normal 280-295 mOsm/Kg

Compartimientos e importancia terapéutica

ACT 60%(42L) LEC 1/3(14L) L.Extravas. ¾ (10,5L)

LIC 2/3(28L) L.Intravas. ¼ (3,5L)

1000ml Dex5% LEC 333ml L.Extravas. 250ml

L.Intravas. 83ml

LIC 666ml

1000ml S.Fisiol LEC 1000ml L.Extravas. 750ml

L.Intravas. 250ml

LIC 0ml

Soluciones•Isotónicas• Solución fisiológica 0,9%,• Ringer Lactato

•Hipotónicas• solución de Dextrosa al 5%

•Hipertónicas• soluciones de ClNa hipertónicas al 3%, 7,5%,

El uso de cada tipo de solución depende del cuadro clínico del paciente

Soluciones

Electrolitos (mEq/l)

Na K Ca Cl mOsm/l pH

Sol. Fisiológ. 0,9% 154 - - 154 308 5

Ringer Lactato 130 4 2,7 109 273 6,5

Equilibrio normal del agua• Ingresos: sed primaria o secundaria o social

• Excreción: acción renal de la HAD

Osmol.plas. Hipertonicidad Deshidratación IC

permeabilidad en nefrón distal Síntesis de HAD

Orina concentrada Osmol.plas.

> 295 mOsm osmorreceptores SED

Equilibrio normal del agua

•El balance del agua, al regular la osmolaridad de los líquidos, regula el volumen del intracelular.

Factores que estimulan la liberación de HAD

•Osmolaridad plasmática

•Pérdida del intravascular

•Náuseas, hipokalemia, drogas

Regulación del volumen extravascular•La cantidad de sodio(Na) determina el volumen del espacio extracelular

Regulación del volumen extravascular

Mecanismos aferentes: sensores

•Barorreceptores arteriales (alta presión)• Seno carotideo• Arco aórtico

•Barorreceptor intrarrenal• Aparato yuxtaglomerular (arteriola aferente, mácula densa)

•Barorreceptores venosos (baja presión)• Auriculares• Venas pulmonares• Ventricular izquierdo

Regulación del volumen extravascular

Mecanismos eferentes

•Filtración glomerular

•Factores peritubulares

•Aldosterona

•Peptido natriurético atrial

•Angiotensina II

•Nervios renales

•Catecolaminas

•Prostaglandinas

Plan de hidratación

•Antecedentes, enfermedad de base y motivo de ingreso actual

•Valoración del estado de hidratación

•Valoración de la volemia

•Valoración del laboratorio - Rx de torax - ECG

•Elaboración diagnóstica y fisiopatológica del estado hidrosalino

•Enfoque terapéutico de la enfermedad de base y de la alteración hidroelectrolítica

Plan de hidratación•Antecedentes de enfermedad de base• Insuficiencia cardíaca• Insuficiencia renal crónica• Insuficiencia hepática- cirrosis – síndrome ascítico edematoso• Síndrome nefrótico• Diabetes• Desnutrición• Obesidad• Neoplasias

•Edad

•Intercurrencia actual• Modifica el plan según cuadro

Plan de hidratación•Valoración del estado de hidratación

•Normohidratado

•Deshidratado• Sed, piel y mucosas secas, disminución de presión ocular, signo del pliegue. (baja sensibilidad)• Aumento de la urea y del Hto, alcalosis metabólica

Causas de depleción de volumen•Pérdidas renales de líquidos• Déficit de HAD:• Diabetes insípida central y nefrogénica

• Déficit de aldosterona(hipoaldosteronismo):• Enfermedad de Addison• Inhibidores de la aldosterona• Hipoaldosteronismo hiporreninémico

• Diuresis osmótica(glucosuria)• Diuréticos• Fase poliúrica de la necrosis tubular aguda• Reversión de la insuficiencia renal obstructiva• Enfermedades tubulares renales

Causas de depleción de volumen• Pérdidas gastrointestinales• Vómitos• Diarreas• Fístulas• Íleo

• Cutáneas• Sudoración• Quemaduras

Volumen circulante efectivo

•Porción del volumen intravascular que contribuye a la perfusión tisular.

•Disminuye en la hipovolemia pero no se correlaciona necesariamente con el estado de volumen.

•La perfusión orgánica depende también del volumen minuto cardíaco, del tono arterial y de la distribución circulatoria.

•Ejemplo: en la I. Cardíaca puede ser óptimo el estado de volumen pero el efectivo disminuido.


