PNEUMOLOGIE
Amiante - Surveillance de sujets expossLe dlai habituel de
latence entre le dbut de lexposition et la maladie est de 20 et 40
ans
PATHOLOGIES NON CANCEREUSES LIES LAMIANTEFibroses de deux types
: les plaques pleurales (fibrose de la plvre paritale), reflets de
lexposition lamiante les paississements pleuraux (fibrose de la
plvre viscrale) responsables de douleurs et dune rduction de la
capacit respiratoire fonctionnelle Asbestose, pneumopathie
infiltrante fibrosante diffuse dvolution chronique qui peut
continuer voluer aprs arrt de lexposition. Elle se traduit par une
gne respiratoire
PATHOLOGIES CANCEREUSES LIES LAMIANTE
Tabagisme chronique Exposition professionnelle lamiante ancienne
(permettant la reconnaissance de la maladie en maladie
professionnelle et sa prise en charge) Exposition dautres produits
cancrognes, passe ou prsente (une liste des agents cancrognes de
catgorie 1 est publie par le Circi)
ELIMINER DAUTRES CAUSES DE PNEUMOPATHIES INFILTRANTES DIFFUSES
(PID) : sarcodose +++, PID idiopathiques fibrosantes +++, silicose,
poumon de fermier, maladie des leveurs doiseaux
Informer sur les risques de lexposition environnementale
lamiante Inciter cesser de fumer et/ou sexposer des agents
cancrognes Tenir compte de limpact psychologique pour annoncer une
maladie lie lamiante
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EXPOSITION A DES AGENTS CANCROGNES RECHERCHER
SYSTEMATIQUEMENT
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co ur s
Une dyspne, une toux chronique, des douleurs thoraciques
chroniques ou une altration de lEG (asthnie, amaigrissement) non
expliques Rles crpitants lauscultation et ventuellement des signes
dinsuffisance respiratoire Notion dune exposition environnementale
lamiante rechercher (cf verso) travail dans des locaux contenant
des flocages en tat de dgradation conjoint ou enfant dun ancien
professionnel de lamiante patient vivant ou ayant vcu proximit dun
gisement, dune mine ou dune usine de broyage damiante
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ed ec in
SUSPECTER UNE MALADIE LIE A UNE EXPOSITION LAMIANTE DEVANT LES
LMENTS SUIVANTS
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Msothliome malin diffus qui atteint toutes les sreuses : la
plvre (89 %), le pritoine (10 %) le risque de msothliome augmente
avec dure et intensit de lexposition excs de risque pour des
expositions cumules faibles et des pics intenses dexposition Le
cancer bronchopulmonaire sans aucune particularit clinique,
radiologique ou histologique par rapport aux autres cancers.
Relation dose-effet potentialis par le tabac
et
PNEUMOLOGIE
1. PERSONNE SANS SYMPTOME MAIS AYANT ETE EXPOSE A
LAMIANTEExposition environnementale : aucun dpistage systmatique
nest ncessaire effectuer un bilan de leur tat de sant, informer sur
les risques, rechercher une exposition dautres produits cancrognes
et en cas de tabagisme, dbuter un sevrage Exposition
professionnelle (tableau 30 des maladies professionnelles),
surveillance par le mdecin du travail le MG et le pneumologue (si
retrait ou au chmage) : dclaration la caisse primaire dAM qui prend
tous les frais en charge aprs vrification. Bilan tous les 2 ans
avec examen clinique, examen radiologique du thorax et EFR si
ncessaire
2. PATIENT PRESENTANT DES SYMPTOMES, voquer une pathologie lie
cette expositionEliminer tout autre diagnostic diffrentiel Faire un
bilan clinique de son tat de sant Radiographie thoracique standard
et/ou scanner thoracique Epreuve fonctionnelle respiratoire en cas
de dyspne En cas de suspicion de pathologie lie lamiante : avis
spcialis Il existe un fond dindemnisation aux victimes de lamiante
: la FIVA (cf verso)
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L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette
fiche suit les recommandations franaises
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PLAQUES PLEURALES : aucun suivi car il ny a aucune augmentation
du risque de cancer ASBESTOSE : TTT purement symptomatique ; peut
voluer vers linsuffisance respiratoire et cardiaque et le dcs
MSOTHLIOME : pronostic trs svre (mdiane de survie
ed ec in
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et
PNEUMOLOGIE
IL EXISTE UN FOND DINDEMNISATION DES VICTIMES DE LAMIANTE
(FIVA)
