FÍEBRE

EL NIO CON FIEBRE EN EL SERVICIO DE EMERGENCIALIC.ADRIANA PONCE EYZAGUIRREENFERMERA ESPECIALISTA

Fiebre : FilogeniaRespuesta adaptativa del organismo ante el entorno y sus estmulos.Larga data filogentica : Insectos --------> MamferosSer humano : Homeotrmico. Temperatura corporal se mantiene normal en un rango estrecho, a pesar de grandes variaciones en ambiente, ingesta calrica y produccin de energa.

Fiebre : DefinicinAumento de la temperatura corporal debido a una respuesta termoreguladora mediada por citokinas (Respuesta Inflamatoria), la cual ocasiona una elevacin del punto clave de termoregulacin central. Temperatura Rectal > 38C (100.4F)

B Temperatura Corporal : 37 C (rango 36.1 - 37.8 C) T Rectal : Estndar de OroT Oral : 0.5 C menorT Axilar : 1.0 C menorT Timpnica : en > nios 3 mesesRitmo Circadiano : 2 aos - T mnima : 1 - 6 a.m. - T mxima : 4 - 7 p.m. (nios hasta 38.5 C)

Centro TermorreguladorRegin Preptica del Hipotlamo anteriorPercepcin de Temperatura Central : Temperatura Sangre Circulante CerebralDeterminacin del Punto Clave Temperatura Normal : Balance entre1. Control de Produccin de Calor2. Control de Prdida de CalorAnimales de laboratorio : destruccin zona --> incapacidad de control T corporal

Mecanismos de Produccin y Conservacin del CalorAumento Metabolismo Celular Mitocondria : Desacoplamiento energtico mediado por termogeninas --> produccin de calor (mayor en grasa parda RN)Actividad Muscular.Escalofros.Vasoconstriccin Cutnea (< Flujo Sanguneo)Conductas de preferencia al Calor.

Mecanismos de Prdida de CalorRadiacin (Temperatura Corporal - Temperatura Ambiente) : 60% Evaporacin (Agua) : 25%Conveccin (Aire)Conduccin (Contacto)Vasodilatacin Cutnea (> Flujo Sanguneo)SudoracinConductas de preferencia al Fro

Temperatura del NioMetabolismo basal : mayor conforme el ser humano tiene menor edad y es ms pequeo.Produccin de Calor mayor : Superficie corporal mayor respecto a masa corporal.Balance hdrico y alimentacin involucra mayor % Peso corporal : 15 % lactante - 3 % adulto. Grasa parda (RN) : gran densidad de mitocondrias y vacuolas lpidas.

Evento FebrilFase de Ascenso : - Escalofros ( No RN, lactante) - Vasoconstriccin cutnea : . cuerpo caliente con manos y pies fros - Sensacin de froFase de Disminucin : - Vasodilatacin cutnea - Sudoracin - Sensacin de calor

Fiebre : Daina?Proceso de gran Costo Energtico : aumentan consumo de O2, produccin de CO2 y Gasto Cardiaco (descompensacin en enfermedad cardiopulmonar, anemia, diabetes, etc.)Convulsiones asociadas a fiebre : > frecuencia Nios 6 meses - 5 aos Epilepsia : mayor riesgo de convulsiones.Embarazo : potencial teratogenia a temperaturas altas.

Fiebre : Beneficiosa?Modelos de infeccin diversos en animales resultaron en mejor tasa de supervivencia.Mejora diversos componentes de inmunidad celular y humoral, tanto especfica como inespecfica.En infecciones graves con respuesta inflamatoria incontrolada (Shock Infeccioso) puede exacerbar el proceso inflamatorio.

Fiebre y Sistema InmunitarioMejora migracin neutrfilos, fagocitosis.Aumenta produccin Free Radicals (anin superxido, etc.) por neutrfilos.Aumenta produccin interfern con mayor actividad antitumoral y antiviral.Aumenta proliferacin clulas T.Disminuye hierro libre y aumento ferritina : perjudica crecimiento microorganismos.

Fiebre : EfectosLactantes < 3 meses : tienen insuficiente termoregulacin (temperatura flucta en ms de 1C)38-39C : efectos metablicos bien tolerados por el nio.> 39C : malestar, disconfort.> 40C : efectos metablicos ms intensos, pueden ser perjudiciales.> 41C : efectos dainos.

Fiebre : Sntoma y SignoRol protagnico : mecanismo de defensa y seal de alarma. Lo ms importante no es la fiebre, sino su causa subyacente. Proceso Diagnstico de enfermedad subyacente.Bajar fiebre : aliviar al nio y a sus padres, puede permitir una evaluacin ms apropiada.

Fiebre Nio : ImplicanciasUna de las primeras causas de atencin.Etiologa Infecciosa : principal causa. Infecciones virales (> frecuencia) y bacterianas transmitidas de un organismo a otro por las vas respiratorias; exposicin muy frecuente en guarderas, nidos. Ojo : Al inicio puede ser indistinguible una enfermedad bacteriana invasiva.

