Fistula as a result of vertical fracture of upper lateral incisor-5 year ...

$Page 1: Fistula as a result of vertical fracture of upper lateral incisor-5 year ...$
Hrvoje Penezić, diplomski rad

1. UVOD

1.1. ODONTOGENA UPALA

Odontogena upala je najčešća infekcija u području glave i vrata. Zbog toga je

potrebno dobro poznavati sve njezine oblike kako bi se na vrijeme mogla postaviti

ispravna dijagnoza i pravovremena terapija.

Odontogena upala je gnojna upala čeljusti i okolnih tkiva uzrokovana zubima (1).

Može nastati na nekoliko načina:

1. prodorom bakterija iz kanala zuba u periapeksno područje,

2. prodorom bakterija u periapeksno područje preko parodontnih džepova i

3. napredovanjem upale kod poluimpaktiranih i poluretiniranih zubi u perikoronarni i

periodontalni prostor.

Lokalizirana je najčešće na periapeks i periodont, ali ako se stvore potrebni uvjeti može

se proširiti na površinu kosti i uzrokovati nastanak apscesa mekih tkiva (2).

Upala od početka može biti akutna, subakutna ili kronična, ali se karakter upale može

mijenjati u pojedinim fazama. Najčešći oblik je kronična upala periapeksnog područja

koja može biti nastavak na akutnu upalu ili može otpočetka imati kroničnu formu. Da li

će proces otpočetka biti akutan ili kroničan određeno je jačinom virulencije

mikroorganizama i otpornošću bolesnika (1). Slabija virulencija mikroorganizama i

bolja obrana domaćina određuju kronični tok odontogene upale.

1


Kronične upalne promjene periapikalnog koštanog tkiva nazivamo ostitis periapicalis

chronica jer je periodont u tom dijelu uništen i zahvaćeno je koštano tkivo. Na

rendgenogramu mora postojati prosvjetljenje u periapeksu da bi postavili takvu

dijagnozu. Prosvjetljenje vidimo samo ako postoji defekt u kosti koji je kod razvijenog

ostitisa zamijenjen granulacijskim tkivom (2). Daljnjim napredovanjem upalnog procesa

kroz kost razvija se fistula kroz koju se drenira gnojni sadržaj, a njezini otvori su ili u

predvorju usta ili na koži lica.

1.2. ODONTOGENA FISTULA

1.2.1. DEFINICIJA

Odontogena fistula je kronični upalni proces, čiji je otvor lokaliziran intraoralno ili na

površini kože. Fistula je cjevasti kanal koji povezuje upalno periapikalno žarište sa

sluznicom vestibuluma usne šupljine ili sa kožom lica (3). Ne uzrokuje znatnije teškoće

osim ako ne nastane u toku akutne faze upale, kada je otvorena i kada se iz nje cijedi

gnojni sekret. U mirnoj fazi fistula se osuši.

1.2.2. LOKALIZACIJA

Fistula sadrži vanjski i unutarnji otvor kroz koji se cijedi gnojni sadržaj. Vanjski

otvor može biti u vestibulumu usne šupljine ili na koži lica (1).

2


Da li će fistula nastati intraoralno ili na koži lica određuje odnos vrška korijena zuba

uzročnika i hvatišta mimične muskulature. Nastanak ekstraoralne fistule kod gornjih

sjekutića spriječavaju musculis orbicularis oris i čvrsto vezivno tkivo baze nosa i zbog

toga nastaje intraoralna fistula. Ako su korijenovi gornjih očnjaka položeni ispod

hvatišta musculusa levatora anguli oris nastat će intraoralna fistula. U suprotnom, ako su

korijenovi položeni iznad hvatišta mišića, nastaje ekstraoralna fistula.

Lokalizacija fistule kod lateralnih zubi gornje i donje čeljusti ovisi o odnosu vrška

korijena i hvatišta musculusa bucalisa. Intraoralna fistula nastaje ako mišić inserira iznad

korijenova gornjih, odnosno ispod korijenova donjih zubi. Ako se insercija mišića nalazi

ispod korijenova gornjih, odnosno iznad korijenova donjih zubi, nastat će ekstraoralna

fistula (1).

Specifična je lokalizacija ekstaroralne fistule na bradi. Ona nastaje kada su vrhovi

korijenova donjih prednjih zubi položeni ispod hvatišta mentalnog mišića. Ako su

položeni iznad hvatišta tog mišića nastat će intraoralna fistula. Osim tih tipičnih

lokalizacija, fistula se može javiti i na drugim mjestima na koži (npr. vanjski očni kut,

iza angulusa mandibule, u blizini jezične kosti).

Intraoralna fistula nastaje na oralnoj sluznici, vestibularno ili oralno, što određuje

anatomski nagib zuba. U obliku je malog ograničenog čvorića iz kojeg se povremeno

secernira mala količina gnojnog sekreta.

3


Uzroci nastanka odontogene fistule su:

1. kronični periapikalni periodontitis,

2. vertikalna fraktura korijena i

3. zaostali dijelovi korijena.

Slika 1. Intraoralna odontogena fistula (Preuzeto s Interneta (4))

1.2.3. DIJAGNOZA

Za postavljanje dijagnoze koristimo se:

1. anamnezom,

2. palpacijom,

3. sondiranjem fistularnog otvora,

4. rentgenskom slikom sa kontrastnim sredstvom ili bez njega i

5. brisom.

4


Diferencijalna dijagnoza uključuje traumatske lezije, gljivične i bakterijske lokalne

kožne infekcije, tumore, okluziju izvodnih kanalića žlijezda, osteomijelitis, kroničnu

tuberkuloznu leziju, aktinomikozu i tercijarni stadij sifilisa.

