Fluido-responsividade - aula resumida

FLUDO-RESPONSIVIDADEAULA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA

Alexandre Francisco SilvaCardiologista – Intensivista

H. M. Dr. José de Carvalho FlorenceSão José dos Campos - SP

HIPOVOLEMIA

EXAME FÍSICO

NÃO DEMONSTRA HIPOVOLEMIA

HIPOVOLEMIA

VOLEMIA = VOLUME TOTAL DE SANGUE NOS VASOS SANGUÍNEO

VOLUME CIRCULANTE EFETIVO = aquele que circula no leito arterial e perfunde os nossos órgãos. Em situações normais, este volume corresponde a 30% do volume circulante total.

VOLUME NÃO ESTRESSADO = volume “não estressado” constitui principalmente o sangue armazenado em veias de grande capacitância e não contribui para o retorno venoso. É definido como o volume no sistema vascular quando a pressão transmural é zero.

VOLUME ESTRESSADO = volume “estressado” contribui diretamente para o retorno venoso e é definido como o volume de sangue no sistema vascular que deve ser removido para levar a pressão transmural ao valor zero.

HIPOVOLEMIA = Stricto sensu hipovolemia deveria ser definida como uma diminuição no volume de sangue resultante da perda de sangue ou plasma. No entanto, o impacto hemodinâmico da perda de fluidos é complexo.

HIPOVOLEMIANa hipovolemia compensada, o volume circulatório perdido é compensado por uma redução equivalente no volume de sangue “não estressado”, mantendo-se assim o volume “estressado” e o débito cardíaco. Se mais volume é perdido, esses mecanismos compensatórios se tornam insuficientes, resultando na hipovolemia descompensada, com redução do retorno venoso e débito cardíaco. Em casos de vasodilatação, como na sepse, o volume de sangue “não estressado” aumenta e leva a redução do volume “estressado”, situação conhecida como hipovolemia relativa

HIPOVOLEMIAQuando há redução na pré-carga e débito cardíaco, usamos o termo hipovolemia central, que pode ser devido a hipovolemia descompensado e/ou hipovolemia relativa, bem como ser decorrente da diminuição do retorno venoso devido ao aumento da pressão intratorácica em pacientes submetidos a ventilação com pressão positiva. Em pacientes graves, a maioria dos efeitos circulatórios são consequências da hipovolemia central, que leva a redução global na perfusão tecidual devido à queda no débito cardíaco. Esse é o conceito que tem importância prática. Em estudos clínicos com pacientes graves, a hipovolemia é sinônimo de hipovolemia central, sendo pragmaticamente caracterizada quando há aumento no débito cardíaco em resposta a expansão volêmica nos pacientes com choque e/ou sinais de má perfusão [

CURVA DE FRANK-STARLING

MÉTODOS PARA AVALIAÇÃO DE

RESPOSTA À FLUIDOS

FLUIDO-RESPONSIVIDADE E SSC 2016

ACURÁCIA DE TESTES DE FLUIDO-RESPONSIVIDADE

PRINCIPAIS TESTES DE FLUIDO-RESPONSIVIDADE

VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO SARA

VARIAÇÃO PRESSÃO DE PULSOVPP-DELTA PP

AUC 0,94/SENS 94/ ESP 96

VPP/DPP > 12%

EQUIVALE A AUMENTO DE 15% NO DC

PACIENTE EM VENTILAÇÃO PROTETORA, COMO CALCULAR VPP?

VPP NÃO FOI VALIDADA NA VENTILAÇÃO PROTETORA(VOLUME CORRENTE 6ML/KG PREDITO)

SE NÃO FOR SARA = POR 1 MINUTO AUMENTE O VOLUME CORRENTE PARA 8ML/KG PREDITO E CALCULE A VPP = SE >12% É FLUIDO-RESPONSIVO

OU CALCULE O DELTA VPP = VPP EM 8ML/KG MENOS A VPP EM 6ML/KG = SE A DIFERENÇA > 3,5% É FLUIDO-RESPONSIVO

NÃO FAZER SE FOR SARA

VARIAÇÃO DE PRESSÃO SISTÓLICAVPS-DELTA PS

• A variação da pressão sistólica e,por conseguinte,do seu componente dDown são bastante sensíveis para estimar a volemia e aferir a resposta circulatória à infusão de fluidos. Portanto, durante a hipovolemia, o dDown pode aumentar, sendo responsável por quase toda a variação da pressão sistólica, administrando-se fluidos o dDown diminui, enquanto que na hipervolemia ou falência cardíaca congestiva o dDown praticamente desaparece

VARIAÇÃO DE VOLUME SISTÓLICOVVS – DELTA VS

AUC 84 SENS 78 ESP 88

VVS (DELTA VS/ SVV) > 12% = FLUIDO-RESPONSIVO

VC 8ML/KG PREDITOPEEP < 10SEM RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA

SEM ARRITMIA

ÍNDICE DE DISTENSIBILIDADE DE CAVA INFERIOR

>12% (Maior – menor / média)

>18% (Maior – menor/ menor)

DISTENSIBILIDADE = 8ML/KG PREDITO-PEEP<10

VENTILAÇÃO CONTROLADA

PASSIVE RAISING LEG + ECO

• MEDIDA DIRETA DO DC

• ECO TE

• > 10/15% DO DC PRÉ E PÓS

• DURAÇÃO 1 MINUTO

TESTE DE OCLUSÃO ESPIRATÓRIA FINAL

• > 5% = MONITORANDO DC CONTÍNUO

• PAUSA EXPIRATÓRIA 15SAUMENTA O D.C.