2. SPLF - Msothliome et Amiante Recommandations.
http://www.chu-rouen.fr/amiante/ 4. INVS - Exposition
environnementale lamiante chez les personnes riveraines danciens
sites industriels et daffleurements naturels Rapport. 5. OMS -
Elimination des maladies lies lamiante. 6. CIRC - Listes des agents
cancrognes mise jour 17 janvier 2009. http://monographs.iarc.fr 7.
Guide du reprage des expositions lamiante par le mdecin du
travail.
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3. PARIS.C. BISMUTH D - Quelques rappels sur les fibres damiante
- Service de Mdecine du Travail et des Maladies Professionnelles du
CHU de ROUEN.
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co ur s
Rfrences : 1. HAS - Exposition environnementale lamiante : tat
des donnes et CAT : http://www.has-sante.fr
de m
ed ec in
Le Fiva indemnise, selon le principe de la rparation intgrale,
lensemble des victimes de lamiante (salaris rattachs aux diffren
rgimes de SS, non-salaris et victimes environnementales) ainsi que
leurs ayants droit Lindemnisation par le Fiva est fonde sur la
notion de rparation intgrale, cest--dire qui rpare tout le prjudice
subi par la victime afin de la replacer, si possible, dans la
situation o elle se serait trouve si lacte dommageable navait pas
eu lieu. ce titre indemniss Les prjudices conomiques : incapacit
fonctionnelle, perte de gains et de tous les frais qui rsultent de
la pathologie rest la charge de la victime Les prjudices personnels
: prjudice moral et physique, prjudice dagrment et esthtique pour
le patient et les ayant-dro cas daccompagnement du patient et/ou de
son dcs
Mise jour juillet 2009
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et
CIRCONSTANCES PASSES OU PRESENTES DES EXPOSITIONS
ENVIRONNEMENTALES LAMIANTE POLLUTION DE LENVIRONNEMENT EXTRIEUR
site gologique daffleurement de roches amiantifres. Dans ces sites
naturels o des roches fibreuses sont affleur lrosion naturelle
entrane leur dgradation qui conduit la libration de fibres pouvant
migrer distance du site zone urbaine et/ou rurale pollue. La
pollution atmosphrique urbaine ou rurale est lie aux fibres
damiante en provenance 1) de btiments ou dinstallations contenant
de lamiante (oprations de dmolition ou denlvement damiante) 2) dun
site industriel dexploitation damiante (mine damiante, usine de
broyage damiante) 3) du trafic routier (freins, embrayages, usure
du revtement routier contenant de lamiante) eau et sdiments. Les
tudes cologiques nont montr aucun sur-risque de cancer chez les
personnes consommant u contamine par les fibres damiante (dpts de
serpentine ou conduites en amiante-ciment) POLLUTION DE
LENVIRONNEMENT INTRIEUR exposition intramurale passive. Il sagit
dune pollution mise par lamiante dans des btiments, soit du fait de
la dgr des installations, soit du fait dinterventions sur celles-ci
exposition domestique. Elle concerne les personnes ayant pu tre
exposes des sources de pollution telles que les vtements de travail
de leur conjoint(e) (dont lactivit professionnelle les amenait
intervenir sur des matriaux conten lamiante) ou des objets mnagers
contenant de lamiante (planche repasser, panneaux isolants,
grille-pain, appareils chauffage mobile) exposition lie aux
activits de bricolage. Ce type dexposition concerne les personnes
ayant t exposes lamian cours dactivits comme un changement de
garnitures de freins, la construction dun abri de jardin en
fibrociment ou en changement de joints contenant de lamiante (fours
de cuisine, gazinires, chemines)
PEDIATRIE / PNEUMOLOGIE
Asthme - Enfant et nourrissonCritres : rcurrence, rversibilit
avec un ?-2 mimtique, syndrome obstructif rversible Nourrisson : au
moins 3 accs de dyspne sifflante lors des 2 premires annes de vie
diagnostic diffrentiel : RGO, dyskinsie tracho-bronchique,
mucoviscidose, cardiopathie congnitale, bronchiolite aigu une crise
peut se manifester par une polypne Bilan : EFR, rx du thorax, tests