1.2.4. LIJEČENJE

Terapija odontogene fistule ovisi o samom uzroku njezinog nastanka. Ako je uzrok

vertikalna fraktura korijena ili zaostali dijelovi zuba terapija će biti radikalna. Radikalna

terapija uključuje ekstrakciju zuba uzročnika i eksciziju fistularnog otvora (1).

Kod kroničnih periapikalnih procesa terapija ovisi o očuvanosti tvrdog zubnog tkiva.

Ako je zub moguće restaurirati pristupa se endodontskom liječenju, a u suprotnom je

indicirana ekstrakcija takvog zuba (5). U slučaju da zub ne reagira pozitivno na

endodontsku terapiju i kronična upala perzistira, a zub je od estetske ili protetske

važnosti, radi se apikotomija. Antibiotska terapija ovdje nije potrebna jer su procesi

lokalnog karaktera.

Fistularni kanal trebao bi nestati u roku od 7 do 14 dana nakon terapijskog postupka.

Ekstraoralna fistula cijeli ožiljkom na koži lica, a može se ukloniti naknadnom

estetskom korekcijom (1).

5


1.3. VERTIKALNA FRAKTURA

Vertikalna fraktura je uzdužni prijelom korijena koji se može protezati od krune

prema apeksu, ili obratno, ovisno o početnom mjestu nastanka. Može biti potpuna u

slučaju da se proteže od parodonta jedne strane zuba do parodonta druge strane zuba

(90%) ili nepotpuna kada je smještena između korijenskog kanala i parodonta samo

jedne strane zuba (6, 7).

Uzdužne frakture mogu se pojaviti u svim skupinama zubi i najčešće su posljedica

žvačnih sila i terapijskih postupaka stomatologa. Njihova incidencija je u očitom

porastu. Tomu je nekoliko razloga. Prvo, porast dobi pacijenata sa smanjenim brojem

izvađenih zubi. Zbog toga više zubi podliježe restaurativnim i endodontskim terapijskim

postupcima kojima se uklanja dentin i na taj način smanjuje unutarnja snaga zuba. Osim

toga, zbog duljeg životnog vijeka zubi su u ustima prisutni dulje vrijeme, duže podliježu

žvačnim silama pa je i veća vjerojatnost nastanka fraktura. Drugi razlog povećane

učestalosti je više znanja, bolji dijagnostički postupci i identifikacija problema (5).

Takve frakture se pojavljuju najčešće kod endodontski tretiranih zubi i pacijenata starijih

od četrdeset godina (8).

Razlikujemo pet oblika uzdužnih fraktura (5):

1. infrakcije

2. odlamanje kvržica

3. napuknuće zuba

6


4. raskoljeni zub

5. vertikalna fraktura korijena

Frakture se pojavljuju u kruni, korijenu ili zajedno u kruni i korijenu zuba. I kruna i

korijen mogu biti mjesto nastanka, ali i mjesto najvećeg oštećenja. U kruni (često s

proširenjem u korijen) imaju oblik infrakcije, frakturirane kvržice, napuknutog zuba ili

raskoljenog zuba. Posljednja tri se uglavnom proširuju na korijen zuba. U korijenu se

prikazuje kao vertikalna fraktura zuba.

Infrakcije cakline su sitne pukotine u cijelosti smještene u caklini. Uobičajene su kod

trajnih zubi i ne uzrokuju bol. Obično se protežu preko marginalnog grebena i kroz

bukalnu i lingvalnu stijenku lateralnih zubi, ali se pojavljuju i kao duboki vertikalni

defekti od incizalnog do cervikalnog dijela frontalnih zubi. Ne protežu se u dentin i ne

zahtijevaju liječenje.

Slika 2. Infrakcija cakline (Preuzeto s Interneta (9))

7


Fraktura kvržica javlja se kod opsežnih restauracija zbog kojih su kvržice oslabljene.

Kod frakture kvržica uglavnom nema komunikacije s endodontskim prostorom i

pulpom, poglavito kod starijih pacijenata sa smanjenom pulpnom komoricom. Glavni

simptomi su bolnost pri žvakanju i osjetljivost na hladno.

Napuknuće zuba je nepotpuna fraktura koja započinje na kruni i širi se prema gingivi,

obično u meziodistalnom smjeru prema apikalno. Linija loma može se širiti preko

jednog ili oba marginalna grebena kroz aproksimalne plohe. Pukotina se može proširiti i

na aproksimalne plohe korijena zuba. Nalazimo je kod opsežnih restauracija te kod

osoba s lošim navikama (žvakanje tvrde hrane). S obzirom da prelomljeni dijelovi nisu

potpuno odvojeni, terapija može biti samo opskrba krune. Ipak, takvi zubi obično

zahtijevaju endodontsko liječenje u roku od šest mjeseci (10, 11).

Slika 3. Fraktura kvržice Slika 4. Napuknuće zuba(Preuzeto s Interneta (12)) (Preuzeto s Interneta (12))

8


Raskoljeni zub je napredovanje napuknuća zuba. Tada je fraktura potpuna i postoje

dva potpuno odvojena dijela korijena zuba. Uglavnom se proteže u meziodistalnom

smjeru, preko oba marginalna grebena i širi se apikalno. Prisutna je pomičnost oba

fragmenta i ovakve frakture obično zahvaćaju i pulpu. Oštećenje parodonta je uglavnom

značajno i može ga uočiti sam pacijent i stomatolog.

