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Angélica Moises Arthur, Tamara Martins Vanini, Núbia Maria Lima,
Yuzo Iano, Rangel Arthur
Tratamentos fisioterapêuticos em pacientes pós-AVC: uma revisão
do papel da neuroimagem no estudo da
plasticidade neural
Ensaios e Ciência: Ciências Biológicas, Agrárias e da Saúde,
vol. 14, núm. 1, 2010, pp. 187-208,
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Ensaios e Ciência Ciências Biológicas, Agrárias e da Saúde Vol.
14, Nº. 1, Ano 2010
Angélica Moises Arthur Faculdade Anhanguera de Campinas unidade
3 [email protected]
Tamara Martins Vanini Faculdade Anhanguera de Campinas unidade 3
[email protected]
Núbia Maria Lima Universidade Estadual de Campinas Unicamp
[email protected]
Yuzo Iano Universidade Estadual de Campinas Unicamp
[email protected]
Rangel Arthur Universidade Estadual de Campinas Unicamp
[email protected]
TRATAMENTOS FISIOTERAPÊUTICOS EM PACIENTES PÓS-AVC: UMA REVISÃO
DO PAPEL DA NEUROIMAGEM NO ESTUDO DA PLASTICIDADE NEURAL
RESUMO
Este artigo aborda o estudo de tratamentos fisioterapêuticos
aplicados em pacientes que sofreram Acidente Vascular Cerebral
(AVC) e tiveram perdas funcionais motoras e sensoriais. São
descritas algumas das principais técnicas para obtenção e análise
de neuroimagens que podem ser utilizadas como instrumento de
avaliação de eficiência dos tratamentos. O principal procedimento
fisioterapêutico apresentado aqui é o da terapia por contensão
induzida (TCI) de membros superiores, onde são realizadas
atividades motoras visando à recuperação da função. O uso de
neuroimagem pode permitir a avaliação inicial da área da lesão e
revelar a evolução da plasticidade neural do paciente durante o
tratamento. Os aparelhos de ressonância magnética funcional, usados
na aquisição de neuroimagens, têm sido objetos de estudo nos
últimos anos e ganha destaque neste trabalho. Este artigo tem como
objetivo descrever as principais técnicas fisioterapêuticas da
literatura, especialmente a terapia por contensão induzida, que
resultaram numa melhora funcional dos pacientes e, também,
visualizar possíveis modificações nas conexões neurais através de
imagens de ressonância magnética funcional.
Palavras-Chave: acidente vascular cerebral, reabilitação,
plasticidade neural, ressonância magnética funcional.
ABSTRACT
This paper aims to study physical therapy treatments applied to
motor and sensory loss patients after stroke. The main is the
induced contention technique (ICT) applied on activities of upper
member to obtain recovery of function. The use of neuroimaging can
allow initial assessment of the lesion area and can also reveal the
evolution of patient neural plasticity during treatment. The
functional magnetic resonance neuroimaging (fMRI) can be used in
the treatment assessment and it has been objects of study in recent
years. The fMRI is highlighted in this work. The analysis of
changes in brain activities is performed before and after ICT. This
paper aims to investigate physical therapy techniques in the
literature, especially ICT, which result in a functional
improvement of patients and also aims to study possible changes in
neural connections by functional MRI.
Keywords: stroke, recovery of function, neural plasticity,
magnetic resonance imaging.
Anhanguera Educacional Ltda. Correspondência/Contato
Alameda Maria Tereza, 2000 Valinhos, São Paulo CEP 13.278-181
[email protected]
Coordenação Instituto de Pesquisas Aplicadas e Desenvolvimento
Educacional - IPADE
Revisão de Literatura Recebido em: 17/08/2010 Avaliado em:
28/10/2010
Publicação: 27 de maio de 2011
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188 Tratamentos fisioterapêuticos em pacientes pós-AVC: uma
revisão do papel da neuroimagem no estudo da plasticidade
neural
Ensaios e Ciência: C. Biológicas, Agrárias e da Saúde • Vol. 14,
Nº. 1, Ano 2010 • p. 187-208
1. INTRODUÇÃO
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) pode ser considerado como a
terceira maior causa de
morte no mundo (DIJKHUIZEN,2003; MACKAY; MENSAH, 2004). No
Brasil, segundo
(LOTUFO, 2005), o AVC é considerado a primeira maior causa de
óbitos, sendo a alta
mortalidade principalmente no sexo feminino. Apesar do alto
índice e aumento do
número de casos, a incidência e mortalidade da doença vêm
diminuindo, já que é inferior
ao crescimento da população (CABRAL et al., 2009). Fatores como
o envelhecimento e
distúrbios circulatórios, como hipertensão e alta taxa de
colesterol, podem contribuir para
o aumento de pessoas vítimas de seqüelas neurológicas.
O AVC pode ocorrer quando há interrupção do fluxo sanguíneo
devido à falta de
O2 ao cérebro. A partir de 5 minutos de isquemia pode ocorrer
morte neuronal no tecido
nervoso, o que gera perdas das funções da região afetada. Esse
tipo é denominado de
AVC Isquêmico. Outro tipo de AVC é o Hemorrágico, que ocorre
geralmente pela
ruptura de um vaso sanguíneo com extravasamento de sangue no
tecido nervoso. As
principais causas desse tipo de AVC são, dentre outras, a
hipertensão arterial, angiopatia
amilóide e a ruptura de um aneurisma cerebral.