allergiques cutans
Encourager lexercice physique : possibilit de prendre 2 bouffes
dun ?-2 mimtique inhal daction brve 15 min auparavant
TTT de fond Intermittent : surveillance sans TTT de fond
Persistant lger : corticodes inhals dose faible +/- antileucotrine
Persistant modr corticodes inhals dose faible ou moyenne + ?-2LA
(ou antileucotrine ou thophylline LP) ou corticodes inhals dose
forte Persistant svre corticodes inhals dose forte + ?-2LA +/-
antileucotrine +/- thophylline LP +/- corticodes PO TTT de fond
chez le nourrisson Persistant lger modr : corticodes inhals dose
faible ou moyenne Intermittent svre ou persistant svre : corticodes
inhals dose forte + ?-2 mimtique daction brve Kinsithrapie
respiratoire si hyperscrtion bronchique (hors crises aigus) Crise
d'asthme Prise immdiate de fortes doses de ?-2 mimtiques inhals
daction brve quel que soit lge ou la gravit de la crise 2 bouffes
toutes les 15 20 min jusqu amlioration clinique valuation de
lefficacit + recherche de signes de gravit en vue dune
hospitalisation corticothrapie orale si crise modre svre ou en
labsence de rponse aux ?-2 mimtiques 1 2 mg/kg/j (maximum 60 mg/j)
en une seule prise le matin, pendant 5 j
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Education thrapeutique de l'enfant et des parents Insister sur
la notion de contrle et de prvention des crises viction des
facteurs dclenchants : acariens, animaux domestiques, tabagisme
passif... limiter les efforts physiques quand la pollution
atmosphrique dpasse de moiti le seuil dalerte suivre le TTT de fond
reconnaitre les signes annonciateurs (le plus souvent la toux)
Traiter la crise selon les instructions du MG prise immdiate de ?-2
mimtiques inhals daction brve (mdicament bleu) interprtation des
rsultats du DEP ( domicile partir de 5-6 ans) si crise svre,
aggravation ou non-rponse au TTT : appeler le MG/le SAMU plaquette
destine aux patients Jai de lasthme je sais reconnaitre une crise
www.coulygones.net Linhalation chambre dinhalation (avec masque si
rinage de la bouche aprs l'inhalation
http://www.asthme-allergies.org
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PEDIATRIE / PNEUMOLOGIE
Si persistance des symptmes revoir lobservance du TTT, les
facteurs aggravants passage au TTT de fond du stade suprieur si
non-rponse au TTT de lasthme persistant svre, envisager un faux
asthme : avis spcialis Aprs 3 mois dasthme contrl : diminuer
progressivement les corticodes inhals puis les TTT associs EFR tous
les 4 mois si asthme svre ou tous les 2 ans si asthme
lger/intermittent Les TTT Corticodes inhals : surveillance de la
courbe de croissance (ralentissement transitoire la 1re anne)
Thophylline : surveillance des effets secondaires
L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette
fiche suit les recommandations franaises et avis d'experts.
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Mise jour mai 2010
ed ec in
Rfrences : 1. Haute autorit de sant franaise. Asthme de lenfant
de moins de 36 mois : diagnostic, prise en charge et traitement en
dehors des pisodes aigus. Mars 2009. http://www.has-sante.fr Accd
Aout 2009. 2. VIDAL recos. Asthme de lenfant : traitement de la
crise. http://www.vidalrecos.fr Accd Aout 2009. 3. VIDAL recos.
Asthme de lenfant : traitement de fond. http://www.vidalrecos.fr
Accd Aout 2009. 4. La Collection Hippocrate. preuves Classantes
Nationales.Asthme du nourrisson et de lenfant. 2005. Accd Aout
2009.
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PNEUMOLOGIE
Asthme instable de l?adulte et l?adolescent - Prise en
chargeEvoqu dans des situations cliniques trs varies la crise :
accs paroxystique de dure brve (maximum quelques h) lexacerbation :
aggravation progressivement croissante des symptmes sur plusieurs j
Evaluation de lasthme grave : agitation, sueurs, difficults parler,
cyanose, contracture des muscles respiratoires accessoires, FC ?
