PENDAHULUANFistel adalah hubungan yang abnormal antara suatu
saluran dengan saluran lain (fistel interna), atau suatu saluran
dengan dunia luar melalui kulit (fistel eksterna). Fistel
enterokutaneus atau enterocutaneous fistula (ECF) diklasifikasikan
sebagai fistel ekskterna, adanya hubungan antara usus halus dengan
kulit maupun usus besar dengan kulit.1,2Enterocutaneous fistula
(ECFs) dapat terjadi sebagai komplikasi dari semua jenis operasi
pada saluran pencernaan yang biasanya muncul 7-10 hari pasca
operasi. Lebih dari 75% dari semua ECF timbul sebagai
komplikasipasca operasi, sementara sekitar 15-25% hasil dari trauma
abdomen atau terjadi secara spontan dalam kaitannya dengan kanker,
radiasi, penyakit inflamasi pada usus, atau kondisi iskemik maupun
infeksi.3,4Meskipun kemajuan dalam perawatan gizi, pengendalian
infeksi, dan teknik bedah, fistula enterocutaneous (ECF) tetap
menjadi sumber morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi. Tingkat
kematian pada fistula ini adalah mulai dari 5-20%, akibat
terjadinya sepsis, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit serta
malnutrisi.4,5Dalam review dari 157 pasien yang dirawat di RS. Umum
Massachusetts antara tahun 1946-1959, kejadian malnutrisi berkisar
dari 20 % pada pasien dengan fistula kolon, 74% dengan fistula
jejunum atau ileum, kejadian gizi buruk pada pasien dengan fistula
duodenum sebesar 53 %. Para penulis menyoroti hubungan antara
kejadian malnutrisi dan kematian, dengan tingkat kematian secara
keseluruhan fistula usus kecil sebesar 16% dan untuk dari 54% untuk
fistula kolon. Poin ini ditinjau lagi dalam studi yang lebih kecil
lagi pada empat tahun berikutnya, dimana 56 pasien dengan fistula
enterocutaneous. Tingkat penutupan fistula adalah 89% dan angka
kematian keseluruhan 12% dalam kelompok ini, dibandingkan dengan
tingkat penutupan 37% dan angka kematian secara keseluruhan sebesar
55% pada pasien yang dinilai telah menerima gizi suboptimal. Dalam
tindak lanjut review dari RS. Umum Massachusetts, Soeterser et al,
mortalitas dibandingkan pada pasien dengan fistula enterocutaneous
diobati sebelum dan setelah pemberian nutrisi parenteral. Angka
kematian keseluruhan antara tahun 1970 dan 1975, ketika nutrisi
parenteral dipekerjakan secara rutin dalam pengobatan pasien dengan
enterocutaneous fistula adalah 21,1%, dibandingkan dengan dengan
gabungan angka kematian. Angka kematian keseluruhan 44% antara
tahun 1946 dan 1959. Namun, kematian antara tahun 1960 dan 1970
juga rendah, dengan angka kematian gabungan dari 15,1%.6ECF adalah
kondisi umum dan tantangan nyata bagi ahli bedah sejauh manajemen
yang bersangkutan. Selama beberapa dekade terakhir, upaya perbaikan
dalam penanganan ECF terus dikembangkan. Pendekatan agresif dengan
kontrol yang efektif dari sepsis, asupan nutrisi yang memadai serta
cairan dan keseimbangan elektrolit adalah kunci untuk keberhasilan
pengelolaan fistula ini. Hal ini mempengaruhi kualitas hidup
pasien, memperpanjang tinggal di rumah sakit, dan meningkatkan
biaya keseluruhan untuk pengobatan. Dengan memahami patofisiologi
dan faktor risikonya serta penanganan yang tepat dapat membantu
untukmengurangi terjadinya fistula enterokutaneus.7
Gambar 1. Pasien dengan fistula enterocutaneousANATOMI USUSUsus
halus merupakan tabung kompleks, berlipat-lipat yang membentang
dari pilorus sampai katup ileosekal. Usus ini mengisi bagian tengah
dan bawah rongga abdomen. Ujung proksimalnya bergaris tengah
sekitar 3,8 cm, tetapi semakin ke bawah lambat laun garis tengahnya
berkurang sampai menjadi sekitar 2,5 cm.8Struktur usus halus
terdiri dari bagian-bagian berikut ini:8a. Duodenum: bentuknya
melengkung seperti kuku kuda. Pada lengkungan ini terdapat
pankreas. Pada bagian kanan duodenum merupakan tempat bermuaranya
saluran empedu (duktus koledokus) dan saluran pankreas (duktus
pankreatikus), tempat ini dinamakan papilla vateri. Dinding
duodenum mempunyai lapisan mukosa yang banyak mengandung kelenjar
brunner untuk memproduksi getah intestinum. Panjang duodenum
sekitar 25cm, mulai dari pilorus sampai jejunum.b. Jejunum:
Panjangnya 2-3 meter dan berkelok-kelok, terletak di sebelah kiri
atas intestinum minor. Dengan perantaraan lipatan peritoneum yang
berbentuk kipas (mesentrium) memungkinkan keluar masuknya arteri
dan vena mesentrika superior,pembuluh limfe, dan saraf ke ruang
antara lapisan peritoneum. Penampang jejunum lebih lebar,
dindingnya lebih tebal, dan banyak mengandung pembuluh darah. c.