O encéfalo é altamente vascularizado e seu metabolismo é
composto por um
círculo arterial rico em glicose e oxigênio, responsável pela
homeostase das células
nervosas. A partir do momento que essas concentrações diminuem,
pode ocorrer uma
hipóxia ou apóxia (diminuição ou falta de oxigênio) por causa de
uma lesão instalada ou
trauma. Os neurônios privados desse suprimento têm morte
neuronal.
Alguns desses neurônios, após a morte, liberam em seus terminais
axônicos
grande quantidade de glutamato, que é um neurotransmissor
excitatório, e altas
concentrações causam excitotoxicidade em outros neurônios
(ZIPFEL et al., 2000).
Devido à extensão e tamanho da lesão cerebral, as células
nervosas não se
regeneram (EKMAN, 2008). Porém, na fase aguda do AVC, áreas
distais da oclusão das
artérias afetadas podem estar com hipoperfusão, denominadas de
zona de penumbra, e
pode haver uma recuperação funcional da área através do
tratamento de reperfusão
(administração de um trombolítico até 3 horas do AVC).
Após a isquemia, alterações sinápticas ocorrem para reparar o
dano, com
destaque à hipersensibilidade de desnervação, que gera novas
formações de novos locais
de receptores na membrana pós-sináptica em resposta a axônios
vizinhos (OBATA et al.,
2004). Outras modificações estão relacionadas a sinapses
silenciosas que ficam próximas
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aos locais de lesão e que podem contribuir para iniciar impulsos
elétricos. Com isso, pode-
se acelerar o processo de recuperação (COHEN, 2001).
O AVC leva a incapacidades e disfunções motoras e sensoriais
dependendo da
região atingida no cérebro. As deficiências motoras geralmente
se manifestam como
hemiplegia ou como hemiparesia. As deficiências sensoriais mais
frequentes estão
relacionadas à sensibilidade, à linguagem e à percepção
espacial. Buscando reverter os
comprometimentos do AVC, muitos pesquisadores têm procurado
explorar a capacidade
do cérebro de se reorganizar e de reaprender funções. Isso é
proporcionado pela chamada
plasticidade neural ou neuroplasticidade.
A neuroplasticidade tem sido uma das principais áreas de
pesquisa em
Neurologia. Funcionalmente, podem ser criados novos circuitos ou
trajetos nervosos
alternativos, decorrentes de brotamento massivo e sinaptogênese
reativa nos axônios
intactos e não lesados (RAINETEAU et.al, 2001). O neurônio tem
uma capacidade de se
adaptar funcionalmente frente a um estímulo. As sinapses, por
sua vez, são altamente
modificáveis quanto a sua eficiência (TEIXEIRA,2008).
Estudos recentes têm demonstrado que o tratamento de pacientes
por meio de
procedimentos fisioterapêuticos podem facilitar a
neuroplasticidade. Dentre os possíveis
procedimentos estão as técnicas de fisioterapia clássicas
(SHEPHERD,2008), que
estimulam movimentos ativos e passivos nos pacientes, a
eletroestimulação (ARTHUR et
al.,2008), a estimulação magnética transcraniana (CONFORTO et
al.,2009) e a terapia de
contensão induzida (TCI) (SOUZA,2008).
A TCI é realizada a partir da imobilização do membro superior
não parético, que
não teve comprometimento das habilidades funcionais decorrentes
de uma lesão cerebral.
Dessa forma, pode-se reduzir o fluxo de informações
somatossensitivas e, por outro lado,
incentivar o membro parético a executar funções para que ocorra
o aumento do fluxo,
favorecendo assim as habilidades motoras.
As formas típicas de se avaliar o desempenho dos protocolos de
estimulação
propostos são realizados por meio de estesiômetro (LEWINSKI et
al.,2009), para medida
sensorial, e por meio da escala Fugl Meyer (HUY CHAN et al.,
2009), para medida
sensorial e motora. Em Maki (2006), é feito um estudo que revela
a boa confiabilidade da
escala.
Algumas técnicas recentes para a análise de neuroimagem, como as
apresentadas
em (ROSSINI et al., 2007), têm permitido avaliar procedimentos
para a recuperação de
pacientes de forma não-invasiva. Uma delas é a aquisição por
Ressonância Magnética
funcional (fMRI – functional Magnetic Resonance Imaging), que
proporciona boa resolução
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espacial, tempo pequeno de exposição e não usa radiação
ionizante. A partir das imagens,
pode-se avaliar o grau da lesão, indicar um tratamento
específico e acompanhar a
evolução do tratamento.
A partir disso, este trabalho visa o estudo de tratamentos
fisioterapêuticos
aplicados em pacientes que sofreram AVC, especialmente a terapia
por contensão
induzida (TCI). Serão discutidas algumas técnicas de
processamento de neuroimagens
que podem ser utilizadas como ferramenta de comprovação de
eficiência dos tratamentos.
