FISIOTERAPIA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA RESPIRATORIA BÁSICA BÁSICA d l ó l á l d l ó l á l Jordi Vilaró, Ana Balañá, Elena Gimeno, Anna Jordi Vilaró, Ana Balañá, Elena Gimeno, Anna Capitán, Eduard Vilar, Gerard Muñoz, Capitán, Eduard Vilar, Gerard Muñoz, Dani Dani Martí Martí EUIFN EUIFN Bl Bl Ui it t Ui it t R R Ll ll Ll ll EUIFN EUIFN Blanquerna Blanquerna, , Universitat Universitat Ramon Ramon Llull Llull
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d l ó l á ld l ó l á lJordi Vilaró, Ana Balañá, Elena Gimeno, Anna Jordi Vilaró, Ana Balañá, Elena Gimeno, Anna Capitán, Eduard Vilar, Gerard Muñoz, Capitán, Eduard Vilar, Gerard Muñoz, DaniDani MartíMartí
EUIFN EUIFN BlBl U i it tU i it t R R Ll llLl llEUIFN EUIFN BlanquernaBlanquerna, , UniversitatUniversitat Ramon Ramon LlullLlull
Exploraciones básicas en FRExploraciones básicas en FRExploraciones básicas en FRExploraciones básicas en FR•• ObservaciónObservación
P i ió d l i tP i ió d l i t•• Posición del paciente Posición del paciente •• Color de la pielColor de la piel•• Patrón respiratoriPatrón respiratori•• FRFR•• FCFC•• TATA•• Saturación de O2Saturación de O2•• Peak FlowPeak Flow•• Forma del tóraxForma del tóraxForma del tóraxForma del tórax•• Uso de musculatura accesoriaUso de musculatura accesoria•• Retracciones Retracciones •• Anomalias torácicasAnomalias torácicas•• Anomalias torácicasAnomalias torácicas•• M. Torácico M. Torácico •• Aleteo nasalAleteo nasal
C t í ti d l tC t í ti d l t•• Características del esputo Características del esputo •• Interrogación, HC, antecedentes...Interrogación, HC, antecedentes...
Râle muqueux ou Coarse crackling Râles bulleux ou Coarse crackles Crepitantes gruesoCoarse crackles Low basse fréqüence baja frecuencia baixa freqüènciagargouillement sounds crépitants o runcus
Medium crackling Râles sous-crépitants moyenne fréqüence media frecuencia mitja freqüènciasounds ou humides
Râle humide ou Fine crackling Râles crépitants Fine crackles Crepitantes f inos Fine crackles High haute fréqüence alta frecuencia alta freqüènciacrépitation sounds ou f ins
Descriptive Pitch Pitch (*) Pitch Nombre Numero NumeroAllégorique Duration Allégorique Descriptive Alegórico Duration Number Situation dans la phase Situación en la fase Situació en la faseAllégorique Duration Allégorique Descriptive Alegórico Duration Number Situation dans la phase Situación en la fase Situació en la fase
(**) Pitch (**) Fréqüence-Timbre (**) Frecuencia-Timbre(**) Freqüència-TimbreComplexity Complexité Complejidad ComplexitatDuration Dureé-Taux% Duración-Tasa% Duració-Tassa%Timing Situation dans la phase Situación en la fase Situació en la fase
Postiaux,G. "Fisioterapia respiratoria en el niño" McGraw -Hill/Interamericana. Madrid 2000Adaptado por Jordi Vilaró
Localizado: Bases y Región SubaxilarLocalizado: Bases y Región Subaxilar
Ruido de respiraciónRuido de respiración
Alt ió Si di i id i dAlt ió Si di i id i dAlteración: Si disminuido asociado a Alteración: Si disminuido asociado a obstrucción, afectación parietal o obstrucción, afectación parietal o li it ió d l ióli it ió d l iólimitación de la expansión.limitación de la expansión.