120, Fresp ? 30 Attention : asthme et BPCO peuvent cohabiter
(asthme vieilli+++)
Vaccination antigrippale et Pneumo 23
Adapter le TTT de fond en fonction du contrle3 (cf tableau 2 au
verso) Evaluation des doses quotidiennes de CSI (cf tableau 3 au
verso) Frquence des consultations et des EFR en fonction des doses
de CSI aucune : consultation / 12 mois et EFR / 12 mois ou plus
faible ou moyenne : consultation / 6 mois et EFR / 6 12 mois forte
: consultation / 3 mois et EFR / 3 6 mois
L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette
fiche suit les recommandations franaises et internationales.
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En cas de contrle inacceptable : sassurer quil sagit bien dun
asthme, vrifier lobservance et la technique dutilisation des
dispositifs / rechercher et traiter des facteurs aggravants, des
pathologies associes, des formes cliniques particulires
ed ec in
Obtenir le contrle de lasthme (cf tableau 1 au verso) 3 niveaux
: optimal, acceptable, inacceptable optimal : stricte normalit des
critres de contrle acceptable : tous les critres de contrle sont
satisfaits ou obtention, toujours dans le cadre dun contrle
acceptable, du meilleur compromis entre degr de contrle,
acceptation du TTT et effets secondaires inacceptable : non
satisfaction dun ou plusieurs paramtres dfinissant le contrle
acceptable de lasthme
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La dmarche ducative, qui comporte 4 tapes1 doit tre adapte aux
donnes du diagnostic ducatif = 5 questions pour cerner le patient,
ses besoins et ses attentes : quest-ce quil (elle) a ? Quest-ce
quil (elle) fait ? Quest-ce quil (elle) sait ? Qui est-il (elle) ?
Quel est son projet ? Information et ducation au dbitmtre de
pointe
PNEUMOLOGIE
Tableau 1 Critre de contrle Contrle optimal 1- Symptmes diurnes
0 2- Symptmes nocturnes 0 3- Activit physique normale 4-
Exacerbations 0 5- Absentisme professionnel ou scolaire 0 6-
Utilisation de bta2 mimtiques daction rapide0 7- VEMS ou DEP >
85 % 8- Variation nycthmrale du DEP (optionnel) (*) Moyenne sur la
priode dvaluation du contrle (1 semaine 3 mois) Tableau 2 Niveau de
contrleAction thrapeutique Optimal Rechercher la dose minimale
efficace (step-down) Acceptable Evaluer la stratgie d'augmentation
des doses pour gagner en contrle (step-up) Inacceptable Augmenter
les doses jusqu' obtenir le contrle Tableau 3
3. Gina The Global Initiative for Asthma 2006, mj dcembre 2007.
http://www.ginasthma.com
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2. Anaes - Recommandations pour le suivi mdical des patients
asthmatiques adultes et adolescents.Synthse des recomma
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Rfrences : 1. Anaes - Education thrapeutique du patient
asthmatique adulte et adolescent. Synthse des recommandations -
juin 2001.
ed ec in
Bclomtasone* Budsonide Fluticasone en g/j (*) doses diviser par
2 pour les spcialits Qvar et Nexxair
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PNEUMOLOGIE
Asthme stableCrise dasthme volontiers nocturne, ou asthme
deffort. Attention : asthme et BPCO peuvent cohabiter (asthme
vieilli+++) Dbitmtre de pointe : DEP diminu EFR : trouble
ventilatoire obstructif (TVO) rversible
DEMARCHE EDUCATIVE : 4 ETAPESAdapter lducation thrapeutique grce
au diagnostic ducatif : quest-ce quil (elle) a ? Quest-ce quil
(elle) fait ? Quest-ce quil (elle) sait ? Qui est-il (elle) ? Quel
est son projet ? Se mettre daccord sur les comptences les plus
utiles acqurir (scurit, autonomie) Proposer des activits ducatives
: information orale renforce par une information crite,
apprentissage lautogestion de lasthme, application pratique, aide
psychosociale valuer les russites, les difficults dans la vie
quotidienne
INFORMATION ET EDUCATION AU DEBITMETRE DE POINTE
OBTENIR LE CONTROLE DE L'ASTHME
Surveillance de la tolrance et de lobservance du TTT, partie
intgrante du suivi Stratgie thrapeutique adapte en fonction du
niveau de contrle et du TTT de fond En cas de contrle acceptable ou
optimal : rechercher le TTT minimal efficace pour maintenir un
contrle au moins acceptable et au mieux optimal Dure des paliers
thrapeutiques : 3 mois
L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette
fiche suit les recommandations franaises.
