FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD) EN LACTANTES15 de agosto de
2008
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)EN LACTANTESLondoo T. Edgar
E.; Londoo Z. Gabriel A.
ResumenLa fiebre es considerada como un mecanismo fisiopatolgico
mediado por citoquinas endgenas, que activan el centro
termorregulador hipotalmico, el cual se encarga de la respuesta
vasoconstrictora perifrica, ultima encargada de elevar el set-point
de la temperatura corporal. Esta se puede clasificar segn sus
caractersticas como forma de inicio, intensidad, duracin, evolucin,
etc. En pediatra, la Fiebre de Origen Desconocido (FOD) es
considerada como fiebre mayor de 38C de ms de una semana sin
diagnostico definido, a su vez, esta se clasifica en clsica, por
infeccin de VIH, relacionada con neutropenia y nosocomial. Esta
entidad no es muy frecuente en el campo peditrico, y menos en los
lactantes, pero epidemiolgicamente, la principal causa en esta edad
es la infecciosa, primariamente bacteriana, y dependiendo de su
edad (menor de 1 mes, 1-3 meses y mayor de 3 mesas) varan sus
agentes etiolgicos, pero en general los principales son S.
pneumoniae, N. meningitides, H. influenzae tipo b, Streptococcus
Grupo B, L. Monocytogenes y Salmonella spp. Dentro del mtodo
diagnostico usado para identificar la etiologa del FOD, se tiene un
esquema a seguir, caracterizado por una evaluacin clnica bsica
basada fundamentalmente en anamnesis, una evaluacin mnima invasiva
con nfasis en los paraclnicos, la exploracin invasiva, la
exploracin especial y por ultimo una evaluacin del estado general
del paciente; todos ellos pasos fundamentales para enfocar el
manejo adecuado del paciente.
Esta revisin bibliogrfica busca abordar el enfoque etiolgico,
diagnostico y de manejo, de la Fiebre de Origen Desconocida en
pediatra, principalmente en los lactantes, para servir de gua al
profesional a la hora de enfrentarse con dicha enfermedad.
AbstractThe fever is considered as a physiopatologic mechanism
mediated by endogenous citoquines, that activate hipotalamic
termoregulator center, which takes charge of the outlying
vasoconstrictor answer, finishes in charge of elevating the
set-point of the corporal temperature. Can classify according to
their characteristics as beginning form, intensity, duration,
evolution, etc. In pediatrics, the Fever of Unknown Origin (FUO) it
is considered as fever bigger than 38C of more than one week
without a defined diagnose, moreover, classified in classic, for
infection of HIV, related with neutropenia and nosocomial. This
entity isn't very frequent in the pediatric field, and less in the
nurslings, but epidemically, the main cause in this age is the
infectious, primarily bacterial, and depending on its age (smaller
than 1 month, 1-3 months and bigger than 3 months) its etiolgics
agents vary, but in general the main ones are S. pneumoniae, N.
meningitides, H. influenzae type b, Streptococcus Group B, L.
Monocytogenes and Salmonella spp. Inside diagnose method used to
identify the etiology of FUO, has an outline to continue,
characterized by basic clinical evaluation based fundamentally on
anamnesis, an minimum invader evaluation with emphasis in the
(paraclnics), the invader exploration, the special exploration and
finish, an evaluation of patient's general state, all them
fundamental steps to focus the patient's appropriate handling.
This revision bibliographical search to approach the focus
etiolgic, diagnose and handling, of Unknown Fever of Origin in
pediatrics, mainly in the nurslings, to serve from guide to the
professional when facing with this illness.