Enfermedad FebrilAumento de temperatura corporal con punto clave de termoregulacin central normal.Diagnstico Diferencial con Fiebre.Estrs ambiental - factores internos superan o alteran sistema regulador central T : 1. Aumento de produccin de calor . (ej. Hipertiroidismo) y / o 2. Disminucin de prdida de calor . (ej. Displasia ectodrmica anhidrtica).

Enfermedad FebrilDeshidratacin.Insuficiencia Cardiaca.Sndrome Neurolptico (fenotiazinas) Intoxicacin por Atropina (anticolinrgico)Golpe de Calor Hipertermia Maligna T frecuentemente > 41.1C (dao tisular)Tratamiento : Enfriamiento externo

Nio con Fiebre : DesafosEvaluacin y Manejo han sido temas de gran debate durante dcadas.Proceso de gran complejidad.Identificacin de enfermedad subyacente, incluyendo aquellas potencialmente graves.Nios pequeos no pueden describir sus sntomas, an no tienen conductas sociales habituales : Informacin proviene de padres o cuidadores.

Nio Febril --> Emergencia Emergencia o Urgencia ? Urgencia generalmente. Triaje : proceso apropiado. Estado clnico es ms importante que la magnitud de la fiebre (evolucin dinmica). RN - 3 meses edad : toda fiebre. 3 meses - 12 meses : T > 39C. Emergencia : considerar cuando T es > 40C (> probabilidad de enfermedad grave)

Nio Febril : EvaluacinDiagnstico diferencial : desde trastornos benignos autolimitados (rinofaringitis) hasta infecciones graves (bacteriemia, meningitis)Caractersticas fiebre : duracin, intensidad, medidas efectuadas y respuesta. Sntomas asociados : respiratorios, vmitos, diarrea, molestias urinarias, cefalea, hiporexia, etc.

Nio Febril : AnamnesisAntecedente de exantema.Cambios de conducta : irritabilidad, letargiaInteraccin del nio con su entorno.Grado de enfermedad estimado por padres.Contactos con otros nios enfermos.Estado de inmunizacin.Antecedente de viajes.

Nio Febril : Examen FsicoNio desnudo : Estado general.Signos vitales.Estado de hidratacin y perfusin perifrica.Estado de conciencia, conducta y grado de interaccin del nio con entorno y padres.Organos y Sistemas : bsqueda de infeccin localizada.Re-evaluacin luego de haber bajado la fiebre.

Fiebre : Qu hacer?La fiebre no debe ser curada a toda costa, sino que debe ser respetada para que desempee su papel defensivo.En algunas circunstancias (cuando la fiebre es muy molesta para el nio) es oportuno reducir la temperatura con frmacos.

Fiebre : TratamientoOpcional - controversial : alivio sintomtico que no mejora curso de enfermedades.Nio febril - padres personal salud: Tensin entre la demanda de tratamiento y la necesidad de determinar la causa. Pacientes de alto riesgo : muy necesario - enfermedades crnicas cardiopulmonares - trastornos metablicos - enfermedades neurolgicas, convulsiones

Fiebre : Medios Fsicos Secos : 1. Aligerar vestimenta Radiacin 2. Desnudar al nio Radiacin 3. Airear el cuerpo Conveccin 4. Cubrirlo con sbanas fras Conduccin

Requiere un ambiente apropiado.

Fiebre : Medios Fsicos Hmedos : Conduccin, evaporacin.Despus de haber dado un antipirtico que no haya sido efectivo (30 despus). 1. Paos con agua tibia (28 - 30C) en el cuerpo, colocar un turbante en la cabeza. 2. Bao : inmersin en agua tibia durante 20-30, usar una esponja.Requiere ambiente con bao y materiales.

Medidas ComplementariasDisminuir el abrigo. Si el nio tiene escalofros se puede cubrir con una manta fina, la cual se retira cuando desaparecen.Aumentar aporte de lquidos (luego de bajar la fiebre) para evitar la deshidratacin. Si el nio no tiene apetito no obligarlo a comer.Disminucin de actividad fsica. No es necesario que el nio permanezca en la cama.

Hipertermia Maligna : Medios Fsicos Enfriamiento externo Medidas extremas : 1. Bao en agua fra (15 - 20C). 2. Enema de agua helada. 3. Dar agua helada por sonda nasogstrica. Requiere ambiente de cuidados intermedios, materiales e insumos.

Medios Fsicos : Beneficio / Riesgo Beneficio :Accesible.Relativamente sencillo.Eficaz. Riesgo :Inestabilidad trmica.Quemadura.

Medios Fsicos InapropiadosAbrigo excesivo : menor prdida de calor ---> mayor aumento de temperatura. Agua fra o helada : cambio brusco de temperatura, mayor malestar, escalofros.Alcohol : voltil, irritacin piel, inhalacin con potencial dao, > costo.Aguas comerciales : irritacin piel, voltil, inhalacin con irritacin mucosas, > costo.