Ileum: ujung batas antara ileum dan jejunum tidak jelas, panjangnya
4-5 m. Ileum merupakan usus halus yang terletak di sebelah kanan
bawah berhubungan dengan sekum dengan perantaraan lubang orifisium
ileosekalis yang diperkuat sfingter dan katup valvula ceicalis
(valvula bauchini) yang berfungsi mencegah cairan dalam kolon
agartidak masuk lagi ke dalam ileum.
Gambar 2. Usus KecilStruktur Usus BesarUsus besar merupakan
tabung muscular berongga dengan panjang sekitar 5 kaki (sekitar 1,5
m) yang terbentang dari sekum sampai kanalisani. Diameter usus
besar sudah pasti lebih besar daripada usus kecil. Rata-rata
sekitar 2,5 inci (sekitar 6,5 cm), tetapi makin dekat anus
diameternya semakin kecil.23 Lapisan-lapisan usus besar dari dalam
ke luar adalah selaput lendir, lapisan otot yang memanjang, dan
jaringan ikat. Ukurannya lebih besar daripada usus halus, mukosanya
lebih halus daripada usus halus dan tidak memiliki vili. Serabut
otot longitudinal dalam muskulus eksterna membentuk tiga pita,
taenia coli yang menarik kolon menjadi kantong-kantong besar yang
disebut dengan haustra. Dibagian bawah terdapat katup ileosekal
yaitu katup antara usus halus dan usus besar. Katup ini tertutup
dan akan terbuka untuk merespon gelombang peristaltik sehingga
memungkinkan kimus mengalir 15 ml masuk dan total aliran sebanyak
500 ml/hari.9Bagian-bagian usus besar terdiri dari :9a. Sekum
adalah kantong tertutup yang menggantung di bawah area katup
ileosekal apendiks. Pada sekum terdapat katup ileosekal dan
apendiks yang melekat pada ujung sekum. Apendiks vermiform, suatu
tabung buntu yang sempit yang berisi jaringan limfosit, menonjol
dari ujung sekum.b. Kolon adalah bagian usus besar dari sekum
sampai rektum. Kolon memiliki tiga divisi, yaitu: Kolon ascenden :
merentang dari sekum sampai ke tepi bawah hati di sebelah kanan dan
membalik secara horizontal pada fleksura hepatika. Kolon
transversum: merentang menyilang abdomen di bawah hati dan lambung
sampai ke tepi lateral ginjal kiri, tempatnya memutar ke bawah
fleksura splenik. Kolon desenden : merentang ke bawah pada sisi
kiri abdomen dan menjadi kolon sigmoid berbentuk S yang bermuara di
rektum. c. Rektum adalah bagian saluran pencernaan selanjutnya
dengan panjang 12-13 cm. Rektum berakhir pada saluran anal dan
membuka ke eksterior di anus.KLASIFIKASI DAN ETIOLOGI ECFFistula
enterokutaneous dapat diklasifikasikan berdasarkan kriteria
anatomi, fisiologi dan etiologi, yaitu sebagai berikut:10,111.
Berdasarkan kriteria anatomi, fistula enterokutaneus dibagi menjadi
2 yaitu fistula internal dan eksternal. Fistula internal yaitu
fistula yang menghubungkan antara dua viscera, sedangkan fistula
eksternal adalah fistula yang menghubungkan antara viscera dengan
kulit.2.Berdasarkan kriteria fisiologi, fistula enterokutaneus
dibagi menjadi 3 yaitu high-output, moderate-outputdan low output.
Fistula enterokutaneus dapat menyebabkan pengeluaran cairan
intestinal kedunia luar, dimana cairan tersebut banyak mengandung
elektrolit, mineral dan protein sehingga dapat menyebabkan
komplikasi fisiologis yaitu terjadi ketidak-seimbangan elektrolit
dan dapat menyebabkan malnutrisi pada pasien. Fistula dengan
high-outputapabila pengeluaran cairan intestinal sebanyak >500ml
perhari, moderate-outputsebanyak 200-500 ml per hari dan
low-outputsebanyak