FIXX (2)

BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 IDENTIFIKASI

Nama : Novia

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 2 tahun

Alamat : Dalam Kota

Kebangsaan : Indonesia

Agama : Islam

Status perkawinan : Belum menikah

MRS : 25 September 2010

1.2 ANAMNESIS (alloanamnesa)

Keluhan Utama

Nyeri dan sulit menggerakkan tungkai kiri setelah terjatuh

Riwayat Perjalanan Penyakit

± 9 hari SMRS, penderita terjatuh saat berjalan. Penderita terjatuh dengan

kaki kiri membentur benda keras.

Penderita sering mengalami patah tulang setelah trauma ringan sejak lahir.

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Nadi : 112 x/menit

Pernapasan : 26 x/menit

1

Suhu : 36,3o C

Pupil : Isokor, Refleks cahaya (+/+)

Kepala : Konjuctiva pucat -/-

Kulit : Tidak ada kelainan

KGB : Tidak ada pembesaran

Leher : Tidak ada kelainan

Paru-paru : Tidak ada kelainan

Jantung : Tidak ada kelainan

Abdomen : Tidak ada kelainan

Genitalia Eksterna : Tidak ada kelainan

Ekstremitas Superior : Tidak ada kelainan

Ekstremitas Inferior : Lihat Status Lokalis

Status Lokalis

Sklera : Berwarna biru gelap

Regio Femur Sinistra

I : Deformitas (+)

P : NVD baik

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hematologi (Tanggal 28 September 2010)

No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 Hemoglobin 13,1 g/dL 14 – 18 g/dL

2 Hematokrit 39 vol% 40 – 48 vol%

3 Leukosit 12.100/mm3 5.000-10.000/mm3

4 Trombosit 255.000/mm3 200.000 - 500.000/mm3

5 Hitung jenis

Basofil 0 0-1 %

2

Eosinofil

Batang

Segmen

Limfosit

Monosit

3

1

55

39

2

1-3 %

2-6 %

50-70 %

20-40 %

2-8 %

Pemeriksaan Kimia Klinik (Tanggal 28 September 2010)

No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 Na 142 mmol/l 135-155 mmol/L

2 K 5,2 mmol/l 3,5-5,5 mmol/L

Pemeriksaan Radiologis

Rontgen Regio Femur Sinistra AP / Lateral :

Kesan : Fraktur femur sinistra 1/3 proximal transverse displaced

3

1.5 DIAGNOSIS KERJA

Fraktur os Femur Sinistra 1/3 Proximal Transverse Displaced Tertutup +

Osteogenesis Imperfekta

1.6 PENATALAKSANAAN

Terapi konservatif

IVFD

Analgetik

Reduksi dan Imobilisasi

Biphosphonat

Rehabilitasi dan edukasi

1.7 PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia

Quo ad functionam : bonam

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 FRAKTUR PATOLOGIS

2.1.1. Definisi

Fraktur patologis adalah fraktur akibat lemahnya struktur tulang

oleh proses patologik, seperti neoplasia, osteomalasia, osteomielitis, dan

penyakit lainnya. Disebut juga secondary fracture dan spontaneous

fracture.

2.1.2. Anatomi dan Fisiologi

Tulang membentuk rangka penunjang dan pelindung bagi tubuh dan

tempat untuk melekatnya otot-otot yang menggerakkan kerangka tubuh.

Ruang di tengah tulang-tulang tertentu berisi jaringan hematopoietik,

yang membentuk berbagai sel darah. Tulang juga merupakan tempat

primer untuk menyimpan dan mengatur kalsium dan fosfat.

Metafisis juga menopang sendi dan menyediakan daerah yang cukup

luas untuk perlekatan tendon dan ligamen pada epifisis. Lempeng epifisis

adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-anak. Bagian ini akan

menghilang pada tulang dewasa. Bagian epifisis yang letaknya dekat

sendi tulang panjang bersatu dengan metafisis sehingga pertumbuhan

memanjang tulang terhenti.

Hampir semua tulang berongga di bagian tengahnya. Struktur

demikian memaksimalkan kekuatan struktural tulang dengan bahan yang

relatif kecil atau ringan. Kekuatan tambahan diperoleh dari susunan

kolagen dan mineral dalam jaringan tulang. Jaringan tulang dapat

berbentuk anyaman atau lamelar. Tulang yang berbentuk anyaman

terlihat saat pertumbuhan cepat. Seperti sewaktu perkembangan janin

5

atau sesudah terjadinya patah tulang, selanjutnya keadaan ini akan

diganti oleh tulang yang lebih dewasa yang berbentuk lamelar.

Seluruh tulang diliputi oleh lapisan fibrosa yang disebut periosteum,

yang mengandung sel-sel yang dapat berproliferasi dan berperan dalam

proses pertumbuhan transversal tulang panjang. Kebanyakan tulang

panjang mempunyai arteria nutrisi. Lokasi dan keutuhan dari pembuluh

darah inilah yang menentukan berhasil atau tidaknya proses

penyembuhan suatu tulang yang patah.

Pada anak, terdapat lempeng epifisis yang merupakan tulang rawan

pertumbuhan. Periosteum sangat tebal dan kuat dan menghasilkan kalus

yang cepat dan lebih besar daripada orang dewasa.

Perbedaan di atas menjelaskan perbedaan biomekanik tulang anak-

anak dibandingkan orang dewasa, yaitu :

Biomekanik tulang

Tulang anak-anak sangat poros, korteks berlubang-lubang

dan sangat mudah dipotong oleh karena kanalis Haversian

menduduki sebagian besar tulang. Faktor ini menyebabkan tulang

anak-anak dapat menerima toleransi yang besar terhadap deformasi

tulang dibandingkan orang dewasa. Tulang orang dewasa sangat

kompak dan mudah mengalami tegangan dan tekanan sehingga

tidak dapat menahan kompresi.

Biomekanik lempeng pertumbuhan

Lempeng pertumbuhan merupakan tulang rawan yang

melekat pada metafisis yang bagian luarnya diliputi oleh

periosteum sedang bagian dalamnya oleh procesus mamilaris.

Untuk memisahkan metafisis dan epifisis diperlukan kekuatan

yang besar. Tulang rawan lempeng epifisis mempunyai konsistensi

seperti karet yang besar.

Biomekanik periosteum

Periosteum pada anak-anak sangat kuat dan tebal dan tidak

mudah mengalami robekan dibandingkan orang dewasa.