•Sobrehidratado• Edemas, ascitis, derrame pleural, edema pulmonar

•Confusa• Combinación de signos de deshidratación y sobrehidratación

•Indefinida• En ancianos y obesos es dificultoso

Causas de sobrecarga de volumen

•Insuficiencia cardíaca

•Cirrosis hepática

•Síndrome nefrótico

•Insuficiencia renal crónica

•Glomerulonefritis aguda

•Síndrome de Cushing

•SIHAD

Plan de hidratacion

Valoración de la volemia

•Difícil por clínica, pobre sensibilidad y especificidad.

•Síntomas y signos dependientes de velocidad de instauración, causa, edad del paciente, reserva funcional y mecanismos compensadores.


Valoración de la volemia • Hipovolemia• Hipotensión y taquicardia ortostática (inespecífico)• Hipotensión y shock• Colapso yugular• PVC < 6 cm H2O o aspirativa• VCI < 2 cm con colapso inspiratorio > 50%• Relleno capilar lento, mucosas y axilas secas, disminución de turgencia de la piel, ojos hundidos.


Valoración de la volemia• Hipervolemia• Hipertensión arterial• Ingurgitación yugular• PVC > 12cm H2O(orienta)


Valoración de la volemia

• Hipovolemia absoluta:• Disminución del contenido intravascular

• Hipervolemia relativa:• Alteración en la relación continente contenido. Ejemplo: sepsis


Valoración del laboratorio• Urea• Creatinina• Hto• Na plasmático• Na urinario• Estado acido- base• Osmolaridad


Valoración de Rx de Torax• Cardiomegalia• Hipertensión venocapilar (intersticio- alvéolo)• Derrame pleural

Valoración del ECG• Arritmias• Cardiopatía

Indicación de vías o plan de hidratación parenteral

Absolutas• Hidratación que no puede utilizar la vía digestiva: vómitos, hemorragia digestiva, preoperatorio,

abdomen agudo, pancreatitis, íleo, alteración del estado de conciencia, etc.

• Paciente crítico de cualquier causa: politraumatizado, shock, sepsis severa, estado del mal epiléptico, etc.

Relativa• Administración de medicación EV(ATB, diuréticos,etc.).


Requerimientos basales

• Agua: 35ml/Kg/ día

• Potasio: 60-100 mEq./d

• Na: 75-200 mEq./d

Cálculo de ingresosAgua Exógena Alimentos e ingesta oral

Parenteral (PHP-tranfusiones)

Endógena Oxidación: 200-300 ml/día

Inanición: hasta 2000ml/día

Na Alimentos

PHP: 500cc Solución fisiol. 0,9%= 75 mEq

Potasio Alimentos

Ampolla de ClK= 15 mEq

Cálculo de egresosAgua Pérdidas insensibles Perspiración: 600ml/día

(1000ml) Respiración: 400 ml/día

Diuresis: pérdida obligada: 400-600 ml/d

Catarsis: por cada deposición: 200ml

Balances• Balance entre ingresos y egresos: +/- 500ml (neutro)• Si es > los ingresos que egresos: positivo• Si es < los ingresos que los egresos: negativo

Cálculo de egresos•Sudoración continua: 500 ml/día

•Diarrea: número de deposiciones

•Drenajes

•Fístulas

•Débito por SNG

•Taquipnea: 100 ml/ cada 5 respiraciones en exceso

•Fiebre :150 ml/día por cada grado en exceso

•Temperatura ambiental > 30 º: 250-1000ml por cada 5º

•Eventración 1000-2000 ml/día

•Peritoneo 1000-2000 ml/día

Interconversión entre macrogotas, microgotas y ml/h

•Macrogotero: macrogotas = 1mL = 20 gotas

•Microgotero: microgotas = 1ml = 60 gotas

•Para pasar de macrogotas a microgotas mutiplicar X 3

•Para pasar de macrogotero a ml/h multiplicar X 3

•Para pasar de microgotas/min a ml/hora usar el mismo valor absoluto

Ejemplo•Para pasar 500ml en 24hs.:• Macrogotas:• 1ml = 20 gotas entonces 500ml = 10000 gotas• 24hs = 1440 min. 10000/1440 = 7 macrogotas/min.

•Microgotas:• 1ml= 60 microgotas entonces 500ml = 30000 gotas• 24hs = 1440 min. 30000/1440 = 21 microgotas / min.

•Bomba de infusión:• 500ml /24hs = 21 ml/h = 21 microgotas / min.

