Fisiopatologia del sd de cushing

FISIOPATOLOGÍA DEL SD DE CUSHINGHIPERFUNCION SUPRARRENAL

DR ROLANDO JESUS VARGAS GONZALESUNP-ESSALUD

INSTITUTO “SOY DIABETICO”Piura, enero 2016

HISTOLOGIA NORMAL

Mineralocorticoides Glucocorticoides Esteroides sexuales

Zona glomerulosa Zona fasciculadaZona reticular

ACCIONES BIOLOGICAS DEL CORTISOL

• Efecto catabólico en los músculos.• Fomenta la resorción de calcio óseo.• Fomenta la gluconeogénesis con hiperglicemia.• Aumento de la grasa corporal, del colesterol y de los lípidos

séricos.• Aumenta la acidez gástrica.• Disminuye la producción de anticuerpos.• Acción antialérgica y anti-inflamatoria.• Incrementa la excitabilidad neuronal.• Incrementa la masa de glóbulos rojos.

TRASTORNOS SUPRARRENALES

HIPOFUNCIÓN

HIPERFUNCIÓN

FORMA NODULOS

FUNCION

BENIGNOS:FUNCIONANTESNO FUNCIONANTES

MALIGNOS

PRIMARIOSSECUNDARIOS

TERCIARIOS

SINDROME DE CUSHING

• ENFERMEDAD DE CUSHING:75%• ADENOMAS SUPRARRENALES:15%• PRODUCCIÓN ECTÓPICA15%• IATROGENICO

ENDOGENO

EXOGENO

Definición

• Enfermedad caracterizada por exceso de glucocorticoides

• Sd Cushing: debido a glucocorticoides exógenos, producción ectópica de ACTH, tumores suprarrenales.

• Enfermedad de Cushing: secreción excesiva de ACTH por un tumor hipofisario.

Clasificación y etiología

• Dependiente de ACTH– Adenoma hipofisiario – Producción ectópica de ACTH

• Independiente de ACTH – Iatrógena – Tumor suprarrenal – Hiperplasia suprarrenal nodular

Epidemiología

• Causa más frecuente= iatrógena.• La incidencia anual =13 casos por millón.

– 70% se deben a la enfermedad de Cushing.– 15% a secreción de ACTH ectópica.

• Carcinoma de células pequeñas de pulmón o tumores carcinoides.

– 5% a un tumor suprarrenal primario.• Adenoma, carcinoma suprarrenal, hiperplasia

suprarrenal macro nodular o micro nodular.

Fisiopatología

Cuadro clínico

• Obesidad central 97%• Incremento de peso 94%• Fatiga y debilidad 87%• Hipertensión 82%• Hirsutismo 80%• Amenorrea 77%• Estrías 67%• Cambios de personalidad 66%

CUADRO CLINICO

• Equimosis 65%• Miopatía proximal 62%• Poliuria, polidipsia 23%• Hipertrofia de clítoris 19%

OSTEOPOROSIS

Venas comprimidas

SINDROME DE CUSHINGPómulos rojizos

Capas de grasa (joroba de búfalo)

Piel delgada

Brazos y piernas delgados

Abdomen péndulo

Curación defectuosa de las heridas

Estrías rojizas

Equimosis

Cara redondeada

Sd Cushing antes y 2 años después de tto

DIABETESSUSCEPTIBILIDAD A INFECCIONES

HIPERTENSION ARTERIALALTERACIONES MENSTRUALES

ALTERACIONES PSIQUICASHIPERCOLESTEROLEMIA

Eje Glucocorticoide

ACTH Cortisol

CRH

ACTH Cortisol

CRH

ACTH Cortisol

CRH

ACTH Cortisol

CRH

ACTH

Cortisol

CRH

NORMAL SINDROME DE CUSHING

ENFERMEDAD NEOPLASIA SUPRARRENAL

ACTH ECTOPICA

EXCESO CRH:

• ESTRÉS• DEPRESION • ETOH• ANOREXIA

HIPERPRODUCCION DE ACTH DEPENDIENTE DE LA HIPOFISIS

• A consecuencia de un adenoma hipofisiario productor de ACTH.

• ENFERMEDAD de Cushing.• En adultos 60-70% de los casos de Cushing no

iatrogénico. • En niños el 7% de los casos de Cushing no iatrogénico

(en niños es más frecuente por una neoplasia adrenocortical).

Más frecuente en mujeres.

HIPERPRODUCCION DE ACTH DEPENDIENTE DE LA HIPOFISIS

HIPERPLASIA SUPRARRENAL BILATERAL

HIPERPRODUCCION DE ACTH DEPENDIENTE DE LA HIPOFISIS

EFECTO EN LA SUPRARRENALES:

Hiperplasia cortical (zona fasciculada).

Patrones:

- difusa (más frecuente)

- micronodular

- macronodular

Zona glomerulosa atenuada.

HIPERPRODUCCION DE ACTH DEPENDIENTE DE LA HIPOFISIS

Hiperplasia difusa Hiperplasia nodular

HIPERPRODUCCION DE ACTH INDEPENDIENTE DE LA HIPOFISIS

• Debido a secreción de ACTH por un tumor no hipofisiario “síndrome paraneoplásico”.

• 10-15% de los casos de Cushing no iatrogénico.• Niveles de cortisol muy elevados.• TUMORES:Ca de células pequeñas pulmón.Carcinoide bronquial.Feocromocitoma.Tumores endocrinos pancreáticos.Carcinoma medular de la tiroides.