6

Pada keadaan normal tulang mengalami pembentukan dan

absorpsi pada suatu tingkat yang konstan, lemah pada masa

pertumbuhan anak-anak dimana lebih banyak terjadi pembentukan

daripada absorpsi tulang. Proses-proses ini penting untuk fungsi

normal tulang. Keadaan ini membuat tulang dapat berespon

terhadap tekanan yang meningkat dan untuk mencegah terjadi

patah tulang.

Pada anak-anak, pertumbuhan merupakan dasar terjadinya

remodelling yang lebih besar dibandingkan pada orang dewasa,

sehingga tulang pada anak-anak mempunyai perbedaan fisiologi,

yaitu :

Pertumbuhan berlebihan

Pertumbuhan diafisis tulang panjang akan memberikan

stimulasi pada pertumbuhan panjang, karena tulang rawan

lempeng epifisis mengalami hiperemi pada waktu penyambungan.

Deformitas yang progresif

Kerusakan permanen lempeng epifisis menyebabkan

kependekan atau deformitas anguler pada epifisis.

Fraktur total

Pada anak-anak fraktur total jarang bersifat komunitif

karena tulangnya sangat fleksibel dibandingkan orang dewasa.

2.1.3. Etiologi

Suatu fraktur yang terjadi pada tulang yang abnormal. Ini bisa :

- Kongenital : misalnya osteogenesis imperfekta, displasia fibrosa.

- Peradangan : misalnya osteomielitis.

7

- Neoplastik :

· benigna : misalnya enkhondroma

· maligna : primer, misalnya osteosarkoma, mieloma

sekunder, misalnya paru-paru, payudara, tiroid, ginjal, prostat

- Metabolik : misalnya osteomalasia, osteoporosis, panyakit Paget.

2.1.4. Diagnosa

a. Osteogenesis Imperfekta

1. Golongan ini terdapat pada bayi yang lahir telah mati dengan tulang-

tulang diseluruh kerangka mengandung fraktura-fraktura banyak

sekali. Mayat bayi tadi seakan-akan merupakan suatu kantongan

kulit yang berisikan pecahan-pecahan tulang.

2. Osteogenesis Imperfekta Infantilis : Pada jenis ini bayi masih lahir

hidup, akan tetapi mengandung kelainan-kelainan berat diantaranya

pada bayi ini juga terdapat beberapa fraktura. Bentuk kepala besar

sedang tulang-tulangnya tidak kuat. Setiap kali tumbuh fraktura-

fraktura baru, akhirnya anak tadi meninggal sesudah hidup 1 atau 2

tahun.

3. Osteogenesis Imperfekta Tarda : Pada jenis ini anak pada waktu lahir

belum menunjukkan gejala-gejala yang menonjol. Setelah bayi

tumbuh menjadi anak, misalnya pada umur 4, 5, 6 tahun, maka

semakin jelas adanya gejala-gejala, berupa :

- Tulang tumbuhnya terbelakang

- Selaput mata tidak putih tetapi biru

8

- Mudah timbul fraktura walaupun hanya dengan trauma yang

sangat kecil

- Tulang kepala lebar pada kening kepala. Pada jenis ini anak

mungkin dapat mencapai umur belasan tahun, akan tetapi

kebanyakan dari mereka tidak akan hidup lama.

Osteogenesis Imperfekta jenis 1 tampak multiple fractures pada tulang-tulang panjang pada bayi yang lahir dalam keadaan meninggal.

b. Displasia Fibrosa

Merupakan kelainan kongenital yang tak diketahui etiologinya.

Bisa poliostotik atau monostatik. Terdapat proliferasi osteoklast dengan

destruksi tulang dan diganti dengan jaringan fibrosa. Tak ada perubahan

biokimia selain dari peningkatan fosfatase alkali. Bentuk monostatik

lebih lazim mengenai femur, iga-iga, tibia dan tulang wajah. Sindroma

Albright merupakan displasia fibrosa dengan lesi kulit berpigmentasi

dan pubertas prekok atau perubahan endokrin lain oleh terkenanya regio

sella.

c. Osteomielitis

Osteomielitis primer dapat dibagi menjadi osteomielitis akut dan

kronik. Fase akut ialah fase sejak terjadinya infeksi sampai 10-15 hari.

Pada fase ini anak tampak sangat sakit, panas tinggi, pembengkakan

dan gangguan fungsi anggota gerak yang terkena. Pada pemeriksaan

9

laboratorium ditemukan laju endap darah yang meninggi dan

leukositosis, sedang gambaran radiologik tidak menunjukkan kelainan.

Pada osteomielitis kronik biasanya rasa sakit tidak begitu berat,

anggota yang terkena merah dan bengkak atau disertai terjadinya fistel.

d. Enkhondroma

Merupakan tumor benigna sejati, terdiri dari sel-sel kartilago

yang timbul pada tulang walau asalnya kartilago epifisis. Paling sering

pada tulang panjang yang berukuran pendek pada tangan yang cenderung

memasuki medulla dan dikenal sebagai enkhondroma. Kadang-kadang

timbul pada tulang yang datar seperti pada ileum, yang menonjol kea rah

luar membentuk suatu enkhondroma.

Secara klinis enkhondroma pada tulang tangan sering terlewatkan

kecuali korteks yang menipis menyebabkan fraktura. Enkhondroma pada

tulang panjang utama bisa menjadi khondrosarkoma bila mengalami

perubahan menjadi ganas. Ini sebaiknya diduga tumor jika kartilago pada

orang dewasa mulai membesar.

Massa kartilago multipel pada tulang panjang utama akibat kegagalan

barisan kartilago epifisis menjadi tulang.

10

Tampak bayangan radiolusen pada falangs proksimal dan tengah jari IV, falangs

proksimal jari V serta metacarpal IV dan V. Tulang-tulang tersebut sangat melebar karena

ekspansi dan korteks menipis. Batas lesi tegas.

e. Osteosarkoma

Gejala yang ditampilkan berupa nyeri yang bersifat tumpul dan

menetap dan ini sebaliknya bisa menarik perhatian ke pembengkakkan

tulang. Kemudian karena pertumbuhan progresif dan destruksi tulang yang

normal meningkat, bisa terjadi fraktura patologik. Penyebaran metastatik

paru-paru tetapi kadang-kadang menyebar ke tulang yang lain. Prognosa

jelek, hanya kira-kira seperlima pasien dapat bertahan hidup untuk lima

tahun.

