Fiebre en urgencias

EL PACIENTE CON FIEBRE EN FIEBRE EN URGENCIASURGENCIAS

Concepción de Vera GuillénéMédico Adjunto Servicio de Urgencias. HIC. Badajoz.

CONCEPTOSCONCEPTOS

El centro termorregulador está localizado en El centro termorregulador está localizado en hipotálamo anterior y mantiene una temperatura central entre 37°C y 38°C por el balance entre central entre 37 C y 38 C por el balance entre pérdida de calor y producción.L Tª l g d i f i l t lLa Tª corporal es un grado inferior a la central.Ritmo circadiano: mínima a las 06:00 am

máxima a las 16:00 pmMárgenes letales: <26°C y >43°C.Márgenes letales: 26 C y 43 C.

FISIOPATOLOGÍA.FISIOPATOLOGÍA.CICLO DE LA FIEBRE

.Llegada de la temperatura a pico

.Enfriamiento de la piel.Sensación de frío

.Cambios conductuales.Tiritona

Piloerección

máximo.Cese de escalofríos

.Sed, cefalea, mialgias, astenia..Aumento de la Fc, TA, Fr

Sensación de calor.Piloerección.Aumento de Fc, TA, Fr

.Oliguria

.Sensación de calor..Sudoración profusa.

.Cambios conductuales..Descenso de FC, TA y Fr.

MESETAMESETA

DESCENSOASCENSO

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

á ú1. Infecciones: la causa más comúnBacterias.Bacterias.Micobacterias.Virus: bl 90% d fi b t d ióVirus: responsables 90% de fiebre corta duración

Parásitos.HHongos.

2. Necrosis tisular y enfermedad ytromboembólica.

ETIOLOGÍA3. Enfermedades mediadas inmunológicamente:

Alergia o hipersensibilidadAlergia o hipersensibilidad.Enfermedades colágeno-vasculares.

á4. Fármacos.5. Enfermedades endocrinas y metabólicas.6. Neoplasias.7 Enfermedades hematológicas7. Enfermedades hematológicas.8. Alteraciones de la termorregulación.9. Fiebre facticia o provocada.10. Fiebre ficticia o simulada.11. Otras.

CONCEPTOSCONCEPTOSFIEBRE:

Temperatura > 38°C en axila.FEBRÍCULA:FEBRÍCULA:

Temperatura 37°-38°C.HIPERTERMIA:

A t d l t t i Aumento de la temperatura por encima de 39°C por fallo del centro

termorregulador.HIPERPIREXIA:HIPERPIREXIA:

Temperatura > 41°C.

S GÚ O O C ÓSEGÚN TIEMPO DE EVOLUCIÓN

Fiebre de breve duración: <48 horas.

Fiebre de corta duración: < 1 semanaFiebre de corta duración: < 1 semana.

Fiebre de duración intermedia: 7-14 días.

Fiebre de larga duración: 2-3 semanas.

MANEJO DEL S FEBRIL EN URGENCIASMANEJO DEL S. FEBRIL EN URGENCIAS

E i l g l t d g l En primer lugar, evaluar estado general, signos vitales, estabilidad hemodinámica, y después….

1. Historia clínica.2. Exploración física.3 Pruebas complementarias3. Pruebas complementarias.

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

1. ANTECEDENTES PERSONALESEnfermedades crónicas previasEnfermedades crónicas previas.

Enfermedades infecciosas previas.I h i l i iIngresos hospitalarios previos.Cirugías previas.P d d l ú i d ó iPortador de algún tipo de prótesis.Tratamientos farmacológicos.Hábi ó iHábitos tóxicos.Historia dental.Accidentes o traumatismos.

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

Ó2. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOSLugar de residenciaLugar de residencia.Contacto o convivencia con enfermos infectocontagiososinfectocontagiosos.Viajes a zonas con enf. endémicas.InmigrantesInmigrantes.Hábitos y conducta sexual.Profesión contacto con animales o insectosProfesión, contacto con animales o insectos.Hábitos alimenticios.VacunasVacunas

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

3 CARACTERÍSTICAS DE LA FIEBRE3. CARACTERÍSTICAS DE LA FIEBREDuración, magnitud.

óPatrón:Continua.Matutina o vespertinaMatutina o vespertina.Intermitente.