Na Sessão2 é apresentada uma revisão dos conceitos de
vascularização e acidente
vascular cerebral. Na Sessão 3 são explicados alguns
procedimentos fisioterapêuticos para
estimular a neuroplasticidade em pacientes vítimas de AVC,
principalmente a TCI. A
Sessão 4 apresenta, os principais resultados encontrados na
literatura para a TCI. O
trabalho é finalizado com as discussões e conclusões mais
relevantes.
2. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
O Sistema Nervoso necessita de um suprimento elevado de glicose
e O2 para seu
metabolismo. Quem proporciona isso é a vascularização
encefálica, que é composta pelo
sistema vértebro-basilar mostrado na Figura 1.
Fonte:
http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/traumato/vertebrobasilar/images/image002.jpg.
Figura 1. Artérias do sistema vértebro-basilar.
A circulação anterior possui a carótida interna com ramos
calibrosos que se
divide em artéria cerebral anterior, artéria cerebral média,
comunicante posterior e
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também ramos distais. Na circulação posterior, as artérias
vertebrais D e E se unem
formando a artéria basilar, que dá origem às artérias cerebelar
anterior superior, artéria
cerebelar anterior inferior e artéria cerebral posterior. No
encéfalo, as artérias da base
constituem um círculo arterial denominado de Polígono de Willis
(Figura 1), formado
pelas porções das artérias cerebrais anterior, média e
posterior, e pelas artérias
comunicante anterior e posterior.
Os ramos corticais das artérias anastomosam, porém, quando há
uma obstrução,
a circulação fica comprometida levando a lesões. O território
cortical irrigado pelas
artérias cerebral anterior, média e posterior pode sofrer
alterações motoras e sensitivas
decorrentes de algumas patologias, como o AVC, que afetam essas
regiões.
Na região da artéria cerebral anterior localizada na região
superior dos giros pré
e pós-central, após uma obstrução, ocorrem alguns sintomas como
paralisia e diminuição
da sensibilidade do lado inferior oposto da face. A artéria
cerebral média percorre o sulco
lateral e seus ramos vascularizam a região maior superior e
lateral de cada hemisfério.
Assim, quando ocorre uma obstrução nessa artéria, podem
acontecer déficits motores e
sensitivos, distúrbios de linguagem, paralisia e diminuição de
sensibilidade dos membros.
Os ramos da artéria cerebral posterior estão localizados na
porção inferior do lobo
temporal e região do lobo occipital. Assim, se houver
comprometimento nessa região
causa cegueira do campo visual. (MACHADO, 2006).
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) pode acontecer do tipo
isquêmico ou
hemorrágico. O AVC isquêmico (AVCi) é a interrupção do fluxo
sanguíneo em uma
região encefálica, sendo causado por trombos, placas de ateroma
que ficam na parede do
vaso sanguíneo. No momento que o trombo se desloca e segue pela
corrente sanguínea,
ele pode chegar a uma das artérias cerebrais causando obstrução.
O AVC hemorrágico
(AVCh), por outro lado, é o extravazamento de sangue no tecido
nervoso, podendo ser
causado por hipertensão, traumas e aneurisma.
Um dos comprometimentos causados pelo AVCi é a hemiparesia
contralateral a
lesão, ou seja, a maioria das informações se cruzam na
decusassão das pirâmides na
região do bulbo no tronco encefálico. Assim, quando ocorre uma
lesão à direita no
hemisfério encefálico, os déficits motores ou sensitivos
acometem o lado contralateral. A
hemiparesia é uma perda parcial de força, ou seja, diminuição do
tônus ou hipotonia no
estágio inicial do AVC. Porém, com o passar do tempo, o paciente
começa a fazer desuso
do membro comprometido podendo desenvolver um padrão flexor com
aumento do
tônus muscular ou hipertonia, realizando compensações com o
membro superior não
parético e, assim, dificultando a função motora. (TEIXEIRA et
al., 2008).
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O comprometimento do hemisfério dominante causa distúrbios da
linguagem e
ordem temporal, insuficiências comportamentais e intelectuais,
distraimento extremo,
insuficiências seqüenciais e apraxia motora. No hemisfério não
dominante causa
negligência, dificuldades visuo-espaciais, distúrbios de imagem
e esquema corporal e
deficiência de habilidades para autocorreção (EKMAN, 2008;
UMPHERED, 2004; DINIZ,
2005).
3. TRATAMENTOS FISIOTERAPÊUTICOS PARA A NEUROPLASTICIDADE EM
PACIENTES PÓS-AVC
Pesquisas recentes têm apresentado muitos procedimentos de
fisioterapia que podem
facilitar a neuroplasticidade. Entre os possíveis procedimentos
estão as técnicas de
fisioterapia convencionais (TEIXEIRA, 2008), que estimulam
movimentos ativos e
passivos nos pacientes, a eletroestimulação (ARTHUR et al.,
2008) e estimulação
magnética transcraniana (CONFORTO; FERREIRA, 2009) e terapia de
contensão induzida
(TCI) (SOUZA, 2008; BUENO et al., 2008). Este capítulo descreve
as técnicas citadas com
ênfase na TCI.