Osteosarkoma pada tibia proksimal.

f. Mieloma Multipel

Pasien biasanya orang dewasa usia pertengahan dan nyeri

merupakan gejala yang lazim. Bisa berupa nyeri yang tersebar karena

deposit tulang yang multipel atau timbul mendadak pada satu tempat,

11

karena fraktura patologik terutama pada pinggang sebagai akibat

kolapsnya korpus vertebrae. Kemudian destruksi sumsum tulang merah

menyebabkan anemia berat.

Radiograph of the skull showing multiple punched-out lesions in a patient with multiple myeloma

g. Rickets

Rickets atau Rachitis adalah suatu penyakit kerangka yang telah

lama dikenal, terutama di negeri Inggris.

Pada waktu ini semua penyakit kerangka yang disebabkan karena

kurangnya zat anorganik terutama yang perlu dalam pertumbuhan tulang,

digolongkan di dalam penyakit Rickets. Zat anorganik terutama terdiri

dari Ca dan P. Metabolisme kedua zat ini di dalam pertumbuhan tulang

sangat dipengaruhi oleh sinar ultraviolet. Dengan demikian kekurangan

vitamin D menimbulkan kekurangan Ca dan P dan terjadi penyakit

Rachitis. Malahan dalam bentuk klasik kekurangan vitamin inilah yang

menjadi sebab penyakit Rickets. Di samping itu gangguan metabolisme

Ca dan P juga disebabkan karena penyakit ginjal, sehingga demikian juga

dapat timbul penyakit Rickets. Juga penyakit-penyakit pada usus dapat

menimbulkan terganggunya pengambilan zat Ca dan P ke dalam darah

sehingga dapat pula menimbulkan penyakit Rickets.

12

Umumnya secara klinis, penyakit Rickets digolongkan dalam 2 golongan, ialah :

Infantil Rickets, ialah yang terdapat pada anak-anak di bawah umur 5 tahun.

Late Rickets, yang terdapat pada orang-orang dewasa. Penyakit ini dinamakan juga Osteomalacia, yang berarti bahwa kerangka menjadi lunak.

Rickets disease yang telah lanjut

Pada infantile rickets acuta terdapat gejala-gejala sebagai berikut :

- Banyak keringat

- Tidak ada ketenangan pada waktu anak tidur

- Kelemahan pada anggota gerak

- Peradangan Catarrh

Pada anak yang menderita Rickets yang telah tenang terdapat gejala-gejala sebagai berikut :

- Kepala besar

- Perut membesar

13

- Dada sempit

- Pada tulang-tulang rusuk ada pembengkakan pada epifisis, sehingga

menimbulkan gejala-gejala klinik yang klasik yang kita kenal sebagai

Tasbeh Rickets (Rickets Rosary)

- Pada tulang-tulang panjang juga ada pembengkakan pada epifise

- Pembengkakan dalam bentuk vara atau valga di dekat sendi

- Terlambatnya pembentukan gigi

- Terganggunya kekuatan otot-otot dan terlambat jalannya

- Pembesaran hati dan limpa

h. Osteomalasia

Nama osteomalasia dan “rickets” termasuk sekelompok penyakit.

Gambaran pusatnya berupa terdapatnya perlambatan mineralisasi tulang

baru karena proses ini menurun. Rickets timbul pada anak-anak dan

secara klinis terdapat selama masa pertumbuhan serta mempengaruhi

epifisis. Osteomalasia timbul pada orang dewasa setelah fusi epifisis.

Diagnosa biokimia dibuat atas pengukuran kalsium, fosfat dan

fosfatase alkali. Biopsi tulang mungkin diperlukan dalam usaha

menegakkan diagnosa.

Agar tulang dimineralisasi, harus terdapat vitamin D untuk

mengabsorpsi kalsium. Kekurangan sinar matahari mencegah sintesa

vitamin D dan malabsorpsi mencegah absorpsi dan metabolisme vitamin

D.

Pada anak-anak, defisiensi menimbulkan retardasi pertumbuhan

serta pembesaran tulang membranosa tengkorak dan epifisis, dengan

14

berkembangnya iga menimbulkan “rickety rosary”. Pada orang dewasa,

tulang cenderung melengkung atau fraktura.

i. Osteoporosis

Gejala klinis yang paling umum adalah nyeri dan kelainan bentuk

yaitu fraktur, bagaimanapun banyak pasien yang terkejut bahwa tingginya

badan berkurang karena fraktur tulang belakang yang asimptomatis.

Fraktur yang paling sering terjadi di ruas tulang belakang bagian dada dan

pinggang. Fraktur pada umumnya mendadak dan mungkin dipercepat oleh

pergerakan yang mendadak, mengangkat berat, lompat, atau bahkan oleh

trauma biasa. Nyeri biasanya khas di lokasi fraktur, tetapi dapat menyebar

ke abdomen atau panggul. Faktor yang tidak nyaman meliputi mengejan,

batuk, membungkuk, atau duduk. Faktor yang mengurangi sakit meliputi

berbaring dengan kaki dibengkokkan ke atas.

15

Fraktur Kompresi (codfish vertebrae)

j. Penyakit Paget

Penyakit ini dinamakan juga osteitis deformans dan walaupun

gejala-gejalanya jelas, tetapi sebabnya belum diketahui. Penyakit ini dapat

bersifat monostotic atau poliostotic. Monostotic ialah jika gejala-gejala

terdapat pada satu tulang tertentu dan poliostotic jika gejala-gejala terdapat

pada beberapa tulang dari tubuh. Pada tulang yang terkena penyakit ini

terdapat tempat-tempat di mana ada perlunakan dan deformitas, di

samping perluasan dan pertumbuhan tulang-tulang baru. Histopatologis

pada tulang-tulang tadi terdapat jaringan granulasi dan sel osteoklast.

Tulang-tulang terutama tulang panjang, dapat membengkok dan dengan

demikian menyukarkan fungsi tubuh. Gejala-gejala tadi disertai rasa nyeri

sehingga penderita pada umumnya terpaksa tinggal di tempat tidur.

Penyakit ini hanya terdapat pada orang dewasa.

16

Penyakit Paget pada femur.

k. Tumor Tulang Sekunder

Merupakan jenis tumor tulang ganas yang sering didapat.

Kemungkinan tumor tulang merupakan tumor metastatik harus selalu

difikirkan, pada penderita yang berusia lanjut. Pada usia dewasa/lanjut

jenis keganasan yang sering bermetastase ke tulang ialah karsinoma

payudara, paru-paru, lambung, ginjal, usus, prostat dan tiroid.

