Fisiologia materna durante el embarazo1

FISIOLOGIA MATERNA

DURANTE EL EMBARAZO

Emma Annel Jiménez Sánchez

La concepción inicia profundos cambios sistémicos y locales en la fisiología materna que continúan durante todo el embarazo.

Después de la expulsión de la placenta muchos se revierten de forma rápida En ciertas alteraciones hay regresión mas gradual

EMBARAZO Periodo comprendido entre la implantación y nacimiento del producto

Grávida: Termino medico para designar a la mujer embarazada

Duración aproximada 280 días. 10 meses de 28 días (40 SDG)

UTERO *Tamaño: aumenta 5-6 veces (de 7x5x3cm a 35x25x22cm)

*Peso: aumenta 20 veces (50-70g a 1000g)

*Capacidad: aumenta 1000 veces (4-10 ml a 4-5 L)*

Por la hipertrofia de células musculares

Aumento en la cantidad de tejido conectivo

Aumento en el tamaño y numero de vasos sanguíneos

HIPERTROFIA

Estimulo inicial hormonal (estrógenos y progesterona)*

Posteriormente depende del tamaño del producto y el crecimiento real de las fibras musculares.

HIPERPLASIA

↑ fibras musculares para formar nuevas células (5 primeros meses)

ELONGACION DE FIBRAS MIOMETRIALES

Cada fibra se distiende por la presión excéntrica del crecimiento del producto

AUMENTO DE TEJIDO CONECTIVO MESENQUIMATOSO

Aparece entre las bandas musculares al inicio de la gestación

HIPERTROFIA DE VASOS SANGUINEOS Y LINFATICOS

Por ↑ de flujo sanguíneo (llega a 700ml/min)

↑ de calibre de linfáticos y venas que forman el lecho placentario

HIPERTROFIA DE NERVIOS

↑ de tamaño del ganglio cervical de Frankenhausen

Capa externa:

-Fibras longitudinales en forma de capuchón

-Se prolonga hacia los ligamentos

Capa media:

-Fibras entrelazadas a través de las cuales pasan los vasos sanguíneos (forma de 8).

-Produce constricción de vasos al contraerse

Capa interna:

-Fibras que construyen esfínteres a nivel de ambos ostium tubarios y el orificio cervical uterino

DISPOSICION FIBRAS MUSCULARES

GROSOR:

PESO UTERINO Y FETAL. Relacionados toda la gestación, la mayor parte se gana antes de las 20 semanas, paredes miometriales se hacen mas gruesas

2da mitad del embarazo: Se acelera el crecimiento fetal El miometrio se adelgaza para acomodar

al feto (max 1-2cm de grosor) Paredes delgadas, blandas, depresibles.

Permiten palpar al feto

POSICION:

Inicial: anteflexion exagerada

Al elevarse el útero: grados variables de dextrorrotacion*

Al final de las 12SDG rebasa la pelvis

Hace contacto con la pared abdominal anterior, desplaza intestinos a los lados y arriba y asciende mas hasta casi tener contacto con el hígado

Px de pie: Eje longitudinal en relación con eje de la entrada pélvica. Pared abdominal soporta al útero y mantiene esta relación.

Px en posición supina: útero se desplaza hacia atrás, descansa sobre la columna vertebral y los grandes vasos adyacentes (VC y Aorta)

ASPECTO:

Inicial: piriforme

A medida que avanza el embarazoCuerpo y fondo: forma globosaEsferica/ovoide a las 12 semanas

Agrandamiento mas acentuado en el fondo

FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL CRECIMIENTO UTERINO

1ER TRIMESTRE: Acción de estrógenos y progesterona

2DO Y TERCER TRIMESTRE: Estimulación mecánica

CONTRACTILIDAD UTERINA

CONTRACCIONES DE BRAXTON HICKS

Intermitentes durante la gestaciónPor acción estrotrogénicaPor la distensión del útero por el crecimiento del producto