3.1. Técnicas convencionais
As técnicas convencionais da Fisioterapia Neurológica têm como
objetivo promover
estímulos sensoriais para a recuperação dos movimentos
funcionais de pacientes que
sofreram seqüelas decorrentes de AVC. Os recursos aplicados nos
membros afetados têm
a finalidade de estimular novas conexões com o SNC e, assim,
contribuir para a
plasticidade neural.
Abordagem Sensório-Motora
A abordagem sensório-motora é uma técnica que utiliza estímulos
principalmente nos
receptores cutâneos. Entre as técnicas podem ser destacadas a
crioterapia e a modulação
de tônus, que pode ser feita usando mobilização passiva e a
ativação do órgão tendinoso
Golgi (OTG) (SHEPHERD et al., 2008).
Quando ocorre a lesão cerebral ocorre diminuição das informações
descendentes
do neurônio motor e também há diminuição das unidades motoras
para o recrutamento.
Por isso, a fraqueza muscular acontece e o não uso do membro
parético,
consequentemente, leva a hipertonia.
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Segundo (SHEPHERD et al., 2006), um dos métodos para o
tratamento da
hipertonia seria a normalização do tônus muscular, por meio da
inibição da espasticidade.
É sugerido, no mesmo trabalho, que o treinamento repetitivo é
uma forma de
intervenção capaz de recuperar a força muscular e favorecer no
desempenho funcional.
Um exemplo é o paciente levantar-se de um assento mais elevado
para um menos
elevado, onde não requer muito esforço. Isso, quando feito com
repetições, pode
proporcionar ganhos de resistência e melhora na organização dos
movimentos.
Pode-se também sugerir movimentos com membros superiores e
expressões
faciais, objetos de encaixe e com texturas e também treino das
atividades de vida diária
como abrir torneira, pegar copo e levar até a boca, pentear
cabelo.
A partir disso, essas técnicas podem ser aplicadas em conjunto
com as funções
cognitivas, induzindo a reaprendizagem das funções (ANNUNCIATO
et al., 2001;
ORSINI et al., 2008).
Facilitação Neuromuscular Proprioceptivo (KABAT)
A facilitação neuromuscular proprioceptiva foi proposta pelo
pesquisador-
neurofisiologista Herman Kabat, em 1951. Essa técnica é baseada
movimentos de sinergia
dos membros em flexão e extensão para o equilíbrio dos músculos
agonistas e
antagonistas. Inclui também estímulos de percepção com o
objetivo de recuperar a
amplitude de movimento e fortalecimento do membro afetado e
também da coordenação
para a execução dos treinos funcionais.
Utilizar os estímulos visuais e comandos verbais podem ser úteis
para conseguir
o feedback do paciente durante a terapia (LINN et al., 1999;
ADLER et al., 1999; PEREIRA
et al., 2000).
Tratamento de Neurodesenvolvimento usando Bobath
O Bobath é uma técnica proposta pela pesquisadora Bertha Bobath,
que utiliza uma bola
terapêutica para o tratamento de neurodesenvolvimento
(BOBATH,1990). Para isso, são
usados procedimentos que visam desenvolver padrões apropriados
do tônus muscular e
da postura. Os movimentos são voltados para estabilizar,
equilibrar e realizar descarga de
peso em membros inferiores no solo. Trabalha-se também a
dissociação pélvica
combinada com movimentos de alcance dos membros superiores e
inclinação do tronco
para recuperar o controle motor.
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3.2. Eletroestimulação
O sistema sensorial humano é composto por receptores,
responsáveis pelo tato, vibração,
pressão, temperatura e dor, que, ao se depararem com algum
estímulo, enviam
informações através das fibras aferentes (sensitivas) até a
medula. Assim, segue através
das sinapses com os interneurônios até o córtex cerebral. Então
ocorrem conexões com a
área motora e também com informações do cerebelo para a execução
da motricidade
voluntária (MACHADO, 2006).
Alguns estudos, entre eles (REZENDE; GREENE, 2008; SERENA et
al., 2008;
SQUECCO, 2008) mostram que a estimulação elétrica pode ser
utilizada como recurso na
recuperação sensorial através da plasticidade neural e, assim,
proporciona uma melhora
nas atividades motoras.
Em (ARTHUR et al., 2008), foi realizado um estudo com pacientes
que tiveram
AVC e se encontravam no estado crônico. Os pacientes
apresentavam hipoestesia no
membro parético nas regiões dos dermátomos C5, C6, e T1, e foram
avaliados com o
aparelho estesiômetro para testar o grau de hipoestesia. O
tratamento, realizado na região
do dermátomo C6, durou 6 meses, sendo 2 sessões semanais com
duração de 20 minutos.
O aparelho aplicado foi o de Estimulação Elétrica Nervosa
Transcutânea (TENS),
com freqüência de 200 Hz, largura de pulso de 100μs e modulação
de variação na
intensidade e freqüência (VIF), com a finalidade de não acomodar
o estímulo. Através de
novos testes com estesiômetro, constatou-se um aumento de
sensibilidade de 34% nos
pacientes após o tratamento.
3.3. Estimulação Magnética Transcraniana
A técnica de estimulação magnética transcraniana (EMT) é um
método neurofisiológico
indolor e não invasivo capaz de alterar a atividade de neurônios
cerebrais. Um
pesquisador chamado Barker, juntamente com outros autores, em
1985, conseguiu
executar com sucesso a EMT da área cerebral relacionada ao
movimento, o córtex motor,
em humanos.