Sedang pada anak-anak ialah neuroblastoma. Penderita-penderita yang

meninggal akibat karsinoma, pada pemeriksaan bedah mayat ternyata

paling sedikit seperempatnya menunjukkan tanda-tanda metastase ke

tulang. Sel-sel anak sebar mencapai tulang dengan melalui jalan darah,

saluran limfe atau dengan cara ekstensi langsung. Sumsum tulang

merupakan tempat yang subur untuk pertumbuhan sel-sel anak sebar,

dengan demikian tulang vertebra, pelvis, iga dan bagian proksimal tulang-

tulang panjang merupakan tempat yang paling sering dihinggapi oleh sel-

sel anak sebar. Pada penderita dengan kemungkinan keganasan tulang

metastatik, maka harus dilakukan pemeriksaan pada semua tulang

misalnya dengan bone survey atau bone scan. Keluhan penderita yang

paling menonjol ialah rasa sakit. Rasa sakit dapat diakibatkan oleh fraktur

patologis. Dalam beberapa keadaan justru lesi metastatik di tulang yang

terlebih dulu ditemukan dan didiagnosis, dimana hasil pemeriksaan

mikroskopik menunjukkan suatu jenis neoplasma tulang metastatik yang

17

kadang-kadang jaringan asalnya sulit ditentukan, sehingga harus dicari

dengan cermat lokasi daripada tumor primernya.

Pada umumnya tumor metastatik akan mengakibatkan gambaran

osteolitik, sedang pada metastase Ca prostat nampak gambaran

osteoblastik/osteoklerosis. Kadar Ca meninggi karena terjadi pelepasan

kalsium ke dalam darah akibat proses resorbsi osteoblastik pada tulang.

Adanya pembentukan tulang reaktif ditandai oleh kadar fosfatase alkali

yang meningkat. Pada metastase Ca prostat, kadar fosfatase asam

meninggi.

2.2. OSTEOGENESIS IMPERFEKTA

2.2.1. Definisi

Osteogenesis Imperfekta adalah suatu keadaan dimana tulang-

tulang menjadi rapuh secara abnormal. Penyakit ini merupakan suatu

penyakit keturunan yang terjadi akibat adanya kelainan pada jumlah atau

struktur kolagen tipe I, yang merupakan bagian penting dari tulang. Secara

klasik sindrom ini ditandai oleh tulang yang rapuh, sklera biru, ligamen

yang kendur, hilangnya pendengaran, dentinogenesis imperfekta, atau

kombinasi dari gambaran-gambaran ini. Beberapa penderita mempunyai

tulang yang sangat rapuh dengan banyak fraktur dan mengalami kematian

selama periode perinatal. Ada pula beberapa tulang yang nampak rapuh

dan hidup dalam usia pendek.

Osteogenesis imperfekta dikelompokkan menjadi empat tipe. Dua

tipe merupakan autosomal dominan yang diturunkan dalam bentuk

autosomal resesif turunan dan campuran autosomal dominan dan resesif.

Adanya banyak fraktur pada awal kehidupan dengan

dentinogenesis imperfekta atau sklera biru atau keduanya, cukup untuk

pegangan dalam menegakkan diagnosis. Hilangnya pendengaran pada usia

18

dini atau riwayat tulang rapuh pada sejumlah anggota keluarga merupakan

suatu tanda yang patut dicurigai akan adanya penyakit ini.

2.2.2. Proses Osifikasi

Proses pembentukan tulang telah bermula sejak umur embrio 6-7

minggu dan berlangsung sampai dewasa. Proses terbentuknya tulang

terjadi dengan 2 cara yaitu melalui osifikasi intra membran dan osifikasi

endokondral :

a. Osifikasi intra membran

Proses pembentukan tulang dari jaringan mesenkim menjadi

jaringan tulang, contohnya pada proses pembentukan tulang pipih. Pada

proses perkembangan hewan vertebrata terdapat tiga lapisan lembaga

yaitu ektoderm, mesoderm, dan endoderm. Mesenkim merupakan

bagian dari lapisan mesoderm, yang kemudian berkembang menjadi

jaringan ikat dan darah. Tulang tengkorak berasal langsung dari sel-sel

mesenkim melalui proses osifikasi intramembran.

b. Osifikasi endokondral

Proses pembentukan tulang yang terjadi dimana sel-sel

mesenkim berdiferensiasi lebih dulu menjadi kartilago (jaringan rawan)

lalu berubah menjadi jaringan tulang, misal proses pembentukan tulang

panjang, ruas tulang belakang, dan pelvis. Proses osifikasi ini

bertanggung jawab pada pembentukkan sebagian besar tulang manusia.

Pada proses ini sel-sel tulang (osteoblas) aktif membelah dan muncul

dibagian tengah dari tulang rawan yang disebut center osifikasi.

Osteoblas selanjutnya berubah menjadi osteosit, sel-sel tulang dewasa

ini tertanam dengan kuat pada matriks tulang.

Pembentukan tulang rawan terjadi segera setelah terbentuk

tulang rawan (kartilago). Mula-mula pembuluh darah menembus

perichondrium di bagian tengah batang tulang rawan, merangsang sel-

sel perichondrium berubah menjadi osteoblas. Osteoblas ini akan

19

membentuk suatu lapisan tulang kompakta, perichondrium berubah

menjadi periosteum. Bersamaan dengan proses ini pada bagian dalam

tulang rawan di daerah diafisis yang disebut juga pusat osifikasi primer,

sel-sel tulang rawan membesar kemudian pecah sehingga terjadi

kenaikan pH (menjadi basa) akibatnya zat kapur didepositkan, dengan

demikian terganggulah nutrisi semua sel-sel tulang rawan dan

menyebabkan kematian pada sel-sel tulang rawan ini.

Kemudian akan terjadi degenerasi (kemunduran bentuk dan

fungsi) dan pelarutan dari zat-zat interseluler (termasuk zat kapur)

bersamaan dengan masuknya pembuluh darah ke daerah ini, sehingga

terbentuklah rongga untuk sumsum tulang. Pada tahap selanjutnya

pembuluh darah akan memasuki daerah epifise sehingga terjadi pusat

osifikasi sekunder, terbentuklah tulang spongiosa. Dengan demikian

masih tersisa tulang rawan dikedua ujung epifise yang berperan penting

dalam pergerakan sendi dan satu tulang rawan di antara epifise dan

diafise yang disebut dengan cakram epifise.

