DRA. KATHERINE LOZANO PERALTA ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL Y LAPAROSCOPICA MAESTRO EN MEDICINA CON MENCION EN CIRUGIA
Jul 08, 2015
DRA. KATHERINE LOZANO PERALTAESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL Y LAPAROSCOPICA
MAESTRO EN MEDICINA CON MENCION EN CIRUGIA
HISTORIA :
PRIMER REGISTRO, 1043 -1004 A.C EGLON TUVO UNA F.E.C POST TRAUMA.
CELSO: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
“ PUEDE SER SUTURADA , NO CON CERTEZA DE CURACIÓN PERO ESTA INCERTIDUMBRE ES PREFERIBLE A LA DESESPERACIÓN PUES EN OCACIONES SE CURA “
JOHN HUNTER – SIGLO VIII : ACTITUD CONSERVADORA.
“ EN ESOS CASOS NADA SE PUEDE HACER, SALVO PONER UN APÓSITO SOBRE LA HERIDA Y CUANDO EL CONTENIDO DE LA VISCERA LESIONADA SE REDUCE PODEMOS ESPERAR QUE CURE”
WELCH Y COL 1960 : IDENTIFICARON LAS TRES CAUSAS MÁS IMPORTANTES DE MUERTE EN F.E.C.: SEPSIS, DESNUTRICIÓN , TRANSTORNO HIDROELECTROLÍTICO
ETIOLOGÍA DE LAS F.E.C.
I.- CONGÉNITAS: PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ONFALOENTÉRICO
FÍSTULA ONFALOENTÉRICA
ENTEROCISTOMA PERSISTENTE
ETIOLOGÍA DE LAS F.E.C.
II.-ADQUIRIDAS:
A.-ESPONTÁNEAS:
-
INFLAMATORIAS:DIVERTICULITIS,APENDICITIS,CROHN
- PARASITARIAS : AMEBAS, ASCARIDIASIS.
- BACTERIANAS: F. TIFOIDEA , T.B.C, ACTINOMICOSIS.
-TUMORALES :N.M. DE COLON Y ESTÓMAGO
B.- PROVOCADAS: POST CIRUGÍA , RADIACIONES.
TRAUMATISMOS ABDOMINALES,
CLASIFICACIÓN DE LAS FÍSTULAS ENTEROCUTÁNEAS
DE ACUERDO A SU TRAYECTO:
- SIMPLES.
- COMPLEJAS: MÚLTIPLES,RECIDIVANTES, CON PÉRDIDA DE PARED
POR SU UBICACIÓN:
- TERMINALES.
- LATERALES.
DE ACUERDO AL DÉBITO:
- DÉBITO ALTO.- > 500 cc POR DIA.
- DÉBITO MODERADO.- ENTRE 200cc Y 500 cc POR DIA.
- DÉBITO BAJO .- < DE 200 cc POR DIA.
FÍSTULA ENTEROCUTANEA
¿QUE HACER ANTE UNA F.E.C.?
ESTABILIACIÓN
REANIMACÍÓN
INVESTIGACIÓN CONSIDERACIONES
QUIRÚRGICAS
I- ESTABILIZACIÓN-REANIMACIÓN
REANIMACIÓN DEL INTRAVASCULAR
CONTROL DEL DRENAJE DE LA F.E.C.
DRENAJE DEL ABSCESO DE PARED.
CUIDADO DE LA PIEL.
MANEJO NUTRICIONAL.
ANTIBIÓTICOS Y ANTIMICÓTICOS
MEDIDAS PARA REDUCIR EL VOLUMEN
APOYO EMOCIONAL.
II - INVESTIGACIÓN
1.- FISTULOGRAMA:
7 A 10 DIAS DE INICIADA LA FÍSTULA
DA EL DIAGNÓSTICO ANATÓMICO.
PRONOSTICA EL CIERRE ESPONTÁNEO O NO
2.- ECOGRAFÍA , T.A.C.
-ABSCESO INTRABDOMINAL.
-DRENAJE PERCUTÁNEO
II- INVESTIGACIÓN
• ¿LA F.E.C. ES LATERAL O TERMINAL?
