fitri

LO 1.1 Definisi

Demam adalah kenaikan suhu tubuh dari normalnya yang ditengahi oleh kenaikan titik-ambang regulasi panas hipotalamus. Pusat regulasi/pengatur panas hipotalamus mengendalikan suhu tubuh dengan menyeimbangkan sinyal dari reseptor neuronal perifer dingin dan panas. Selain itu demam juga merupakan gejala adanya gangguan metabolisme, infeksi atau kerusakan jaringan yang luas.

LO 1.2 Klasifikasi

Klasifikasi Penyebab terseringLama demam

pada umumnya

Demam dengan localizing

signsInfeksi saluran nafas atas <1 minggu

Demam tanpa localizing

signs

Infeksi virus, infeksi saluran

kemih<1minggu

Fever of unknown originInfeksi, juvenile idiopathic

arthritis>1 minggu

Demam dengan localizing signsDemam biasanya berlangsung singkat, baik karena mereda secara spontan atau karena pengobatan spesifik seperti pemberian antibiotik. Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik dan dipastikan dengan pemeriksaan sederhana seperti pemeriksaan foto rontgen dada.

Demam tanpa localizing signs Demam tanpa localizing signs umumnya memiliki awitan akut, berlangsung kurang dari 1 minggu, dan merupakan sebuah dilema diagnostik yang sering dihadapi oleh dokter anak dalam merawat anak berusia kurang dari 36 bulan.6

Persistent Pyrexia of Unknown Origin (PUO)Persistent pyrexia of unknown origin, atau lebih dikenal sebagai fever of unknown origin (FUO) didefinisikan sebagai demam yang berlangsung selama minimal 3 minggu dan tidak ada kepastian diagnosis setelah investigasi 1 minggu di rumah sakit.(defenisi,klasifikasi dan pola demam-yimg.com)

Klasifikasi demam yang belum terdiagnosis

Kategori demam yang

belum terdiagnosis

Definisi Etiologi

Classic Suhu tubuh >38.3°C Infeksi, malignancy, collagen

(100.9°F)Durasi >3 mingguPasien dievaluasi setelah 3 hari keluar dari Rumah Sakit.

vascular disease

Nosocomial Suhu tubuh >38.3°CPasien diopname >=24 jam tapi tidak demam atau dalam masa inkubasi.evaluasi setelah 3 hari.

Clostridium difficile enterocolitis, penggunaan obat, emboli pulmonal, septic thrombophlebitis, sinusitis.

Immune deficient (neutropenic)

Suhu tubuh >38.3°CJumlah Neutrofil <=500 per mm3

Evaluasi setelah 3 hari.

Infeksi bakteri oportunistik, aspergillosis, candidiasis, herpes virus

HIV-associated Suhu tubuh >38.3°CDurasi >4 minggu setelah pasien keluar, >3 hari tiga setelah keluar dari Rumah Sakit.Konfirmasi pasien dengan HIV

Cytomegalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare complex, Pneumocystis carinii pneumonia, drug-induced, Kaposi's sarcoma, lymphoma

LO 1.3 Etiologi dan Patogenesis

Etiologi

1. Penyebab Umum

Infeksi virus dan bakteri; Flu dan masuk angina Radang tenggorokan; Infeksi telinga Diare disebabkan bakterial atau diare disebabkan virus. Bronkitis akut, Infeksi saluran kencing Infeksi saluran pernafasan atas (seperti amandel, radang faring atau radang laring) Obat-obatan tertentu Kadang-kadang disebabkan oleh masalah-masalah yang lebih serius seperti

pneumonia, radang usus buntu, TBC, dan radang selaput otak. Demam dapat terjadi pada bayi yang diberi baju berlebihan pada musim panas

atau pada lingkungan yang panas. Penyebab-penyebab lain: penyakit rheumatoid, penyakit otoimun, Juvenile

rheumatoid arthritis, Lupus erythematosus, Periarteritis nodosa, infeksi HIV dan AIDS, Inflammatory bowel disease, Regional enteritis, Ulcerative colitis, Kanker, Leukemia, Neuroblastoma, penyakit Hodgkin, Non-Hodgkin's lymphoma

2. Penyebab Khusus Set point hipotalamus meningkat

a. Pirogen endogen Infeksi Keganasan Alergi Panas karena steroid Penyakit kolagen

b. Penyakit atau zat Kerusakan susunan saraf pusat Keracunan DDT Racun kalajengking Penyinaran Keracunan epinefrin

Set point hipotalamus normala. Pembentukan panas melebihi pengeluaran panas

Hipertermia malignan Hipertiroidisme Hipernatremia Keracunan aspirin

b. Lingkungan lebih panas daripada pengeluaran panas Mandi sauna berlebihan Panas di pabrik Pakaian berlebihan Pengeluaran panas tidak baik (rusak) Displasia ektoderm Kombusio (terbakar) Keracunan phenothiazine Heat stroke

Rusaknya pusat pengatur suhua. Penyakit yang langsung menyerang set point hipotalamus:

Ensefalitis/ meningitis Trauma kepala Perdarahan di kepala yang hebat Penyinaran

Patogenesis

Demam mengacu pada peningkatan suhu tubuh akibat dari peradangan atau infeksi. Proses perubahan suhu yang terjadi saat tubuh dalam keadaan sakit lebih dikarenakan oleh zat toksin yang masuk kedalam tubuh.

Umumnya, keadaan sakit terjadi karena adanya proses peradangan (inflamasi) di dalam tubuh. Proses peradangan itu sendiri sebenarnya merupakan mekanisme pertahanan dasartubuh terhadap adanya serangan yang mengancam keadaan fisiologis tubuh. Proses peradangan diawali dengan masuknya zat toksin (mikroorganisme) kedalam tubuh kita. Mikroorganisme (MO) yang masuk kedalam tubuh umumnya memiliki suatu zat toksin tertentu yang dikenal sebagai pirogen eksogen.