Vertikalna fraktura korijena (VFK) je primarno prijelom korijena zuba. Počinje od

apeksa i progredira prema vratu zuba. Fraktura primarno nastaje u bukolingvalnoj

ravnini, a sama pukotina vjerojatno započinje iznutra (na unutarnjoj stijenci korijenskog

kanala) i raste prema van na površinu korijena. Simptomi su minimalni. Obično se

manifestiraju asimptomatski, ili kao blagi, beznačajni znakovi i simptomi (13). Može se

uočiti i mala pomičnost i blagi periradikularni simptomi (bol na pritisak ili žvakanje).

Slika 5. Raskoljeni zub Slika 6. Vertikalna fraktura korijena

(Preuzeto s Interneta (12)) (Preuzeto s Interneta (12))

9


1.3.1. ETIOLOGIJA

Uzrok vertikalne frakture je jatrogen i obično je rezultat neadekvatnog tretmana

korijenskog kanala (14). Nastanku frakture pogoduju i traume koje mogu biti i primarni

etiološki faktor u nastanku uzdužnih prijeloma vitalnih zubi. Obično se radi o

pacijentima sa parafunkcijama, odnosno bruksizmom i posebnim prehrambenim

navikama (15).

Glavni etiološki faktori u nastanku vertikalnih fraktura su:

1. preinstrumentacija korijenskog kanala tijekom endodontskog tretmana;

Prilikom instrumentacije dolazi do gubitka tvrdih zubnih tkiva i slabljenja zuba pa

treba biti pažljiv kod instrumentacije zavinutih kanala koji su suženi u

meziodistalnom smjeru (8, 14). Upravo zbog toga vertikalnu frakturu najčešće

nalazimo kod drugih gornjih premolara, na meziobukalnim korijenovima gornjih

molara, mezijalnim korijenovima donjih molara i donjim premolarima. Također,

korijenski kanali koji su obrađeni strojnom instrumentacijom podložniji su nastanku

vertikalne frakture od ručno obrađenih korijenskih kanala (6).

2. pretjerana uporaba sile prilikom punjenja kanala;

Kondenzacija, kako lateralna tako i vertikalna, djeluje poput klina u korijenskom

kanalu, uzrokujući vertikalnu frakturu (16).

3. ugradnja intrakanalne nadogradnje;

Dva su gledišta prema kojima intrakanalni kolčići uzrokuju stvaranje klinastih

vertikalnih sila. Klinasto djelovanje pojavljuje se za vrijeme cementiranja kolčića i

njegova postavljanja u korijenski kanal ili zbog cementiranja kolčića koji trebaju

10


mehaničku retenciju u korijenskom kanalu. Žvačne sile koje se prenose na kolčić

nakon cemetiranja mogu također biti uzrok nastanka vertikalne frakture, ali s puno

manje utjecaja. Pokazalo se da cemetiranje kolčića stvara veće vertikalne sile nego

lateralna kondenzacija (5, 13, 16).

4. neadekvatan odabir zuba nosača za mostne konstrukcije;

Omjer kruna/korijen 1:1 je definitivno neprikladan odabir. Takav slučaj nalazimo kod

donjih inciziva (16, 17).

1.3.2. DIJAGNOZA

Vertikalne frakture endodontski liječenih zubi uglavnom se pojavljuju ili

dijagnosticiraju nekoliko godina nakon završene endodontske terapije, kao i nekoliko

godina nakon konačne protetske opskrbe zuba (5). Ostali faktori, kao što su atricija,

parafunkcije, morfologija korijena i slično, s vremenom pridonose nastanku prijeloma

zubi koji su oslabljeni endodoncijom.

Postojanje dugogodišnjih vertikalnih fraktura ukazuje na to da neki prijelomi dugo

vremena nemaju nikakvih simptoma. To ovisi o vrsti pukotine i odgovoru pulpe na

iritaciju. Međutim, uglavnom su bol i nelagoda glavni simptomi zbog kojih pacijent traži

pomoć, a nerijetko dolazi i do prodora bakterija u periradikularno područje i nastanka

upale.

11


Na temelju boli teško je dijagnosticirati uzdužni prijelom, jer je ona prolazna, a na

rentgenskoj snimci rijetko se vide promjene (13). Stoga je nekad potrebno i nekoliko

posjeta stomatologu kako bi se postavila pravilna dijagnoza.

SUBJEKTIVNI SIMPTOMI

Prilikom žvakanja dolazi do pomaka slomljenih dijelova zuba koji iritiraju pulpu. To

rezultira trenutnom sijevajućom boli koja s vremenom progredira i do termalne

preosjetljivosti. Na kraju dolazi do zahvaćanja pulpe i simptoma ireverzibilnog pulpitisa

( javlja se intenzivna, spontana bol) ili nekroze pulpe, često i oteklina (15).

OBJEKTIVNI SIMPTOMI

1. Inspekcija

Najčešće se radi o zubima s velikim ispunima, obično prvi i drugi razred na

molarima. Vidljivi su i uznapredovali simptomi bruksizma (7, 8, 18).

2. Uklanjanje amalgamskih i kompozitnih ispuna

Uklanjanje ispuna omogućuje prikazivanje frakture. Posebnu pažnju treba obratiti na

mezijalne i distalne grebene jer su najizloženiji nastanku prijeloma (15, 19).

3. Transluminacija

Horizontalnim usmjeravanjem fibrooptičkog svjetla kroz zub u nivou gingivnog

sulkusa, uz prethodno uklanjanje ispuna, moguće je otkriti liniju prijeloma.