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VACCINATION ANTIGRIPPALE ET PNEUMO 23
de m
3 niveaux : optimal, acceptable, inacceptable (cf tableau au
verso) Acceptable : tous les critres de contrle sont satisfaits
Optimal : stricte normalit des critres de contrle ou obtention,
toujours dans le cadre dun contrle acceptable, du meilleur
compromis entre degr de contrle, acceptation du TTT et effets
secondaires
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PNEUMOLOGIE
Critre de contrle* 1- Symptmes diurnes 2- Symptmes nocturnes 3-
Activit physique 4- Exacerbations 5- Absentisme professionnel ou
scolaire 6- Utilisation de bta2 mimtiques daction rapide 7- VEMS ou
DEP 8- Variation nycthmrale du DEP (optionnel) (*) Moyenne sur la
priode dvaluation du contrle (1 semaine 3 mois)
Rfrences : 1. Anaes - Education thrapeutique du patient
asthmatique adulte et adolescent. Synthse des recommandations -
juin 2001
2. Anaes - Recommandations pour le suivi mdical des patients
asthmatiques adultes et adolescents.Synthse des recomma
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PNEUMOLOGIE
Broncho-pneumopathie chronique obstructiveMaladie bronchique
chronique, non rversible ou incompltement rversible, limitant les
dbits ariens INTERROGATOIRE FR (tabac+++) MESURE DU SOUFFLE
Dpistage : mini-spiromtre, PIKO-6 et NEO-6 Diagnostic : EFR
CLASSIFICATION EN STADES DE GRAVITE () Stade 0 : risque symptmes
chroniques : toux, expectoration VEMS / CV > 70 % Stade I : BPCO
peu svre VEMS / CV VEMS > 80 % de la valeur prdite avec ou sans
symptmes chroniques (toux, expectoration) Stade II : BPCO
moyennement svre VEMS / CV 30 % ? VEMS IIA 50 % ? VEMS IIB 30 % ?
VEMS Stade III : BPCO svre VEMS / CV VEMS VEMS (PaO2 mmHg ou de
signes cliniques satellites dune HTAP DE DECOMPENSATION VEMS
Hypoxmie de repos (PaO2 mmHg) Exacerbations frquentes (? 4 / an)
Corticothrapie systmique au long cours Comorbidit(s) ATCD de
pneumonie
Sevrage tabagique et activit physique rgulire Connaissance du
TTT de fond dans le cadre dune maladie chronique, polyviscrale
Connaissance des signes avant-coureurs des exacerbations
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PNEUMOLOGIE
AU LONG COURS Arrt du tabac (cf fiche Sevrage tabagique)
Vaccination antigrippale et antipneumococcique : Pneumo 23
Reconnaissance administrative de la maladie (ALD) Kinsithrapie
respiratoire Bronchodilatateurs daction brve ou prolonge (bta2
mimtique et/ou anticholinergique en fonction de la rponse
individuel stades 1 et 2 : atropinique LA ou B2 LA stades 3 et 4 :
association CI + B2 LA O2 Rhabilitation
L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette
fiche suit les recommandations franaises.
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Coordination multidisciplinaire entre mdecin traitant (tous les
3 6 mois), pneumologue (tous les 6 12 mois), kinsithrapeute,
infirmier, prestataires Contrler lefficacit, la tolrance et
lobservance du TTT Intrt du systme des rseaux
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EXACERBATION Pas de purulence franche de lexpectoration
surveillance pas dantibiothrapie Purulence franche + dyspne et / ou
augmentation du volume de lexpectoration Avec FR amoxicilline + ac.