Dengan masuknya MO tersebut, tubuh akan berusaha melawan dan mencegahnya dengan pertahanan tubuh antara lain berupa leukosit, makrofag, dan limfosit untuk memakannya (fagositosit). Dengan adanya proses fagositosit ini, tubuh akan mengeluarkan senjata, berupa zat kimia yang dikenal sebagai pirogen endogen (khususnya IL-1) yang berfungsi sebagai anti infeksi. Pirogen endogen yang keluar, selanjutnya akan merangsang sel-sel endotel hipotalamus untuk mengeluarkan suatu substansi yakni asam arakhidonat. Asam arakhidonat dapat keluar dengan adanya bantuan enzim fosfolipase A2. Asam arakhidonat yang dikeluarkan oleh hipotalamus akan pemacu pengeluaran prostaglandin (PGE2).

Pengeluaran prostaglandin dibantu oleh enzim siklooksigenase (COX). Pengeluaran prostaglandin akan mempengaruhi kerja dari termostat hipotalamus. Sebagai kompensasinya, hipotalamus akan meningkatkan titik patokan suhu tubuh (di atas suhu normal). Adanya peningkatan titik patokan ini dikarenakan termostat tubuh (hipotalamus) merasa bahwa suhu tubuh sekarang dibawah batas normal. Akibatnya terjadilah respon dingin/ menggigil. Selain itu vasokontriksi kulit juga berlangsung untuk mengurangi pengeluaran panas. Kedua mekanisme tersebut mendorong suhu naik. Adanya proses menggigil (pergerakan otot rangka) ini ditujukan untuk menghasilkan panas tubuh yang lebih banyak. Dan terjadilah demam.

Hipotalamus

Sirkulasi Sitokin

LO 1.4 Pola

COX

Infeksi, Luka, dan Trauma

Sel Kupffer/Sirkulasi LimfositMelepaskan Sitokin ke dalam sirkulasi

IL-1, IL-6

IL-1, IL-6

IL-10TNFα

+ -

HipotalamusMeningkatkan Set Poin

Behavioral dan Autonomical Respon untuk meningkatkan suhu tubuh

Meningkatkan Pertahanan Tubuh

IL-1, IL-6, IL-10, TNFα

Aktivasi

Asam Arachidonat PGE2

Inhibisi Stimulasi

Syaraf sensitif panas

Syaraf sensitif dingin

Termoefektor kehilangan panas

Termoefektor produksi panas

Interpretasi pola demam sulit karena berbagai alasan, di antaranya anak telah mendapat antipiretik sehingga mengubah pola, atau pengukuran suhu secara serial dilakukan di tempat yang berbeda. Akan tetapi bila pola demam dapat dikenali, walaupun tidak patognomonis untuk infeksi tertentu, informasi ini dapat menjadi petunjuk diagnosis yang berguna.

Pola demam yang ditemukan pada penyakit pediatrik

Pola demam Penyakit

Kontinyu Demam tifoid, malaria falciparum malignan

Remitten Sebagian besar penyakit virus dan bakteri

Intermiten Malaria, limfoma, endokarditis

Hektik atau septik Penyakit Kawasaki, infeksi pyogenik

Quotidian Malaria karena P.vivax

Double quotidian Kala azar, arthritis gonococcal, juvenile rheumathoid

arthritis, beberapa drug fever (contoh karbamazepin)

Relapsing atau periodik Malaria tertiana atau kuartana, brucellosis

Demam rekuren Familial Mediterranean fever

Demam kontinyu atau sustained fever ditandai oleh peningkatan suhu tubuh yang menetap dengan fluktuasi maksimal 0,4oC selama periode 24 jam. Fluktuasi diurnal suhu normal biasanya tidak terjadi atau tidak signifikan.

Demam remiten ditandai oleh penurunan suhu tiap hari tetapi tidak mencapai normal dengan fluktuasi melebihi 0,5oC per 24 jam. Pola ini merupakan tipe demam yang paling sering ditemukan dalam praktek pediatri dan tidak spesifik untuk penyakit.Variasi diurnal biasanya terjadi, khususnya bila demam disebabkan oleh proses infeksi.

Ddemam intermiten suhu kembali normal setiap hari, umumnya pada pagi hari, dan puncaknya pada siang hari.Pola ini merupakan jenis demam terbanyak kedua yang ditemukan di praktek klinis.

Demam septik atau hektik terjadi saat demam remiten atau intermiten menunjukkan perbedaan antara puncak dan titik terendah suhu yang sangat besar.

Demam quotidian, disebabkan oleh P. Vivax, ditandai dengan paroksisme demam yang terjadi setiap hari.

Demam quotidian ganda memiliki dua puncak dalam 12 jam (siklus 12 jam) Undulant fever menggambarkan peningkatan suhu secara perlahan dan menetap

tinggi selama beberapa hari, kemudian secara perlahan turun menjadi normal.

Demam lama (prolonged fever) menggambarkan satu penyakit dengan lama demam melebihi yang diharapkan untuk penyakitnya, contohnya > 10 hari untuk infeksi saluran nafas atas.

Demam rekuren adalah demam yang timbul kembali dengan interval irregular pada satu penyakit yang melibatkan organ yang sama (contohnya traktus urinarius) atau sistem organ multipel.

Demam bifasik menunjukkan satu penyakit dengan 2 episode demam yang berbeda (camelback fever pattern, atau saddleback fever). Poliomielitis merupakan contoh klasik dari pola demam ini. Gambaran bifasik juga khas untuk leptospirosis, demam dengue, demam kuning, Colorado tick fever, spirillary rat-bite fever (Spirillum minus), dan African hemorrhagic fever (Marburg, Ebola, dan demam Lassa).