12


Slika 7. Intaktni zub Slika 8. Fraktura zuba (Preuzeto s Interneta (20)) (Preuzeto s Interneta (20))

4. Parodontni test

Često postoji perzistirajući izolirani parodontni defekt rezistentan na parodontološku

terapiju. Pažljivim sondiranjem može se otkriti vertikalna fraktura iako negativan

nalaz ne isključuje njezino postojanje (13).

5. Test vitaliteta

Test se provodi kod pacijenata kojima je bol glavni simptom (5, 7, 13).

6. Test bojanjem

Zub se oboji (npr. metilenskim modrilom) i nakon testa zagrizom očisti 70%-nim

izoprenilnim alkoholom. Na taj se način odstrani obojana hrana s površine i prikaže

obojana frakturna pukotina. Negativna strana je ta što ovaj način prikazivanja može

obojiti zub.

13


Slika 9. Test bojanjem (Preuzeto s Interneta (21))

7. Uporaba klina

Da bi se reproducirala bol prilikom žvakanja, pacijentu se daje da zagrize u svitak

stančevine na drvenom štapiću ili u komercijalni klin. To dovodi do razdvajanja

fragmenata i boli, a istovremeno omogućuje boji da uđe u frakturnu pukotinu.

Slika 10. Test klinom (Preuzeto s Interneta (22))

14


8. Radiološki nalaz

Rentgenskim snimkama se teško otkrivaju frakture pa je potrebno napraviti nekoliko

snimaka iz različitih kuteva. Prijelom je vidljiv samo ako je zraka paralelna s

frakturnom pukotinom (8). Na uzdužni prijelom ukazuje zadebljanje periodontalnog

ligamenta, lokalizirani gubitak kosti i lokalizirani periradikularni gubitak kosti koji se

s vremenom može proširiti oko cijelog korijena i uvjetovati nastanak dubokog

parodontnog džepa i povećan gubitak potporne kosti (7, 15, 19, 23).

Slika 11. Rentgenska snimka vertikalne frakture korijena prvog

donjeg molara (Preuzeto s Interneta (24))

9. Režanj operacija

Ako postoji velika sumnja na prijelom, ona se može potvrditi i kirurškim

prikazivanjem korijena.

15


1.3.3. LIJEČENJE

Frakturiranu kvržicu je nemoguće zadržati. Treba je ukloniti i napraviti odgovarajuću

restauraciju. Restauracija se provodi 3/4 krunicom ili cijelom krunicom, koja se proteže

apikalno ili do ruba frakture. Endodontsko liječenje nije potrebno, osim ako nije

eksponirana pulpa. U nekim slučajevima restauracija krune nije potrebna jer zub može

funkcionirati i bez odlomljene kvržice. Ako kvržica nije pomična, frakturna linija nije

proširena prema korijenu subgingivno (5). Tada je ne treba uklanjati nego je potrebno

izraditi krunu kako bi zadržala segment koji se nije odvojio.

Ekstrakcija zuba je razuman izbor kod mnogo tipova fraktura i kliničkih situacija.

Mnogo toga ovisi o prirodi pukotine, odnosno o njezinoj dubini i smještaju. Fragmenti

se ne bi smjeli razdvajati ako se između njih postavi instrument (sonda, špatula). Ako se

ne razdvajaju, postoji mnogo alternativnih postupaka kako bi se zub zadržao intaktnim.

Ako nisu prisutni simptomi ireverzibilnih promjena pulpe, može se izraditi krunica, iako

će neki od tih zubi postupno razviti ireverzibilni pulpitis ili nekrozu pulpe. Tada će se

takav zub endodontski liječiti kroz krunicu (5, 13).

Nakon izrade trepanacijskog kaviteta, potrebno je pažljivo promotriti dno komorice.

Ako se pukotina širi kroz dno komorice, daljnja terapija je beznadna i preporuča se

vađenje zuba. Iznimku čine gornji molari koji se mogu hemisecirati kroz frakturnu

pukotinu, spašavajući jednu polovicu krune s pripadajućim korijenom. Ako je uočena

nepotpuna fraktura dna pulpne komorice, kruna zuba se može obuhvatiti ortodontskim

prstenom ili privremenom krunom kako bi se zaštitila kruna dok se ne izradi definitivna

restauracija. Ako se pokaže da je pukotina nepotpuna (ne završava na površini korijena),

16


zub se restaurira kako bi se povezali fragmenti (efekt prstenova na bačvi) i time zaštitile

kvržice (5). Kao trajno rješenje preporuča se izraditi trajnu krunicu iako je onlay s

kosinom na kvržicama koje natkriva dovoljan. Trebalo bi izbjegavati nadogradnje

bataljaka koje djeluju poput klina. Amalgam koji ima sklonost ekspanziji i koji tijekom

kondenzacije djeluje na preostala tvrda tkiva krune zuba poput klina, nije dobar izbor.

Terapija raskoljenog zuba ovisi o dubini frakturne pukotine. Ako je fraktura ozbiljna

(ako se proteže duboko apikalno), zub se mora izvaditi. Ako se pukotina proteže do

srednje ili cervikalne trećine korijena, manji fragment će biti jako pomičan (25). Tada

postoje dobri izgledi da se taj manji fragment izvadi i zub spasi od vađenja. U tom

slučaju terapija može uključivati uklanjanje slomljenog segmenta, privremenu retenciju

slomljenog segmenta ili njegovo uklanjanje i produženje kliničke krune parodontnim

zahvatom ili ortodonstsko izvlačenje zuba (ekstruzija).

Kod vertikalne frakture korijena, jedini terapijski postupak s predvidivim ishodom je

uklanjanje frakturiranog korijena. Kod jednokorijenskih zubi to znači njihovu

ekstrakciju, a kod višekorijenskih hemisekciju ili amputaciju korijena (13, 25, 26).

