Fieber beim Tropenrückkehrer - infektiologie.insel.ch · 1 Fieber beim Tropenrückkehrer Berner Infektiologie Symposium, Inselspital, 6. Dezember 2012 Christoph Hatz Schweiz. Tropen-

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Fieber beim Tropenrückkehrer

Berner Infektiologie Symposium, Inselspital, 6. Dezember 2012

Christoph HatzSchweiz. Tropen- &

Public Health Institut, Basel

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DiagnoseSystem. febrile Erkr.

% der Kranken

% hospitalisiert

Alle 2451 (35) 46Malaria 1454 (21) 52Dengue 430 (6) 29Rickettsien 113 (2) 20Akute Diarrhö 1027 (15) 5Respiratorisch 978 (14) 24Urogenitale Diagnose 277 (4) 29DermatologischAkute HepatitisUnspezifiziertes Fieber

266 (4)90 (1)

1504 (22)

455910

Diagnosegruppen und ausgewählte spezifische Diagnosen bei Tropenrückkehrern mit Fieber (6957 von 24,820 kranken Reisenden) Wilson M et al. CID 2007:44

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Fieber bei Tropenrückkehrern : Vorgehen bei Differentialdiagnose

1. Akute, lebensbedrohliche und therapierbare Krankheiten beurteilen

2. Ausschluss von ‘exotischen’ Krankheiten mit Übertragungs-Risiko

3. Ausschluss häufiger, nicht-tropischer Krankheiten4. An weniger akute Krankheiten denken, die

behandelbar sind5. Krankheiten ohne verfügbare spezifische Therapie

Fieber nach Tropenrückkehr

MeningitisViral. hämor. FieberMalariaTyphus abdominalisAmöben-LeberabszessUrosepsis, PneumonieDengue-FieberDiarrhöe

AtemwegserkrankungenDiarrhöeHautinfekteDengueUrosepsisMalariaTyphus abdominalisMeningitis

Bedrohlichkeit Häufigkeit

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Anamnese erheben: Exposition

Baden in SüsswasserReise in Endemiegebiet

ZeckenstichNahrungsmittel

Bilharziose

Malaria, Dengue, VHF, Meningitis

Rickettsiose

GI-Infekte

Laboruntersuchungen bei Fieber nach Tropenaufenthalt

LeukozytenDifferenzial-Blutbild

CRP; HbThrombozytenMalaria (Dicker

Tropfen, Ausstrich, Antigentest)

Urinstatus

TransaminaseKreatininSerologien (0-Serum) (Rickettiose, Dengue, Amoeben)BlutkulturStuhlkultur(Lumbalpunktion)

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Fall 1

Therapie Durchfall mit Fieber und Abdominalkrämpfen: ja oder nein?Ciprofloxazin-resistente Campylobacter-infektion (Asien!!)Azithromycin = Therapie der WahlStatus nach Mononukleose: Diagnose im November 2007

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Fall 2

27.7.-12.8. auf den Philippinen.9.8. Juckendes Erythem , von Beinen aufsteigend. Ab 11.8. Rückenschmerzen, Gelenkschwellungen (Knie, Fuss, Finger), Temp. 37,6°C axillär. Kommt am 30.9. wegen Gelenkschmerzen beim Sport

Philippinenaufenthalt Aug./Sept.Diagnose: Dengue-AK: < 1:10

Chikungunya-V-AK: > 1:320Therapie: Paracetamol, Ibuprofen, Diclofenac

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Chikungunya: Epidemiologie

„das was dich zusammen-krümmt“„der gekrümmt Gehende“„sich verdrehen“(Kisuaheli)

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Was?

RNA-Virus

Familie: Toga-VirenAlphavirus

(wie Ross-River, Sindbis, O‘nyong-nyong)

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Wie (übertragen)?

Mücken: Aedes, Culex (Asien)(Anopheles, Mansonia)tags und nachts!