Selama pertumbuhan, sel-sel tulang rawan pada cakram epifise

terus-menerus membelah kemudian hancur dan tulang rawan diganti

dengan tulang di daerah diafise, dengan demikian tebal cakram epifise

tetap sedangkan tulang akan tumbuh memanjang. Pada pertumbuhan

diameter (lebar) tulang, tulang didaerah rongga sumsum dihancurkan

oleh osteoklas sehingga rongga sumsum membesar, dan pada saat yang

bersamaan osteoblas di periosteum

2.2.3. Etiologi

Ostogenesis imperfekta mungkin merupakan penyakit tulang

turunan yang paling sering ditemukan. Ostogenesis imperfekta tipe I

merupakan yang paling sering insidennya, yaitu 1 dalam 30.000 kelahiran

hidup. Tipe ini bisa berupa derajat ringan sampai sedang dengan

20

autosomal dominan turunan. Tipe II merupakan bentuk yang paling berat.

Insidennya dalam 100.00 kelahiran. Merupakan autosomal resesif

meskipun dapat pula bukan merupakan kasus turunan. Tipe III merupakan

campuran autosomal dominan dan resesif turunan. Tipe IV merupakan

autosomal dominan dan derajatnya sedang.

Penemuan biokimiawi menyatakan bahwa sindrom osteogenesis

imperfekta merupakan hasil kesalahan metabolisme kolagen kongenital.

Sebagian besar bentuk penyakit ini disebabkan oleh mutasi struktur gen

pada protein kolagen. Kerusakkan sel yang spesifik pada sebagian

penderita tidak dapat diidentifikasi dan fenotipik yang heterogen

disebabkan oleh mutasi pada gen yang diperlukan untuk mempertahankan

jaringan tualng dan jaringan ikat.

2.2.4. Patofisiologi

Serat kolagen tipe I ditemukan di tulang, kapsul organ, fasia,

kornea, sklera, tendon, meninges, dan dermis. Tipe I kolagen, yang

merupakan sekitar 30% dari tubuh manusia dengan berat, adalah protein

cacat osteogenesis imperfekta.

Secara struktural, serat kolagen tipe I terdiri dari heliks kidal

dibentuk oleh jalinan pro-alpha 1 dan pro-alpha 2 rantai. Mutasi pada

lokus yang menyandikan rantai ini menyebabkan osteogenesis imperfekta

(yaitu, COL1A1 pada 17q21 band dan COL1A2 pada band 7q22.1,

masing-masing). mutasi lainnya dapat menyebabkan kerapuhan tulang

bawaan terkait dengan fitur klinis atau histologis yang khas (misalnya,

pembentukan kalus berlebihan, pseudoglioma, mineralisasi cacat tulang).

Kondisi ini telah dikelompokkan sebagai sindrom yang menyerupai

osteogenesis imperfekta.

Cartilage-associated protein (CRTAP) adalah protein yang

diperlukan untuk prolyl 3-hidroksilasi. Kehilangan CRTAP pada tikus

menyebabkan osteochondrodysplasia ditandai dengan osteoporosis parah

dan penurunan produksi osteoid. Pada manusia, mutasi CRTAP

21

menyebabkan modifikasi posttranslational kelebihan kolagen, dan

mungkin terkait dengan sindrom menyerupai osteogenesis imperfekta,

termasuk bentuk resesif dari sindrom mematikan menyerupai OI dan

sindrom menyerupai OI dengan pembentukan kalus berlebihan.

Tulang rapuh bawaan dengan rhizomelia

Mutasi pada salah satu dari dua komponen dari kompleks kolagen

3-hidroksilasi prolyl (Cartilage-associated protein [CRTAP] dan prolyl 3-

hidroksilase 1 [P3H1]) menyebabkan sindrom ini resesif autosomal

menyerupai osteogenesis imperfekta dengan lipat kolagen tertunda.

Tingkat keparahan dalam hal patah tulang dan cacat adalah moderat

sampai parah. Fraktur dapat hadir pada saat lahir. Dalam studi hubungan,

cacat genetik telah dipetakan ke dalam lengan pendek kromosom 3, di

mana tidak ada gen mengkodifikasi tipe I procollagen.

Tulang rapuh bawaan dengan pembentukan kalus berlebihan

Pasien tersebut mengembangkan kapalan hiperplastik dalam tulang

panjang setelah patah tulang atau bedah ortopedi yang melibatkan

osteotomies. Mutasi pada jenis gen procollagen belum ditemukan pada

pasien ini. Bentuk menyerupai sindrom osteogenesis imperfekta

merupakan hasil mutasi gen CRTAP. Warisan tampaknya autosomal

dominan.

Pada radiografi, sebuah kalus berlebihan dapat diamati sekitar

beberapa patah tulang. Ukuran dan bentuk dari kalus dapat tetap stabil

selama bertahun-tahun setelah periode pertumbuhan yang cepat.

Histomorphometric penelitian mengungkapkan bahwa lamella tulang

tersebut diatur dalam mode meshlike, yang bertentangan dengan susunan

paralel khas pada pasien dengan osteogenesis imperfekta. Sindrom ini

disebut penyakit tulang aspirin yang meluas.

22

Tulang rapuh bawaan dengan kontraktur sendi (Bruck sindrom)

Pasien dengan sindrom Bruck memiliki tulang rapuh bawaan yang

mengarah ke patah tulang berulang-ulang, serta kontraktur sendi dan

pterygia (arthrogryposis multipleks congenital). Warisan tampaknya

resesif. Tidak ada mutasi pada gen COL1A1 atau COL1A2 ditemukan

pada 3 pasien dengan sindrom Bruck yang menjalani tes procollagen

mutasi. Cacat dasar yang dipetakan ke lokus 17p12 (18-cM interval),

dimana hidroksilase telopeptidyl tulang berada.

Tulang rapuh bawaan dengan cacat mineralisasi

Secara klinis tidak dapat dibedakan dari osteogenesis imperfekta

sedang sampai parah. Diagnosa hanya mungkin dengan cara temuan biopsi

tulang, dimana cacat mineralisasi mempengaruhi pertumbuhan tulang

matriks tulang rawan dan hemat jelas. Pasien memiliki gigi yang normal,

dan mereka tidak memiliki tulang wormian. Mereka tidak ada tanda-tanda

radiologis keterlibatan pertumbuhan-piring walaupun cacat mineralisasi

terlihat pada biopsi tulang. Bentuk ini merupakan beberapa karakteristik

dengan ossium fibrogenesis imperfecta, dan bentuk ringan dapat diamati.