INTRODUCCION
a fiebre, desde el punto de vista fisiopatolgico, se considera
como un estado de temperatura central elevada que es a menudo, pero
no necesariamente, parte de las respuestas defensivas de organismos
(hospedero) a la invasin por materia viva (microorganismos) o
inanimada reconocida como extraa o patgena por el hospedero. Esta
elevacin en el centro de la temperatura se debe usualmente a un
cambio en las caractersticas del termocontrol resultando en una
elevacin del set-point de la temperatura corporal.En el humano,
este centro especializado para el control de la temperatura
corporal se encuentra en un rea del cerebro cerca a la regin
anterior del hipotlamo, a la cual suele denominrsele rea preptica,
pero que realmente comprende las caras lateral y medial de dicha
rea, el hipotlamo anterior y el septo.Una vez que el
termorregulador central hipotalmico se eleva, se activan las
neuronas del centro vasomotor y comienza un proceso de
vasoconstriccin. Primero se evidencia en manos y pies; esto causa
la desviacin de la sangre que se aparta de la periferia hacia los
rganos internos y determina una disminucin de la prdida de calor
por la piel, lo que se traduce en sensacin de fro. En la mayor
parte de los casos, la temperatura corporal aumenta de 1 a 2C. En
este momento puede aparecer temblores, que aumenta la produccin de
calor por medio de los msculos; sin embargo, si los mecanismos de
conservacin del calor son suficientes para elevar la temperatura,
no es necesario que se produzca. Tambin aumenta la produccin de
calor en el hgado y se generan los instintos conductuales (p. ej.,
abrigarse ms o meterse en la cama) que tienen por objeto reducir
las superficies expuestas, lo que ayuda a elevar la temperatura
corporal.El alza del centro termorregulador se da por respuestas a
sustancias circulantes de liberacin perifrica al estimulo
inflamatorio, infeccioso y de injuria conocidas como pirgenos
endgenos; estos son protenas de alto peso molecular incapaces de
atravesar la Barrera Hematoenceflica (BHE), hecho por el cual
dichos pirgenos deben estimular regiones especializadas de la
superficie ventricular cerebral llamadas rganos circunventriculares
que les permiten atravesar la BHE y estimular el centro
termorregulador. Su accin especfica es estimular la Fosfolipasa A2,
encargada de formar Di-acil Glicerol (DAG) y cido Araquidnico a
travs del clivaje de los fosfolpidos de las clulas endoteliales de
las estructuras vasculares; este ultimo metabolito es el de
importancia en la patognesis de la fiebre, pues la Ciclooxigenasa
(COX) lo metaboliza generando Prostaglandina E2, sustancia con
capacidad de regular la funcin trmica al estimular y producir el
neurotransmisor AMPc, ultimo encargado de elevar el set-point del
termorregulador central. La fFigura 1. Patognesis de la Fiebre
igura-1 ilustra la patognesis de la fiebre.
Clnicamente, la fiebre se define como una temperatura corporal
de 1C o ms por encima de la desviacin estndar promedio segn la
localizacin de donde se tomo el dato, por ende, se considera fiebre
si: Temperatura Rectal 38C Temperatura Bucal 37.6C Temperatura
Axilar 37.2C
De igual manera, la fiebre puede clasificarse en: Fiebre con
signos de localizacin Fiebre sin signos de localizacin FFigura 1
Patognesis de la Fiebreiebre de origen desconocido (FOD)
Tomado de: Modificado de Kasper D, Braunwald E, Fauer A, Hauser
S, Longo D, Jameson J. Harrisons: Principies of internal Medicine.
16 Ed. 2005; pag. 106
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
DEFINICIONEl concepto de fiebre de origen desconocido (FOD), se
define como una fiebre:1. de 38,3 C o mayor en varias ocasiones,2.
de ms de tres semanas de duracin,3. cuyo diagnstico etiolgico
permanece desconocido despus de una semana de estudio
hospitalario.Actualmente en pediatra se acepta como definicin la
presencia de fiebre mayor de 38C por 8 das o ms en todos aquellos
pacientes que despus de una historia clnica detallada, un examen
fsico exhaustivo y estudios iniciales de laboratorio, no se
establece un diagnstico preciso.De la definicin clsica se han
separado 4 grupos especficos:
FOD clsica: incluye 3 criterios:1. Temperatura > o = 38,3 C
comprobada en diversas ocasiones,2. Duracin > o = a 3 semanas,3.
Ausencia de diagnstico a pesar de un estudio adecuado durante 1
semana de hospitalizacin
FOD en la infeccin por el VIH:La duracin aqu se considera de + =
a tres das si el paciente est hospitalizado o de 4 semanas si el
paciente es externo, y los 3 das en ausencia de diagnstico han de
incluir 2 das de incubacin de cultivos microbiolgicos
FOD relacionada con neutropenia:La caracterstica diferencial es
que han de tener menos de 500 neutrfilos/mm3 en sangre perifrica o
riesgo de que bajen de esta cifra en un plazo de 1-2 das
FOD nosocomial:En este caso la diferencia consiste en que el
paciente est hospitalizado y sometido a cuidados agudos, y en el
momento del ingreso hay ausencia de infeccin o incubacin de ella
FOD episdica-recurrente. Si hay un patrn fluctuante de fiebre con
intervalos de apirexia de al menos 2 semanas.
Una amplia lista de entidades, unas de ndole comn cuya
presentacin es inusual, otras mucho ms raras, pueden ocasionar FOD.
