Fissure Anale finale - hepatoweb.com€¦ · IST Herpès Anal Fissures anales et VIH • Étude sur 516 patients SMIT Bichat • 208 ont une lésion anale • 50 (11%) ont une fissure

La Fissure AnaleGrégoire de Bonnechose

• L’une des principales causes de consultation proctologique

• Adultes jeunes• Sex ratio : 1• Post-partum

Epidémiologie

• Constipation, selles dures• Diarrhée prolongée • Accouchement voie basse • Rapport anal

Facteurs de Risques

• Multifactorielle : cercle vicieux• Traumatisme et déchirure de la muqueuse anale• Douleur anale• Spasme du sphincter interne sous jacent• Diminution de la perfusion anale secondaire à

l’hyperpression sphinctérienne• è auto-entretien de la fissure è chronicisation (40%

des cas)

Physiopathologie

• Syndrome fissuraire en 3 temps : • Douleur à l’exonération • Soulagement après passage de la selle• Réveil de la douleur

• Rectorragies minimes• trace sur le papier toilette

• Prurit Anal

Diagnostic : interrogatoire ++

• Inspection marge anale : déplisser les plis de l’anus• Toucher rectal très douloureux / non réalisable• Hypertonie sphinctérienne

• Anuscopie : • douloureuse • visualisation de la fissure

Examen proctologique

• Postérieure >90 % : la plus fréquente (défaut de vascularisation physiologique)

• Antérieure 5% : • Chez la femme, surtout post partum

• Latérale : rechercher une cause secondaire

Localisation

• Fissuration anale : état pré – fissuraire• Déchirure superficielle• Brulure

• Fissure aigüe : syndrome fissuraire classique• Évolution : guérison spontanée ou chronicisation

• Fissure chronique• Douleur et contracture moins importantes• Épaississement des berges• Marisque d’aval

Formes cliniques

• Ulcération creusante• > 6-8 semaines• Atteinte des fibres transversales du sphincter interne• Fibrose ou bourrelet péri-fissuraire• Généralement moins douloureuse

Fissure chronique

Fissure Anale Aigue

• Ulcération en forme de raquette

• Fond rosé, berges fines

Fissure chronique > 6 semaines

• Fissure infectée• Abcès sous fissuraire palpable au doigt• +/- fistulisé à la marge anale

• Fissure du post partum

Formes cliniques

• 10-15 % • Abcès sous fissuraire

Fissure Anale Infectée

• Prédominance antérieure de la fissure• Symptôme fréquent dans les 6 semaines suivant

l’accouchement (environ 10%)• Manométrie rectale : absence d’augmentation des

pression de repos • Quels mécanismes impliqués ?

Fissure Anale du post partum

Martin JD. Post-partum anal fissures. Lancet 1953;271-3. Corby H, Donnelly VS, O’Herlihy C, O’Connell PR. Anal canal pressures are low in women with postpartum anal fissure. Br J Surg 1997; 84:86-8.

ETUDE OBSERVATIONNELLE : • 165 parturientes : • 2 ont présenté une fissure pendant la grossesse • 25 dans le post-partum :• 10 fissures antérieures • 12 postérieures• 3 mixtes

è Survient dans les 6 premières semaines suivant l’accouchement. Incidence : 10-15 %

Fissure Anale du post partum

Abramowitz L, Sobhani I, Benifla JL, Vuagnat A, Darai E, Mignon M, et al. Anal fissure and thrombosed external hemorrhoids before and after delivery. Dis Colon Rectum 2002; 45:650-5.

• Constipation +++• 62 % des femmes

• Accouchement traumatique (moins de puissance)• Episiotomie • Forceps • Poids important NN / Terme tardif • Durée d’expulsion prolongée

Facteurs de Risques significatifs

Abramowitz L, Sobhani I, Benifla JL, Vuagnat A, Darai E, Mignon M, et al. Anal fissure and thrombosed external hemorrhoids before and after delivery. Dis Colon Rectum 2002; 45:650-5.Corby H, Donnelly VS, O'Herlihy C, O'Connell PR. Anal canal pressures are low in women with postpartum anal fissure. Br J Surg 1997;84:86-8.

• A évoquer devant : • Forme clinique atypique, latérale• Mauvaise évolution après

traitement médical bien conduit (quelques semaines)

• Terrain particuliers : VIH / Crohn

• Avis spécialisé +++

Diagnostics différentiels

• Antécédent de chirurgie anale / traumatisme • Atteinte anale de la maladie de Crohn• Ulcération péri-anale• Fistule Ano-Rectale

• Maladie granulomateuse (TB Sarcoïdose)• Causes malignes : • Hémopathies : leucémie lymphome • Cancer anal

• IST (HIV, syphilis, chlamydia)

Diagnostics différentiels

Atteinte anale de la maladie de Crohn

• Ulcérations à bords suintants• Oedématiées• Contexte +++• 15% de formes anales inaugurales

Maladie granulomateuse

• Tuberculose- Situation sanitaire- Adénopathie inguinale

• Sarcoïdose

Causes Malignes

Carcinome épidermoïde de forme fissuraire

Souvent indurées

Þ Biopsies systématiques si atypies

IST

Herpès Anal

Fissures anales et VIH

• Étude sur 516 patients SMIT Bichat• 208 ont une lésion anale• 50 (11%) ont une fissure anale• Ni les pratiques sexuelles ni les

caractéristiques de l’infection de sont des facteurs de risque

Abramowitz L, Benabderrahmane D, Baron G, Walker F, Yeni P, Duval X. Systematic Evaluation and Description of Anal Pathology in HIV-infected Patients during the HAART Era. Dis Colon Rectum 2009 ; 52: 1130-1136

• Médicamenteux (1ere intention)

• Régulateurs du transit • Laxatifs : osmotiques, huileux• Alimentation riche en fibres

• Topiques locaux : suppositoires / pommades• Si bien conduit, environ 50% de bon résultats dans la

fissure chronique

Traitement

• Traitement médicamenteux de 2ème intention• BUT : sphinctérotomie chimique réversible• Dérivés nitrés : 60% amélioration aigu• Céphalées • HTA• Brulures

• Toxine botulique locale• Supérieur aux dérivés nitrés et placebo• Méta analyse : pas de supériorité vs traitement 1ère intention

• Inhibiteurs calciques topiques

Traitement

• Limites ++• Taux de rechute importants • Absence d’AMM (sauf dérivés nitrés)• Pas de différence d’efficacité mise en évidence avec le

traitement chirurgical d’emblée

Traitements médicamenteux de 2eme intention

• Fissurectomie +/- anoplastie• En première intention en France

• Sphinctérotomie latérale : anglo-saxons ++• Levée du spasme du sphincter anal• Fissure laissée en place• 10% d’incontinence anale

• Fissurectomie avec sphinctérotomie dans le lit fissuraire

Traitements chirurgicaux

Fissurectomie simple+/- Anoplastie

Sphinctérotomie Latérale (Anglo-saxons)

95 % de guérison

10% incontinence anale !!!

Algorythme

• Cause fréquente de consultation • Syndrome fissuraire• Localisation postérieure +++• Evoquer les causes secondaires si atypie • Traitement médicamenteux 4-6 semaines • REGULATEURS TRANSIT• Topiques Locaux

• Si échec, traitement chirurgical

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