Idegrendszer 5. Fizikai oktanú és daganatos kórformák Belgyógyászat 2017
Idegrendszer 5.Fizikai oktanú és daganatos
kórformákBelgyógyászat
2017
Fizikai oktanú és daganatos kórformák
1. Traumás fejsérülés
2. Hyperthermia
3. Intracranialis daganatok
Traumás fejsérülés – kórfejlődés, tünetek
• SÜRGŐSSÉGI BETEGELLÁTÁS!
• oktan: magasból leesés, tompa trauma, autóbaleset, stb.
• neurológiai következmény: percekkel-órákkal az esemény után
– tudatvesztés (pár percig - ....)
– reflexkiesések, motoros zavarok stb.
– epilepsziás görcsroham
Traumás fejsérülés - kórfejlődés
• elsődleges és másodlagos agysérülés
Traumás fejsérülés - kórfejlődésElsődleges agysérülés:• agyrázkódás (commotio cerebri, ‚concussion’)
– bárhol– neuron funkciózavar - mikroszkopikus!– eszméletvesztés
• agyzúzódás (contusio cerebri)– a behatás helyén és az ellenoldalon (coup és contrecoup hatás)– vérzés és ödéma ! - makroszkopikus (képalkotó eljárások – CT, MRI)– eszméletvesztés, funkciókiesés, görcs...
• laceratio – az agyszövet szakadása– (pia, arachnoidea megszakad)
• axialis (idegszövet) és extraaxialis (subarachnoidealis, subduralis, epiduralis)
hematómák
Traumás fejsérülés - kórfejlődés
Traumás fejsérülés - kórfejlődés
• elsődleges és másodlagos agysérülés
www.blogs.disney.com www.awaltzthroughdisney.com
Traumás fejsérülés - kórfejlődés
• másodlagos agysérülés = nem a trauma közvetlen hatására létrejövő agykárosodás (idegsejt-elhalás); okai:
– szisztémás okok (a trauma egyéb következményei)
hypotenzió, hypoxaemia, szisztémás gyulladás, hyper-/hypoglycaemia, hyper-/hypocapnia, hyperthermia, elektrolit zavarok, sav-bázis eltolódás
– és intracranialis okok
intracranialis nyomásfokozódás, vér-agy gát sérülése, térfoglaló folyamatok (bevérzés), cerebralis oedema, fertőzés, vazospazmus, görcsök
Traumás fejsérülés - kórfejlődés
hypoperfúzióhelyi szöveti acidosisvérzésből Fe++katekolaminok felszabadulása
gyulladásos mediátorok felszabadulása
sérülés excitátoros neurotranszmitterek
Ca++, Na+ beáramlásdepolarizáció
neuron elhalás
ATP raktárak kimerülése
ROS (reactive oxygene species)
Traumás agysérülés – betegvizsgálat és kezelés
• mi a kezelés célja? - elegendő oxigént, tápanyagot, vérkeringést biztosítani a neuronoknak, amíg regenerálódnak
• az agyi autoregulációs mechanizmusok a sérülés következtében kieshetnek! → vér-, oxigénellátás zavara!
Traumás agysérülés – betegvizsgálat és kezelés
Sokszor polytraumatizált betegek!
1. életveszélyes extracranialis sérülések ellátása A, B, C
vérzés, shock, penetráló mellkasi/hasi sérülés, hypoxia pl. tüdőzúzódás/-vérzés...
(, majd:)
2. agyi sérülés kezelése:1. agyi oxigénellátás és vérkeringés biztosítása
2. agyi nyomásfokozódás (agyi hypertenzió) kezelése
3. görcsök kezelése
4. neurológiai státusz folyamatos monitorizálása
5. „Nil nocere!”
Traumás agysérülés – betegvizsgálat és kezelés
Sokszor polytraumatizált betegek!
1. életveszélyes extracranialis sérülések ellátása A, B, C
vérzés, shock, penetráló mellkasi/hasi sérülés, hypoxia pl. tüdőzúzódás/-vérzés...
(, majd:)
2. agyi sérülés kezelése:1. agyi oxigénellátás és vérkeringés biztosítása
2. agyi nyomásfokozódás (agyi hypertenzió) kezelése
3. görcsök kezelése
4. neurológiai státusz folyamatos monitorizálása
5. „Nil nocere!”