Fiebre en agujas, séptica o héctica.Fiebre en agujas, séptica o héctica.

Remitente.Recurrente

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

Í Ñ4. SÍNTOMAS ACOMPAÑANTESTan importantes son los datos positivos p pcomo los negativos y deben quedar reflejados…j

GeneralesORLORLNeurológicosCardio-respiratoriospDigestivosGenitourinariosOtros

EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICAExamen físico extenso, sobre todo si no ,tenemos foco

C t t it lConstantes vitales.Estado general.Buscar adenopatíasBuscar adenopatías.Lesiones cutáneo mucosas.Cabeza y cuelloCabeza y cuello.ORL.Tórax.Abdomen.Extremidades.E l ió it l t lExploración genital y anorrectal.Exploración neurológica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Dependiendo de la sospecha diagnóstica…Hemograma: fórmula leucocitaria!!!!Bioquímica.Coagulación.

Leucocitosis con NTF : infección bacteriana / Neoplasia diseminadag

Orina y sedimentoECG.

diseminada

Leucopenia: bacteriana y graves

Tórax.GAB.

Linfocitosis: virus, oncológica, hematológica, TBC, beso

Eosinofilia: parásitos. Asma, drogas

Hemocultivos.Otras: imagen, líquidos, cultivos

g

Neutropenia: Sepsis, médula, oncológica, LES

Otras: imagen, líquidos, cultivos

CRITERIOS DE INGRESOCRITERIOS DE INGRESO

Sí d F b il i f id i i lí i1. Síndrome Febril sin foco evidente con criterios clínico-analíticos de gravedad, independientemente del tiempo de evoluciónde evolución.

2 Fiebre de duración intermedia con imposibilidad de 2. Fiebre de duración intermedia con imposibilidad de manejo ambulatorio: por falta de soporte social adecuado, intolerancia digestiva, o enfermedad crónica de base de g ,difícil control en presencia de fiebre prolongada.

3. Fiebre de larga duración aunque no presente criterios de gravedad (si foco conocido, valorar según foco).

CRITERIOS DE GRAVEDADCRITERIOS DE GRAVEDAD

1 CLÍNICOS1. CLÍNICOS

Inestabilidad Crisis con lsi a Alteración del ni el de Inestabilidad hemodinámica

Crisis convulsiva. Alteración del nivel de consciencia

Enfermedad crónica debilitante

Hipertermia rebelde a antipiréticos

Alta hospitalaria reciente

Sospecha de infección Rápido e intenso Sospecha de infección bacteriana sin respuesta a

tratamiento empírico

deterioro del estado general

grave

CRITERIOS DE GRAVEDADCRITERIOS DE GRAVEDAD

Í2. ANALÍTICOS*Acidosis metabólica y/o alteraciones y/

hidroelectrolíticas.*Rabdomiolisis.*Insuficiencia respiratoria.*Insuficiencia renal.*Leucopenia <400 con desviación izquierda.*Neutropenia <1000.p*Coagulopatía, trombopenia significativa, diátesis

hemorrágica.g

ACTUACIÓN ANTE EL PACIENTE CON ACTUACIÓN ANTE EL PACIENTE CON FIEBFIEBREFIEBFIEBRE1. Fiebre de corta duración, sin criterios de gravedad y sin foco conocido:

Antitérmicos. No pautar antibióticos. Observación domiciliaria.

ó2. Fiebre de corta duración, sin criterios de gravedad y con foco conocido:Tratamiento específico del foco.No precisa ingreso. Seguimiento por A.P.

3. Fiebre de corta duración sin foco y con criterios de gravedad:Ingreso en Observación. Hemo y urocultivos Tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro vía Hemo y urocultivos. Tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro vía intravenosa.Según evolución a las 24h, alta o ingreso en planta.