Predlažu se i drugi načini terapije u namjeri da se smanje frakture ili zadrži korijen, a

to su: primjena kalcijevog hidroksida, ligatura frakturiranih fragmenata, cementiranje

fragmenata u namjeri da se povežu adhezijskim sustavima, epoksi smolama ili staklenim

ionomerima. Jedinstven pristup je vađenje zuba, reparatura pukotine laserom,

cementima ili svezujućim sredstvima i zatim replantiranje zuba u ekstrakcijsku alveolu.

Mnoge od tih metoda su nepraktične i pokazalo se da nemaju dugoročan uspjeh (5, 13).

Trenutačno, prognoza za zub s vertikalnom frakturom je beznadna (5, 26).

17


2. SVRHA RADA

U preglednoj literaturi gotovo da nema podataka o prevalenciji vertikalnih

korijenskih fraktura. Iako se čini da je prevalencija tih fraktura malena, ipak možemo

pretpostaviti da se takve frakture događaju češće nego što su to kliničari u stanju

dijagnosticirati (13). Izgleda da se frakture više događaju na endodontski liječenim

zubima u usporedbi sa zubima koji imaju vitalne pulpe. Isto tako, izgleda da su češći

lomovi na korijenima molara i premolara nego na incizivima i kaninima (13, 16, 27).

Neka klinička istraživanja pokazala su da su kod pacijenata s fiksnim protetskim

radovima vertikalne frakture bile česte na zubima čiji su korijenovi bili ispunjeni

kolčićima, posebno oni koji su služili kao nosači (28).

Klinički simptomi koji se očituju kod vertikalnih fraktura korijena jesu osjetljivost na

žvakanje, fistula, blaga bol i tupa neugoda (5, 13).

Svrha ovoga rada je pokazati učestalost javljanja vertikalne frakture gornjih lateralnih

sjekutića i učestalost nastanka fistule u toj regiji. Također ćemo pokazati koliko često se

javljaju vertikalne frakture ostalih zuba i fistule u pripadajućim regijama te usporediti

rezultate.

18


3. ISPITANICI I POSTUPCI

Ispitanici su pacijenti Zavoda za oralnu kirurgiju Stomatološkog fakulteta Sveučilišta

u Zagrebu kod kojih je operativnim zahvatom tretirana vertikalna fraktura korijena,

intraoralna fistula ili fistula kao posljedica vertikalne frakture korijena u razdoblju od

2006. do 2010. godine.

Incidencija izvršenih operativnih zahvata ispitivana je na temelju pojedinih

operativnih protokola iz navedenih godina.

Ispitivanje je izvršeno retrospektivno, a upotrijebljeni parametri su:

1. Određen je broj operacija u 5 godina.

2. Koliko je operiranih fistula u gornjoj odnosno donjoj čeljusti.

3. Koliko je operiranih vertikalnih fraktura u gornjoj odnosno donjoj čeljusti.

4. Koji zubi su bili liječeni, odnosno alveotomirani.

5. U koliko slučajeva su vertikalne frakture bile uzrok nastanka fistule.

6. U koliko slučajeva je vertikalna fraktura gornjeg lateralnog sjekutića bila uzrok

nastanka fistule.

Operativni zahvati su uspoređeni s obzirom na pojavljivanja u pojedinim

kalendarskim godinama.

19


4. REZULTATI

U petogodišnjem razdoblju (2006.-2010.) operirano je 11170 pacijenata.

Tablica 1. Broj operacija, vertikalnih fraktura i posljedičnih fistula po godinama

godina broj operacija broj VFK broj VFK s posljedičnom

fistulom

broj VFK gornjeg

lateralnog sjekutića

broj VFK gornjeg

lateralnog sjekutića s fistulom

2006. 2287 19 5 7 3

2007. 2153 16 1 1 0

2008. 2199 21 3 3 1

2009. 2306 28 7 3 1

2010. 2225 30 5 3 0

Iz podataka se vidi da broj vertikalnih fraktura po godinama varira, a kreće se od 16

do 30 fraktura po godini, što je relativno mali broj. Također vidimo da su fistule česta

posljedica vertikalnih fraktura. Pretpostavka je da se jedan dio tih fraktura liječio u

ambulanti, što nije zavedeno u protokolima.

Uzdužni prijelomi uglavnom nastaju u gornjoj čeljusti, dok su u donjoj rijetka pojava.

U gornjoj čeljusti vertikalna fraktura se najčešće nađe na očnjaku i prvom premolaru,

zatim u podjednakom broju na centralnom i lateralnom incizivu te drugom premolaru. U

donjoj čeljusti gotovo polovica fraktura nađe se na prvom premolaru.

20


Podaci su prikazani u slijedećim grafikonima:

92%

8%

Raspodjela uzdužnih fraktura zubi po čeljustima

gornja čeljust

donja čeljust

Slika 12. Grafički prikaz raspodjele vertikalnih fraktura po čeljustima

95%

5%

Raspodjela uzdužnih fraktura sa fistulom po čeljustima

gornja čeljustdonja čeljust

Slika 13. Grafički prikaz raspodjele vertikalnih fraktura s fistulom po čeljustima

21


Tablica 2. Raspodjela vertikalnih fraktura po kvadrantima i godinama

godina gornji desni kvadrant

gornji lijevi kvadrant

donji lijevi kvadrant

donji desni kvadrant

2006. 8 8 3 02007. 5 10 0 12008. 12 8 0 12009. 15 10 1 22010. 17 11 1 1

41%

50%

4%4%

Raspodjela uzdužnih fraktura po kvadrantima (u 5 godina)

gornji desni kvadrantgornji lijevi kvadrantdonji lijevi kvadrantdonji desni kvadrant