Traumás agysérülés – betegvizsgálat és kezelés
Keringés:nyh színe, KTI, pulzus minősége, szívfrekvenciavérnyomás! (systolés: 100-140 Hgmm, vagy MAP 80-120 Hgmm)
Légzés: oxigénellátás és CO2 szint!= oxigenizáció és ventiláció!(= pulzoximéter: sat 94% felett legyen - VAGY: adjunk oxigént!; ventiláció: vénás sav-bázis, vagy kapnográf)
• kiegészítő vizsgálatok: Ht, összfehérje, G, sav-bázis, elektrolitok, laktát, vese-, májfunkció (ismételni!) (vérvétel NE: v. jugularisból); képalkotó e.
• keringési-, légzőszervek folyamatos monitorizálása; sokkszervek; vizelettermelés?
Traumás agysérülés – betegvizsgálat és kezelés
1. életveszélyes extracranialis sérülések ellátása A, B, C
vérzés, shock, penetráló mellkasi/hasi sérülés, hypoxia pl. tüdőzúzódás/-vérzés...
(, majd:)
2. agyi sérülés kezelése:1. agyi oxigénellátás és vérkeringés biztosítása
2. agyi nyomásfokozódás kezelése
3. görcsök kezelése
4. neurológiai státusz folyamatos monitorizálása
5. „Nil nocere!”
Traumás agysérülés – betegvizsgálat és kezelés
Neurológiai vizsgálat:– tudatállapot
– testtartás
– pupilla: méret, pupillareflex
→módosított Glasgow kóma skála (modified Glasgow coma scale) (áo., fejsérülés)
• képalkotó: CT! (friss esetben) (MRI – későbbi fázisban) ((RTG – csak a csontos váz sérülései))
Majd a neurológiai funkció folyamatos monitorizálása! – (kezelés, kórjóslat)
The
Modified
Glasgow
Coma
Scale
kezdeti
4p – 20%
8p – 50%
12p – 80%
a túlélésre
Traumás agysérülés – kórjóslat (?)
• de: neurológiai státusz megítélése shockos/hypoxiás stb. betegnél ???
Pupilla mérete Pupilla reakció Kórjóslat
Közepesen tág Ép Jó
Kétoldali miosis Csökkent Változó
Anisocoria Csökkent Kétes-rossz
Anisocoria és
strabismus
Csökkent Kétes-rossz
Közepesen tág Fénymerev Rossz-kilátástalan
Kétoldali mydriasis Renyhe vagy fénymerev Rossz-kilátástalan
Traumás agysérülés – kórjóslat (?)
Traumás agysérülés – kezelés„Az agy kezelése”keringés, oxigén (, CO2) volumen (NaCl infúzió ), vénás elfolyás: 15-30° emelés
(v. jugularis ne törjön meg!); v. jugularist ne szúrjuk!
agyi nyomásfokozódás
jele: állapot hirtelen romlása, vagy Cushing-reflex , vagy képalkotón
- Cushing-reflex: súlyos agyi nyomásfokozódás→ vérnyomás↑→ reflex bradycardia!
kezelése: hypertoniás (7-7,5%) NaCl, vagy mannitol
- javítják az agyi keringést + vízelvonó hatás; percek alatt!; 15-30p – órák
- bolus! (főleg mannitolt) ismételhetők! (néhány - 6 óránként)
- utána volumenpótlás!- hypovolaemiás betegnek mannitolt NE
NE: furosemid, glükokortikoidok! (rosszabb túlélés!) (furosemid: egyéb indikáció esetén IGEN)ultimaráció: barbiturát kóma?, terápiás hypothermia??
görcsrohamok: diazepam, levetiracetam
www.brainhealth.utdallas.edu
Traumás agysérülés – kórjóslat
• kórjóslat – nehezen megítélhető
– kezdeti neurológiai státusz alapján???...
– ismételt vizsgálatok!
– rossz kórjóslat: kezelés mellett romló tudatállapot, mydriasis, kiesett PLR
– fiatal állatok – kedvezőbb kórjóslat (?)
– perzisztens neurológiai deficit esélye, későbbi epilepsziás rohamok esélye!
HyperthermiaKóroktan:
1.) meleg, páratartalom
zárt, meleg légtérben (autó) hosszas tartózkodás
erős munka (pl. futás)
szőrzet
dyspnoe (izommunka, hőleadás)
ivóvízhiány, hűtés hiány
2. ) görcs (toxicosis, epilepsia, hypocalcaemia etc.)