• ¿ CUAN GRANDE ES? , ¿ DRENA A LA CAVIDAD ?
• ¿EN QUE ESTADO SE ENCUENTRA EL INT. ADYACENTE: LESIONADO, INFLAMADO, ESTENOSADO ?
• ¿ CUAL ES LA ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD ?
¿ EL INTESTINO TIENE CONTINUIDAD O HAY DEHISENCIA COMPLETA?
¿ TIENE CAVIDAD INTERMEDIA DE ABSCESO ASOCIADO ?
¿ LA LONGUITUD DEL TRAYECTO ES < 2 CM?
¿ TIENE EL DEFECTO DE LA PARED INTESTINAL > 1cm2 ?
¿ HAY OBSTRUCCIÓN DISTAL?
CIERRE ESPONTÁNEO DE LA F.E.C
INDICADORES PRONÓSTICOS
ANATÓMICOS.
ETIOLÓGICOS.
AUSENCIA DE SEPSIS.
ESTADO NUTRICICONAL
TRANFERRINA SÉRICA > DE 200 mg/dl EN 3 S. DE TRAT.
( ANNALS OF SURGERY, VOL 217, Nº6, 615-623.1993)
SEPSIS – ENDOTOXINA
ENTEROCITO
SINT. DE PEPTIDOS.
HÍGADO SINT. DE PROT.DE RECAMBIO RÁPIDO
INTESTINO
> SINTESIS LOCAL DE PROT.
> TEJIDO
CIERRE ESPONT.
( ANNALS OF SURGERY, VOL 217, Nº6, 615-623.1993)
III – CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS GENERALES
F.E.C. CON 4-5 SEMANAS SIN SEPSIS QUE NO CIERRA O NO HAY SIGNOS DE CIERRE . DEBE SER QUIRÚRGICO.
F.E.C. CON SEPSIS INCONTROLADA POR ABSCESO EN PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL: DRENAJE , RESECCIÓN Y ANAST. T.T
F.E.C. CON SEPSIS INCONTROLADA POR ABSCESO EN PACIENTE MUY GRAVE E INESTABLE: SOLO DRENAR EL ABSCESO.
III – CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS GENERALES
CON CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS QUE IMPIDEN EL CIERRE ESPONTÁNEO: ESTENOSIS DISTAL, DEHISENCIA COMPLETA, DE GRAN LONGUITUD.
DEBE ESTAR BIEN COMPENSADO DEL MEDIO INTERNO.
SI TIENE N.E. SUSPENDER 1-2 DIAS ANTES : DISMINUYE LA DISTENSIÓN ABDOMINAL,AYUDA AL CIERRE DE PARED.
INCISIÓN DE PARED SANA QUE DEBE SER LIMPIADA DIAS ANTES SON SUSTANCIAS ANTIBACTERIANAS.
III – CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS GENERALES
DISECCIÓN DESDE EL ÁNGULO DE TREITZ HASTA EL RECTO Y LIBERAR TODAS LAS ADHERENCIAS.
TÉCNICA OPERATORIA Y HEMOSTASIA MUY METICULOSA.
CIERRE DE PARED ABDOMINAL:
- DIFICIL CON PARED ABDOMINAL DESTRUIDA POR INFECCIÓN
- EVITAR HIPERTENSIÓN INTRABDOMINAL
- BOLSA DE BOGOTA
- CIERRE “ REY “.
- LAPAROSTOMÍA.
- CONTRAINDICADO RECONSTRUCCIÓN PROTÉSICA POR LA CONTAMINACIÓN
DESNUTRICIÓN EN F.E.C.
NO INGESTA, HIPERCATABOLIA POR SEPSIS, PÉRDIDA INTESTINAL.
ES GRAVE AUN CON T.N SEGURA Y EFICIENTE.
MÁS SEVERA Y REFRACTARIA EN F.E.C. DE ALTO DÉBITO.
DESNUTRICIÓN CON SEPSIS INCONTROLADA MAYOR DESNUTRICIÓN.
SEPSIS EN F.E.C.
COMPLICACIÓN MÁS FRECUENTE .
CAUSA MÁS COMÚN DE MUERTE.