Ruido Respiratorio NormalRuido Respiratorio NormalRuido Respiratorio NormalRuido Respiratorio Normal
Localizado: Región anteroLocalizado: Región antero--superior del tóraxsuperior del tóraxgg ppRuido respiratorio en la tráqueaRuido respiratorio en la tráquea
Alteración: En zonas periféricas, Alteración: En zonas periféricas, densificación del parénquimadensificación del parénquimadensificación del parénquimadensificación del parénquima
R id Ad tí iR id Ad tí iRuidos AdventíciosRuidos Adventícios
b) Continuosb) Continuos -- SibilanciasSibilanciasb) Continuos b) Continuos -- SibilanciasSibilancias
MonofónicasMonofónicas -- “Soplos”“Soplos”pp
Asociados: Disminución del diámetro VAAsociados: Disminución del diámetro VA
PolifónicasPolifónicas
Asociados: Disminución del diámetro VA, Asociados: Disminución del diámetro VA, BroncoespamoBroncoespamoBroncoespamoBroncoespamo
AuscultaciónAuscultación
Estanda i a ión de la e plo a iónEstanda i a ión de la e plo a iónEstandarización de la exploración:Estandarización de la exploración:•• PosiciónPosición•• Instrucciones al pacienteInstrucciones al pacienteInstrucciones al pacienteInstrucciones al paciente•• Un ciclo completoUn ciclo completo•• Secuencia de auscultaciónSecuencia de auscultación•• SimétricaSimétrica•• BilateralBilateral
ATENCIÓNATENCIÓN•• STOP STOP hiperventilación o hiperventilación o S OS O pe e t ac ó ope e t ac ó o
malestarmalestar
AUSCULTACIÓN l INICIOAUSCULTACIÓN l INICIO•• AUSCULTACIÓN al INICIOAUSCULTACIÓN al INICIO--DURANTEDURANTE--FINALFINAL
AuscultaciónAuscultación
•• PosteriorPosterior
Segm. Post LSSegm. Post LS
Segm. Apical (inf) Segm. Apical (inf) LILI
Segm. Apical (sup) LISegm. Apical (sup) LI
LILI
Segm. Lat LISegm. Lat LI
Segm. Post LISegm. Post LI
AuscultacióAuscultació
•• AnteriorAnterior
Segm. Apical LSSegm. Apical LS
Segm. Ant LSSegm. Ant LS
Lob. Mig i LíngulaLob. Mig i Língula
Segm. Ant LISegm. Ant LI
Propiedades del Decúbito LateralPropiedades del Decúbito Lateralpp
COMPLIANZA ICapacidad de una estructura para dejarse
distender (fase Insp)
lVolumenC = Lit/cm H2O
PresiónC
ELASTICITADELASTICITADCapacidad de una estructura para volver
a su estado inicial. Retracción (fase Esp)Esp)
UNA DISMINUCIÓN DE LAS FUERZASUNA DISMINUCIÓN DE LAS FUERZASUNA DISMINUCIÓN DE LAS FUERZAS UNA DISMINUCIÓN DE LAS FUERZAS
ELÁSTICAS IMPLICA UN INCREMENTOELÁSTICAS IMPLICA UN INCREMENTOELÁSTICAS IMPLICA UN INCREMENTO ELÁSTICAS IMPLICA UN INCREMENTO
DE LA DISTENSIBILIDAD DEL PULMÓNDE LA DISTENSIBILIDAD DEL PULMÓN
FRC
RESISTENCIARESISTENCIAOposición que ofrece una estructura contraOposición que ofrece una estructura contra
una acción determinada– Producida por
•• Inercia del sistemaInercia del sistema Estática (Ins•• Inercia del sistemaInercia del sistema - Estática (Ins -componentes elásticos Rtis)
•• Circulación de gases dentro la VACirculación de gases dentro la VA -Dinámica (Esp - dinámica Raw)
Raw =Raw =PA PA -- PBPB
1 a 1 5 cm H1 a 1 5 cm H22O/lit/segO/lit/segRaw Raw V’V’
1 a 1.5 cm H1 a 1.5 cm H22O/lit/segO/lit/seg
RESISTENCIARESISTENCIA•• Raw depende de:Raw depende de: •• V’ (flujo) depende V’ (flujo) depende pp
–– Diámetro de la VADiámetro de la VA
( j ) p( j ) p
de:de:
–– Nº de VA por donde Nº de VA por donde
circula el gascircula el gas
–– Forma de la VAForma de la VA
Viscosidad del gasViscosidad del gascircula el gascircula el gas
–– Elasticidad VA (espi)Elasticidad VA (espi)
–– Viscosidad del gasViscosidad del gas
–– Tipos de flujoTipos de flujo
–– Complianza (insp)Complianza (insp)
TIPOS DE FLUJOFlujo TurbulentoFlujo TurbulentoFlujo TurbulentoFlujo Turbulento
Flujo LaminarFlujo Laminarjj
Flujo MixtoFlujo Mixto
Flujo Laminar - Vórtex
TRABAJO I
Fuerza que se debe aplicar para vencer las q p presistencias - dinámicas y estáticas -que aparecen durante la ventilación.
W = P x V (Wats)W P x V (Wats)
TRABAJO II
+ VC Elá ti
INSComp. Elásticos
P+ P
- PComp. ElásticosMasa VíscerasLi i A i
V
Limites Artic.