Relapsing fever dan demam periodik:o Demam periodik ditandai oleh episode demam berulang dengan interval

regular atau irregular. Tiap episode diikuti satu sampai beberapa hari, beberapa minggu atau beberapa bulan suhu normal. Contoh yang dapat dilihat adalah malaria (istilah tertiana digunakan bila demam terjadi setiap hari ke-3, kuartana bila demam terjadi setiap hari ke-4) dan brucellosis.

o Relapsing fever adalah istilah yang biasa dipakai untuk demam rekuren yang disebabkan oleh sejumlah spesies Borrelia (Gambar 6.)dan ditularkan oleh kutu (louse-borne RF) atau tick (tick-borne RF).

LO 1.5 Manifestasi

Tergantung dari apa yang menyebabkan demam, gejala yang sering menyertai demam antara lain:

1. Berkeringat2. Menggigil3. Sakit kepala4. Nyeri otot5. Nafsu makan menurun6. Lemas7. Dehidrasi

Demam yang sangat tinggi, lebih dari 39 derajat celcius, dapat menyebabkan:1. Halusinasi2. Kejang

2. MM bakteri Salmonella2.1 MM definisi

Bakteri Salmonellosis adalah bakteri yang menular dengan kecepatan luar biasa, dan bisa memperburuk dalam waktu yang sangat cepat. Infeksi Salmonella, disebabkan oleh bakteri Salmonellosis, bisa menyebabkan dehidrasi ekstrim dan juga kematian. Salmonellosis disebarkan kepada orang-orang dengan memakan bakteri Salmonella yang mengkontaminasi dan mencemari makanan. Salmonella ada diseluruh dunia dan dapat mencemari hampir segala tipe makanan. Namun sumber dari penyakit baru-baru ini melibatkan makanan-makanan seperti telur-telur mentah, daging mentah, sayur-sayur segar, sereal, dan air yang tercemar.

Salmonella bersifat host-adapted pada hewan dan infeksi pada manusia biasanya mengenai usus. Infeksi muncul dala m bentuk diare akut yang sembuh sendiri. Pada beberapa kesempatan organisme ini dapat menyebabkan penyakit yang invasif, meliputi bakteremia dan septikemia yang mengancam.Organisme ini ditemukan pada hewan dosmetik. Transmisinya melalui fekal-oral, biasanya dari mengingesti makanan yang terkontaminasi.

2.2 MM morfologi Berbentuk batang, tidak berspora, bersifat negatif pada pewarnaan Gram. Ukuran Salmonella bervariasi 1–3,5 µm x 0,5–0,8 µm. Besar koloni rata-rata 2–4 mm. Optimal 37,5oC) dan pH pertumbuhan 6–8. Mudah tumbuh pada medium sederhana, misalnya garam empedu. Tidak dapat tumbuh dalam larutan KCN. Membentuk asam dan kadang-kadang gas dari glukosa dan manosa. Menghasikan H2S. Antigen O: bagian terluar dari lipopolisakarida dinding sel dan terdiri dari unit

polisakarida yang berulang. Beberapa polisakarida O-spesifik mengandung gula yang unik. Antigan O resisten terhadap panas dan alkohol dan biasanya terdeteksi oleh aglutinasi bakteri. Antibodi terhadap antigen O terutama adalah IgM.

Antigen Vi atau K: terletak di luar antigen O, merupakan polisakarida dan yang lainnya merupakan protein. Antigen K dapat mengganggu aglutinasi dengan antiserum O, dan dapat berhubungan dengan virulensi. Dapat diidentifikasi dengan uji pembengkakan kapsul dengan antiserum spesifik.

Antigen H: terdapat di flagel dan didenaturasi atau dirusak oleh panas dan alkohol. Antigen dipertahankan dengan memberikan formalin pada beberapa bakteri yang motil. Antigen H beraglutinasi dengan anti-H  dan IgG. Penentu dalam antigen H adalah fungsi sekuens asam amino pada protein flagel (flagelin). Antigen H pada permukaan bakteri dapat mengganggu aglutinasi dengan antibodi antigen O.

Organisme dapat kehilangan antigen H dan menjadi tidak motil. Kehilangan antigen O dapat menimbulkan perubahan bentuk koloni yang

halus menjadi kasar.

6 Antigen Vi atau Sebagian besar isolat motil dengan flagel peritrik. Tumbuh pada suasana aerob dan fakultatif anaerob pada suhu 15–41oC (suhu

pertumbuhan K dapat hilang sebagian atau seluruhnya dalam proses transduksi.

2.3 MM klasifikasi

Super kingdom : BacteriaKingdom            : BacteriaPhylum              : ProtobacteriaClass                 : GammaprotobacteriaOrdo                  : EnterobacterialesFamily               : EnterobacteriaceaeGenus               : SalmonellSpesies             : Salmonella bongoriSalmonella enterica

Berdasarkan spesivitas induk semang, serotipe yang ada dikelompokkan menjadi :a. S. typhi, S. paratyphi A, B, dan C penyebab demam enterik (typhoid) pada

manusia.b. S. dublin (menyerang sapi), S. cholera suis (menyerang babi), S. gallinarum

dan S. pullorum (menyerang unggas), S. abortus equi (menyerang kuda) dan S. abortus ovis (menyerang domba). Salmonella sp. Yang beradaptasi pada jenis hewan tertentu jarang menyebabkan penyakit pada manusia.