CATETER , ABSCESO INTRABDOMINAL, CÁNDIDA.
BOLSA DE BOGOTA
“ NO OLVIDAR QUE LA DESVIACIÓN DE LOS SANOS PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS DAN COMO RESULTADO CONSECUENCIAS CATASTRÓFICAS”
FÍSTULAS ENTEROCUTÁNEAS
FÍSTULAS GÁSTRICAS
EL CONTENIDO ES HIPERTÓNICO – ALCALOSIS METABÓLICA
85 – 90% SON DE ORIGEN POST OPERATORIO.
10 –15% CAUSADOS POR INFLAMACIÓN ,ISQUEMIA,N.M Y R.T.P.
6-8% DE LAS F.G.C. POST GASTRECTOMIAS POR N.M
1-3% POST GASTRECTOMIAS POR ÚLCERA PÈPTICA.
3% LUEGO DE CIRUGÍA BARIÁTRICA.
CIRUGÍA ANTIRREFLUJO.
MORTALIDAD GLOBAL 15-25%.
SI DÉBITO > 200 CC/DIA MORTALIDAD 40%.
SI HAY DESNUTRICIÓN . MORTALIDAD 60%
CIERRE ESPONTÁNEO DE F.G.C. 30-50% LUEGO DE 4-6 SEMANAS DE MANEJO NO OPERATORIO
PREVENCIÓN DE LAS FÍSTULAS GÁSTRICAS
ADECUADA MOVILIZACIÓN DEL ESTÓMAGO.
SECCIÓN SOLO DE LOS VASOS NECESARIOS.
MANTENER LA ARCADA GASTROEPIPLOICA ( BARKOB ).
BILLROTH I SI SE MOVILIZÓ BIEN EL ESTÓMAGO Y DUODENO.
BILLROTH II.
DESCOMPRESIÓN GÁSTRICA EN EL PO. DISMINUYE LA PRESIÓN EN LA LÍNEA DE SUTUTA
FÍSTULAS GÁSTRICAS -TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
RESECCIÓN DE LA F.G.C. CON CIERRE POR PLANOS DEL ESTÓMAGO.
GASTROSTOMÍA DESCOMPRESIVA.
REMANENTE GÁSTRICO PEQUEÑO:
S.N.G. S.N.Y
YEYUNOSTOMÍA -ALIMENTACIÓN
FÍSTULA DUODENAL
50-85% DE ORIGEN POST OPERATORIO:
- RESECCIÓN GÁSTRICA 3%.
- CIRUGÍA BILIAR,DUODENO, PÁNCREAS,COLON DERECHO , AORTA, RIÑÓN DERECHO.
15-50% POST TRAUMA,ÚLCERA PERFORADA,CÁNCER.
CIERRE PROMEDIO 30-40 DIAS.
MORTALIDAD GLOBAL 7-67% , PROMEDIO 28%
MAYOR MORTALIDAD - FACTORES ASOCIADOS:
-SEPSIS INCONTROLADA 70-100% DE MORTALIDAD.
- DESNUTRICIÓN Y OPERACIONES MÚLTIPLES.
- > DE 65 AÑOS.
- DÉBITO MAYOR DE 500 cc/ dia
FISTULAS LATERALES DEL MUÑÓN DUODENAL MENOS PROBABLE QUE CIERRE EN RELACIÓN A LOS TERMINALES.
FÍSTULA DUODENAL -PREVENCIÓN
MOVILIZACIÓN ADECUADA.
PRESERVACIÓN DE LOS ARCOS ARTERIALES.
DUODENOSTOMIA CON TUBOS EN LA ZONA AFERENTE Y EFERENTE DISMINUYE EN LAS F.D.C.
FÍSTULA DUODENAL - TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
FISTULECTOMÍA-REAVIVAR BORDES – SUTURA HEINECKE-MICKULIZ.
CIERRE PRIMARIO CON:
- PARCHE EPIPLOICO.
- PARCHE SEROSO
FÍSTULA DUODENAL - TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
EXCLUSIÓN PILÓRICA
FÍSTULA DUODENAL - TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
DIVERTICULIZACIÓN: TRAUMA DUODENAL ASOCIADO A OTRAS LESIONES POR QUE INFLUYEN EN EL ADECUADO CIERRE DUODENAL Y EVITAR F.D.C.
