Leukemia Granulositik Kronik (LGK)
Sirosis Hepatis et causa Hepatitis CPembimbing:dr. Irena Sandra Sari, Sp.PD
Oleh: Novella Iona TiffanyIdentitas pasien
Nama : Ny. PJenis Kelamin: PerempuanTempat / tanggal lahir : Kudus/16 Juli 1962 (53th)Suku Bangsa : JawaStatus Perkawinan : Sudah menikahAgama : IslamPekerjaan : Tidak bekerjaPendidikan : SDAlamat : Jongso Wotan, KudusMasuk rumah sakit: 1Desember 2015Anamnesis Autoanamnesis, Ruang Betani A1, Bed 9 Tanggal:1Desember2015 pukul 20.00WIB
Keluhan utama: muntah darah
Riwayat penyakit sekarang Pasien mengeluh muntah disertai gumpalan darah berwarna hitam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit
Muntah tidak didahului batuk sebelumnya, frekuensi 5 kali sehari sebanyak 1 gelas belimbing setiap kali muntah
Pasien juga mengeluh nyeri perut yang dirasakan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri perut dirasakan dibagian perut kanan atas dan tidak menyebar
Pasien mengeluh badah lemah dan tidak ada demam.
2. Rasa sesak dirasakan saat beraktivitas ataupun beristirahat. Pasien perlu menggunakan 2 hingga 3 bantal untuk tidur atau tidur dalam posisi duduk. 3. Sesak napas tidak diikuti dengan keluhan rasa nyeri didada sebelah kiri yang menjalar ke lengan kiri4Pasien tidak mengeluh adanya perih, rasa terbakar dan kembung pada ulu hati
Pasien juga tidak pernah terbangun karena nyeri ulu hati pada malam hari
Pasien tidak memiliki riwayat makan tidak teratur
Buang air kecil berwarna teh disangkal
Buang air besar seperti biasa,tinja berwarna kuning, tidak ada mencret,lendir, dan darah
Riwayat penyakit sekarangBuang air kecil berwarna teh disangkal
Buang air besar seperti biasa,tinja berwarna kuning, tidak ada mencret,lendir, dan darah
Os sebelumnya pernah menderita penyakit serupa 4 bulan yang lalu di rawat di RS Mardi Rahayu
Riwayat makan makanan pedas, kebiasaan minum kopi, dan konsumsi obat-obatan anti nyeri dalam waktu lama disangkal
Riwayat merokok dan minum alkohol tidak ada
semakin membesar sebelum masuk RS. Bengkak pada kaki membuat pasien susah untuk berjalan. . Bintik-bintik merah tidak disertai dengan rasa gatal. Pasien memiliki riwayat alergi terhadap obat amoxicillin, namum pasien sudah tidak minum obat tersebut6Riwayat Penyakit DahuluPasien menyangkal memiliki penyakit jantung, penyakit ginjal, kencing manis dan TB
Riwayat penyakit hati diketahui oleh pasien
Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit kencing manis, ginjal, alergi, asma,, sakit kuning, sakit jantung, dan TB dalam keluarga disangkal oleh pasien
Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: Tampak lemasKesadaran: Compos mentisTekanan darah: 120/70 mmHgNadi: 86 kali/menit, reguler, isi& tegangan cukupSuhu: 36,4oCPernapasan: 22 kali/menit
Rambut: hitam, merata, tak tampak alopesia, tidak mudah rontok
Kulit: sawo matang, ikterik (-), pucat (-), lesi (-), pigmentasi wajah(-)
Kepala: normocephali, turgor dahi baik
Mata:edem palpebra (-/-), konjungtiva palpebra pucat (-/-),sklera ikterik (+/+), pupil isokor diameter 3 mm, refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+)
Hidung: pernafasan cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), septum deviasi(-)
Mulut: bibir sianosis (-) ulkus (-), T1-T1 tenang, faring hiperemis (-), atrofi papil lidah (-), hipertrofi ginggiva (-)
Leher: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid
Pulmo Inspeksi :Bentuk toraks normalPergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis Retraksi sela iga (-)Spider naevi (-)benjolan (-)
PULMOPemeriksaanParuDepanBelakangPalpasiKanan
Kiri
Tidak ada benjolanFremitus taktil normalNyeri tekan (-)
Tidak ada benjolanFremitus taktil normalNyeri tekan (-)Tidak ada benjolanFremitus taktil normalNyeri tekan (-)
Tidak ada benjolanFremitus taktil normalNyeri tekan (-)PerkusiKanan
KiriSonor
Batas paru hati: ICS V linea midclavicula dextra, dengan peranjakan hati 2 cm ke arah distal
Sonor SonorAuskultasiKanan
Kiri
Suara dasar vesikulerWheezing (-)Ronkhi (-)
Suara dasar vesikulerWheezing (-)Ronkhi (-)Suara dasar vesikulerWheezing (-)Ronkhi (-)