Mas frecuentes e intensas en la segunda mitad del embarazo (10-20min)

No dolorosas

Irregulares (impredecibles y sin ritmo)

Intensidad: 5-25 mmHg

Sin retracción muscular ni dilatación del cuello uterino

Desaparecen en reposo

Ayudan a mantener la circulación de la sangre materna por el lago placentario y preparar al útero para el trabajo de parto

FLUJO SANGUINEO UTEROPLACENTARIO

Aporte de la mayor parte de sustancias esenciales para feto y placenta y eliminación de desechos depende de la perfusión adecuada del espacio intervelloso placentario

Perfusión placentaria: flujo sanguíneo uterino total (A. uterina y ovárica)

Aumenta progresivamente de 450 a 650 ml/min

Venas uterinas se remodelan: disminuye contenido de elastina y densidad de nervios adrenérgicosAumenta calibre venoso y distensibilidad

FLUJO SANGUINEO UTEROPLACENTARIO

Contracciones uterinas producen reducción del flujo sanguíneo mas o menos proporcional a la intensidad de la contracción (no afecta circulación fetal)

F.S. Materno-placentario: Vasodilatación

F.S. Feto-placentario: por crecimiento continuo de vasos

Nicotina y catecolaminas: reducen F.S U. y perfusión placentaria

Consumo de O2 útero grávido: 25ml/min (5ml/kg/min)

Producción CO2: 22ml/min

CERVIX REBLANDECIMIENTO Y CIANOSIS

-A causa vascularidad y edema

-Desde un mes después de la concepción

REACOMODO DE TEJIDO CONJUNTIVO RICO EN COLAGENA

-Para permitir mantenimiento del embarazo hasta el termino

-Favorecer la dilatación durante el parto

-Permitir reparación adecuada

HIPERPLASIA E HIPERTROFIA DE GLANDULAS CERVICALES

-Marcada proliferación mayor al final del embarazo

-Ocupan casi la mitad de toda la masa cervical

-Extensión o eversión de glándulas endocervicales columnares en proliferación

-tejido rojo aterciopelado que sangra con traumatismos menores

CAMBIOS EN LA MUCOSA CERVICAL

-Células mucosas endocervicales producen grandes cantidades de moco pegajosos que obstruye el conducto cervical (tapón)

-Por acción de progesterona

-Moco rico en inmunoglobulinas y citocinas, actúa como barrera inmunitaria

-Antes del parto se expulsa: marca sanguinolenta

-Moco mas espeso, produce cristalización o formación de cuentas (x la progesterona)

Arborización de cristales por fuga de liquido amniótico

HIPERPLASIA E HIPERTROFIA DE GLANDULAS CERVICALES

-Células basales cercanas a la unión escamocolumnar pueden tener cualidades prominentes de tamaño, forma y tinción.

-Debido a estrógenos

Reacción de Arias-Stella:

-Hiperplasia de glándulas endocervicales y apariencia hipersecretora

-Dificulta la identificación de células glandulares atípicas en el Papanicolaou

TROMPAS DE FALOPIO

*Elongación

*Yacen casi paralelas al eje largo del útero

*Hipertrofia moderada

*Aumento de la vascularización

*Disminución de la motilidad tubaria

OVARIOS *Crecidos y elongados debido al aumento de vascularidad

*Alargamiento mas pronunciado en el ovario que contiene el cuerpo amarillo. Max. 3er mes.

*Crecimiento del cuerpo amarillo (funcionante hasta las 10-12 semanas) en uno de los ovarios

*Se suspende el desarrollo folicular y la ovulación por estimulación hipofisaria.

*Reacción desidual de la superficie ovárica.

-parches elevados de tejido sangran con facilidad y parecen adherencias recién desgarradas.

*Aumento del calibre de los vasos ováricos aprox 0.9 cm -2.6 cm de diámetro al termino de la gestación.