Pola warisan tidak jelas, tetapi kasus-kasus dalam 2 saudara dari

orang tua kerabat sehat menyarankan mosaicism gonad atau sifat resesif

somatik. Struktur molekul kolagen tampaknya normal, dan tidak ada

mutasi gen COL1A1 dan COL1A2 telah ditemukan.

Sindrom resesif lain yang menyerupai osteogenesis imperfekta

Studi genetik sindrom resesif menyerupai osteogenesis imperfekta

dilaporkan dalam kulit hitam Afrika Selatan menunjukkan mutasi yang

melibatkan kedua gen CRTAP dan proteoglycan prolin-diperkaya gen

leusin 1 (LEPRE1), yang keduanya terlibat dalam prolin kolagen-3

hidroksilasi. Kasus ini telah ditemukan disebabkan oleh mutasi pada gen

CRTAP.

23

2.2.5. Klasifikasi

Hampir 30.000 individu di Amerika menderita osteogenesis

imperfekta dengan gambaran klinis yang bevariasi. Pada kasus ringan, ada

yang tetapi tidak terdiagnosis.

Tipe I

Ditandai oleh osteoporosis, kerapuhan tulang, sklera biru, dan

hilangnya pendengaran pada remaja dan dewasa. Sklera jelas dan tampak

berwarna biru hitam. Fraktur dapat terjadi pada 10% penderita atau tampak

selama masa bayi atau anak-anak. Usia penderita bervariasi, sering terjadi

fraktur dan deformitas skeletal. Umunya, berat badan dan tinggi lahir

normal. Deformitas tulang panjang cenderung ringan dengan manifestasi

bungkuk dan deformitas angulasi pada tempat yang sebelumnya parah

mengalami fraktur.

Kiphoskoliosis yang progresif terlihat pada 20% penderita dewasa

dan dapat parah. Kelemahan yang sangat dari otot tangan, kaki, dan lutu

umum terjadi pada anak. Gangguan pendengaran umumnya dimulai pada

dekade kedua, terjadi pada 35% penderita dewasa. Dentinogenesis

imperfekta juga dapat terjadi pada beberapa tipe I ini.

Tipe II

Merupakan sindrom yang mematikan dan separuh dari penderita

tetap lahir. Insidenya ditemukan sebanyak 1 dari 100.000 kelahiran.

Merupakan autosomal resesif meskipun dapat pula terjadi secara spontan.

Pada bayi ditandai dengan berat lahir yang rendah, tinggi lahir yang

pendek, dan paha yang lebar meluas sampai tegak lurus tubuh, kaki

pendek, melengkung, dan deformasi. Kulit tipis, lemah dan dapat terluka

pada saat cedera, osifikasi kranium kurang hipotelorisme. Hidung yang

kecil dan bengkok berbentuk segitiga. Gangguan osifikasi tulang

menyebabkan tulang sangat rapuh dan sering fraktur, bahkan selama

kelahiran.

24

Kelainan gigi ditemukan berupa dentin yang atubular dengan

struktur fiber yang argirofilik seperti renda, tidak adanyan predentin, dan

bundel fiber argiofilik dalam pulpa gigi.

Tipe III

Campuran autosomal resesif dan dominan. Jarang terjadi, ditandai

oleh cacat pada saat lahir berupa sangat rapuhnya tulang, fraktur multipel,

dan deformitas tulang yang progresif. Sklera biru pada saat lahir, tetapi

kemudian warnanya akan berkurang sehingga pada remaja dan dewasa

warna sklera menjadi normal. Kematian pada masa kanak-kanak tinggi

sebagai akibat komplikasi kardiopulmonal dan prognosis buruk karena

kiphoskoliosis berat. Penderita tipe II ini tampak paling pendek diantara

semua penderita osteogenesiss imperfekta. Dentinogenesis imperfekta

terlihat pada tipe ini. Gangguan pendengaran dapat juga terjadi pada anak-

anak.

Tipe IV

Merupakan osteopenia dominan ynag diturunkan dan cenderung

merapuhkan tulang, tanpa gambaran klasik lain yang berhubungan dengan

sindrom osteogenesis imperfekta. Sklera kebiruan hanya pada saat lahir.

Serangan fraktur bervariasi dari lahir sampai dewasa dan

deformitas tulang juga sangat bervariasi. Bengkoknya anggota badan pada

saat lahir dapat merupakan gambaran satu-satunya pada sindrom tipe ini,

sementara deformitas progresif tulang panjang dan tulang belakang dapat

terjadi tanpa fraktur. Kemajuan yang spontan dapat terjadi pada masa

pubertas. Dentinogenesis imperfekta dapat terlihat pada tipe ini. Frekuensi

gangguan pendengaran pada dewasa jarang ditemukan.

2.2.6. Diagnosis

a. Anamnesis

Umumnya pasien dengan osteogenesis imperfekta ini mengeluh

mudahnya patah tulang setelah trauma ringan, dan mudah sekali

mengalami lebam. Selain itu pada pasien dengan kelainan

25

kongenital seperti ini juga penting untuk diketahui bagaimana

riwayat kehamilan dan kelahirannya, serta riwayat penyakit yang

sama di keluarga.

b. Pemeriksaan fisik

Manifestasi klinis pada pasien ini berbeda berdasarkan tipenya. Trias

osteogenesis imperfekta terdiri dari:

- Tulang yang rapuh

- Gangguan pendengaran

- Sklera kebiruan

Gejala lainnya yang biasa ditemukan pada osteogenesis imperfekta:

- Patah tulang

- Pada suatu waktu terjadi lebih dari 1 patah tulang (patah tulang

multipel)

- Patah tulang bisa terjadi setelah cedera ringan maupun sudah

ada ketika bayi lahir

- Kelainan bentuk pada anggota gerak

- Tuli (gangguan pendengaran konduktif bisa terjadi pada remaja

dan dewasa)

- Kifosis

- Kifoskoliosis

- Postur tubuh yang pendek

- Kelainan gigi

- Pektus karinatum

- Pektus ekskavatum (kaki cekung, punggung kaki melengkung

sehingga bagian depan punggung kaki menyentuh lantai)

- Pes planus (kaki datar, seluruh telapaknya menyentuh lantai)

- Persendian yang lemah

- Hipermobilitas

- Mudah memar

- Tungkai melengkung

26

c. Laboratorium

Tes diagnostik untuk bentuk dominan dan resesif dari OI termasuk:

- Uji molekul kolagen-DNA dengan analisa gen COL1A1 dan

COL1A2 dari sampel darah atau air liur

- Uji biokimia kolagen yaitu analisa protein berbasis kultur

fibroblas dari sampel kulit

- Biopsi kulit dan pengurutan gen untuk cartilage associated

protein (CRTAP) dan prolyl 3-hidroksilase (LEPRE1) untuk

menguji bentuk OI yang resesif.