Selain itu, satu sistem klasifikasi utama Salmonella arizonae dibagi menjadi tiga, yaitu Salmonella typhi (satu serotipe), Salmonella choleraesuis (satu serotipe), dan Salmonella enteritidis (lebih dari 1500 serotipe). Penentuan serotipe didasarkan reaktivitas antigen O dan antigen H bifasik. Hampir semua salmonela yang mengakibatkan penyakit pada manusia dapat diisolasi dari hewan berdarah panas adalah golongan Salmonella Choleraesuis, yang lain terutama diisolasi dari hewan berdarah dingin dan lingkungan. Salmonela yang sering diidentifikasi karena penting dalam klinik adalah S. Typhi, S. Choleraesuis, S. Paratyphi A, dan S. Paratyphi B. Salmonella ini dapat diidentifikasi berdasarkan tes biokimia dan penentuan serogrup, diikuti dengan penentuan serotipe.

72.4 MM cara penularan

a. Salmonella typhi, Salmonella choleraesuis, dan mungkin juga Salmonella paratyphi A dan Salmonella paratiphy B bersifat infeksius untuk manusia, dan infeksi oleh organism tersebut didapatkan dari manusia. Namun, sebagian besar salmonella bersifat patogen terutama bagi hewan-hewan yang menjadi reservoir untuk infeksi manusia : unggas , babi, hewan ternak, binatang peliharaan (dari kura-kura hingga burung kakatua), dan banyak lainnya.

b. Organisme ini hampir selalu masuk melalui rute oral, biasanya bersama makanan atau minuman yang terkontaminasi. Dosis infektif rata-rata untuk menimbulkan infeksi klinis atau subklinis pada manusia adalah 105-108

bakteri. Beberapa faktor pejamu yang menimbulkan resistansi terhadap infeksi salmonella adalah keasaman lambung, flora mikroba normal usus, dan kekebalan usus setempat. Salmonella menyebabkan tiga macam penyakit utama pada manusia, tetapi sering juga ditemukan bentuk campuran. (Ann M.Arvin, 1999)

Sumber infeksi adalah makanan dan minuman yang terkontaminasi oleh salmonella. Berikut adalah sumber-sumber infeksi yang penting

Air, kontaminasi dengan feses sering menimbulkan epidemik yang luas

Susu dan produk susu lainnya (es krim, keju, puding), kontaminasi dengan feses dan pasteurisasi yang tidak adekuat atau penanganan yang salah. Beberapa wabah dapat ditelusuri sampai sumber kumannya

Kerang, dari air yang terkontaminasi Telur beku atau dikeringkan, dari unggas yang terinfeksi atau

kontaminasi saat pemrosesan Daging dan produk daging, dari hewan yang terinfeksi (hewan ternak)

atau kontaminasi oleh feses melalui hewan pengerat atau manusia Obat “rekreasi”, mariyuana dan obat lainnya Pewarnaan hewan, pewarnaan (misal, carmine) digunakan untuk obat,

makanan, dan kosmetik Hewan peliharaan, kura-kura, anjing, kucing, dll

Penyakit klinis yang disebabkan oleh Salmonella

Demam enterik Septikemia EnterokolitisPeriode inkubasi 7-20 hari Bervariasi 8-48 jamAwitan Perlahan Mendadak MendadakDemam Bertahap,

kemudian plateau, tinggi

Meningkat cepat, kemudian temperatur menukik spt sepsis

Biasanya demam ringan

Lama penyakit Beberapa minggu Bervariasi 2-5 hariGejala gastrointestinal

Awalnya sering konstipasi, selanjutnya diare berdarah

Sering tidak ada Mual muntah diare saat awitan

Biakan darah Positif pada minggu 1 hingga minggu 5 penyakit

Positif pada saat demam tinggi

Negatif

Biakan feses Positif pada minggu 2, negatif pada awal penyakit

Jarang positif Positif segera setelah awitan

3 Memahami dan menjelaskan Demam Typhoid

3.1 MM definisi

Infeksi akut pada saluran pencernaan yang disebabkan oleh Salmonella typhi. Sejarah tifoid dimulai saat ilmuan perancis bernama Pierre Louis memperkenalkan istilah typhoid pada tahun 1829. Typhoid atau typhus berasal dari bahasa Yunani typhos yang berarti penderita demam dengan gangguan kesadaran. Graffky menyatakan bahwa penularan penyakit ini melalui air bukan udara.

3.2 MM etiologi

Demam tifoid disebabkan oleh S. typhi, dan demam paratifoid disebabkan S paratyphi A, B, dan C. Kuman yang masuk melalui mulut masuk kedalam lambung kemudian ke usus halus di bagian proksimal. Melakukan penetrasi kedalam sel epitel mukosa, selanjutnya masuk ke kelenjar getah bening regional mesentrium dan terjadi bakterimia. S. typhi sampai ke hati, limpa, sum-sum tulang dan gijal. Di organ-organ

tersebut S. typhi difagosit dan disini S. typhi memperbanyak diri tidak terpengaruh oleh antibodi pada penderita. Setelah periode multiplikasi intraseluler,organisme akan dilepaskan lagi ke aliran darah (bakterimia kedua) menyebabkan panas tinggi. S. typhi bila masuk ke kantung empedu dan plaque Peyer akan terjadi radang. Maka terjadi nekrosis jaringan secaraklinik ditandai kholesistis nekrotikans dan pendarahan. Diagnosis kultur tinja akan positif dan menyababkan carrier kronik. Masa inkubasi demam tifoid umumnya 1-2 minggu paling singkat 3hari dan paling lama 2 bulan. Gejalanya demam tinggi pada minggu ke-2 dan ke-3. Gejala lain yang sering ditemukan nyeri otot, sakit kepela, batuk dan lain-lain. Selain itu dapat dijumpai adanya bradikardia relatif, pembesaran hati dan limpa, bintik Rose sekitar umbilikus. Kemudian terjadi komplikasi antar lain hepatitis dan pendarahan pada usus. Terjadi setelah 1-3 minggu setelah pengobatan dihentikan.