Suara dasar vesikulerWheezing (-)Ronkhi (-)
Cor Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus cordis teraba pada 1cm lateral ICS IV linea midclavicula sinistraPerkusi: Batas kanan: Linea parasternal dextra ICS V Batas atas: Linea sternal sinistra ICS III Batas kiri : Linea midclavicula sinistra ICS VAuskultasi : BJ I-II murni reguler murmur (-), gallop (-)
Kesan : tidak tampak kelainan pada jantung
Abdomen Inspeksi: Membuncit, caput medusa (-), spider naevi (-), tidak terdapat luka operasi, striae (-), massa (-)
Auskultasi: bising usus(+) normal, bruit hepar (-)
Perkusi: timpani dan redup. area traube redup, shifting dullness (+), nyeri ketok CVA (-)
Palpasi:perut seperti katak, supel, defansmuscular(-), tidak teraba massa, nyeri tekan di region hipocondria kanan (+) Hati: Tidak teraba pembesaran Lien: Teraba pembesaran di S I-II Ginjal : ballotemen(-) , bimanual(-)
Kesan : splenomegali , asites
Ekstermitas, colok dubur, genitalColok Dubur Tidak dilakukan, seharusnya dilakukan untuk memastikan adanya melena GenitaliaTidak dilakukan
SuperiorInferiorSianosis-/--/-Edema-/--/-Akral hangat+/++/+Clubbing finger-/--/-Palmar eritem-/--/-Daftar abnormalitas/ anamnesismuntah disertai gumpalan darah berwarna hitam sejak 1 hari SMRSnyeri perut kanan atasOs sebelumnya pernah menderita penyakit serupa 4 bulan yang lalu
Daftar abnormalitas/ PFsklera ikterik (+/+)Lien : teraba pembesaran di S I-IInyeri tekan regio hipocondrica kanan (+) shifting dullness (+)undulasi (+)area traube redup
PROBLEM (1)Hematesis Assesment: menentukan etiologiHematemesis ec Varises Esofagus ec Sirosis HatiHematemesis ec Gastritis ErosifHematemesis ec Ulkus Peptikum
IPDx (Initial Plan Diagnosis) :Darah lengkapBilirubin serumAlbumin serumUSG abdomenPemeriksaan HbsAg dan HCVEndoskopi
IPTx (Initial Plan Therapy) :IVFD Nacl 20 tpmRanitidin 6 x 1 ampVit. K 3 x 1 ampAsam tranexamat 3 x 500 mgLesichol 2 x 300 mg
IPMx (Initial Plan Monitoring):Kesadaran dan TTVKeluhan pasienIPEx (Initial Plan Education):Konsultasi penyakit pasien kepada pasien dan keluarganya
2. PROBLEM (2)AnemiaAssesment :mencari berdasarkan etiologinya : Anemia defisiensi besiAnemia hemolitikAnemia et causa perdarahan kronikIPDx (Initial Plan Diagnosis) :Pemeriksaan darah rutin (Hb, leukosit, trombosit, hitung jenis leukosit)Pemeriksaan hapus darah tepiPemeriksaan indeks eritrosit ( MCV, MCH,MCHC)Pemeriksaan kadar serum iron, TIBC, kadar feritinPemeriksaan kadar retikulosit
IPTx (Initial Plan Therapy) :Infus Nacl 20 tetes per menit Sulfas ferosus 3x 200 mgTranfusi PRC Transfusi TC
IPMx (Initial Plan Monitoring):Monitor vital signCek Hb setelah 6 jam post tranfusi bila transfusi jadi diberikanIPEx (Initial Plan Education):Tirah baring Diet makanan tinggi zat besi ( daging merah dan sayur-sayuran)
PROBLEM (3)HipoalbuminAssesment : mencari etiologinyaSirosis HatiSindrom Nefrotik
IPDx (Initial Plan Diagnosis) : albumin serumProtein urinIPTx (Initial Plan Therapy) :Human Albumin 35-70 tetes/menit
IPMx (Initial Plan Monitoring):Monitor vital signMonitor kadar albumin, ureum, kreatinin
IPEx (Initial Plan Education):Tirah baring Diet protein
PROBLEM (4)AsitesAssesment : mencari etiologi : 1. Hipertensi Portal 2. Hipoalbumin
IPDx (Initial Plan Diagnosis) : Albumin serumUSG abdomenIPTx (Initial Plan Therapy) :furosemide 2 x 20mgParasentesi, bila asites sangat besar diikuti pemberian albumin 8 gr/liter
IPMx (Initial Plan Monitoring):Monitor vital signMonitor kadar albumin
IPEx (Initial Plan Education):Tirah baring Diet rendah garam
KesimpulanPada kasus ini berdasarkan anamnesis didapatkan pasien muntah darah, nyeri perut kanan atas, dan adanya riwayat penyakit hati yang diketahui pasien 4 bulan yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan sklera mata ikterik, nyeri tekan hipocondria kanan, shifting dullnes(+), dan ada pembesaran lien di S-II. Maka dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tersebut pasien diduga menderita hematemesis et causa varises esofagus et causa sirosis hepatis.