Slika 14. Grafički prikaz raspodjele vertikalnih fraktura po kvadrantima

22


17%

17%

25%

20%

16%6%

Raspodjela uzdužnih fraktura u gornjoj čeljusti (u 5 godina)

središnji sjekutićpostranični sjekutićočnjakprvi pretkutnjakdrugi pretkutnjakprvi kutnjak

Slika 15. Grafički prikaz raspodjele vertikalnih fraktura u gornjoj čeljusti

11% 11%

11%

44%

11% 11%

Raspodjela uzdužnih fraktura u donjoj čeljusti (u 5 godina)

središnji sjekutićpostranični sjekutićočnjakprvi pretkutnjakdrugi pretkutnjakprvi kutnjak

Slika 16. Grafički prikaz raspodjele vertikalnih fraktura u donjoj čeljusti

23


2006. 2007. 2008. 2009. 2010.0

5

10

15

20

25

30

Uzdužne frakture zubi u gornjoj čeljusti(po godinama)

drugi pretkutnjakprvi prekutnjakočnjakpostranični sjekutićsredišnji sjekutić

Slika 17. Grafički prikaz raspodjele vertikalnih fraktura u gornjoj čeljusti

2006. 2007. 2008. 2009. 2010.0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

Uzdužne frakture zubi u donjoj čeljusti(po godinama)

drugi pretkutnjakprvi prekutnjakočnjakpostranični sjekutićsredišnji sjekutić

Slika 18. Grafički prikaz raspodjele vertikalnih fraktura u donjoj čeljusti

24


Možemo zaključiti da su vertikalne frakture gornjeg lateralnog sjekutića relativno

česte jer ih je u petogodišnjem razdoblju zabilježeno 17 od ukupno 114 fraktura, a u 5

slučajeva nađena je fistula kao njihova posljedica.

Podaci su pokazani u slijedećim grafikonima:

13%

87%

Odnos uzdužnih fraktura gornjeg lateralnog sjekutića i

uzdužnih fraktura ostalih zubi

uzdužne frakture gornjeg lateralnog sjekutića

uzdužne frakture ostalih zubi

Slika 19. Grafički prikaz odnosa vertikalnih fraktura gornjeg lateralnog sjekutića i vertikalnih fraktura ostalih zubi

25


2006. 2007. 2008. 2009. 2010.0

5

10

15

20

25

30

Odnos uzdužnih fraktura i uzdužnih fraktura s fistulom

ukupan broj uzdužnih frak-turabroj uzdužnih fraktura s fis-tulom

Slika 20. Grafički prikaz odnosa uzdužnih fraktura i uzdužnih fraktura s fistulom

2006. 2007. 2008. 2009. 2010.0

1

2

3

4

5

6

7

Odnos uzdužnih fraktura gornjeg lateralnog sjekutića i onih kod kojih je nađena fistula

uzdužne frakture gornjeg lateralnog sjekutićauzdužne frakture gornjeg lateralnog sjekutića s posljedičnom fistulom

Slika 21. Grafički prikaz odnosa VFK gornjeg lateralnog sjekutića i VFK istog zuba s fistulom

26


5. RASPRAVA

Na temelju operativnih protokola iz razdoblja od 2006. do 2010. godine uočen je

lagani pad broja operacija do 2008. godine, zatim porast 2009. godine i konačno se

njihov broj 2010. opet neznatno smanjio.

U tom razdoblju operirano je 114 zubi s vertikalnim frakturama, s tim da se njihov

broj iz godine u godinu povećavao. Porast se može pripisati većom sposobnošću

njihovog dijagnosticiranja te sve većoj uporabi strojnih tehnika instrumentacije

korijenskih kanala kojima se nerijetko ukloni previše tvrdog zubnog tkiva, stanje

stijenke korijenskih kanala i na taj način oslabi zub. Iz dobivenih podataka možemo

uočiti da vertikalne frakture nastaju uglavnom na korijenovima zubi gornje čeljusti. U

gornjoj čeljusti nađene su 104 frakture, dok ih je u donjoj čeljusti nađeno 10. Vertikalna

fraktura se najčešće nađe na gornjem očnjaku, a zabilježena je u 26 slučajeva. Fraktura

prvog gornjeg premolara nađe se u 21 slučaju. Čest uzrok fraktura tih zuba je vjerojatno

njihova uporaba kao nosača u mostnim konstrukcijama. Centralni i lateralni gornji

inciziv pokazuju jednaku incidenciju vertikalnih fraktura, nađeno ih je 17. U donjoj

čeljusti najčešća je fraktura prvog premolara, a nađena je u 4 slučaja.

Od 2006. do 2010. operirano je 97 fistula. Uglavnom nastaju u gornjoj čeljusti u kojoj

ih je operirano 88. U donjoj čeljusti operirano je 9 fistula. Prema podacima dobivenim

ovim istraživanjem fistula se najčešće javlja u području gornjeg lateralnog sjekutića, a

nađena je u 21 slučaju. U području gornjeg centralnog inciziva zabilježeno je 16 fistula.

U nešto manjem broju javlja se u području gornjeg očnjaka, gdje ih je zabilježeno 13, i u

27


području prvih i drugih premolara, gdje ih je nađeno 14 odnosno 13. U donjoj čeljusti

fistule rijetko nastaju i ne pokazuju izrazitu učestalost javljanja u određenoj regiji.