Antigen O (somatik) terletak pada lapisan luar, yang mempunyai komponen protein, lipopolisakarida dan lipid. Sering disebut endotoksin.

Antigen H (flagella) terdapat pada flagela, fimbriae danpili dari kuman, berstruktur kimia protein.

Antigen K (selaput) Antigen Vi (antigen permukaan), pada selaput dinding kuman untuk

melindungi fagositosis dan berstruktur kimia protein.

3.3 MM manifestasi

Masa inkubasi 7-21 hari, umumnya 10-12 hari.

Gejala awal yang timbul : pusing, nyeri kepala, demam, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi (diare), perasaan tidak enak di perut, batuk dan epistaksis.

MINGGU ke-1 :

Demam tinggi 39-40oc, sakit kepala, pusing, anoreksia, mual, muntah, batuk, dengan nadi cepat lemah, napas cepat, perut kembung, diare dan sembelit silih berganti.

Suhu berangsur-angsur meningkat setiap hari,

biasanya menurun pada pagi hari meningkat pada sore atau malam hari

Khas lidah penderita: kotor di tengah, tepi dan ujung merah serta bergetar atau tremor

Episteksis dapat dialami, Tenggorokan terasa kering dan meradang Ruam kulit (rash) umumnya terjadi pada hari ke-7 & terbatas pada

abdomen disalah satu sisi dan tidak merata, bercak-bercak ros (roseola) berlangsung 3-5 hari, kemudian hilang.

MINGGU KE-2 :

Suhu terus-menerus tinggi. Nadi relatif lambat dibanding peningkatan suhu. Gejala toksemia semakin berat; delirium. Tensi menurun. Diare sering; kadang berwarna gelap akibat perdarahan. Pembesaran hati dan limpa, Gangguan kesadaran.

MINGGU KE-3 :

Suhu tubuh mulai turun sampai normal Berhasil diobati Tanpa komplikasi Komplikasi perdarahan dan perforasi.

MINGGU KE-4 :

Stadium penyembuhan. Dapat dijumpai pneumonia

3.4 MM patofisiologis

Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi masuk kedalam tubuh manusia melalui makanan yang terkontaminasi kuman. Sebagian kuman dimusnahkan oleh asam lambung dan sebagian lagi masuk ke usus halus dan berkembang biak. Bila respon imunitas humoral mukosa IgA usus kurang baik maka kuman akan menembus sel-sel epitel terutama sel M dan selanjutnya ke lamina propia. Di lamina propia kuman berkembang biak dan difagosit oleh sel-sel fagosit terutama oleh makrofag. Kuman dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya dibawa ke plaque Peyeri ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika. Selanjutnya melalui duktus torasikus kuman yang terdapat di dalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah (mengakibatkan bakterimia pertama yang asimtomatik) dan menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial tubuh terutama hati dan limpa. Di organ-organ ini kuman meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya masuk ke dalam sirkulasi darah lagi yang mengakibatkan bakterimia yang kedua kalinya dengan disertai tanda-tanda dan gejala penyakit infeksi sistemik, seperti demam, malaise, mialgia, sakit kepala dan sakit perut.

3.5 MM diagnosis

Penegakan diagnosis sedini mungkin sangat bermanfaat agar bisa diberikan terapi yang tepat dan meminimalkan komplikasi.

Pemeriksaan rutin

Pemeriksaan yang biasa rutin dilakukan adalah uji widal dan kultur organism. Saat ini kultur masih menjadi standar buku untuk penegakan diagnostic. Selain itu ada juga beberapa metode pemeriksaan serologi lain yang dapat dilakukan dengan cepat dan mudah serta memiliki sensivitas dan spesifikasi lebih baik antara lain uji TUBEX, thypidot dan dipstik.

Uji widal

Uji ini dilakukan untuk deteksi antibody terhadap kuman S. typhi. Pada uji widal terjadi suatu reaksi antiglutinasi antara antigen kuman S. typhi dengan antibody yang disebut aglutinin. Antigen yang digunakan pada uji widal adalah suspense Salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium. Uji widal untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita demam tifoid yaitu: Aglutinin O (dari tubuh

kuman), Aglutinin H (flagella kuman), Aglutinin Vi (simpai kuman). Hanya aglutinin O dan H yang digunakan untuk diagnostik demam tifoid.

Uji TUBEX

Uji ini merupakan uji semi kuantitatif kolometrik yang cepat dan mudah untuk dikerjakan. Hasil positif uji TUBEX ini menunjukan terdapat infeksi Salmonella serogroup D walau tidak secara spesifik menunjukan pada S. typhi. Infeksi oleh S. paratyphi akan memberikan hasil negatif.

Uji Typhidot

Uji ini dapat mendeteksi IgM dan IgG yang terdapat pada rotein membrane luar Salmonella typhi. Hasil positif didapatkan 2-3 hari setelah infeksi dan dapat mengidentifikasi secara spesifik antibody IgM dan IgG terhadap antigen S.typhi seberat 50 kD.

Uji IgM dipstick

Uji ini secara khusus mendeteksi antibodi IgM spesifik terdapat S.typhi pada spesimen serum. Uji ini menggunakan strip yang mengandung antibody anti IgM yang dilekati dengan lateks pewarna, cairan membasahi strip sebelum diinkubasi dengan reagen dan serum pasien, tabung uji.