Desde un punto de vista prctico, todas ellas se catalogan en cuatro
grandes apartados etiolgicos: enfermedades infecciosas, neoplasias,
vasculitis-colagenosis y miscelnea, En mltiples estudios se ha
tratado de establecer la etiologa de FOD; aunque la mayora indican
que las principales causas de mayor frecuencia a menor son
enfermedades infecciosas, colagenopatas y neoplasias.
EPIDEMIOLOGIA
Fiebre en nios menores de 3 meses.El riesgo de infeccin
bacteriana grave es mayor en el nacimiento y sobre todo en el
primer mes de vida y es especialmente alto en nacidos
prematuramente; los nios menores de 3 meses que no tienen una
infeccin bacteriana grave, cumplen los siguientes criterios:1. No
presentan evidencia clnica de infeccin del odo, piel,huesos,
articulaciones,2. Glbulos blancos entre 5 y 15 109/L.3. anlisis de
orina normal.Los riesgos de enfermedad bacteriana grave como:
bacteriemia y meningitis se estima de 24,3%, 12,8% respectivamente
en los lactantes mostrndonos un "alto riesgo" y el 2,6%, 1,3% en
nios mayores "bajo riesgo".
Fiebre en los nios de ms de 3 meses.La Bacteriemia oculta se
presenta con mayor frecuencia a esta edad siendo con mayor
frecuencia ocasionada por S. pneumoniae y rara vez es causada por
N. meningitides o H influenzae tipo b; ocurre entre el 3-8% de los
casos de este grupo de edad con fiebre y no se centran de infeccin.
La presencia de una temperatura > 39 C solo se asocia con un
riesgo de bacteriemia de slo 3%; Sin embargo, este riesgo es mayor
cuando la temperatura se asocia con un alto conteo total de clulas
blancas. La infeccin generalmente es transitoria, y el paciente se
recupera sin tratamiento antimicrobiano. El riesgo de La meningitis
se relaciona con la bacteria causal, es ms bajo con S. pneumoniae
(1,8%) y mayor para H. influenzae tipo b (13%) y N.
meningitides(56%). Sin embargo, el riesgo de bacteriemia y
meningitis debido a S. pneumoniae y H. influenzae tipo b ha
disminuido sustancialmente desde la implementacin de la vacunacin
contra estos microorganismos.Los patgenos ms importantes de acuerdo
al grupo de edad son:
Debajo de un mes de edad Streptococcus del Grupo BEscherichia
coli (y otros bacilos entricos Gram negativos) Listeria
monocytogenes Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus Neisseria meningitides Salmonella spp
1-3 meses de edad Streptococcus pneumoniae Streptococcus del
Grupo B Neisseria meningitides Salmonella spp Haemophilus
influenzae Listeria monocytogenes
Mayores de 3 meses de edad Streptococcus pneumoniae Haemophilus
influenzae Neisseria meningitides Salmonella spp
DIAGNOSTICO
Siempre comenzar realizando un interrogatorio bien dirigido, una
exploracin fsica completa y rutinaria, complementados con la
evaluacin paraclnica dada por los estudios de imagen y laboratorio,
tener en mente las causas ms frecuentes de una FOD (infecciones y
neoplasias), a ser investigadas en primera instancia. Se propone un
protocolo diagnstico dividido en 5 fases, que abarcan las
posibilidades de diagnstico ms adecuadas para unidades de segundo
nivel de atencin mdica; recomendando una evaluacin inicial de
rutina junto con las rdenes de exmenes paraclnicos (laboratorio y
gabinete), continuando con exmenes de mnima invasin, exploraciones
altamente invasivas, exmenes de alta especialidad y finalmente
dejando la evolucin clnica del enfermo para decidir vigilancia
ambulatoria o indicar un tratamiento emprico.
Etapa 1: Evaluacin clnica bsicaAnamnesis: Evaluando
delicadamente el padecimiento actual que es el motivo de consulta;
no olvidar nunca los antecedentes personales de ndole patolgico,
heredofamiliares, que juegan un papel importante en padecimientos
como los neoplsicos. La exploracin fsica deber ser completa. Los
estudios de laboratorio encaminados a descartar problemas
infecciosos, inmunolgicos o metablicos, por lo que debemos
considerar lo ms oportuno a primera instancia.
Etapa 2: Evaluacin mnima invasivaEs conveniente reevaluar el
estado del paciente, por medio de una exploracin fsica dirigida a
las reas que nos orienten un nuevo planteamiento, as como repetir
estudios de laboratorio e imagen en bsqueda de nuevos datos.