• AUC 0,97 S 91 E 100

• SOMENTE EM ENTUBADOS

MONITOR DE DC CONTÍNUO

MINI-DESAFIO DE FLUIDOS

• > 6% DC

• >10% MAIS PRECISO

• MEDIR DC DIRETAMENTE

DESAFIO DE VOLUME CONVENCIONAL

• > 15% DC

• MEDIR DC DIRETAMENTE

• RISCO DE EAP

VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA OU MODO VENTILATÓRIO PSV

PASSIVE RAISING LEG + ECO

TESTE DE OCLUSÃO ESPIRATÓRIA FINAL

MINI-DESAFIO DE VOLUME50-100ML

UP TO DATE

OUTROS MÉTODOS PARA AVALIAR

FLUIDO-RESPONSIVIDADE

VARIAÇÃO OXIMÉTRICA DE PULSODELTA - POP

• > 14%

• PACIENTES CIRÚRGICOS

• ACURÁCIA MENOR

• VC 8ML/KG E FR CONTROLADA

• HIPOPERFUSÃO PERIFÉRICA INTERFERE NA CURVA

EXEMPLOS DE DELTA POPANTES DE VOLUME APÓS VOLUME

VARIAÇÃO CAROTÍDEA DISTENSIBILIDADE JUGULAR (>18%)

USG-FALLS (PERFIL A-B)

DELTA VTI

> 10% mini - desafio de volume > 15% desafio de volume

DÉBITO CARDÍACO = VOLUME SISTÓLICO X FREQUÊNCIA CARDIACA

DÉBITO CARDÍACO = (Diâmetro VSVE² x 0,785 x TVI vsve ) x Frequência Cardíaca

COLABAMENTO DE VEIA CAVA INFERIORSÓ PERMITE ESTIMAR PVC – NÃO É UM MÉTODO ACURADO - PVC NÃO PERMITE AVALIAR FLUIDO-RESPONSIVIDADE

COLABAMENTO DE VEIA CAVA INFERIOR

• RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA

• SÓ PERMITE ESTIMAR PVC, OU SEJA, TEM BAIXA ACURÁCIA E NÃO É BOM TESTE PARA FLUIDO-RESPONSIVIDADE

SEU PACIENTE É FLUIDO-RESPONSIVO, MAS PRECISA REALMENTE DE VOLUME?

A infusão só pode ser concretizada se os benefícios hemodinâmicos superarem os riscos de balanço hídrico acumulado positivo

O efeito do cristalóide é fugaz e a noradrenalina pode gerar aumento de PAM, DC e melhora o retorno venoso sem comprometer o balanço hídrico

AVALIAR TAMBÉMSINAIS DE HIPOPEFUSÃO TECIDUAL

MICRO-CIRCULAÇÃO

QUANTO TEMPO DURA O EFEITO DA REPOSIÇÃO VOLÊMICA???

Nunes et col. : 30 minutos após reanimação, o DC retorna para valores basais pré-infusão

Glassford et col.: Embora a PAM aumente 7,8+/- 3,8 mmHg imediatamente após a infusão, a mesma retornava aos valores basais cerca de 1 hora após

DEVEMOS AVIALIAR A FLUIDO-RESPONSIVIDADE, PERIODICAMENTE,

NUM MESMO PACIENTE

UM EXEMPLO DE MÉTODOS PARA FLUIDO-RESPONSIVIDADE

• VVS

• VPP

• DELTA POP

CONCLUSÃO

A administração de fluidos, no choque, deve ser guiada por testes de fluido-responsividade combinado com o malefício ou benefício que a expansão rá

gerar, evitando grandes alíquotas

BIBLIOGRAFIA. Avaliação do volume intravascular e da capacidade de resposta a fluidos , Carlos Filipe

Vieira Gomes. Dissertação para obtenção do Grau de Mestre em Medicina (ciclo de estudos integrado) Orientador: Professor Doutor Miguel Castelo-Branco , Covilhã, abril 2014 – Portugal.

.Blog Paciente Grave.

.Marik, P.E., Teboul J.L., Monnet X., Ann Intensive Care (2011) 1:1 – Hemoyunamic parameters to guide fluid therapy.

.Monnet X., Marik P.E., Teboul J.L., Ann Intensive Care (2016) 6: 111 – Prediction of fluid responsiveness: an uptodate.

.Uptodate: Novel tools for hemodynamic monitoring in critical ill patient with shock. Licterature review current through: Oct 2016.