Kultur darah

Hasil biakan darah yang positif memastikan demam tifoid, akan tetpi hasil negative tidak menyingkirkan demam tifoid, karena mungkin disebabkan beberapa hal sbb: telah mendapat terapi antibiotic, volume darah yang kurang, riwayat vaksinasi.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis berupa demam, gangguan gastrointestinal dan mungkin disertai perubahan atau gangguan kesadaran, dengan kriteria ini maka seorang klinisi dapat membuat diagnosis pasien tersebut demem tifoid.

Hematologi

Kadar hemoglobin dapat normal atau menurun bila terjadi pendarahan usus atau perforasi. Hitung leukosit rendah (leukopenia), tetapi dapat pula normal atau tinggi. Hitung jenis leukosit: neutropenia dengan limfositosis relative. LED (laju endap darah): meningkat. Jumlah trombosit normal atau menurun (trombositopenia)

3.6 MM pencegahan

Kebersihan makanan dan minuman sangat penting dalam pencegahan demam tifoid. Merebus air minum dan makanan sampai mendidih juga sangat membantu. Sanitasi lingkungan, termasuk membuang sampah dan imunisasi, berguna untuk mencegah penyakit. Secara lebih detailnya yaitu:

Penyediaan sumber air minum yang baik Penyediaan jamban yang sehat Sosialisasi budaya cuci tangan

Sosialisasi budaya merebus air sebelum diminum Pemberantasan lalat Pengawasan terhadap para pedagang makanan dan minuman Sosialisasi pemberian ASI pada ibu menyusui Imunisasi

Jenis vaksinasi yang tersedia:

Vaksin parental utuh

Berasal dari sel S. Typhi utuh yang sudah mati setiap 1 vaksin mengandung sekitar 1 miliar kuman. Dosis untuk anak usia 1-5 thn adalah 0,1 cc, anak usia 6-12 thn 0,25 cc dan dewasa 0,5 cc. Dosis ini diberikan 2 kali dengan interval 4 minggu. Efek samping dan perlindungan vaksin ini pendek, jadi vaksin ini sudah tidak beredar lagi.

Vaksin oral Ty21a

Vaksin oral yang mengandung S. Typhi strain Ty21a hidup. Vaksin diberikan pada anak usia minimal 6 thn dengan dosis 1 kapsul setiap 2 hari selama 1 minggu. Vaksin ini bisa memberikan perlindungan selama 5 thn.

Vaksin parental polisakarida

Valsin ini berasal dari polisakarida Vi dari kuman salmonella. Vaksin diberikan secara parental dengan dosis tunggal 0,5 cc intramuscular pada usia mulai 2 thn dengan dosis ulang setiap 3 thn. Lama perlindungan sekitar 60-70% vaksin ini yang sering dipakai karena relative paling aman.

Imunisasi rutin oleh vaksin tifoid dianggap kurang bermanfaat, tetap mungkin berguna bagi mereka yang terpapar oleh carrier.

3.7 MM tatalaksana

Farmako: Terapi anti mikroba pada infeksi Salmonella invasive adalah dengan ampisilin, trimetoprin-sulmetoksazol, sefalosporin generasi ketiga, atau kloramfenikol. Antibiotik yang digunakan adalah

a. Ciprofloxacin merupakan obat yang digunakan karena adanya strain bakteri yang resisten terhadap chloramphenicol, ampicillin, dant rimethroprim. Namun telah ditemukan sekitar 80% dari S. typhidansekitar 70% S. paratyphi yang berukuran kelemahannya terhadap fluoroquinolon.

b. Pasien yang tidak stabil dalam klinik diberikan ceftriaxone secara intravena apabila infeksi terjadi seperti di Asia. Apabila infeksi yang terjadi hampir sama dengan yang terjadi di Afrika, Amerrika Selatan, Atau Amerika Serikat, ciprofloxacin masih bisa digunakan. (Kurangdari 4% infeksi yang terjadi di Inggris dari Afrika resisten fluroquinolon). Antibiotik seharusnya diganti apabila tersedia antibiotik lain yang sensitif.

c. Azithromycin dan beberapa fluroquinolon jenis baru sepertiga tifloxacin cocok sebagai alternative pengganti ciprofloxacin padapasien yang stabil.

d. Kloramfenikol adalah Kristal putih yang sukar larut dalam air dan rasanya sangat pahit. Untuk pengobatan demem tifoid diberikan dosis 4x500 mg sehari sampai 2 minggu bebas demem. Bila terjadi relaps, biasanya dapat diatasi

dengan memberikan terapi ulang. Untuk anak-anak diberikan dosis 50-100 mg/kgBB sehari dibagi dalam beberapa dosis selama 10 hari. Penyuntikan intramuscular tidak dianjurkan oleh karena itu ester ini tidak dapat diramalkan dan tempat suntikan terasa nyeri.

e. Tiamfenikol, Dosis dan efektivitas pada demam tifoid hampir sama dengan kloramfenikol akan tetapi komplikasi hematologi seperti kemungkinan terjadinya anemia aplastik lebih rendah dibandingkan dengan kloramfenikol. Dosisnya 4x500 mg

f. Kotrimoksazol, Kotrimoksazol ini adalah kombinasi dari trimetroprim dan sulfametoksazol. Efektivitas abat ini hampir sama dengan kloramfenikol. Dosis untuk orang dwasa 2x2 tablet diberikan selama 2 minggu.

Dosis antibiotico Kloramfenikol 100 mg/kg beratbadan/hari/4 kali selama 14 hari.o Amoksilin 100 mg/ kg beratbadan/hari/4 kalio Kontrimoksazol 480 mg, 2x2 tablet selama 14 hario Sefalosporingenersi II dan III (ciprofloxacin 2 x 500 mg selama 6

hari; ofloxacin 600 mg/ hariselama 7 hari; ceftriaxone 4 gram/hariselama 3 hari

Non farmako:

1. Perawatan : Pasien dengan demam tifoid perlu dirawat di rumah sakit untuk isolasi, abservasi dan pengobatan. Pasien harus tirah baring absolute sampai minimal 7 hari bebas demam. Mobilisasi pasien harus dilakukan secara bertahap, sesuai dengan pulihnya kekuatan pasien. Pasien dengan kesadaran yang menurun, posisi tubuhnya harus diubah-ubah pada waktu-waktu tertentu untuk menghindari komplikasi pneuomonia hipostatik dan dekubitus.