Übertragung durch Aerosol in Labor bekannt

Inkubation: 2-4 Tage (bis 12)

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DiagnoseKlinische DiagnoseAntikörpernachweis (oder Virusisolierung)

möglich:1.Kreuzreaktionen2.Kein Einfluss auf TherapieDeshalb selten notwendig

Leukopenie, Thrombopenieerhöhte Leberwerte

Differentialdiagnose: Dengue, Alpha-Viren, Malaria

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Therapie, Prognose

Symptomatische Therapie (Paracetamol, Ibuprofen, Diclofenac)

Die Gelenkbeschwerden können in schweren Fällen monate- bis jahrelang persistieren, speziell nach körperlicher Anstrengung.

Meist gutartiger Verlauf, (Letalität: 0.4%)(bei Kleinkindern höher)

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Klinische Zeichen von Dengue & ChikungunyaDengue Chikungunya

Fieber ++++ ++++

Kopfschmerzen +++ ++

Hausausschlag ++ ++

Retroorbitaler Schmerz ++ -

Muskelschmerzen ++ -

Gelenkschmerzen/-schwellung + ++++

Gastrointestinale Sy. + ++

Pruritus / Dysästhesie ++ +

Petechien + -

Spontane Blutungen + +

Blum & Hatz, 2009

Wiederholte Blutuntersuchungen können notwendig sein, um die Parasiten nachzuweisen.

Antigen ‚RDT‘ (rapid diagnostic tests, Schnelltest) sind als erster diagnostischer Schritt sinnvoll, wenn kein Labor mit Expertise vorhanden ist

Anamnese entscheidend

Reisen in eindemische Länder in den vergangenen ? Monaten

Kongenitale Malaria (Migranten)Bluttransfusionen, Transplantationen

Flughafenmalaria (Sommer)

Nadelstichverletzungen

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Malaria: Zeitintervall bis Krankheitsausbruch

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

P.falcip

P.vivax

P.ovale

P.malariae

während Reise< 1 Monat1-6 Monate6-12 Monate> 12 Monate

P. falciparum> 12 Monate: 0.5%

n=1384

CID 2004, MMWR 2006

In Europa registrierte Medikamente zur Therapie der unkomplizierten Malaria

Atovaquon / Proguanil

Artemether / Lumefantrin

Dihydroartemisinin/ Piperaquin (EU 2012)

Mefloquin

Chloroquine

Therapie der unkomplizierten falciparum- Malaria

Artemether/Lumefantrin (Riamet®) 5-14 kg: 6x1 Tbl. 0, 8, 24, 32, 48, 56h 15-24 kg: 6x2 Tbl25-34 kg: 6x3 Tbl. > 35 kg: 6x4 Tbl

Patienten fühlen sich rascher besserWenige und milde uAMParasitämie verschwindet rascher (Tag 7: 100%)

Therapieversager nach 2-4 Wochen (Rekrudeszenz: 3/57)

Price, CID 2006; Ratcliff, 2007; Hatz, 2008

Therapie der unkomplizierten falciparum- Malaria

Atovaquone/Proguanil (Malarone®)5-8 kg: 2 Tbl. täglich Malarone Junior x 3 Tage 9-10 kg: 3 Tbl. täglich Malarone Junior x 3 Tage 11-20kg: 1 Tablette täglich x 3 Tage 21-30kg: 2 Tabletten täglich x 3 Tage31-40kg: 3 Tabletten täglich x 3 Tage>40 kg: 4 Tabletten täglich x 3 Tage

Ideales Notfall-Selbsttherapiemedikament (uAW, Wirksamkeit gegen alle Malaria-formen, Haltbarkeit, auch zur medik. Prophylaxe geeignet).