VAGINA

*↑ de la vascularización e hiperemia por acción estrogenica.

*Coloración violácea por congestión de vasos pélvicos, vagina, piel, músculos del perineo y vulva (signo de Chadwick)

*Leucorrea espesa y blanquecina

*Hipertrofia de papilas de la mucosa: aspecto tachonada

*Aumento del espesor de la mucosa

*Relajamiento del tejido conectivo

*Hipertrofia de las células musculares lisas

PIEL Incremento de flujo sanguíneo cutáneo para disipar exceso

de calor x ↑ metabólico

PARED ABDOMINALDistensión por crecimiento uterino

Estrías gravídicasRojizas o violáceas: primigestaBlanco nacarado: multigesta (cicatrices de estrías previas)Al microscopio se observa fibras de colágeno que pierden aspecto entrelazado y se adelgazanDespués del parto se disminuye la pigmentación pero no desaparecen las

cicatrices

Diastasis de los rectos (al final del embarazo)

Hernias umbilicales de tamaño variable

HIPERPIGMENTACION

Cloasma o malasia gravidarum (mascara del embarazo)

HIPERPIGMENTACION

Línea nigra o morena

HIPERPIGMENTACION

De areolas y área genital

CAMBIOS VASCULARES

ANGIOMAS (ARAÑAS VASCULARES)2/3 de mujeres caucásicas, 10% de raza negraElevaciones rojas diminutas En cara, cuello, parte superior del tórax y brazosRadiaciones que nacen de una lesión central

CAMBIOS VASCULARES

ERITEMA PALMAREn casi 2/3 de la embarazadas caucásicas y 1/3 de raza negra

MAMAS

↑ Tamaño (8° SDG)Presencia de nódulos palpables por hipertrofia alveolarPor estimulación hormonal

Hipersensibilidad (8° SDG)

Areola primaria se oscurece y se desarrolla secundaria menos pigmentada.

Glándulas sebáceas se hipertrofian: tubérculos de Montgomery

Irrigación vascular aumenta con el crecimiento

Congestión de las venas superficiales (red venosa de Haller) (8°SDG)

Estrías

Calostro (por estimulación del pezón) desde la 10 SDG pero lactancia suprimida por ↑ de estrógenos y progesterona

Después del parto: PL estimula síntesis y secreción de la leche

Tamaño mamario previo no tiene relación con el volumen de leche producida

CAMBIOS METABOLICOS

Respuesta al ↑ de demandas

Al final de 3er trimestre el índice metabólico basal materno ↑ 10-20% con respecto al estado previo Demandas energéticas adicionales totales: 80 000 kcal (300/dia) 10% mas en embarazo gemelar

Ecuación de Harris-Benedict: Mujeres (no embarazadas)

655 + (9.56*peso[kg]) + (1.85*talla[cm]) – (4.68*edad)

*Px 25 años de edad, 60kg, 1.6m (160cm)*

655 + (9.56*60) + (1.85*160) – (4.68*25)

655+573.6+296-117 = 1407.6

1407.6 x 20% = 281.52

1689.12 kcal/dia

AUMENTO DE PESO

Útero y su contenido

Mamas

↑ vol.. de sangre y LEC extravascular

Alteraciones metabólicas que producen ↑ de agua celular y deposito de grasa y proteínas maternas (reserva materna)

METABOLISMO DE CHOEfecto diabetogenico

Hipoglucemia leve en ayuno

Hiperglucemia postprandial e hiperinsulinemia

Cambio rapido entre estos 2 estados

LIPIDOS↑ porque estrogenos y cortisol ocasionan un amento de lipidos como estado de reserva calorica para embarazo y lactancia

Colesterol total: 150-300 mg/dL

Trigliceridos: 100-300 mg/Dl

Aumento progresivo

PROTEINASIngesta promedio de 10-20g retiene 2-3g

Para el desarrollo del embrion, glandulas mamarias, aumento de Hb y proteinas plasmaticas