Diperkirakan bahwa lebih dari 90 persen mutasi yang

menyebabkan bentuk OI yang dominan terdeteksi dengan analisis

DNA.

d. d. Dual Energy X-ray absorptiometri (DXA)

DXA yaitu uji yang menyediakan informasi mengenai kuantitas

tulang, bukan kualitas. Uji ini berguna juga untuk mengetahui

kecenderungan fraktur dan kepadatan tulang.

2.2.7. Diagnosis Banding

- Penyakit dengan gejala yang sama seperti juvenile paget’s disease,

rakhitis, osteoporosis idiopatik pada remaja, beberapa cacat warisan

pada metabolisme vitamin D, Cushing’s disease, dan kekurangan dan

malabsorpsi kalsium.

- Bayi prematur yang berisiko osteopenia selama tahun pertama

kehidupan.

- Ehlers-Danlos syndrome tipe VIIA dan VIIB, dengan ciri ligamen

dan sendi longgar, yang mempengaruhi patah tulang pada seseorang.

3. Tatalaksana

Penderita dengan OI memerlukan penanganan tim medis multidisiplin

ilmu. Pada beberapa kasus, penanganan perlu dimulai sejak lahir. Namun

karena penyakit ini didasari oleh kelainan genetik maka tidak didapatkan

pengobatan yang efektif .

27

1. Tujuan utama pengobatan OI adalah mengurangi angka kejadian

fraktur, mencegah deformitas tulang panjang dan skoliosis serta

meningkatkan luaran fungsional. Beberapa penelitian menunjukkan

bahwa bisfosfonat intravena (pamidronat) memberikan perbaikan

bagi anak dengan OI. Bisfosfonat adalah analog sintetis dari

pirofosfat, penghambat alami resorpsi tulang osteoklastik sehingga

meningkatkan mineralisasi tulang dan memperkuat tulang.

Mekanisme kerjanya adalah dengan menekan aktivitas dan juga

memperpendek usia hidup osteoklas. Salah satu penelitian oleh

Glorieux dkk pada 30 anak OI tipe III dan IV, berusia 3-16 tahun

yang diterapi dengan pamidronat dosis 1,5-3 mg/kg berat badan/hari

selama 3 hari berturut-turut, diulang tiap 4-6 bulan selama 1,5 tahun.

Penelitian ini melaporkan pemakaian pamidronat menyebabkan

densitas mineral tulang dan penebalan korteks metakarpal

meningkat, penurunan insiden fraktur yang dikonfirmasi dengan

pemeriksaan radiologis, mengurangi rasa nyeri dan meningkatkan

kualitas hidup. Penggunaan bisfosfonat oral (alendronat) pada anak

OI masih terus diteliti. Laporan kasus di Turki setelah pemakaian

alendronat 5 mg tiap hari selama 36 bulan pada anak laki-laki

berusia 8 tahun  menunjukkan peningkatan densitas mineral tulang

dan menurunkan insiden fraktur secara signifikan. Penelitian yang

membandingkan pemakaian bisfosfonat intravena dan oral oleh

Dimeglio dkk menunjukkan bahwa keduanya sama-sama

meningkatkan densitas mineral tulang, menurunkan petanda

biokimia dari pertumbuhan (turnover) tulang, dan mempercepat

pertumbuhan linear. Mereka juga menyimpulkan bahwa pemakaian

bisfosfonat intravena dan oral pada anak OI sama efektifnya

terutama pada tipe OI ringan. Selain itu pemakaian secara oral lebih

diterima oleh anak-anak dan praktis dibandingkan dengan pemakaian

intravena. Penderita OI yang rentan terhadap trauma dan

memerlukan imobilisasi jangka lama akibat frakturnya sering

28

menyebabkan defisiensi vitamin D dan kalsium pada anak. Karena

itu diperlukan suplementasi vitamin D 400-800 IU dan kalsium 500-

1000 mg sebagai profilaktik walau tidak memperbaiki penyakit OI

sendiri. Terapi potensial lain yang sampai saat ini masih dalam taraf

penelitian adalah terapi sel dan gen. Ada dua alternatif pendekatan

yang sedang diteliti, pertama mengganti gen mutan dengan sel

normal melalui transplantasi sumsum tulang, dan kedua

memasukkan ribozym ke dalam sel untuk memecah gen mutan.

2. Bedah ortopedi. Tatalaksana ortopedi ditujukan untuk perawatan

fraktur dan koreksi deformitas. Fraktur harus dipasang splint atau

cast. Pada OI fraktur akan sembuh dengan baik, sedangkan cast

diperlukan untuk meminimalkan osteoporosis akibat imobilisasi

jangka lama. Koreksi pada deformitas tulang panjang memerlukan

prosedur osteotomi dan pemasangan intramedullary rod.

Intramedullary rod placement

- Pada pasien dengan tulang panjang yang membengkek,

penempatan batang intramedulla dapat memungkinkan anak untuk

berjalan pada usia lebih dini atau sebaliknya.

- Pada anak yang diberikan terapi bifosfonat, teknik perkutan

osteotomy dengan fiksasi intramedulla aman dan efektif.

- Paskaoperasi sebaiknya cepat dilakukan immobilisasi singkat.

Imobilisasi yang lama setelah patah tulang harus dihindari.

Pembedahan untuk basilar: Prosedur ini disediakan untuk kasus

dengan kekurangan neurologis, terutama yang disebabkan oleh

kompresi batang otak dan medula cervical yang tinggi. Diperlukan

sebuah tim ahli bedah ortopedi dan bedah saraf.

Koreksi scoliosis: Koreksi scoliosis mungkin sulit karena kerapuhan

tulang. Spinal fusion dapat membantu. Pretreatment dengan

pamidronate muncul untuk meningkatkan hasil bedah.