Recurrir a exmenes de laboratorio inmunolgicos (ANA, anti-ADN,
ANCA), estudios micolgicos en sangre y orina, parasitologa, pruebas
endocrinolgicas y, de manera especial, las pruebas de funcin
Tiroidea; y realizar pruebas de funcin respiratoria en caso de que
se agudice la FOD con un problema respiratorio. En mujeres mayores
de 35 aos, indicar siempre Mamografa.
Figura 2 Algoritmo de Diagnostico
Etapa 3: Exploracin invasivaCTomado de: Modificado de Romo J,
Muoz J. Protocolo Diagnstico en fiebre de origen desconocido para
pases en vas de desarrollo. Anales de la Facultad de Medicina
65[2], 2004. Pg. 129.abe la posibilidad de investigar la causa de
la enfermedad con procedimientos considerablemente invasivos, como
es el caso de la biopsia para investigar mdula sea y piezas
hepticas; estn indicadas obviamente cuando la clnica oriente una
afeccin de estos sistemas orgnicos. Pacientes con afeccin del tubo
digestivo alto (hematemesis, vmito de contenido alimenticio, etc.)
es posible indicar una gastroscopia; colonoscopia para aquellos que
muestren datos de patologa de tubo digestivo bajo;
fibrobroncoscopia en quienes muestren anormalidades neumolgicas,
etc.
Etapa 4: Exploracin especialEstudios como EMG, EEG, puncin
lumbar, tomografas contrastadas o resonancias magnticas. Los
estudios angiogrficos son de mucha utilidad, siempre apoyados
mediante la clnica. Los estudios laparoscpicos, tcnicamente
hablando, representan la ltima herramienta diagnstica ante una
situacin como la FOD, aunque esta herramienta implementada desde
los aos 70s, se ha intentado de eliminar como etapa final de la
evaluacin de la FOD.
Etapa 5: Evaluacin del estado generalEs bsicamente el estudio de
la evolucin del Paciente, En aquellos, quienes a pesar de todos los
estudios realizados, estn con un estado general conservado, est
indicado seguir el caso de manera ambulatoria. A menos que se
agudice el padecimiento, se hospitaliza y realiza estudios
pertinentes.
TRATAMIENTO
Todos los nios febriles menores de 3 aos con aspecto txico deben
ser hospitalizados, evaluados en bsqueda de sepsis o meningitis y
recibir el tratamiento antibitico apropiado. La mayora de los
lactantes febriles menores de 1 mes, y los menores de 7 das deben
ser internados y tratados con antibiticos. Tratamiento antibitico
por dos das con una dosis diaria de ceftriaxona parenteral (50
mg/kg) mientras se aguardan los resultados de los cultivos. Cuando
se efecta tratamiento antimicrobiano, previamente deben obtenerse
muestras para hemocultivos, lquido cefalorraqudeo y orina. La
terapia emprica ptima incluye ampicilina endovenosa (100-200
mg/kg/da cada 6 horas ms gentamicina 7.5 mg/kg/da) o cefalosporinas
de 3 generacin (ceftriaxona 50 mg/kg/da en una nica dosis o
cefotaxima 150 mg/kg/da). Cuando hay meningitis debe agregarse
vancomicina para cubrir al S. pneumoniae resistente a penicilina.
El tratamiento antibitico debe ajustarse o suspenderse luego de
obtenerse los resultados de los cultivos.
El riesgo de infeccin bacteriana es muy bajo en nios mayores de
24 meses con fiebre sin foco y buen estado general. El seguimiento
sin realizacin de pruebas de laboratorio o tratamiento antibitico
es generalmente adecuado. El enfoque ms prudente para los nios de
entre 3-24 meses con fiebre sin foco es el siguiente:Administracin
de antipirticos como paracetamol (15 mg/kg/dosis cada 4 horas) o
ibuprofeno (10 mg/kg/dosis cada 6 horas). Si el nio parece txico,
se debe hospitalizarlo, efectuar las pruebas diagnsticas y cultivos
e iniciar tratamiento antibitico emprico con ceftriaxona 50
mg/kg/da en dosis nica o cefuroxima 150-200 mg/kg/da, en 3 o 4
dosis, cada 6 a 8 horas. Los padres y el personal deben estar
atentos ante la aparicin de signos de problemas potencialmente
graves como vmitos, letargo, irritabilidad o apata. Los nios que
recibieron la vacuna antineumoccica conjugada heptavalente tienen
menos riesgo de bacteriemia oculta ya que previene el 90% de la
enfermedad invasiva. No obstante, hay an riesgo de infeccin por
otros patgenos y cepas de S. pneumoniae no incluidas en la
vacuna.
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