Proteinas sericas totales ↓ por accion estrogeno y progesterona↓ de presion oncotica=edema en zonas de declive

METABOLISMO DE AGUA Incremento en la retención es fisiológico

Mediado por: Descenso en la osmolaridad plasmática cercano a 10 mOsm/kgPresion hidrostatica intracapilarPermeabilidad capilar elevadaRetencion de Na

Al termino del embarazo

Contenido de agua del feto, placenta y liquido amniótico: 3.5L

Incremento de vol. sanguíneo de la madre, útero y mamas: 3 L

T: 6.5 L

La mayoría de embarazadas presenta edema blando ascendente demostrable en tobillos y piernasAcumulación de hasta mas de 1LPor aumento de la presión venosa por debajo del nivel del útero por la oclusión parcial de la vena cava

FOLATO Y VITAMINA B12Requerimientos aumentan de 8-10 veces debido al desarrollo y crecimiento fetal

800 microgramos/dia

METABOLISMO DE HIERRO

Incrementa movilizacion de reservas: ↑ absorcion para cubrir demandas

Ingesta en la dieta mas el movilizado en los depositos suele ser insuficiente: Anemia

Aporte diario recomendado de 6-7mg

SISTEMA CIRCULATORIO Alteraciones hemodinámicas consecuencia de: ↑ de demandas metabólicas del nuevo crecimiento tisular

Expansión de conductos vasculares (mas en el aparato reproductor)

Aumento de hormonas esteroideas

VOLUMEN SANGUINEO

↑ 30-40% aprox

Desde el 1er trimestre (16SDG) hasta 28SDG (muy claro ↑) y a la 34 SDG meseta hasta el final

Para:

Satisfacer demandas de útero con sus sistema vascular hipertrofiado

Proteger a la madre y feto de efectos indeseables del retorno venoso deteriorado en decúbito dorsal y de pie

Proteger a la madre contra efectos de la perdida de sangre durante el parto

Vol sanguineo de embarazada a termino: 100ml/kg

Embarazo único de primigesta: ↑ aprox 1200ml

Multigesta: 1500ml

Gemelar: 2000ml

Después del parto: ↓ 1000ml aprox por perdida sanguínea

Tercer día del puerperio : ↑ 900-1200ml

6°-8° semana vuelve a la normalidad

Factor Eritropoyetico Renal (FER) se produce en respuesta a demanda de oxigeno y a su vez activa EPO

hPL y PRL estimulan la eritropoyetina endogena

El vol plasmatico empieza a ↑ desde la 4ta SDG con un pico a las 28-34 SDG hasta el parto

La mayor parte del vol sanguineo ↑ entre la 6-24 SDG

PROTEINAS SERICAS ↓ aprox 1.5g/dL ↓ presion coloidosmotica del plasma (20%) ↓ albumina ↑ globulinas alfa y beta

LIPIDOS SERICOS ↑ aprox 46% ultimo trimestre ↑ Colesterol total ↑ trigliceridos ↑ ac grasos libres

ENZIMAS SERICAS ↑ fosfatasa alcalina serica

↑ TGO

↑ TGP

PRESION ARTERIAL

No aumenta en el embarazo normal

PS en decubito supino ↓ 2-3mmHg (1ero y 2do trimestre)

PD ↓ 1ero y 2do trimestre

↑ mas rapido que la PS en el ultimo trimestre

PRESION VENOSA

Medicion:Antecubital: permanece constante y normal

Femoral: ↑ 10-15cm H2O en posicion erecta o supina: edema de tobillo y venas varicosas

Sincope por sindrome de la vena cava

CORAZONCambios de posicion por crecimiennto del utero gravidoHorizontalizacionDesviacion del eje a la izquierdaChoque de punta en el 4to EICModificacion de la silueta cardiaca↑ 25g de peso aprox↑75ml de volumen