Dihydroartemisinin / Piperaquin (t½: Stunden / 22 Tage: Eurartesim®)

2.25 mg/kg/18 mg/kg /Tag x 3 TageErwachsenendosierung: 120 mg/960 mg/T x 3 T

Mefloquin (Lariam®, Mephaquin®)<= 45 kg: 25 mg/kg in 2 Dosen> 45 kg: 750 mg, dann 500 mg (8h)> 60 kg: 500 mg + 500mg + 500 mg(vor Dosis: Antiemetikum)

Therapie der unkomplizierten falciparum- Malaria

Mayxay et al., 2006; Ratcliff, 2007; Yeka, 2008, Bassat, 2011

Artesunat vs Chinin (kombiniert mit Doxyzyklin) zur Therapie der schweren Malaria

Patienten in Burma, Bangladesh, Indien & Indonesien eingeschlossen

Mortalität in Artesunat-Gruppe (n=730): 15% Mortalität in Chinin-Gruppe (n=731): 22% Absolute Reduktion: 34.7% (P=0.0002)

Weniger uAW in Artesunat als in Chiningruppe (Hypoglykämie); Neurologische Folgezustände: Artesunat (7) vs Chinin (3; n.s.)

Signifikant Reduktion der Todesfälle bei Erwachsenen und Kindern (OR 0.62 und 0.75)

Schlussfolgerung: Wir sollten Artesunat verwenden!SEAQUAMAT group, 2005; Jones KL, Cochrane 2007; Dondorp, 2010; Sinclair, Cochrane 2011

Schweizer Standard i.v. Therapie der schweren Malaria

Chinin Dosis Dosis Dauer der dihydro Salz (Basis) Infusion chlorid

Loading 7 mg/kg (5.8 mg/kg) 30 Min. anschl. 10mg/kg (8.3 mg/kg) 4 Stunden

8-stdl. 10mg/kg (8.3 mg/kg) 4 Stunden

Chinin ist in der Schweiz nicht (mehr) registriert!

zusätzlich:

Doxyzyklin 100 mg 12-stdl.

Clindamycin 10 mg/kg bid über 30 Min x 7 Tage (bei Schwangeren und Kindern < 8 Jahren, weniger gut wirksam als Doxyzyklin)

Schweizer Standard i.v. Therapie der schweren Malaria

Artesunat*: Initiale Dosis 2.4 mg/kg Bolusin 3-5 ml 5% Dextrose

Anschl. 2.4 mg/kg nach 12h, 24h, dann einmal täglich (48h, eventuell 72 h) bis zum Beginn der oralen Abschlusstherapie mit Riamet® oder Malarone® über 3 Tage.

Alternative: 4 mg/kg/T x 3 t.; 2.4 initial, 1.2 12-h.* Europa: named patient programme (nicht GMP) aber WHO Präqualifizierung des i.v. Guilin-Artesunat uAW: >10 Fälle von protrahierter Hämolyse nach iv-Th. in Europa & Tansania

Internationale i.v. Therapie-Empfehlung bei schwererP.f./vivax/knowlesi-Malaria

WHO, 2006, Zoller et al, 2011.; Shekalaghe SA, 2010; Sinclair D, 2011; Kremsner P, 2012; Kreeftmeijer, 2012

Multiresistente P. falciparum-Malaria

*Pailin

Kambodscha

Burma

Laos

*Phuc LongRayong?

Artemisinin Resistenz

*Artemisinin-Monotheraie über Jahre verwendet

Dondoorp, 2009; Phyo, 2012

Schlussfolgerungen für die Therapie der schweren Malaria in der Schweiz

Therapiebeginn sofort, vor Überweisung. iv Artesunat sollte zur Therapie der schweren

P.f. (und P.v./kn.) Malaria eingesetzt werden. Nach mindestens 48 h und sobald Patienten schlucken können => Therapie mit oralem Kombinationspräparat in voller Dosierung.

Hb-Bestimmungen bis 4 Wochen nach Therapiebeginn nach iv-Artesunat erwägen.

(Noch) Keine Angst vor Chinin- oder Arte-sunat-Resistenzen bei initialer Therapie.

Zukunft: Schwere Malaria: initial i.v. Artesunat, anschl. Dihydroartemisinin-Piperaquin.

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Centre de Vaccination et de Médecine des VoyagesLausanne, Switzerland

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Danke für die Aufmerksamkeit