HIPERPRODUCCION DE ACTH INDEPENDIENTE DE LA HIPOFISIS

HIPERPLASIA SUPRARRENAL BILATERAL

(DIFUSA)

ENFERMEDAD ADRENOCORTICAL NODULAR PIGMENTADA PRIMARIA

• Causa poco común de S. de Cushing independiente de la hipófisis.

• Etiología desconocida.• Puede ser esporádica o heredada en forma

autosómica dominante haciendo parte del complejo de Carney.

• Más frecuente mujeres de 20-30 años.

ENFERMEDAD ADRENOCORTICAL NODULAR PIGMENTADA

Hiperplasia nodular cortical + lipofuscina

Cortisol

ACTH

ENFERMEDAD ADRENOCORTICAL NODULAR PIGMENTADA

COMPLEJO DE CARNEY:

- Lentigos.

- Mixomas cardiacos y cutáneos.

- S. De Cushing.

ADENOMA CORTICOSUPRARRENAL

• Proliferación neoplásica benigna de tejido cortical adrenal.

• Por lo general funcionalmente activos (aldosterona>cortisol>andrógenos>estrógenos).

• 20% de los casos de cushing no iatrogénico.

• Más frecuente en mujeres (4ª-5ª década).

• Usualmente son unilaterales y solitarios.

ADENOMA CORTICOSUPRARRENAL

Masas bien delimitadas.

Atrofia de la glándula contralateral. Proliferación de células ricas en lípidos similares a las de la zona fasciculada.

CARCINOMA CORTICOSUPRARRENAL

• Neoplasia maligna originada de las células corticales adrenales.

• Muy poco común.• Dos picos de presentación: 4ª-5ª década 1ª década (menos común)• Más frecuente en mujeres.• Síntomas relacionados a la producción hormonal:

(cortisol>andrógenos>aldosterona>estrógenos).• Unilaterales.

CARCINOMA CORTICOSUPRARRENAL

Gran masa.

Crecimiento infiltrativo.Pleomorfismo celular.Alto conteo mitótico.Necrosis.

Pronóstico: malo.

NEOPLASIAS CORTICOSUPRARRENALES FUNCIONALES

ATROFIA CORTICAL

CUSHING IATROGENICO

Enfermedades alérgicasReacciones de hipersensibilidadEnfermedades autoinmunesTrasplantes de órganos

CUSHING IATROGENICO

CUSHING IATROGENICO

ATROFIA CORTICAL

Síndrome de Cushing

• Diagnóstico: – CLU > 120 ug/dL– Test de Nugent (dexametasona 1mg noche), anormal si

cortisol plasmático > 10 ug/dL

Cushing:Hipersecreción Autónoma de Cortisol

HIPERSECRECION DE CORTISOL: Cortisoluria libre en orina de 24 h (N: 50-90 mcg) en 2-3 días.

Diagnóstico diferencial: Obesidad. ¿Cómo?:Test de supresión con 1 mg de Dexametasona a las 11 PM día

anterior y medir Cortisol sérico a las 8 AM día siguiente:• Obesos: Cortisol < 5 mcg/dl

HIPERSECRECION AUTONOMA : Se confirma con el test standard de supresión con Dexa (0.5 mg/6h x 8 dosis)Cortisoluria libre en orina de 24 h del 2º día > 10 mcg yCortisol sérico a las 8 AM, 5 h tras la última dosis de Dexa > 5 mcg/dl:Confirman Cushing y PseudoCushing por exceso de CRH

ETIOLOGIA DEL CUSHING

ACTH Cortisol

CRH

ACTH Cortisol

CRH

ACTH Cortisol

CRH

ACTH Cortisol

CRH

SINDROME DE CUSHING

ENFERMEDAD NEOPLASIA SUPRARRENAL

ACTH ECTOPICA

EXCESO CRH:

• ESTRÉS• DEPRESION • ETOH• ANOREXIA

ACTH < 5 pg/ml (IRMA)

TAC/RMN suprarrenales

Supresión con dosisalta Dexa (2mg/6h, 8 dosis)

Cateterización de senospetrosos inferiores para grad ACTH central/periférica tras CRH 2 -3 RMN silla turca

NO Supresión con dosisalta Dexa (2mg/6h, 8 dosis)

Algunos carcinoides bronquialessuprimen

RMN/TAC toraco-abdominal

Gammagrafía 111In-Octreotido

Tratamiento Síndrome de Cushing

Neoplasia suprarrenal -De elección: tratamiento quirúrgico.(adenoma, carcinoma: unilateral; hiperplasia: bilateral + tto sustitutivo posterior)-Si metastásico: mitotano (8-10 g/día, 2-3 dosis). Metastasis óseas: RT.

Síndrome de Cushing ectópico

-Extirpación Qx del tumor. Si metastásico: RT, QT.-Suprarrenalectomía médica (mitotano 8-10 g/día en 2-3 dosis), ketoconazol, metirapona, etomidato.-Suprarrenalectomía Qx. (tto sustitutivo posterior)

Enfermedad de Cushing(tumor hipofisario)

-De elección: Cirugia transesfenoidal (curación 95%)- Recidiva: 2ª intervención o RT hipofisaria.-Suprarrenalectomía médica (En fracaso, contraindicación de la Qx transesfenoidal y en el periodo previo a la intervención) con ketoconazol, metirapona, etomidato, mitotano. -Suprarrenalectomía Qx. (tto sustitutivo posterior)

05/01/2023 39

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