29

3. Rehabilitasi medic. Rehabilitasi fisik dimulai pada usia awal penderita

sehingga penderita dapat mencapai tingkat fungsional yang lebih

tinggi, antara lain berupa penguatan otot isotonik, stabilisasi sendi,

dan latihan aerobik. Penderita tipe I dan beberapa kasus tipe IV dapat

mobilisasi spontan. Penderita tipe III kebanyakan memerlukan kursi

roda namun tetap tak mencegah terjadinya fraktur berulang.

Kebanyakan penderita tipe IV dan beberapa tipe III dapat mobilisasi/

berjalan dengan kombinasi terapi fisik penguatan otot sendi panggul,

peningkatan stamina, pemakaian bracing, dan koreksi ortopedi.

 4. Konseling genetik. Penderita dan keluarga sebaiknya dijelaskan

mengenai kemungkinan diturunkannya penyakit ini pada

keturunannya. Osteogenesis imperfecta adalah penyakit autosomal

dominan, sehingga penderita mempunyai resiko 50% untuk

menurunkan pada turunannya. Selain itu juga perlu didiskusikan

mengenai kemungkinan adanya mutasi baru seperti somatik

asimtomatik dan germline mosaicsm.

2.2.8. Komplikasi

- Penekanan basilar disebabkan oleh kepala besar. Kompresi batang

otak adalah komplikasi utama neurologis. Hal ini paling sering

diamati pada anak dengan osteogenesis imperfekta sangat berat.

- Perdarahan serebral disebabkan oleh trauma lahir atau komplikasi

lain.

     Pasien dengan osteogenesis imperfekta harus dianggap berisiko

tinggi untuk komplikasi anestesi, meskipun mereka tidak terlalu mudah

untuk memiliki hipertermia, pasien dengan penyakit ini memiliki

metabolisme basal tinggi yang dapat menyebabkan hipertermia selama

anestesi.

30

2.2.9. Prognosis

Harapan hidup penderita osteogenesis imperfekta sama dengan

orang sehat lainnya, kecuali penderita osteogenesis berat dengan

komplikasi pada saluran nafas atau neurologis. Penderita dengan

osteogenesis imperfekta lethal dapat meninggal pada periode perinatal,

sedangkan penderita dengan osteogenesis imperfekta berat dapat bertahan

sampai usia dewasa.

BAB III

ANALISIS KASUS

31

Pada anamnesis didapatkan data bahwa penderita berusia 2 tahun

beralamat di Palembang datang ke RSMH dengan keluhan nyeri dan sulit

menggerakkan kaki kiri setelah kecelakaan terjatuh. Dari anamnesis lebih lanjut

diketahui bahwa 9 hari SMRS terjatuh pada saat berjalan. Penderita terjatuh

dengan kaki kiri penderita membentur keras, lalu penderita dibawa ke dokter

bedah ortopedi, dikatakan bahwa tulang femur kiri penderita mengalami fraktur.

Selain itu, penderita juga sering mengalami fraktur setelah trauma ringan sejak

lahir. Penderita dianjurkan untuk rawat inap di RSMH. Dari anamnesis,

didapatkan bahwa penderita sering mengalami fraktur patologis setelah trauma

ringan sejak lahir sehingga diagnosis banding untuk fraktur patologis seperti ini

adalah osteogenesis imperfekta, osteomielitis, rickets, dan osteoporosis.

Pada pemeriksaan fisik, status generalis didapatkan pernafasan, nadi,

tekanan darah dan suhu dalam batas normal. Dari pemeriksaan fisik, pada skelra

penderita didapatkan sklera berwarna biru gelap dan pada status lokalis

didapatkan pada regio femur sinistra tampak adanya deformitas, NVD baik.

Adanya skelra biru disini menguatkan diagnosis fraktur patologis pada penderita

ini adalah osteogenesis imperfekta.

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan berupa pemeriksaan radiologis

dengan hasil rontgen regio femur sinistra AP/Lateral menunjukkan adanya

gambaran fraktur femur 1/3 proximal transverse displaced tertutup.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang

yang telah dilakukan, dapat disimpulkan bahwa pasien ini didiagnosis dengan

fraktur patologis femur sinistra 1/3 proximal transverse displaced tertutup dan

osteogenesis imperfekta. Untuk penatalaksanaanya fraktur femur pasien cukup

dilakukan reduksi dengan skin traksi dan imobilisasi dengan pemasangan gips

pada bagian femur. Sedangkan untuk osteogenesis imperfektanya tidak ada terapi

pastinya, diberikan biphosphonat intravena dengan dosis 1,5-3 mg/KgBB/hari

selama 3 hari berturut-turut, diulang tiap 4-6bbulan selama 1,5 tahun. Penderita

dengan kelainan pembentukkan tulang seperti ini diberikan edukasi kepada orang

tua penderita untuk mencegah terjadinya trauma ringan, memberikan asupan

makanan yang kaya vitamin D dan kalsium, serta kontrol ke dokter anak dan ahli

32

ortopedi. Prognosis pasien ini adalah Quo ad vitam dubia karena masih tingginya

mortalitas akibat fraktur setelah trauma ringan. Sedangkan quo ad fungtionam

bonam. Hal ini dikarenakan fraktur ini biasa terjadi pada anak-anak yang masih

ada pertumbuhan tulang dan tidak menggangu kecerdasan anak itu sendiri.

DAFTAR PUSTAKA

33

1. Apley AG, Solomon L. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley. Jakarta: Widya Medika. 1995.

2. Arvin, Benheman Kliegma. Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Edisi 15. Vol. 3. Jakarta: EGC. 1996.

3. Bergman, Ronald, Ph.D. Anatomy of First Aid: A Case Study Approach. Available from: http://www.anatomyatlases.org/firstaid/ThighInjury.shtml

4. Doherty M. Gerard. Current Diagnosis and Treatment Surgery.13th Edition. New York: Mc Grow Hill. 2009

5. Keany E. James. Femur Fracture. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/824856-treatment

6. Mansjoer, Arif. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Edisi ketiga. Jakarta: Media Aesculapius. 2000.

7. Rasjad, Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Makassar: Bintang Lamumpatue. 2003.

8. Reksoprodjo, Soelarto. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Fakultas Kedoktran Universitas Indonesia. Jakarta: Binarupa Aksara. 1995

9. Ruedi. P. Thomas. AO Principles of Fractures Management. New York: AO Publishing. 2000

10. Snell, Anatomi Klinik. Bagian 2. Edisi ketiga. Jakarta: EGC. 1998

11. Sjamsuhidajat R, Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta: EGC. 2004.

34