Od 114 nađenih vertikalnih fraktura i 97 nađenih fistula, fistulu je uzrokovala

vertikalna fraktura u 21 slučaju. Iz toga možemo lagano zaključiti da su vertikalne

frakture čest uzrok nastanka fistule te da su fistule karakteristični simptom uzdužnih

prijeloma korijena.

Od 17 vertikalnih fraktura gornjeg lateralnog sjekutića, koliko ih je ustanovljeno u

ovom petogodišnjem razdoblju, njih 5 je uzrokovalo nastanak fistule. U 2006. godini

zabilježena su 3 takva slučaja, u 2008. i 2009. godini po jedan, dok u 2007. i 2010.

godini nije zabilježen niti jedan slučaj.

Prema ovim podacima vidimo da su vertikalne frakture gornjeg lateralnog sjekutića

česte kada govorimo o vertikalnim frakturama zubi. Međutim u odnosu na broj operacija

koje su provedene one su jako rijetke.

Kod podataka dobivenih ovim ispitivanjem treba uzeti u obzir činjenicu da veliki broj

vertikalnih fraktura ostaje netretiran zbog nedostatka simptoma koji se nekad javljaju i

nakon 5 do 10 godina nakon endodontskog liječenja zuba. Isto tako, veliki problem

predstavlja dijagnoza prijeloma pa mnogi bivaju zabilježeni kao endodontski ili

parodontni problem i kao takvi krivo tretirani.

28


Također se ne smije zaboraviti nedostatak adekvatnog tretmana koji bi sačuvao zub u

njegovoj funkciji. Tako većina dijagnosticiranih vertikalnih fraktura završava

ekstrakcijom jednokorijenskih zubi, odnosno ekstrakcijom, hemisekcijom ili

amputacijom korijena kod višekorijenskih zubi.

6. ZAKLJUČAK

Podaci dobiveni ovim istraživanjem pokazuju da je na Zavodu za oralnu kirurgiju

Stomatološkog fakulteta, u razdoblju od 2006. do 2010., ukupno operirano 11170 zuba.

Od toga je operirano 114 zubi s vertikalnim frakturama. U 17 slučajeva se radilo o

vertikalnoj frakturi gornjeg lateralnog sjekutića. Broj operiranih fistula je bio manji,

liječeno ih je 97. U regiji gornjeg lateralnog sjekutića operirano je 16 fistula.

Od ukupno 17 vertikalnih fraktura gornjeg lateralnog sjekutića u 5 slučajeva je

nađena fistula.

Velika učestalost vertikalne frakture gornjeg lateralnog sjekutića objašnjava se

morfologijom samog zuba, odnosno gracilnošću njegovog korijena, kao i njegovom

čestom uporabom u mostovnoj konstrukciji. Također možemo zaključiti da je fistula

vrlo čest klinički simptom vertikalne frakture gornjeg lateralnog sjekutića, poglavito ako

je lokalizirana cervikalno.

29


7. SAŽETAK

FISTULA KAO POSLJEDICA UZDUŽNE FRAKTURE GORNJEG

LATERALNOG SJEKUTIĆA - PETOGODIŠNJA STUDIJA

Odontogena fistula je cjevasti kanal koji povezuje upalno periapikalno žarište sa

sluznicom usne šupljine ili s kožom lica. Uzroci nastanka odontogene fistule su kronični

periapikalni periodontitis, vertikalna fraktura korijena i zaostali dijelovi korijena.

Vertikalna fraktura je uzdužni prijelom korijena zuba. Može biti nepotpuna i potpuna

te može obuhvatiti pulpnu komoricu. Vertikalne frakture su obično asimptomatske,

eventualno se javlja blaga bol na pritisak ili žvakanje. Najčešće se dijagnosticiraju

nekoliko godina nakon završenog endodontskog liječenja, a posljedica su preagresivne

instrumentacije ili uporabe prevelikih sila prilikom lateralne kondenzacije. Terapija

uključuje ekstrakciju jednokorijenskih zubi te hemisekciju ili amputaciju korijena kod

višekorijenskih zubi.

Ovim radom ispitivana je učestalost javljanja fistula, vertikalnih fraktura te fistula

koje su uzrokovane vertikalnim frakturama. Posebna pažnja posvećena je vertikalnim

frakturama gornjeg lateralnog sjekutića koje su uzrokovale fistule. U ovom slučaju

terapija uključuje ekstrakciju gornjeg lateralnog sjekutića i radikalnu eliptičnu eksciziju

otvora fistule .

30


8. SUMMARY

FISTULA AS A RESULT OF VERTICAL FRACTURE OF THE UPPER

LATERAL INCISOR - FIVE-YEAR STUDY

Odontogenic fistula is a tubular canal which connects inflammatory periapical focus

with the mucous membrane of an oral cavity or cutaneous surface. Causes of

odontogenic fistula are chronic periapical periodontitis, vertical root fracture and

residual parts of the roots.

Vertical fracture is a longitudinal fracture of the tooth root. It may be incomplete and

complete and may include the pulp chamber. Vertical fractures are usually

asymptomatic, possibly in mild pain on pressure or chewing. They are usually diagnosed

several years after completion of endodontic treatment and are consequences of too

aggressive instrumentation or the use of excessive force during lateral condensation. The

therapy involves the extraction of single rooted teeth and hemisection or root amputation

in multirooted teeth.

This paper investigated the rates of fistulas, vertical root fractures and fistulas that are

caused by vertical fractures. Special attention was paid to vertical fracture of the upper

lateral incisor that caused the fistula. In this case, the therapy involves the extraction of

the upper lateral incisor and a radical elliptical excision of fistular openning.