FRECUENCIA CARDIACA

↑ progresivo 80-85 lpm en el primer trimestre 125 lpm en el ultimo trimestre y momento de parto

RUIDOS CARDIACOS

↑ intensidad del 1er ruidp desde las 12 SDG hasta las 32 SDG

Desdoblamiento del 1er ruido

Aparicion de 3er y 4to ruido

Soplo diastolico precordial

CAMBIOS EN EL EKG

No induce cambios significativos

Desviacion del eje a la izquierda

Onda T aplanada

Desnivel del segmento ST

Complejo QRS de bajo voltaje

Onda Q profunda

GASTO CARDIACOMediaciones de este, indican ↑ volumen por latido: maximo en la 28SDG

↑ mayormente al final del 1er trimestre hasta el termino del embarazo

↑ Ligeramente en la primera etapa del trabajo de parto

↑ apreciablemente con los trabajos de expulsion

Despues del parto: ↑ subito del 29% al contraerse el utero y enviar gran cantidad de sangre a la circulacion

RIEGO SANGUINEO UTERINO:

↑ aprox 50ml/min a la 10 SDG

↑ hasta 200ml/min a la 28 SDG

↑ hasta 500-700 ml/min de la 28SDG al termino

80% para la placenta y el resto para el miometrio y endometrio

40 SDG hay un considerable ↓

EXTREMIDADES:

↓ sobre todo en las extremidades inferiores, relacionado directamente a la posicion supina por obstruccion de la aorta y la vena cava inferior

APARATO RESPIRATORIOCambios funcionales se manifiestan tempranamente

Cambios anatomicos por aumento en la presion intrabdominal

CAMBIOS ANATOMICOS:

Mitad inferior de la caja toracica se desplaza hacia arriba y se ensancha

Diafragma se elevaMayor en la periferiaParte central aplanadaMovimientos disminuidos

CAMBIOS FUNCIONALES

↑ capacidad vital desde 3260ml en la 31 SDG hasta 3450 ml en la 40SDGRegresa a valores normales 3-6 semanas después del parto

↑ velocidad de ventilación de 7.4-11 It por minuto al final del embarazo

FR ↑ 30%= ↑ Capacidad inspiratoria

Al inicio del embarazo hay dilatación capilar de todo el aparato respiratorio= ingurgitación de nasofaringe, laringe, tráquea y bronquios.Cambia la vozRespiracion nasal dificil

HIPERVENTILACION

Disminuye el contenido de CO2 en el aire alveolar lo que a su vez favorece la difusion de la circulacion feto-madre

No ocasiona daño en la funcion pulmonar materna.

Enfermedades pulmonares son mas graves en em embarazo por el aumento de requerimientos.

APARATO GASTROINTESTINAL ESTOMAGO

Cambios mecánicos:

*Desplazamiento del estómago por crecimiento uterino: condiciona disminución del peristaltismo con disminución del vaciamiento gástrico.

*Al aumentar de tamaño el útero, aplica una presión mayor al estómago e intestino, ocasionando que el apéndice se desplaza hacia arriba y a la derecha.

Disminuye el vaciamiento gástrico.

Aumenta el riesgo de estreñimiento.

Puede ocurrir hernia hiatal

Aumenta el riesgo de hemorroides.

Existe mayor riesgo a presentar: esofagitis, pirosis y náuseas

Se incrementa la producción de saliva.

Disminuye la secreción gástrica del ácido clorhídrico y pepsina (por lo general después del primer trimestre)

INTESTINOSAumenta riesgo de estreñimiento

Por acción de la progesterona se presenta disminución del tono y la movilidad del tubo digestivo.

Se incrementa la absorción de agua por el colon.

Desplazamiento del sigmoides hacia arriba, constituyendo un factor obstructivo mecánico por el útero.