ESP - VESP
Fuerza muscularFuerza muscularFuerza muscularFuerza muscular• Ley de Starling• Ley de Starling
“A mayor longitud de las fibras musculares, y g ,
mayor tensión - fuerza muscular - se genera”
Longitud Óptima -LO-
Di f áti ú l i i t i Diafragmática y músculos inspiratorios,
próxima a Volumen Residual (RV). Músculos p
Espiratorios, próxima a Capacidad Pulmonar
l ( )Total (TLC)
75
3030
Asincronismo Alveolar: Constante de tiempoAsincronismo Alveolar: Constante de tiempo
PUNTO de IGUAL PRESIÓNPUNTO de IGUAL PRESIÓNPUNTO de IGUAL PRESIÓNPUNTO de IGUAL PRESIÓN
EPP Eq al Press re PointEPP Eq al Press re Point•• EPP Equal Pressure PointEPP Equal Pressure Point
Punto donde durante una espiración activaPunto donde durante una espiración activaPunto donde durante una espiración activa Punto donde durante una espiración activa --
forzadaforzada-- la Presión interna de la VA (Pint) la Presión interna de la VA (Pint) ( )( )
se iguala a la Presión pleural (Ppl) y a se iguala a la Presión pleural (Ppl) y a
partir del cual se produce una compresión partir del cual se produce una compresión
y cierre dinámico de la VA.y cierre dinámico de la VA.
PPAA = Ppl + Pst= Ppl + Pst
Punto de Igual PresiónPunto de Igual Presión
PelPelPelPel
PplPpl
InspiraciónInspiración
Punto de Igual Presión
PplPpl
Pel5PmusPmus
Ptm
PelPelPel5
EPP
PmusPmusPalPal 35 32 30 25 10
Ppl
EPP
30 30 30 30
Espiración ForzadaEspiración Forzada
POSICIÓN POSICIÓN -- V/QV/Q
• Volumen Alveolar
– Bipedestación
• Aumenta en ÁPEX
• Normal MEDIO
• Disminuye BASE
POSICIÓN - V/Q
• Volumen Alveolar
– Decúbito Lateral
• Aumenta en SUPRALATERAL
• Normal MEDIASTINO
• Disminuye INFRALATERAL
POSICIÓN - V/Q
• Volumen AlveolarVolumen Alveolar
– Decúbito Supino
• Aumenta ANTERIOR
• Normal MEDIO
• Disminuye POSTERIOR
POSICIÓN V/QPOSICIÓN - V/Q
• Ventilación Alveolar
– Bipedestación
• Disminuye ÁPEX
• Normal MEDIO
• Aumenta BASE
POSICIÓN V/QPOSICIÓN - V/Q
• Perfusión Alveolar
– Bipedestación
• Disminuye ÁPEX
• Normal MEDIO
• Aumenta BASE
POSICIÓN y EXCURSIÓNPOSICIÓN y EXCURSIÓN DIAFRAGMÁTICADIAFRAGMÁTICA
• BIPEDESTACIÓN– Diafragma CAUDAL– Excursión de predominio ESPIRATORIOExcursión de predominio ESPIRATORIO– MAYOR volumen pulmonar
Ó– Facilitada la INSPIRACIÓN• Por GravedadPor Gravedad• Peso de las Vísceras Torácicas
Ó– Dificultada la ESPIRACIÓN
POSICIÓN y EXCURSIÓN POSICIÓN y EXCURSIÓN yyDIAFRAGMÁTICADIAFRAGMÁTICA
• DECÚBITO SUPINO o PRONO– Zona de apoyo, diafragma CRANEALCRANEAL
E ió d d i i INSPIRATORIOINSPIRATORIO– Excursión de predominio INSPIRATORIOINSPIRATORIO–– MENORMENOR volumen pulmonarp
– Facilitada la ESPIRACIÓNESPIRACIÓN (vísceras)
– Dificultada la INSPIRACIÓNINSPIRACIÓN (vísceras)
POSICIÓN y EXCURSIÓN POSICIÓN y EXCURSIÓN yyDIAFRAGMÁTICADIAFRAGMÁTICA
–– Reducción de la disquinesia alveolar (Ct)Reducción de la disquinesia alveolar (Ct)
–– Aumento Vt y disminución FRAumento Vt y disminución FR
–– Disminución disnea total y >Tventi y VODisminución disnea total y >Tventi y VO22
Ventilación a labios fruncidosVentilación a labios fruncidosVentilación a labios fruncidosVentilación a labios fruncidos
( Mueller, R. et al. J Appl Physiol 1979)
•• Ventilación dirigida labios fruncidosVentilación dirigida labios fruncidosggAbdomino diafragmaticaCostal superior e inferiorCostal superior e inferior
Kim C. et al. J Appl Physiol 1987; 62 (3): 959-971
DRENAJE de SECRECIONESDRENAJE de SECRECIONES•• Drenaje de SecrecionesDrenaje de Secreciones
DRENAJE de SECRECIONESDRENAJE de SECRECIONESDrenaje de SecrecionesDrenaje de Secreciones–– Técnicas gravitacionalesTécnicas gravitacionales: Drenaje Postural: Drenaje Postural–– Ondas de ChoqueOndas de Choque:: PercusiónPercusiónOndas de ChoqueOndas de Choque:: PercusiónPercusión
VibraciónVibraciónModificación del Flujo espiratorioModificación del Flujo espiratorio::–– Modificación del Flujo espiratorioModificación del Flujo espiratorio::
Bajo Flujo Bajo Flujo ELTGOL ELTGOL ElElElprElprDrenaje AutógenoDrenaje Autógeno
Alto Flujo Alto Flujo TosTosTEFTEFAFEAFE
DRENAJE de SECRECIONESDRENAJE de SECRECIONESTécnicas gravitacionales: Drenaje Postural
DRENAJE de SECRECIONESDRENAJE de SECRECIONES• Técnicas gravitacionales: Drenaje Postural
– Posiciones deducidas orientación teórica
– Variaciones morfológicas
– Variaciones angulares durante la ventilación
– Masa secreciones es < fuerzas adhesión
Aumento de la limpieza del pulmón infralateral después del drenaje Postural.