Alguns trabalhos têm sido publicados ultimamente usando a EMT,
buscando
soluções tanto para seqüelas neurológicas como em transtornos
psiquiátricos
(CONFORTO; FERREIRA, 2009; ROSSINI, 2007).
O princípio de funcionamento é a criação de um campo magnético
induzido por
uma corrente elétrica percorrendo uma bobina. Os fios da bobina
ficam isolados
eletricamente, permitindo apoiar o estimulador sobre a cabeça do
paciente e, assim,
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aplicar o sinal em uma região próxima ao cérebro. A Figura 2
mostra o posicionamento do
estimulador em uma sessão de EMT.
Ao se ligar o estimulador, um pulso de corrente elétrica de
curta duração e alta
intensidade (milhares de ampères) percorre a bobina, induzindo
um campo elétrico. A
mudança rápida no campo elétrico promove a indução de um campo
magnético e a
mudança rápida no campo magnético, por sua vez, faz com que seja
induzido um
segundo campo elétrico dentro do cérebro, que pode aumentar ou
diminuir a atividade
normal de neurônios próximos. Como o crânio e o couro cabeludo
apresentam alta
resistência elétrica, a corrente que flui nessas estruturas é
mínima, contribuindo para que
o desconforto durante a estimulação seja muito pequeno, ou
nulo.
A EMT tem sido usada em pacientes vítimas de AVC para se
entender o que
acontece no cérebro de indivíduos que se recuperam e o que
acontece naqueles que não se
recuperam. A compreensão dos mecanismos de reorganização pode
fornecer informações
importantes para o desenvolvimento de formas mais eficazes de
reabilitação após o AVC
(CONFORTO; FERREIRA, 2009).
Fonte: http://sadato.hypermart.net/weblog/images/tms2.jpg.
Figura 2. Aplicação da EMT em paciente.
Vários artigos têm proposto a EMT para o tratamento de pacientes
pós-AVE,
entre eles (CONFORTO; FERREIRA, 2009). Quando os pulsos
magnéticos são
administrados de forma rítmica (EMT-r), por vários minutos, pode
haver uma mudança
no funcionamento da área do cérebro estimulada, habitualmente de
forma temporária. A
idéia é que se use a EMT-r para aumentar a função de áreas do
cérebro que não tiverem
sido afetadas, para que elas tentem compensar as funções das
áreas lesadas de forma
irreversível. Quando são empregadas freqüências de EMT maiores
que 1Hz, a EMT-r é
denominada de alta freqüência, ou “rápida” e quando freqüências
menores ou iguais a
1Hz são utilizadas, EMT-r de baixa freqüência, ou “lenta”. Em
geral, EMT-r de baixa
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freqüência promove diminuição temporária de excitabilidade do
córtex motor (área
responsável por movimentos do corpo), enquanto o efeito oposto é
obtido com EMT-r de
alta freqüência.
3.4. Técnica de Contensão Induzida
Estudos mostram que a recuperação das funções após o AVC pode
acontecer devido ao
treinamento repetitivo de uma atividade, e também devido à
fatores ambientais. A terapia
de contensão induzida (TCI) atualmente vem sendo utilizada em
pacientes para contribuir
na melhora funcional. Essa técnica é restrita a uma população de
pacientes pós-AVC, pois
seus critérios de inclusão devem ser bem definidos para o
sucesso do tratamento.
A TCI consiste em um aparelho denominado splint de punho e dedos
(Figura 3)
que é colocado no membro superior não afetado. O objetivo é que
o paciente realize as
atividades de vida diária com o membro comprometido (SOUZA,
2008).
Segundo Bueno et al. (2008), essa terapia de contensão induzida
do movimento
causa imobilização do membro não parético reduzindo o fluxo de
informação
somatossensitivos, e por outro lado incentiva o membro parético
a executar funções para
que ocorra o aumento do fluxo e assim favorecer as habilidades
motoras. No próximo
capítulo serão detalhados alguns procedimentos encontrados na
literatura com essa
técnica juntamente com os resultados e discussões
relevantes.
Fonte: Souza (2008).
Figura 3. Imagem do splint de posicionamento, ajustado ao punho,
mão e dedos, usado para contenção do membro não-comprometido.
4. RESULTADOS DA LITERATURA SOBRE TCI
São descritos nesta sessão os protocolos propostos em diversos
artigos da literatura que
utilizam a terapia de contensão induzida (TCI). Em alguns casos,
são mostradas as
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imagens obtidas antes e após o tratamento. Junto a apresentação
dos resultados é feita
uma breve discussão.
No primeiro artigo estudado, Hamzei (2006) define que a TCI
consiste na
diminuição do uso do membro superior sem o comprometimento e o
movimento do
membro afetado nas atividades motoras. Nesse trabalho, foi
utilizado um dispositivo no
formato de luva, aplicado em seis pacientes (uma mulher e cinco
homens), com faixa
etária de 70,3 anos hemiparéticos há pelo menos 1,5 ano. O
tratamento foi realizado por 6
horas diárias e por 10 dias úteis com acompanhamento do
terapeuta.