31


9. LITERATURA

1. Bagatin M, Virag M. Maksilofacijalna kirurgija. Zagreb: Školska knjiga;

1991;95-113.

2. Miše I. Oralna kirurgija. Zagreb: Medicinska naklada; 1991;233-252.

3. Lapter V. Stomatološki leksikon. Zagreb: Nakladni zavod Globus; 1990.

4. Mark J Sebastian [Internet]. Seattle; c2011 [cited 2011 Oct 11]. Available from:

http://www.fwperio.com/bonegraftingforimplants.asp

5. Torabinejad M, Walton RE. Endodoncija: Načela i praksa. Zagreb: Naklada Slap;

2009;108-128.

6. Lam PP, Palamara JE, Messer HH. Fracture strength of tooth roots following canal

preparation by hand and rotary instrumentation. J Endod. 2005;31(7):529-32.

7. Cohen S, Blanco L, Berman L. Vertical root fractures: clinical and radiographic

diagnosis. J Am Dent Assoc. 2003;134(4):434-41.

8. Tsesis I, Tamse A, Lustig J, Kaffe I. Vertical root fractures in endodontically

treated teeth part I: clinical and radiographic diagnosis. Refuat Hapeh

Vehashinayim. 2006;23(1):13-7, 68

9. Advance dental care [Internet]. Mahwah; c2011 [cited 2011 Oct 9]. Available from:

http://www.mahwahsmile.com/procedures.htm

10. Rivera EM, Williamson A. Diagnosis and treatment planning: cracked tooth. Tex

Dent J. 2003;120(3):278-83.

32


11. Geurtsen W, Schwarze T, Gunay H. Diagnosis, therapy and prevention of the

cracked tooth syndrome. Quintessence Int. 2003;34(6):409-17.

12. American association of endodontists [Internet]. Chicago: American association of

endodontists; c2011 [cited 2011 Sep 25]. Available from: http://www.aae.org/

Patients/Endodontic_Treatments/Cracked_Teeth/Cracked_Teeth.aspx

13. Lindhe J, Karring T, Lang NP. Klinička parodontologija i dentalna implantologija.

Zagreb: Nakladni zavod Globus; 2004;330-334.

14. Kfir A, Lustig J, Zuckerman O, Kaffe I, Tamse A. Vertical root fractures in

endodontically treated teeth part II: Etiology and prevention. Refuat Hapeh

Vehashinayim. 2006;23(2):25-30, 66.

15. Tsesis I, Rosen E, Tamse A, Taschieri S, Kfir A. Diagnosis of vertical root fractures

in endodontically treated teeth based on clinical and radiographic indices: a

systematic review. J Endod. 2010;36(9):1455-8.

16. Ng CC, Dumbrigue HB, Al-Bayat MI, et al. Influence of remaining coronal tooth

structure location on the fracture resistance of restored endodontically treated

anterior teeth. J Prosthet Dent. 2006;95(4):290-6.

17. Tan PL, Aquilino SA, Gratton DG, et. al. In vitro fracture resistance of

endodontically treated central incisors with varying ferrule heights and

configurations. J Prosthet Dent. 2005;93(4):331-6.

18. Ramachandra SS, Hans MK, Shetty SB. Vertical root fracture: a diagnostic

dilemma. Dent Update. 2010;37(5):338.

33


19. Mora MA, Mol A, Tyndall DA, Rivera EM. In vitro assessment of local computed

tomography for the detection of longitudinal tooth fractures. Oral Surg Oral Med

Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;103(6):825-9.

20. Smiles@France [Internet]. Minneapolis; c2011 [cited 2011 Oct 5]. Available from:

http://www.smilesatfrance.com/diagnostic_fiberoptic_light_transillumination.asp

21. Flickr [Internet]. 2010 [cited 2011 Oct 5]. Available from:

http://www.flickr.com/photos/periapex/4330633989/

22. The health time [Internet]. c2011 [cited 2011 Oct 5]. Available from:

http://www.thehealthtime.com/health-of-teeth/cracked-tooth.html

23. Tofangchiha M, Bakhshi M, Fakhar HB, Panjnoush M. Conventional and digital

radiography in vertical root fracture diagnosis: a comparison study. Dent Traumatol.

2011;27(2):143-6.

24. Dentalaegis [Internet]. c2011 [cited 2011 Oct 6]. Available from:

http://cde.dentalaegis.com/courses/4334

25. Touré B, Faye B, Kane AW, Lo CM, Niang B, Boucher Y. Analysis of reasons for

extraction of endodontically treated teeth: a prospective study. J Endod.

2011;37(11):1512-5.

26. Keinan D, Heling I, Slutzky-Goldberg I. Multiple sinus tracts as a result of root

fracture: a case report. Quintessence Int. 2008;39(3):227-9.

27. Santos AF, Tanaka CB, Lima RG, Espósito CO, Ballester RY, Braga RR, Meira JB.

Vertical root fracture in upper premolars with endodontic posts: finite element

analysis. J Endod. 2009;35(1):117-20.

34


28. Llena-Puy MC, Forner-Navarro L, Barbero-Navarro I. Vertical root fracture in

endodontically treated teeth: a review of 25 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol

Oral Radiol Endod. 2001;92(5):553-5.

35


10. ŽIVOTOPIS

Hrvoje Penezić je rođen 24.7.1982. godine u Zagrebu. Nakon završene klasične

osnovne škole Oton Iveković upisao je XV. gimnaziju i maturirao 2000. godine. Iste

godine upisao je Stomatološki fakultet u Zagrebu i apsolvirao 2008. godine.

36

Fistula as a result of vertical fracture of upper lateral incisor-5 year ...

Documents