Manejo de fluidos

Soporte hemodinámico Disminución del volumen intravascular

Disminución de la descarga sistólica

Disminución del volumen minuto

Hipoperfusión

Manejo de fluidos

Soporte hemodinámicoReposición del volumen intravascular

Aumento de la descarga sistólica

Aumento del volumen minuto

Mejorar la perfusión tisular

Indicaciones de bolos de fluidos

•Shock

•Hipotensión

•Bajo volumen urinario

•Volumen minuto bajo, inadecuado para las necesidades de los tejidos

•Lactacidemia elevada

•Saturación venosa central baja

•Exceso de base aumentado

Indicadores macrocirculatorios

Volumen cardíaco

Volumen sistólico X frecuencia cardíaca

Precarga Contractilidad Postcarga

del VD

PVC

Presión venosa central

•Medición utilizada para “inferir “ a través de un registro de presión (PVC) un “estado de volumen” sanguíneo central.

Valor afectado por múltiples variables!!

•Sujeto a debate como valor guía para el manejo de la resucitación del paciente crítico.

Medición de la presión venosa central•Es el método invasivo más simple y más frecuentemente usado para evaluar la precarga ventricular derecha.

•Medición en posición supina a nivel de línea media-axilar – 4to espacio intercostal

•Medir al final de la espiración

Presión venosa centralValor óptimo de PVC

•Bajo < 6 cm H2O

•Alto > 12 cmH2O

•Un valor puede ser útil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto clínico

•Una PVC baja en pacientes críticos orienta a una resucitación con fluidos con un adecuado monitoreo

Valoración de PVC por ecografía

Evaluación de la vena cava inferior

VCI(en cm) Colapso inspiratorio(%) PVC(mmHg)

< 1,5 > 50% 0 - 5

1,5 - 2,5 > 50% 5 - 10

1,5 - 2,5 < 50% 10 - 15

> 2,5 poca variación 15 - 20

respiratoria

Vena cava inferior

Indice de vena cava en paciente no ventilado

• Diámetro inspiratorio/diámetro espiratorio X 100

• Cambio > 50% entre inspiración y espiración indica una PVC < 8 mmHg con una sensibilidad del 91% y una especificidad del 94 %

Vena cava inferior

Vena cava inferior

Vena cava inferior

Vena cava inferior

Índice de vena cava en paciente en ARM

•Indice de distensibilidad de la VCI:• (diámetro máximo- diámetro mínimo)/diámetro mínimo X 100

•Un IDVCI > 18% corresponde a un aumento del 15% del índice cardíaco con volumen• Dar fluidos

Algoritmo de VCI Ecografía de VCI

Respiración espontánea Paciente en ARM

< 20 mm E. y > 20 mm E. IDVCI > 18% IDVCI < 18%

colapso I. > 50% colapso < 50%

Hipovolemia No hipovolemia Hipovolemia No hipovolemia

Resucitación con Resucitación con

Volumen Volumen

Presión arterial media

•Presión arterial sistólica• La más alta presión con la contracción ventricular

•Presión arterial diastólica• La presión mientras el corazón esta en fase de reposo y llenado y se mantiene el flujo.

•Presión arterial media• Deriva de una proporción de tiempo de la sístole y la diástole y refleja mejor la presión en las arteriolas

y pequeños vasos.

Indicadores macrocirculatorios

Volumen cardíaco

Volumen sistólico X frecuencia cardíaca

Precarga Contractilidad Postcarga

del VD

Presión arterial


Determinantes de la presión arterial • Volumen minuto• Resistencia periférica

•En distintos tipos de shock puede haber alto/bajo volumen minuto y alta/baja resistencia periférica

La medición estática de la presión arterial no permite determinar que mecanismos son los responsables del tipo de shock

Presión arterial mediaAutorregulación regional del flujo renal•Se mantiene adecuadamente en un amplio rango de presión arterial media.

•Por debajo del valor límite inferior, el flujo es presión dependiente.


Autorregulación regional del flujo

• Una PAM < 65 mm Hg implica una hemodinamia inadecuada.

Por el contrario una PAM > 65 mm Hg no aumenta el flujo sanguíneo.


Presión arterial media (MAP) real

área bajo la curva de presión

tiempo del ciclo cardíaco

Presión arterial media Presión arterial media (MAP) aproximada

PAD + ( 1/3 PAS- PAD) Fórmula válida cuando

la frecuencia cardíaca

o es baja y la diástole ocupa

2/3 del ciclo cardíaco

(2 . PAD + PAS) Con frecuencias altas

3 sobreestima la PAM


Implicancia terapéutica

Estimada no invasiva con manguito:• manual • automática

Problemas en el paciente en shock:

Sobrestima la PAD en 4-10 mm Hg

Subestima la PAS hasta 20 mm Hg


Medida invasiva continua

•Indicada para:• Inestabilidad hemodinámica• Infusión continua de vasopresores• Monitoreo dinámico de la precarga y otras variables

Fluidoterapia y monitoreo 2015

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