Após o tratamento com a TCI, os pacientes passaram por exames
BOLD com o
aparelho de Ressonância Magnética Funcional sensitiva e medidas
de facilitação
intracortical (ICF) com aparelho de estimulação magnética
transcraniana e os resultados
podem ser divididos em dois grupos.
Em um primeiro grupo, composto por 3 pacientes que apresentavam
a área da
mão na área motora primária e suas fibras motoras descendentes
intactas, e potencial
motor evocado normal na mão afetada. A ativação diminuiu no
córtex sensório-motor
primário lesionado, com aumento da excitabilidade intracortical.
Esse padrão reflete um
aumento na eficiência sináptica que não era possível nos
pacientes com projeções
danificadas da área motora primária, como mostrado na Figura
4.
No outro grupo, três pacientes com a área motora primária e
região piramidal
descendente lesada, a ativação no córtex sensório motor primário
lesionado aumentou
após a TCI. Por outro lado, a excitabilidade intracortical
diminuiu, o que pode ser
observado na Figura 5. Foi observado também que a função motora
da mão melhorou em
todos os casos.
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198 Tratamentos fisioterapêuticos em pacientes pós-AVC: uma
revisão do papel da neuroimagem no estudo da plasticidade
neural
Ensaios e Ciência: C. Biológicas, Agrárias e da Saúde • Vol. 14,
Nº. 1, Ano 2010 • p. 187-208
Figura 4. Ressonância magnética funcional dos pacientes 1,2 e 3,
antes e após o tratamento com a TCI; cortes transversais das
imagens do paciente 3 e gráficos da intensidade do sinal BOLD e
nível de excitabilidade intracortical, extraído de Hamzei
(2006).
Em outro trabalho, Szaflarski et al. (2006) aplicaram a TCI em 3
pacientes, com
faixa etária média de 60,5 anos e que apresentavam AVC há pelo
menos um ano. O
treinamento teve duração de 10 semanas, sendo 3 dias por semana
por 30 minutos com
atividades funcionais diárias. Os pacientes foram orientados a
utilizar o dispositivo no
membro sem comprometimento por 5 horas diárias durante 5 dias da
semana.
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Yuzo Iano, Rangel Arthur 199
Ensaios e Ciência: C. Biológicas, Agrárias e da Saúde • Vol. 14,
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Figura 5. Ressonância magnética funcional dos pacientes 4,5 e 6,
antes e após o tratamento com a TCI; cortes transversais das
imagens do paciente 5 e gráficos da intensidade do sinal BOLD e
nível de excitabilidade intracortical, extraído de Hamzei
(2006).
Dois pacientes tiveram modificações no hemisfério contralateral
na região pré e
pós-central, e frontal médio e inferior, como mostrado na Figura
6. No caso do paciente 1,
observa-se que, antes do tratamento, as áreas de ativação
estavam concentradas nos giro
pré e pós central e no giro pré-central direito. Após o
tratamento observa-se a alteração
ocorrida nas áreas das estruturas cortical e sub-cortical do
hemisférico direito. A
distribuição do BOLD no paciente 2 se altera do giro frontal
inferior esquerdo para o giro
frontal médio esquerdo. Já para o paciente 3, não se observa uma
mudança substancial.
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200 Tratamentos fisioterapêuticos em pacientes pós-AVC: uma
revisão do papel da neuroimagem no estudo da plasticidade
neural
Ensaios e Ciência: C. Biológicas, Agrárias e da Saúde • Vol. 14,
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Figura 6. Mapas de ativação da fMRI antes e após o tratamento
com a TCI, respectivamente: imagens do Paciente1 (a) e (b), imagens
do Paciente2 (c) e (d) e imagens do Paciente3 (e) e (f), extraído
de Szaflarski et al. (2006).
Carvalho (2006) avaliou 27 pacientes, sendo que 14 foram
selecionados para a
pesquisa, com 6 do sexo feminino e faixa etária de 49,5 anos e 8
do sexo masculino, com
faixa etária de 63,6 anos e que tiveram AVE e com hemiparesia. A
avaliação foi realizada
com as seguintes escalas: Fugl-Meyer, Action Research Arm test
(ARAT), Índice de Bartel e
National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS). O paciente
foi orientado a realizar
movimentos com a mão parética e a mão sem comprometimento,
alternando-as por 25
segundos e com a mesma quantidade de repouso. Durante o
movimento foi utilizado o
aparelho de Ressonância Magnética Funcional para capturar as
imagens.
As figuras 7 e 8 mostram os padrões de ativação do Paciente1
obtidos pelo
movimento da mão afetada. Esse paciente sofreu o AVCi cortical,
envolvendo o território
da ACM direita com comprometimento dos ramos posteriores
(angular, central e pré-
central).
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Figura 7. Padrões de ativação durante movimentos da mão parética
do Paciente1,
extraído de Carvalho (2006).
Figura 8. Resultados da fMRI pela movimentação da mão parética
do Paciente1,
extraído de Carvalho (2006).