FÍSTULAS DEL INTESTINO DELGADO
SON LAS MÁS COMUNES.
70 – 80% POST CIRUGIA:
- SUTURA DEL INTESTINO EN EL CIERRE DE PARED.
- LESIONES INADVERTIDAS EN LIBERACIÓN DE BRIDAS Y ADHERENCIAS.
-DEHISENCIA DE ANASTOMOSIS EN 50%.
- CIRUGÍA ONCOLÓGICA.
FÍSTULAS DEL INTESTINO DELGADO
FACTORES DE RIEZGO: IRRIGACIÓN INSUFICIENTE.
ANASTOMOSIS DURANTE ESTADO DE SHOCK O REANIMACIÓN.
SUTURA A TENSIÓN.
ABSCESOS ADYACENTES A LA ANASTOMOSIS PUEDEN DESCOMPRIMIERSE EN EL LUMEN INTESTINAL.
MALNUTRICIÓN.
PREVENCIÓN DE LAS FÍSTULAS DEL I.D
ISQUEMIA DEL BORDE MESENTÉRICO, MEJOR RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS T.T.
SUTURA DE MÚLTIPLES FÍSTULAS.
VIABILIDAD CUESTIONABLE DE LA PARED DEL INT.
NO DEJAR DESGARROS DE LA SEROSA , SUTURAR – LEMBERT
SUTURAS DE DEFECTOS MAYORES DEL 50% DE LA CIRCUNFERENCIA- MEJOR RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS
FÍSTULAS YEYUNALES
MAYOR PROBABILIDAD DE CIERRE ESPONTÁNEO SIEMPRE QUE NO ESTÉ EN EL ÁNGULO DE TREITZ
CIERRE ESPONTÁNEO: LUEGO DE 5-6-SEMANAS DE MANEJO, SIN SEPSIS, DISMINUCIÓN DEL DÉBITO , AUMENTO DE LAS ALBÚMINAS SÉRICAS , RETORNO DE LA FUNCIÓN NORMAL DEL INTESTINO.
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA – RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS T.T.
FÍSTULAS ILEALES
CARACTERÍSTICAS:
TIENDEN A PERMANECER ABIERTOS DEBIDO A :
- DIÁMETRO DEL ILEON MAS DELGADO.
- MOTILIDAD MÁS VIGOROSA.
- OBSTRUCCIÓN RELATIVA DE LA VÁLVULA ILEOCECAL.
- MAYOR CANTIDAD DE PLACAS DE PEYER
CIERRE ESPONTÁNEO 32% EN 40 A 60 DIAS.
CIERRE QUIRÚRGICO 68 %
CIRUGÍA EN FÍSTULAS DEL ILEON
RESECCIÓN Y ANATOMOSIS T.T.
BYPASS
FÍSTULA CON SEPSIS: OSTOMIA, FÍSTULA MUCOSA HASTA MEJORAR EL CUADRO.
LIBERAR ADHERENCIAS DESDE EL TREITZ HASTA EL RECTO PARA EVITAR OBSTRUCCIÓN. ESTENOSPLASTIA O RESECCIÓN Y ANATOMOSIS T.T SI LO HUBIERA.
YEYUNOSTOMIA NUTRICIONAL.
CIERRE ABDOMINAL SEGURO.
CIRUGÍA EN FÍSTULAS DEL I . D.
FÍSTULAS DEL COLON
CAUSAS: - DIVERTICULITIS,
- APENDICITIS
- ENF. INF. CRÓNICA
- POST CIRUGÍAS , LESIONES INADVERTIDAS
- RTP
FÍSTULAS DEL COLON
CARACTERÍTICAS: DRENAJE ESCASO.
MENOS COMPLICACIONES GENERALES QUE OTRAS.
PROBLEMA SÉPTICO ES LOCALIZADO Y ACCESIBLE AL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
40 A 50 DIAS.
FIEBRE, DISTENSIÓN ABDOMINAL, DRENAJE PURULENTO Y/O FECALOIDEO , PERITONITIS.