HIGADO

No hay modificaciones muy evidentes

↑ actividad de la fosfatasa alcalina

Disminucion de concentracion de albumina plasmatica

Mayor tendencia a la alteración del metabolismo lípido, con formación del hígado graso por el ingreso dietético alterado (mas frecuente hacia el final del embarazo)

RENALCAMBIOS MORFOLOGICOS:

*Dilatación de la pelvis renal, cálices y los uréteres, provocando aumento del volumend el riños

*Sintomas compresivos en el trigono vesical: miccion frecuente y nicturia

HEMODINAMICA

*Incremento del filtrado glomerular y flujo renal en 30-50%

CONCENTRACION Y DILUCION

*Na disminuido por disminucion de la osmolaridad plasmatica, por retencion acuosa de solutos

ENDOCRINO

HIPOFISIS:

↑ de tamaño en el embarazo

Compresion de quiasma optico y reduccion del campo visual

TIROIDES:

↑ volumen por mayor vascularizacion

↑ metabolismo basal a causa del O2 consumido por el utero, el feto y la placenta

hCGSemejante estructuralmente a LH, FSH, TSH GH

Sintetizada por el sincitiotrofoblasto

Consta de 2 subunidades: a y β

Β confiere Especificidad biologica e inmunologica para el diagnostico del embarazo

FUNCIONES:

1. Impide la involucion del cuerpo luteo

2.-Efecto estimulador sobre la sintesis de androgenos (glandula suprarrenal y ssntesis materna) y sobre la tiroides materna.

3.- Factor inmunologico

hPL

*Moviliza reservas maternas

*Disminuye el consumo de glucosa de la madre

*Moviliza reservas de grasa maternas (accion contra insular)

*Potente factor diabetogeno

*En sinesrgismo con corticoesteroides estimula el crecimiento y desarrollo del sistema alveolar

PROGESTERONA

↑ durante y al termino de la gestacion hasta producir 250mg/dia (120 ng/ml)

*Relaja fibra muscular lisa vascular y visceral

*Relajacion de las fibras musculares uterinas

*Modifica caracteristicas del moco cervical

*Inhibe respuestas inmunitarias

*Mantiene implantacion de la placenta

*Disminuye secrecion hepatica de lipoproteinas

*Disminuye accion de la insulina

*Estimula lipolisis

*Estimula eliminacion renal de Na

*Estimula el centro respiratorio

*Estimula centro del apetito

ESTROGENOS

*Estradiol es responsable del crecimiento del utero y cambios del tracto genital inferior

*Desarrollo de conductos galactoforos

Al igual que otros esteroides , su concentracion elevada ocasiona retencion de agua (edema en piernas y tobillos)

PRL

*Fuente principal: placenta

FUNCIONES:

1.- Desarrollo y crecimiento alveolar

2.- Sintesis de proteinas

3.- Produccion y mantenimiento luteo

4.- ↑ TA

5,. Accion inmune

OXITOCINA

*Funcion principal: Estimular contracciones de musculo liso

*Induce contracciones uterinas en el ultimo trimestre

*Activa expulsion de lecheal momento de la succion

*Efectos sobre el cuerpo amarillo

*Efectos vaculares

Hgh

*Estimula crecimiento

*Estimula la sintesis proteica

*Accion lipolitica

*Accion hiperglucemienate

Incrementa a las 10 semanas hasta alcanzar meseta alrededor de las 28SDG

HUESOS Y ARTICULACIONES *Se ensanchan y hacen mas moviles la articulacion sacroiliaca y la sinfisis del pubis.

*Hay cambios posturales: raquis posterior se desliza hacia atrás (lordosis progresiva)

*Lumbalgia

*Marcha del pingüino, miopatica o de la embarazada

OJOS

*Disminucion de presion IO

*Disminucion sensibilidad de la cornea

*incremento de grosor de cornea, por edema

*Espigas de Krukeberg

SISTEMA NERVIOSO

*Neuralgias

*Estado de animo cambiante

*Depresion

*Llanto injustificado

*Problemas de atencion y memoria

*Ansiedad

*Dificultad para conciliar el sueño