Fistule du grêle Emmanuel Vivier Interne anesthésie et réanimation Lyon
Fistule du grêle
Emmanuel Vivier
Interne anesthésie et réanimation
Lyon
Cas clinique
• Femme 34 ans
• secrétaire
• 1 fille
• Antécédents:– Obésité 150 kg – Syndrome d’apnée du sommeil appareillé– HTA
Une obésité morbide
• 150 kg pour 1,73 m
IMC = 49
• Caractère familial (maternel)
• Prise de poids tardive et brutale– Grossesse– syndrome dépressif
• Echec du régime alimentaire
Une solution chirurgicale?
• Réalisation d’une chirurgie de By-Pass gastrique avec: – gastroplastie– anastomose gastro-jéjunale – Montée d’une anse en Y
• Sous coelioscopie
•Gastroplastie verticale
•poche gastrique ( ~ 30 ml)
•gastro-jéjunostomie en Y
•satiété précoce ( ingestas)
• malabsorption par exclusion estomac distal, duodénum et jéjunum proximal
By Pass Gastrique
J2 post-opératoire…
Fièvre et violente douleur abdominale« en coup de poignard »
Reprise chirurgicale– Désunion anastomose jéjuno-jéjunale– Péritonite biliaire– Réfection « nouvelle anastomose »
–Désunion anastomose jéjuno-jéjunale
–Péritonite biliaire
–Réfection « nouvelle anastomose »
J4 post-opératoire…
Sepsis et détresse respiratoire
« Pneumopathie nosocomiale »
Mutation en Réanimation– IOT/VA
– Traitement Antibiotique:• Claventin® puis Tienam-Ciflox®
– Prélèvement distal protégé: Acinetobacter
J9 post-opératoire..
• Persistance d’un état septique
• Echographie abdominale:– collection intra-
péritonéale
– Agglutinations d’anses grêles
Reprise chirurgicale:– Désunion totale
anastomose jéjuno-jéjunale
– Explorations et prélévements péritonéaux
– Double jéjunostomie Sondes de Folley
Drainage
Alimentation
Extériorisation de la fistule
Evolution immédiate
• Guérison de la Pneumopathie après 10 jours d’antibiothérapie
• Levée de sédation et sevrage ventilatoire
• pas de détresse hémodynamique ou rénale
• Reprise du transit
Sortie de réanimation
Evolution secondaire
• Echec nutrition entérale
• Mise en place cathéter de Broviac pour alimentation parentérale
•Diarrhées abondantes
•Ulcère de l’anastomose gastro-jéjunale
Evolution à long terme…
• Fermeture spontanée de la fistule
• Guérison de l’ulcère sous traitement
• Reprise d’une alimentation et d’un transit « quasi-normaux »
• 1 an après la chirurgie: poids = 125 kgs
• Séquelles esthétiques invalidantes
Etiologie des fistules du grêles
• Post-chirurgicales+++
• Maladie de Crohn
• Pancréatite
• Radiothérapie
Propriétés de la fistule
• Interne ou externe (entéro-cutanée)
• Un ou plusieurs orifices
• Latérale ou terminale (section complète du tube digestif)
• Simple ou complexe(poches intermédiaires interposées)
1500-2000 ml
Isotonique HCO3 ,Na
2000-4000 ml
Steatorrhée
(cycle entero-hépatique)
3000-6000ml
Créatorrhée
Steatorrhée
Côlon
iléon
jéjunum
Risque?• Septique• Hémorragique• sténotique
Diagnostic topographique– Épreuves colorées
– Fistulographie ou
– transit du grêle aux hydrosolubles
Entérostomie de sauvetage
Traitement hydro-électrolytique et nutritionnel
Guérison médicale ou Rétablissement de continuité à froid
Non
TraitementIrrigation
Neutralise liquide digestif
Évite dessèchement
Favorise cicatrisation (granulation)
Volume fistule x3
24h/24h
Nutrition entérale ou parentéraleEntérale dès que possible++Favorise la cicatrisationDiminue vitesse de transit digestifAugmentation de la viscosité du mélange
sonde naso-gastriquegastrostomiejéjunostomie
Inhibiteurs des sécrétions digestives
gastrique: anti H2 et IPP
Ensemle du tube digestif: somatostatine
Apports hydro-électrolytique
Compensation stricte - volume- composition
Après bilan de la fistule (différence fistule-irrigation)
Somatostatine ou analogue (Octreotide)
200 à 400 μg/jour en IVSE ou en 2 fois
les sécrétions digestives
la motilité intestinale
le débit splanchnique
inhibe
Diminuerait le débit fistuleux et le délais de fermeture
Mais…pas d’action sur le délais de fermeture
Bibliographie
• Chirurgie de l’obesité morbide de l’adulte rapport de l’ANAES mai 2001
• Fistules digestives externes postopératoires
JM Ollivier et JP Masini,1995
• Treatment of 27 postoperative enterouctaneous fistulas with the long
half-life somatostatin analogue, Ann Surgery 1989
Chirurgie curative de l’obésité
Anneau gastrique By pass
•IMC > 40 ou
IMC > 35 et co-morbidité
•Echec Traitement non chirurgical
•Obésité > 5 ans
Gastroplastie verticale
Complications de la chirurgie de dérivation intestinale
• Médicales:– Carences nutritionnelles
Ca++, Fer, vit B, Folate
– « Dumping syndrome »– RGO
• Chirurgicales:– Fistules ++ ( surmortalité)– Ulcères et sténose de l’anastomose