4. Fiebre de corta duración con foco y con criterios de gravedad:Ingreso hospitalario en planta.Hemocultivos y cultivos necesarios según patología Hemocultivos y cultivos necesarios según patología. Tratamiento antibiótico de amplio espectro adecuado al foco.

ACTUACIÓN ANTE EL PACIENTE CON ACTUACIÓN ANTE EL PACIENTE CON FIEBFIEBRE

5. Fiebre de intermedia-larga evolución, sin foco y sin criterios de gravedad:Antitérmicos y medidas físicas. No pautar antibióticos.Estudio preferente del paciente: derivar a consultas externas.

6. Fiebre de intermedia-larga evolución sin foco y con criterios de gravedad:Ingreso en planta(valorar UCI según estado).Sacar hemocultivos y urocultivosSacar hemocultivos y urocultivos.Iniciar tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro.

7. Fiebre de intermedia-larga evolución con foco y sin criterios de gravedad:g y gDependiendo de la patología y el estado del enfermo se ingresará o no. Tratamiento antibiótico empírico adaptado al foco.

8 Fi b d i di l l ió f i i d d d8. Fiebre de intermedia-larga evolución con foco y con criterios de gravedad:Siempre ingreso hospitalario.Obtener cultivos e iniciar tratamiento antibiótico inmediato.

MEDIDAS TERAPÉUTICAS:MEDIDAS TERAPÉUTICAS:• Medidas generales.

reposición hidroelectrolítica. Valorar soporte con drogas vasoactivas.

• Medidas físicas.compresas frías baño tibio sueros fríos etccompresas frías, baño tibio, sueros fríos, etc.

Medidas farmacológicas.antipiréticos: paracetamol, metamizol, AAS, AINEs.antimicrobianos: amplio espectro

Otras medidas específicas.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

Utilizar siempre antibióticos empíricos de amplio espectro que cubran tanto gram (-) como gram (+) y anaerobios.

Si no hay signos de sepsis grave:Ceftriaxona: 2 gr / 24 hs iv.

Si hay sepsis grave:CarbapenemMeropenem 1 gr /8 hsMeropenem 1 gr /8 hsImipenem 500 mg/ 6 hsPiperacilina-Tazobactam 4+0.5 gr /8 hsPiperacilina Tazobactam 4 0.5 gr /8 hs

Si hay antecedente de ingreso previo, antibioterapia previa o sondaje uretral permanente, añadir p j pVancomicina 1 gr / 8 hs

Síndrome febril sin foco aparentefoco aparente

CONCEPTOSCONCEPTOS.

Se denomina fiebre no focalizada o sin foco a aquella qque cursa con una temperatura superior a 38ºC en ausencia de síntomas o signos orientativos de su etiología.

Sus causas más frecuentes son las enfermedades infecciosas, las neoplasias y las enfermedades sistémicassistémicas.

F O D (fiebre de origen desconocido): Tª>38 3ºC en F.O.D. (fiebre de origen desconocido): Tª>38,3ºC en determinaciones repetidas, con una duración >3 semanas y que persiste sin diagnóstico tras 3 días de semanas y que persiste sin diagnóstico tras 3 días de estudio hospitalario.

CLASIFICACIÓN DE LA FODCLASIFICACIÓN DE LA FOD.

C í d FOD D fi i ió E i l í á fCategoría de FOD Definición Etiologías más frecuentes

Clásica >3 semanas.Estudio ≥ 3días en hospital o 3 i i b l i

Infecciones, neoplasias, enfermedades del colágeno-

li ivisitas ambulatorias vasculitis.

Nosocomial Hospitalización ≥ 24 horas sin fiebre ni incubación al ingreso.Estudio ≥ 3 días

Colitis por C. difficile, medicamentosa, TEP, sinusitis, tromboflebitis sépticaEstudio ≥ 3 días. tromboflebitis séptica.

Neutropénico Neutrófilos <500/mm³.Estudio ≥ 3 días.

Infecciones bacterianas oportunistas, aspergilosis, candidiasis virus herpescandidiasis, virus herpes.