2. Diet : Pasien dengan demam tifoid diberi bubur saring, kemudian bubur kasar dan akhirnya nasi sesuai dengan tingkat kesembuhan pasien. Karena ada pendapat bahwa usus perlu diistirahatkan. Beberapa peneliti menunjukkan bahwa pemberian makanan padat dini dapat diberikan dengan aman pada pasien demam tifoid.

3.8 MM komplikasi

Sebagai suatu penyakit sistemik maka hampir semua organ utama tubuh dapat diserang dan berbagai komplikasi serius dapat terjadi. Beberapa kompliksai yang dapat terjadi pada demam tifoid yaitu :Komplikasi Intestinal

1. Perdarahan intestinal: pada usus yang terinfeksi akan terbentuk luka yang berbentuk lonjong dan memanjang terhadap sumbu usus, jika luka tersebut menembus lumen usus, hingga kemudian mengenai pembuluh darah, maka akan terjadi perdarahan usus (perdarahan intestinal). Jika perdarahan terus terjadi, maka harus segera dilakukan difusi darah. Karena bila transfusi darah terlambat dilakukan akan berakibat kematian.

2. Dan jika luka pada usus tersebut terus memanjang hingga menembus dinding usus, maka akan terjadi perforasi usus.

Komplikasi Ekstra&Intestinal1. Hematologi

Pada saat infeksi, endotoksin pada pembuluh darah akan mengaktifkan sistem biologik, koagulasi, dan fibrinolisis. Kemudian, akan terjadi pelepasan kinin, prostaglandin, dan histamin di pembuluh darah. Hal-hal ini akan menyebabkan terjadinya vasokonstriksi, yang kemudian akan merusak endotel pembuluh darah dan mengakibatkan koagulasi intravaskuler diseminta kompensata dan dekompensata. Saat proses infeksi, akan terjadi penurunan jumlah trombosit dikarenakan peningkatan destruksi trombosit dan penurunan pembentukan trombosit yang kemudian mengakibatkan trombositopenia.

2. Hepatitis tifosaMerupakan pembengkakan hati ringan. Hanya 5% penderita demam tifoid yang mengalami hepatitis tifosa.

3. Pankreatitis tifosaPancreatitis tifosa terjadi karena pro inflamasi, virus, bakteri, cacing, maupun zat-zat farmakologik

4. Miokarditis Miokarditis biasanya terjadi tanpa gejala kardiovaskular atau dapat berupa keluhan sakit dada, gagal jantung kongesif, aritimia, atau syok kardiogenik.

5. Neuropsikiatrik Manifestasinya berupa delirium dengan atau tanpa kejang-kejang, semi-koma aytau koma hingga sindrom atak akut.

3.9 MM prognosis

Prognosis pasien demam tifoid tergantung ketepatan terapi, usia, keadaan kesehatan sebelumnya, dan ada tidaknya komplikasi. Di negara maju, dengan terapi antibiotik yang adekuat, angka mortalitas < 1%. Di negara berkembang, angka mortalitasnya >10%, biasanya karena keterlambatan diagnosis, perawatan, dan pengobatan. Munculnya komplikasi seperti perforasi gastrointestinal atau pendararahan hebat, meningitis, endokarditis, dan pneumonia, mengakibatkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Angka kematian pada anak-anak 2,6% dan pada orang dewasa 7,4%, atau rata-rata 5,7%. Prognosis demam tifoid umumnya baik asal penderita cepat diberi obat. Mortalitas pada penderita yang dirawat adalah 6%. Kematian berhubungan dengan perforasi usus, pneumonia dan coma. Kecacatan dapat terjadi apabila terjadi komplikasi yang berhubungan dengan kondisi mental atau menyerang bagian otak. Prognosis menjadi kurang baik atau buruk bila terdapat gejala klinis yang berat seperti:

1. Panas tinggi (hiperpireksia) atau febris continual.2. Kesadaran menurun sekali.3. Terdapat komplikasi yang berat misalnya dehidrasi dan asidosis, peritonitis4. Keadaan gizi penderita buruk (malnutrisi protein)

Prognosis berdasarkan kesembuhannya

Sembuh total Sembuh dengan efek samping (cacat)

Tidak sembuh

Meninggal

4. Memahami dan menjelaskan Antibiotik

LO 4.1 Definisi

Antibiotik adalah zat kimia yang dihasilkan oleh mikroorganisme yang mempunyai kemampuan, dalam larutan encer, untuk menghambat pertumbuhan atau membunuh mikroorganisme. Antibiotik yang relatif non-toksik bagi pejamunya digunakan sebagai agen kemoterapeutik dalam pengobatan penyakit infeksi pada manusia, hewan, dan tanaman. Istilah ini sebelumnya digunakan terbatas pada zat yang dihasilkan oleh mikroorganisme, tetapi penggunaan istilah ini meluas, meliputi senyawa sintetik dan semisintetik dengan aktivitas kimia yang mirip.

LO 4.2 Klasifikasi

A. Farmako dinamik

1.Kloramfenikol

Merupakan kristal putih yang sukar larut dalam air dan rasanya sangat pahit. Efek antimikroba , kloramfenikol bekerja dengan menghambat sintesis protein kuman.Obat ini terikat pada ribosom sub unit 50s dan menghambat enzim peptidil transferase sehingga ikatan peptida tidak terbentuk pada proses sintesis protein kuman. Pada konsentrasi tinggi kloramgenikol kadang-kadang bersifat bakteriasid. Spektrum antibakteria kloramfenikol meliputi Mycoplasma, Bartonella, treponema, Brucella dan kebanyakan bakteri anaerob.