3.) malignus hyperthermia: inhalációs narkózis (halotán),
izomrelaxánsok (szukcinil-kolin) → hőtermelés → hőguta
Tünetek:
tachypnoe, levertség, elesettség, tachycardia, sokk, stupor,
coma, görcsök, (véres) hányás, hasmenés
Hyperthermia
Következmény: 41-42 oC felett
• agyödéma; → irreverzíbilis agykárosodás
(polioencephalomalacia) esélye
• DIC
• hypoglykaemia
• MOF = Multi Organ Failure
• akut veseelégtelenség, oliguria/anuria
• arrhythmia cordis
• bélhám: epithel desquamatio
• akut májelégtelenség
HyperthermiaGyógykezelés:
1.) a hyperthermia kezelése
- Elhelyezés hűvös, szellős helyen
- Hűtés (39,5 ºC-ig): iv. infúzió, fürdetés, locsolás, ventilátor, szőrnyírás, beöntés, alkoholos borogatás
- malignus hyperthermia: dantrolen
2.) sokk kezelése – bolusban kolloid inf., krisztalloid inf.
3.) kiváltó ok kezelése (ha van)
- légutak (ödéma, nyugtatás - furosemid, opiátok, benzodiazepinek, ACP)
4.) Agyödéma csökkentése:
- mannit, hypertoniás NaCl
- Görcsök ellen: diazepam, fenobarbital, pentobarbital-Na
* DIC kezelés/prevenció: plazma transzfúzió, heparin (megelőzés!)
* Heveny veseelégtelenségben: furosemid, mannit, dopamin
* bélfalon bakt. transzlokáció megelőzés: antibiotikum
* Hypoglykaemiában: iv. glükóz
Hyperthermia
Folyamatos monitorizálás!
- szervek működése (vizelettermelés, tudatállapot, DIC, pancreatitis?...)
- Lehetséges szövődmény: rhabdomyolysis
Kórjóslat:
- enyhe esetben kedvező;
- tudatvesztés, görcs, DIC, egyéb súlyos szövődmények: kedvezőtlen
Intracranialis daganatok
Előfordulás: - primer vagy secunder daganatok:kutya: 14,5/100 000ember: 9macska: 3,5
Primer daganatok:kutyák: meningeoma, astrocytoma, glioma, macskák: meningeoma, lymphoma, glioma (ritka)
Secunder daganatok:átterjedés környező képletek daganataiból (koponyacsont, orrüreg, hypophysis, agyidegek ideghüvely daganatai)távoli áttétek (haemangiosarcoma, lymphoma, carcinomák)
Intracranialis daganatok
• Következmények:– idegszövet pusztulása → progresszív működési zavar– liquorkeringés gátlása → oedema, hydrocephalus
• Tünetek:– a daganat helyeződésétől, nagyságától függnek– hirtelen jelennek meg, vagy progrediálnak:
• viselkedési zavar• elbutulás• görcsök• góctünetek: vestibularis zavar, strabismus, bénulások, vakság, görcsök• cerebralis, cerebelláris ataxia
Intracranialis daganatokKórjelzés
* klinikai tünetek: csak gyanú
* liquor: ++ nyomás,
(+)- daganatsejtek
* (Rtg: arterio-, ventrikulográfia)
* CT: diagnosztikai értékű
* MRI, szcintigráfia
Gyógykezelés:
* műtét (?) szoliter, felületes daganat
* sugárterápia (?), műtéttel (?)
* tüneti kezelés:•nyugtatók, •görcsgátlók, •agyödéma csökkentése
Kórjóslat: szinte mindig kedvezőtlen
Eset – Perla cica
• 6 éves, lakásban tartott
• 3 napja nekirohant egy kinyíló szekrényajtónak (09.03.)
• görcsrohamok, kezelés
• CT: bal oldalsó agyk. tágult, középvonalon mérs. áttolódott; a jobb oldalsó agykamra nem jelenik meg; cerebrum és cerebellum határán kb. 1 cm-es hematóma
• kezelés mellett is CT után több nagyroham 2 napon belül
• tünet: ingerlékeny, ataxia, jobb VL stabismus; grand mal
• kezelés: fenobarbitál, propofol, hosp.
Eset – Perla cica
Eset – Perla cica
• 1 hét után hazavitel• otthon láz, nagyroham ismét→ hosp.• rohamok: ataxia, mancs görbítés; ingerlékenység, enyhe
anisocoria• 1 hét kivizsgálás, kezelés, hazavitel• otthon roham: szédelgés, mancs görbítés, nyak ventroflexió (2p)• fenobarbitál emelés, 1 hét után haza• otthon: bizonytalan, óvatos mozgás• végül december – febr. vége: Sevenaletta csökkentés, majd
elhagyás - panaszmentes
Köszönöm a figyelmet!