(Lanneforts, L. Wollmer, P. Eur Respir J 1992)
1992
s L.
et a
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90; L
xG
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lP
ostia
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Postiax et al. Postiax et al. Ann Kinesithe Ann Kinesithe 19199090
DRENAJE de SECRECIONESDRENAJE de SECRECIONESDRENAJE de SECRECIONESDRENAJE de SECRECIONES
• Ondas de Choque: Percusión– Manual aprox 1 y 7 HzManual aprox 1 y 7 Hz
– Oscilación despegue 25 Hz (80-100
golpes x min)
Chanussot, J-C. 1994
DRENAJE de SECRECIONESDRENAJE de SECRECIONES• Vibraciones
DRENAJE de SECRECIONESDRENAJE de SECRECIONESVibraciones– Manual aprox 4 Manual aprox 4 -- 25 Hz (resonancia batido 25 Hz (resonancia batido
ciliar 13Hz) ciliar 13Hz) (Zham)(Zham)
–– Mecánica 1 Mecánica 1 -- 100 Hz (fluidificación)100 Hz (fluidificación)( )( )(Boisseau, P. 1987)(Boisseau, P. 1987)
DRENAJE de SECRECIONESDRENAJE de SECRECIONESDRENAJE de SECRECIONESDRENAJE de SECRECIONES
– Modificación del Flujo espiratorio:Modificación del Flujo espiratorio:
Alto Flujo Tosj
AFE
TEF
FORCED EXPIRATIONS
40p < 0.01
p < 0 01%)
30
CoughControlFET
p < 0.01
ranc
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01<
0.05
ial clea
r
10
20 p p
NSeobr
onci
10 NS
Trac
he
0Tracheal Inner Intermed. Outer
(Hasani et al. Thorax 49:577-567; 1994)
Tos ProvocadaTos ProvocadaTos ProvocadaTos Provocada
Tos asistida: procedimientoTos asistida: procedimiento•• Paciente colaboradorPaciente colaborador
Tos asistida: procedimientoTos asistida: procedimiento
•• 2 a 3 inspiraciones (tragar aire)2 a 3 inspiraciones (tragar aire)
•• Espiración forzada con presión manual sobre Espiración forzada con presión manual sobre
abdomenabdomenabdomenabdomen
•• Paciente no colaboradorPaciente no colaborador
•• 2 a 3 inspiraciones con Ambú + boquilla2 a 3 inspiraciones con Ambú + boquilla
•• Espiración forzada con presión manual sobre Espiración forzada con presión manual sobre
abdomenabdomenabdomenabdomen(Saporito, L. Bach, J. )
Tos: medición eficiencia tosTos: medición eficiencia tos•• Medición de la capacidad de espiración forzada a partir Medición de la capacidad de espiración forzada a partir
Tos: medición eficiencia tosTos: medición eficiencia tos
de PEF.de PEF.•• Activo: “boquilla”Activo: “boquilla”qq•• Pasivo: Máscara + Presiones manuales sobre Pasivo: Máscara + Presiones manuales sobre ABDOMABDOMABDOM ABDOM
•• Tos eficaz si PEF > 160l/minTos eficaz si PEF > 160l/minP di i tP di i t•• Procedimiento:Procedimiento:
•• Espirometria simple (analógica) para medir VCEspirometria simple (analógica) para medir VC•• Peak Flow MeterPeak Flow Meter•• End Tidal COEnd Tidal CO22 analyseranalyser•• PulsioximetroPulsioximetro (Saporito, L. Bach, J. )