2. Tiamfenikol

Dosis dan efektifitas tiamfenikol terhadap demam tifoid hampir sama dengan kloremfenikol, akan tetapi komplikasi hematologi seperti kemungkinan terjadinya anemia plastik lebih rendah dibandingkan kloramfenikol.

3. kontrimoksazol

Kombinasi trinetoprin dengan sulfmotoksazol menghambat reaksi enzim obligat sehingga memberi efek sinergi.kombinasi ini dikenal dengan nama kontrimoksazol. Sulfanamid menghambat masuknya molekul PA BA ke dalam molekul asam folat dan trimetropin yang menghambat terjadinya reduksi dari dihidrofolat menjadi tetrahidrofolat. Trimetoprin menghambat enzim dihidrofolat reduktase mikroba secara sangat selektif.\

4. fluorokuinolon

Mengahambat enzim topoisomerase II dan VI pada kuman. Enzim tropoimenase berfungsi menimbulkan relaksasi pada DNA yang mengalami positive supercoiling (pilihan positif yang berlebihan ) pada waktu transkripsi dalam proses replikasi DNA. Topoimenase VI berfungsi dalam pemisahan DNA baru yang terbentuk setelah proses replikasi DNA kuman selesai.

B. Farmako Kinetik

1. Kloramfenikol

Pemberian kloramfenikol melalui oral akan diserap secara cepat, kadar puncak dalam darah tercapai dalam 2jam. Untuk anak biasanya diberikan dalam bentuk ester kloramfenikol palmitat yang rasanya tidak pahit. Pemberian secara parenteral digunakan kloramfenikolsuksinat yang dihidrolisis dalam jaringan dan membebaskan kloramfenikol. Masa paruh kloramfenikol pada orang dewasa kurang lebih 3 jam, pada bayi kurang dari 2 minggu sekitar 24 jam. Kloramfenikol dalam darah terikat dengan albumin. Didalam hati kloramfenikol mengalami konjugasi dengan asam glukornat oleh enzim glokoronil transferase oleh karena itu waktu paruh memanjang pada orang yang terkena gangguan faal hati. Sebagian kloramfeniikol mengalami reduksi menjadi senyawa aril-amin yang tidak aktif lagi. Dalam waktu 24 jam kloramfenikol yang diberi secara oral 80-90% diekskresikan melalui ginjal. Hanya 5-10 % dalam bentuk aktif , sisanya terdapat dalam bentuk glukuronat atau hidrosilat yang tidak aktif. Bentuk aktifnya terutama diekskresikan melalui filtrat glomerulus sedangkan metabolitnya dengan sekresi tubulus.

2. Tiamfenikol

Obat ini deserap dengan baik pada pemberian pre oral dan penetrasi baik ke saluran serebrospinal, tulang maupun sputum. Berbeda dengan kloramfenikol obat ini di ekskresikan melalui urin oleh karena itu penggunaan dibatasi pada pasien payah ginjal

3. kontrimoksazol

Rasio kadar sulfametoksazol dan trimetoprin yang ingin dicapai di dalam darah adalah 20:1 trimetoprin cepat di distribusikan ke dalam jaringan dan sekitar 40 % terikat pada protein plasma dengan adanya sulmfametoksazol. Trimetoprin dan sulfametoksazol dieksresikan melalui urin dalam 24 jam setelah pemberian

4. fluorokuinolon

Fluorokuinolon diserap dengan baik oleh saluran cerna dan hanya sedikit yang terikat dengan protein. Dalam urin semua luorokinolon mencapai kadar hambat minimal untuk kebanyakan kuman pantogen selama minimal 12 jam.

LO 4.3 Efek Samping

1. Kloramfenikol

Reaksi hematologik (leukopeni), mual , muntah, diare, glositis , sydrom gray,(pada neonates ditandai dengan muntah), tidak mau menyusu, pernafasan cepat dan tidak teratur, perut kembung, diare dengan tinja warna hijau, bayi lemas dan berwarna keabu-abuan

2. Tiamfenikol Depresi eritropoesis, leukopeni dan peningkatan kadar serum ion. Dosis yang diberikan adalah 4x 500, demam rata-rata turun pada hari kelima sampai keenam.

3. KontrimoksazolObat ini dapat menimbulkan fek samping berupa mual, muntah, diare, kepala pusing, depresi, halusinasi dan anemia.

4. Fluorokuinolon Obat ini bermanifestasi dalam bentuk mual, muntah, rasa tidak enak di perut ,kejang dan delirium

LO 4.4 Kontra Indikasi

1. Kloramfenikol Kehamilan, porfiria , dan defisiensi enzim G6PD

2. Kontrimoksazol Penderita gangguan hati, ginjal, hamil, menyusui, dan bayi kurang dari 2 bulan

DAFTAR PUSTAKA

Christopher J. Gordon. 2005 Temperature and Toxicology: An Integrative, Comparative, and Environmental Approach. USA : CRC Press

Davey Patrick. 2005. At a Glance Medicine. Jakarta: Erlangga

Soeharsono. 2002. Zoonosis: penyakit menular dari hewan ke manusia. Vol.1. Yogyakarta: Penerbit Kanisius

Sudoyono, A.W. Setiyohadi, B. et.al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V. Jilid III. Jakarta: Interna Publishing

Widoyono. 2011. Penyakit Tropis epidemiologi, penularan, pencegahan & pemberantasannya Edisi.2. Jakarta:Erlangga