Asociada a VIH Duración > 4 semanas en el paciente ambulatorio y > 3 días en el ingresado

CMV, M. avium intracelulare, M. tuberculosis, P. carinii, medicamentosa Kaposi en el ingresado.

Infección VIH confirmada.medicamentosa, Kaposi, linfomas.

ACTITUD DIAGNÓSTICA EN FODACTITUD DIAGNÓSTICA EN FODEn primer lugar, evaluar estado general, signos

vitales, estabilidad hemodinámica, y , , ydespués….

1. Historia clínica.2. Exploración física.3. Pruebas complementarias:3 uebas co p e e ta as

Pruebas iniciales:HemogramaVSGVSGBioquímica con perfil hepáticoSistemático de orinaRadiografía de tóraxRadiografía de tórax.Hemocultivos y urocultivos.Serología: toxoplasma, brucela, CMV, VEB

E t di d i gEstudios de imagen:Valoración individualizada: TC, eco doppler, RNM, etc.

TRATAMIENTO EN FODTRATAMIENTO EN FOD

T d di ió i i dibl d b Toda medicación que no sea imprescindible debe ser suspendida.En pacientes sin criterios de gravedad ni deterioro clínico: tratamiento sintomático y observación domiciliaria.Si existe deterioro clínico del paciente: tratamiento pempírico: antituberculosos, AINEs, esteroides, antibióticos, etc. Ingreso hospitalario., g p

FIEBRE EN EL PACIENTE Page 27INMUNODEPRIMIDO

CONCEPTOS

Inmunocomprometido: paciente que presenta óalteración de alguno de los mecanismos

naturales de defensa, lo que predispone al padecimiento de infeccionespadecimiento de infecciones.Deficiencias inmunitarias: trastornos que afectan las vías del sistema inmunitario afectan las vías del sistema inmunitario mediadas por células (linfocitos T), por anticuerpos (linfocitos B) o a ambas vías.p ( )Deficiencias primarias: pueden ser congénitas o adquiridas.qDeficiencias secundarias: causadas por infecciones, fármacos, radioterapia, neoplasias, etc.

ACTITUD DIAGNÓSTICA EN PACIENTE INMUNODEPRIMIDO CON FIEBRE

En primer lugar evaluar estado general signos En primer lugar, evaluar estado general, signos vitales, estabilidad hemodinámica, y después….

1. Historia clínica.1. Historia clínica.2. Exploración física.3 Pruebas complementarias:3. Pruebas complementarias:

Pruebas iniciales:HemogramaVSGVSGBioquímica con perfil hepáticoSistemático de orinaR di fí d óRadiografía de tórax.Hemocultivos y urocultivos.Serología: toxoplasma, brucela, CMV, VEB

Estudios de imagen:Valoración individualizada: TC, eco doppler, RNM, etc

TRATAMIENTO DE FIEBRE EN PACIENTE INMUNODEPRIMIDO

Todo paciente inmunodeprimido con fiebre debe ingresar - Todo paciente inmunodeprimido con fiebre debe ingresar para estudio y tratamiento.

- Es necesario tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro.

* Medidas generales.reposición hidroelectrolítica. Valorar soporte con drogas vasoactivas.

* Medidas físicas.compresas frías, baño tibio, sueros fríos, etc.

* Medidas farmacológicas.antipiréticos: paracetamol, metamizol, AAS, AINEs.antimicrobianos: amplio espectro

* Otras medidas específicas.

FIEBRE

Valorar estado generalConstantes vitales

Estabilización hemodinámicaEstabilización hemodinámicaPermeabilidad de la vía aérea

Anamnesis y exploración

Sin criterios de gravedadSin criterios de gravedad

ALTA INGRESO

Criterios de gravedad

INGRESO

Sacar hemo y Fiebre larga duración

Sacar hemo y urocultivos

Valorar tratamiento empírico si Fiebre corta duración

F duración intermedia sin focoValorar tratamiento empírico si no se conoce el foco

F. duración intermedia sin focoF. duración intermedia según foco

Gracias por vuestra atención