Berdasarkan pembahasan diatas pasien dalam kasus menderita leukemia granulositik kronik. Sehingga diperlukan penatalaksanaan pasien dengan radiasi, kemoterapi,dan atau splenektomi. Dalam kasus ini dipilih dngan menggunakan kemoterapi dengan obat hydoxyurea diduga menghambat sintesis DNA, jumlah leukosit dapat turun dengan cepat, namum jika dihentikan obat ini dapat meningkatkan leukosit dengan cepat.
27Hematemesis et causa gastrtif erosif dan et causa ulkus peptikum disingkirkan karna tidak ada gejala klinis yang khas. Pasien tidak mengeluh adanya perih, rasa terbakar dan kembung pada ulu hati, pasien juga tidak pernah terbangun karena nyeri ulu hati pada malam hari, pasien tidak memiliki riwayat makan tidak teratur, kebiasaan minum kopi, dan penggunaan obat antinyeri dalam waktu lama. Pada pemeriksaan fisik palpasi abdomen nyeri lebih dirasakan pada perut kanan atas. Adapun untuk lebih memastikan dapat dianjurkan pemeriksaan endoskopi dan USG abdomen.
Hasil lab 1 Desember 2015Daftar Abnormalitas
Hb 8.9 g/dlEosinofil 13 %Limfosit 21.50 %Hematokrit25.80 %Trombosit 86 ribu/ulEritrosit2,9 juta/ul
Bilirubin total 1.8 mg/dlBilirubin Direk 1.2mg/dlAlbumin 2.60 g/dlGlobulin 3.50 g/dlSGOT 70 U/LSGPT 52 U/L
Immunoserologi 1/12/15HbsAg stickNegatif
Immunoserologi 2/12/15Anti HCV stickPositif
Pemeriksaan USG ABDOMEN (2 Desember 2015)Kesan: Gambaran sirosis hepatis dengan hipertensi porta (pelebaran v.porta-v.lienalis, splenomegali, dan asites)
Prognosis Ad vitam: dubia Ad functionam: dubia ad malamAd sanationam: dubia ad malam
Pada pasien dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tadi yang merujuk ke hematemesis et causa varises esofagus et causa sirosis hati, diajukan pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis yaitu USG abdomen dimana ditemukan sirosis hati dengan hipertensi porta dan hasil laboratorium menunjukkan hepatitis C dengan anti-HCV(+) dimana pada anamnesis pasien sudah memiliki riwayat penyakit hati selama 4 bulan dimana sudah terjadi hepatitis kronis dan adanya gejala pada fase ikterik hepatitis yaitu sklera iterik, dimana sudah tidak terdapat demam menandakan sudah melewati fase prodromal. Hepatitis C kronik dapat menyebabkan sirosis hati sehingga disimpulkan pasien didiagnosis hematemesis et causa varises esofagus et causa sirosis hati et causa hepatitis CFOLLOW UP2 Desember 2015S : nyeri perut kanan atas(+), muntah darah(-) O : KU = tampak lemasKesadaran = Compos mentis Tanda vital TD = 120/80 mmHg SaO2 97%Nadi 70x/menit RR 20x/menitSuhu 36,50CNyeri tekan hipocondria kanan atas, splenomegali, asites PP: AntiHCV stick (+)A : Sirosis hati et causa hepatitis CP : Lesichol 2 x 300 mgCefotaxime 3 x 500 mgPantau Hb pasien setelah trasfusi
3 Desember 2015
S : nyeri perutkanan atas berkurang , alergi pada saat transfusi PRCO : KU = tampak lemasKesadaran = Compos mentis TTV: TD = 130/80mmHg SaO2 96%Nadi 88x/menit RR 28x/menit Suhu 36,60CNyeri tekan hipocondria, splenomegali, asites A : Sirosis hati et causa hepatitis CP : Intervensi lanjutkan, ditambah dexametason 2 x 1 amp untuk alergi ----- Pasien pulang dengan perbaikan