DIAGNÓSTICO: FISTULOGRAFÍA, ENEMA BARITADO, COLONOSCOPIA, T.A.C.
FÍSTULAS DEL COLON
PREVENCIÓN: ANASTOMOSIS
ILEOSTOMÍA DESCOMPRESIVA.
SONDA RECTAL
IRRIGACIÓN.
NO TENSIÓN.
SUTURA MECÁNICA.
FÍSTULA PANCREÁTICA EXTERNA
CAUSAS:
CIRUGÍA PANCREÁTICA Y ANASTOMOSIS PANCREATOENTÉRICA.
TRAUMA DE PÁNCREAS.
PANCREATITIS AGUDA :.
- NECROSECTOMIA 30% HACEN FIST. EXTERNA
-DRENAJE DE ABSCESO O PSEUDOQUISTE P.
NEOPLASIAS MALIGNAS .
ESPLENECTOMÍA, GASTRECTOMÍA, BIOPSIA DE PÁNCREAS.
FÍSTULA PANCREÁTICA EXTERNA
CARACTERÍSTICAS:
SECRECIONES HIPERTÓNICAS, RICAS EN BICARBONATO Y PROT.
2º Y 7º DIA PO: INFECCIÓN DE SITIO OP-DRENAJE SEROSO.
DÉBITO ALTO > DE 200 cc/dÍa, BAJO < DE 200cc/dÍa..
CIERRE ESPONTÁNEO 70 - 80%. ( TRAT. MÉDICO)
MORTALIDAD 8-10%
DIAGNÓSTICO:
- DOSAJE DE AMILASA.
- C.P.R.E.
- ECOGRAFÍA
- T.A.C.
FÍSTULA PANCREÁTICA EXTERNA
PREVENCIÓN:
ADECUADO DIAG. Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA DE PÁNCREAS
MEJOR TEC. OPERATORIA EN ANASTOMOSIS PANCREATOENTÉRICA
MANEJO ADECUDO DEL TRAUMA DE PÁNCREAS (GRADOS III, IV, V)
OCTREÓTIDA PROFILACTICA EN ANASTOMOSIS PANCREATOENTÉRICA
PANCREATOYEYUNAL PANCREATOGÁSTRICA
PANCREATOYEYUNOANASTOMOSIS
INEN. 95-98: 59 DPT
FÍSTULAS: 22.2% a 1.7% ( 1 )
MORBILIDAD: 69.6% a 33.9% ( 20 )
MORTALIDAD: 20%( 9) ( 1/5 ) a 1.7% (1)
REV. GASTROENT.PERU 20:25-32 2000
FÍSTULA PANCREÁTICA EXTERNA
TRATAMIENTO. DISMINUCIÓN DEL JUGO PANCREÁTICO.( OCTREÓTIDA)
REPOSO INTESTINAL.
NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL.
SI NO CIERRA ESPONTÁNEAMENTE:
- D/C OBSTRUCCIÓN PROXIMAL DEL WIRSUNG.
- SEPSIS LOCAL EN EL TRAYECTO FISTULOSO.
F.P.C DE BAJO DEBITO: MANEJO CONSERVADOR
F.P.C. DEL CUERPO Y COLA: PANCREATECTOMÍA DISTAL
F.P.C DE LA CABEZA : ANASTOMOSIS EN Y DE ROUX DE UN ASA CON LA ZONA DE LA FÍSTULA.
NEOPLASIAS MALIGNAS Y F.E.C.
ES CAUSA DEL 3-7% DE LAS F.E.C. EN GENERAL.
N.M. CURSA CON 3-35% DE F.E.C.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TEMPRANAO DE LA F.E.C. Y DEPENDE DEL GRADO DE DIFERENCIACIÓN .
NO Q.T.P. NI R.T.P.
REPRESENTA ENF. TRANSMURAL AVANZADA: MAL PRONÓSTICO.
T.N. AUMENTA EL CRECIMIENTO TUMORAL.
LA N.M. NO CONTRAINDICA EL MANEJO AGRESIVO OPERATORIO O NO DE LA F.E.C.