As figuras demonstram ativações no M1, AMS ipsilaterais (Figura
7), ativação no
CPM ipsilateral e pequena ativação na periferia da lesão, que
podem ser vistas na Figura
8. Durante os movimentos com a mão direita, as áreas cerebrais
ativadas incluíram: M1,
AMS contralaterais e borda de lesão.
Richards et al. (2008), realizaram um estudo com dois grupos de
pacientes com
paresia e aplicou-se a técnica da TCI, sendo que um grupo foi
realizado o tratamento por
6 horas diárias e supervisionado pelo terapeuta e, o outro grupo
utilizou a técnica por 1
hora diária com o terapeuta e 5 horas em domicílio. Ambos os
grupos apresentaram
recuperação das habilidades motoras.
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202 Tratamentos fisioterapêuticos em pacientes pós-AVC: uma
revisão do papel da neuroimagem no estudo da plasticidade
neural
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Em Yen et al. (2005), foi realizado o estudo em 13 pacientes com
a TCI
modificada, executando as funções com o membro parético de
levantar caneta e empilhar
objetos. Após o tratamento houve melhora das funções durante as
atividades de vida
diária.
Suwanwela et al. (2004) aplicaram, após o tratamento com a TCI,
o teste ARA
(Action Research Arm) que avalia a função do membro superior.
Concluiu-se que houve
melhora na força da mão, nos movimentos de pinça e coordenação
motora.
Segundo Liepert et al. (2000) e Diniz et al. (2003), a TCI
contribui para a
neuroplasticidade visando a formação de novas conexões
sinápticas, através dos
brotamentos neuronais, e também do recrutamento de outros
neurônios ao redor da lesão.
Assim, com a estimulação sensório-motora é possível ocorrer às
modificações
neuroplásticas para a eficácia das funções.
Em Bueno et al. (2008), foram selecionados 8 pacientes com
hemiparesia. A
primeira avaliação foi realizada quinze dias antes do
tratamento, a segunda no início, a
terceira no último dia e a quarta após o tratamento. As escalas
utilizadas para a avaliação
foram o protocolo de desempenho físico de Fugl-Meyer (FM) para
identificar o
comprometimento motor, a escala de medida de independência
funcional (MIF), e a escala
para habilidade motora do membro superior (THMMS).
A técnica executada foi a TCI modificada, com a utilização de
uma órtese de três
pontos para que houvesse restrição do punho, mão e dedos do
membro sadio. O
tratamento foi de 8 sessões com duração de 60 minutos e duas
vezes na semana. As
orientações no domicílio foi usar a órtese por 5 horas diárias
no período de 4 semanas. Por
meio dos dados analisados nos resultados da escala FM
observou-se um aumento da
recuperação motora após o início da terapia. Esta recuperação
motora pós-terapia também
foi observada na THMMS sugerindo que estes pacientes nunca, ou
apenas
ocasionalmente, usavam seus membros superiores mais afetados em
atividades diárias.
Souza (2008) utilizou a técnica de contensão induzida em 10
pacientes, sendo 7
homens e 3 mulheres com a faixa etária de 38 à 60 anos que
tiveram AVC há mais de 6
meses. Os pacientes foram avaliados antes do tratamento pelas
escalas Fugl-Meyer e MIF.
O tratamento proposto foi à utilização de um splint para a
restrição do punho, mão e
dedos do membro não parético. O treino teve duração de 5 horas
diárias, por dois
períodos de 15 dias e intervalo de 30 dias. Como resultado foi
observado que a TCI
proporcionou melhora funcional do membro superior parético. Os
ganhos funcionais
puderam ser observados também no membro inferior parético,
apesar da imobilização ter
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Ensaios e Ciência: C. Biológicas, Agrárias e da Saúde • Vol. 14,
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sido realizada no membro superior. Foi constatado que a
independência funcional se
mantém depois de um mês apos a retirada do splint.
Dettmers et al. (2005) realizaram a TCI modificada com 11
pacientes pós AVC,
sendo que o treino funcional com o membro afetado foi de 3 horas
por dia, durante 20
dias. A restrição do membro não comprometido foi de 9 horas
diárias. A TCI, nesse caso,
demonstrou ser eficaz para a melhora funcional nas atividades de
vida diária.
Em outro estudo de caso, Sun et al. (2006), aplicaram a técnica
TCI por 4 semanas
associada com a aplicação de Botox tipo A no membro superior, e
a duração do
treinamento doméstico foi de 5 meses. Segundo Sun et al. (2006),
devido a toxina
botulínica houve diminuição do tônus muscular e um aumento das
funções executadas
com o membro parético após treino com a TCI.
4.1. Aspectos Negativos da TCI
Alguns autores questionam sobre fatores positivos e negativos
que podem interferir no
tratamento com a TCI. Yen et al. (2005) comentam que alguns
pacientes manifestam
insegurança e medo no treino com o dispositivo de restrição,
pois relatam que as
atividades diárias quando utilizada com a mão parética, precisa
do auxílio da mão sã.
Em Souza et al. (2007) é colocado que a TCI pode desenvolver um
quadro de
ansiedade e frustração em pacientes que referem grau de
dificuldades durante a
realização das atividades.