Fiebre : Tratamiento FarmacolgicoLa presencia de fiebre no es por s sola una razn para tomar frmacos, sino el malestar que sta puede provocar en el nio.Antipirticos indicados en : - T > 39-40 C rectal - Fiebre leve con dolor (cefalea o mialgias)Si el nio tiene nuseas o vmitos se puede usar un antipirtico en forma de supositorio.No es necesario que la T descienda a niveles normales, basta que el nio se sienta aliviado.

Paracetamol (Acetaminofn)Antipirtico de primera eleccin.Uso desde etapa neonatal. Vida media : 1-3 horas.Metabolismo heptico.Dosis : Oral 10-15 mg/kg cada 4-6 h. (RN c/8 h.) Rectal 20-25 mg/kg cada 8-12 h. Dosis mxima : 4 gr/da; 5 dosis oral /24 h; durante 5 das.

ParacetamolFormas de presentacin : gotas 100 mg/ml; jarabe 120 mg/5 ml; tabletas 80 mg, 500 mg; supositorio 250 mg. Efectos adversos : injuria renal Txico 140 mg / kg : insuficiencia heptica Antdoto : N-acetilcistenaErrores de uso : Infradosis : percepcin de ineficacia. Sobredosis : confusin de gotas con jarabe. Intervalo prolongado.

AINES IbuprofenoUso autorizado desde 6 meses edad Dosis : va oral 5-10 mg/kg cada 6-8 horas, mximo durante 5 das.Forma de presentacin : jarabe 100 mg/5 ml; gotas 40 mg/ml; tabletas 400 mg.Perfil de seguridad : mejor conocido, gran experiencia de uso en nios. Algunos estudios : casi igual que paracetamol.

AINEs NaproxenoUso autorizado desde 1-2 aos edad.Dosis : va oral 3-5 mg/kg cada 8 horas.Forma de presentacin : suspensin 125 mg/5 ml, tabletas 100 mgPerfil de seguridad : promedio 2 veces mayor frecuencia efectos adversos que ibuprofeno

AINEs : Efectos AdversosInhiben agregacin plaquetaria.Gastritis. Hemorragia gastrointestinal.Rash.Reduccin flujo sangre renal.Alteracin de la Respuesta Inflamatoria.Raros : granulocitopenia, meningitis asptica, hepatotoxicidad.

AINES : ControversiasInformacin fabricantes (PLM) : Metamizol desde 3 meses Diclofenaco desde 1 ao : forma en gotas Nimesulida desde 3 aosFrmacos no autorizados por entidades oficiales (FDA, ASHSP) para uso en nios.Artculos cientficos de Revistas --> todos los AINEs pueden usarse en nios con fiebre.

Antipirticos Retirados o No Recomendados Acido Acetil SaliclicoUso no recomendado por asociacin con Sndrome de Reye en nios y adolescentes. MetamizolForma presentacin : gotas 500 mg/ml, jbe 250 mg/5 ml, tab. 500 mg, ampolla 1 gr/2 mlDosis : 20 mg/kg, cada 8 h.Retirado en Europa y EE.UU. por efectos adversos graves (agranulocitosis, etc.)

Uso Controversial o No Racional MetamizolAdministracin frecuente intramuscularEvaluacin del Perfil de beneficio buscado / riesgo latente (generalmente los riesgos son mayores a los beneficios)Reportes Efectos Adversos HEP : Urticaria : varios casos Hipotermia : varios casos Shock (> en nios deshidratados): varios casos Anafilaxia : varios casos, 1 nio fallecido

Factores Asociados al Uso Frecuente de MetamizolEmergencia : alta demanda de atencin por fiebre.Necesidad de resolucin rpida del problema. Recursos escasos para realizar medios fsicos.Escasa disponibilidad y/o mal uso de frmacos orales.Padres estresados con fobia a la fiebre.Personal de salud no capacitado y/o saturado.Frmaco parenteral : sobrevaloracin de eficacia e infravaloracin de riesgos.

Creencia --> Hbito Se debe aplicar un antipirtico IM para evitar que el nio convulsioneT > 42C puede causar convulsin. Muy rara vez la fiebre excede 41C. Convulsin asociada a fiebre : ocurre en 3-5 % de nios de 6 meses - 5 aos edad, debido a predisposicin gentica (Genes de respuesta inicial temprana) ante cualquier grado de fiebre.

Fiebre : Gua de Atencin?La fiebre es un sntoma y signo, no es una enfermedad.Sus causas se deben identificar y afrontar de manera apropiada.Entonces el tratamiento de la fiebre se ubica en el contexto del tratamiento de la enfermedad causal.No existe necesariamente una proporcionalidad directa entre el aumento de temperatura y la gravedad de la enfermedad.

Emergencia : Recursos Personal profesional y tcnico capacitado.Ambientes y materiales para medicin de temperatura, aplicacin de medios fsicos y administracin de frmacos.Frmacos : Paracetamol : gotas, supositorio y tabletas Ibuprofeno : jarabe y tabletas Metamizol : gotas y ampollas (mayor demanda y utilizacin) --> uso en ltima instancia.

Primum non noscere Primero no hacer dao

Agradecimiento al Laboratorio de Salud Materno Infantil del Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri Miln, Italia.