Boylstein et al. (2005) e Annunciato et al. (2001) argumentam
que os estímulos
aplicados pelo terapeuta durante a TCI são fundamentais para a
recuperação. Através da
motivação e da aplicação seqüências de repetição adequadas aos
limites do paciente,
pode-se obter a melhora funcional.
Por fim, deve-se ponderar a relação custo-benefício da TCI em
pacientes com
baixo funcionamento motor, uma vez que é um tratamento caro e
que tende a apresentar
pouco resultado em pacientes com hemiparesia importante.
5. DISCUSSÃO DE RESULTADOS DA TCI
A partir dos vários resultados encontrados na literatura pode-se
observar que, na grande
maioria dos casos, a terapia de contensão induzida (TCI)
repercute em excelentes ganhos
na atividade cerebral dos vários pacientes analisados.
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revisão do papel da neuroimagem no estudo da plasticidade
neural
Ensaios e Ciência: C. Biológicas, Agrárias e da Saúde • Vol. 14,
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As análises tanto através de neuroimagens como através de
escalas neurológicas
têm se revelado eficientes e podem, inclusive, serem trabalhadas
de forma complementar.
Em particular, as imagens de ressonância magnética funcional,
com o auxílio de
mapas de cores, permitem descobrir os pontos exatos de aumento
de ativação cerebral, o
que facilita em muito a análise de regiões de interesse.
Em relação aos aspectos negativos da TCI, a maioria dos autores
afirmou que a
motivação aos pacientes e o uso seqüências de repetição com
períodos adequados
amenizam as possíveis dificuldades que os pacientes possam
ter.
Este artigo não envolve um estudo de metanálise e, portanto, as
conclusões deste
trabalho são observações restritas a uma amostra da
literatura.
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este artigo visou o estudo de técnicas para a recuperação de
pacientes pós-AVC,
buscando a neuroplasticidade. Em especial, foi tratada a técnica
de contensão induzida,
cujos resultados são benéficos em relação às atividades
funcionais. A visualização da
reestruturação cortical pode ser realizada através de imagens da
Ressonância Magnética
Funcional.
O AVC tem sido um problema de saúde mundial e o elevado número
de pessoas
com comprometimentos sensório-motor tem sido motivo para a busca
de soluções
voltadas à recuperação.
O estudo sobre a neuroplasticidade mostrou quais os possíveis
efeitos de
estímulos à pacientes e a formação de novos brotamentos pode ser
verificada através de
testes sensoriais e motores e também pelas imagens de
ressonância magnética funcional.
O estudo da Neuroimagem é uma área rica e que permite a detecção
de novas
áreas de ativação, geradas a partir dos protocolos propostos.
Além disso, o uso da
ferramenta de mapas de cores facilita a diferenciação dos níveis
de intensidade dos sinais
de BOLD. As técnicas recentes de obtenção e, também de análise,
tem evoluído a cada dia,
e esta se revela uma excelente área de pesquisa.
Foram descritos neste artigo os protocolos de técnicas
convencionais de
fisioterapia, eletroestimulação, estimulação magnética
transcraniana, mobilização neural e
a terapia de contensão induzida (TCI). Entre as várias técnicas
fisioterápicas apresentadas
neste trabalho, a técnica que usa a TCI é destacada. A TCI é
ferramenta muito importante
para restabelecer as atividades motoras de pacientes que
sofreram AVC. Além disso,
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Angélica Moises Arthur, Tamara Martins Vanini, Núbia Maria Lima,
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Ensaios e Ciência: C. Biológicas, Agrárias e da Saúde • Vol. 14,
Nº. 1, Ano 2010 • p. 187-208
outras técnicas podem ser combinadas com ela a fim de se
modificar o protocolo de
tratamento na busca de uma recuperação mais eficaz.
Uma possível extensão do trabalho é um estudo dos efeitos
químicos gerados no
cérebro pelos específicos tipos de estimulações que visam a
neuroplasticidade. Além
disso, o estudo de técnicas de processamento de imagens para o
refinamento de
segmentação de regiões cerebrais de interesse é muito importante
e parece ser uma
continuidade natural deste trabalho.
AGRADECIMENTOS
Os autores gostariam de agradecer à CAPES, CNPq, FAEPEX e Fapesp
pelo apoio
financeiro.
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Angélica Moises Arthur
Fisioterapeuta pela Faculdade Anhanguera de Campinas - Unidade
3. Atualmente é mestranda na Universidade Estadual de Campinas na
Área de Processamento de Imagens Médicas.
Tamara Martins Vanini
Fisioterapeuta pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas
(PUC-Campinas). Especialista em Fisioterapia nas disfunções
cardiorrespiratórias pela Universidade Estadual de Campinas
(Unicamp). Mestre em Clínica Médica pela Universidade Estadual de
Campinas (Unicamp).
Núbia Maria Lima
Fisioterapeuta pela Universidade Católica do Salvador.
Especialista em Fisioterapia aplicada a Neurologia Adulto pela
Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Mestre em Ciências
Médicas pela Unicamp.
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Yuzo Iano
Graduou-se em Engenharia Elétrica obteve o título de doutor na
Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), onde atua como docente
desde 1973. Pesquisador
Rangel Arthur
Graduou-se em Engenharia Elétrica obteve o título de doutor na
Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), onde atua como docente
desde 2005.