clavulanique ou FQ (lvofloxacine, moxifloxacine) ou C3G
(cefpodoxime proxtil, cefotiam hextil) ou C2G (cefuroxime axtil)
Sans FR tlithromycine ou pristinamycine ou amoxicilline ou
doxycycline ou macrolide En cas dchec (persistance ou aggravation
dune purulence franche des crachats associe ou non de la fivre aprs
4 j de ECBC (recherche de pseudomonas) rx thoracique
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PNEUMOLOGIE
PROGRAMME* D'ACTIONS EN FAVEUR DE LA BRONCHO-PNEUMOPATHIE
CHRONIQUE OBSTRUCTIVE () 2005 - 2010 "CONNAITRE, PREVENIR ET MIEUX
PRENDRE EN CHARGE LA " Ce programme, prvu sur 5 ans, sarticule
autour de 2 objectifs principaux Diminuer, terme, la frquence de la
BPCO dans la population gnrale Diminuer la mortalit vitable, les
hospitalisations, rduire le handicap respiratoire et amliorer la
qualit de la vie et linsertion socioprofessionnelle des malades Et
se dcline en 6 axes stratgiques 1. Dvelopper les connaissances
pidmiologiques 2. Soutenir la recherche 3. Prvenir la BPCO dans la
population gnrale 4. Renforcer la formation et linformation des
professionnels de sant 5. Amliorer laccs aux soins, le diagnostic
prcoce et la qualit de la prise en charge des malades 6. Dvelopper
linformation, laccompagnement et le soutien des malades et de leur
entourage, en lien avec les associations de patients (*)
http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/bpco/plan_bpco.pdf Rfrences :
1. HAS : ALD n14 - Insuffisance respiratoire chronique grave de
ladulte secondaire une bronchopneumopathie chronique obstructive
(BPCO).
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Mise jour septembre 2009
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PNEUMOLOGIE
Diagnostic de la BPCO par rapport l?asthme
BPCO = limitation chronique, non rversible ou incompltement
rversible, des dbits ariens Asthme = inflammation des voies
ariennes se manifestant par une hyperractivit bronchique et une
obstruction bronchique rve Asthme et BPCO sopposent notamment par
le caractre rversible ou pas de lobstruction bronchique. Nanmoins,
le diagnostic La rversibilit peut tre incomplte chez certains
asthmatiques Et que, tant donnes leurs prvalences leves, les deux
maladies peuvent cohabiter Lasthme vieilli peut entraner une
insuffisance respiratoire permanente Le diagnostic diffrentiel de
lasthme se pose Lors du diagnostic initial (lEFR avec tests
pharmacologiques est cruciale) Au cours du suivi, lorsque les
symptmes respiratoires ne sont pas contrls malgr un TTT adapt ATCD
familiaux FR Dbut Obstruction bronchique Evolution Esprance de vie
Test de rversibilit aprs bronchodilatateur Fonction pulmonaire
Asthme : bta2 agonistes de courte dure daction corticostrode
inhal TTT additionnel (bta2 agonistes de longue dure daction,
antagonistes des rcepteurs aux cystinyl-leucotrines, thophylline et
ses drivs : bamiphylline) corticothrapie orale (cf fiche Asthme)
BPCO : bronchodilatateurs daction brve ou prolonge (bta2 mimtique
et/ou anticholinergique en fonction de la rponse individuelle
stades 1 et 2 : atropinique LA ou B2LA stades 3 et 4 : association
CI + B2LA O (cf fiche BPCO)
L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette
fiche suit les recommandations franaises.
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Plus de 50 % des BPCO ne sont pas diagnostiques. GOLD1 dfinit un
test BPCO de sensibilisation du public 1. Toussez-vous rgulirement
? 2. Avez-vous rgulirement des expectorations ? 3. Etes-vous plus
rapidement essouffl(e) que la plupart des personnes de votre ge ?
4. Avez-vous plus de 40 ans ? 5. Etes-vous fumeur ou ex-fumeur ? Si
vous avez rpondu par laffirmative trois de ces questions ou plus,
consultez votre mdecin pour savoir si vous prsentez une BPCO et si
vous devez effectuer un simple test respiratoire
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Le diagnostic dasthme est parfois difficile, devant une maladie
sifflante (en fonction de lge) : bronchiolite (attention avant 2
ans), Tout ce qui siffle nest pas asthme
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PNEUMOLOGIE
Mise jour septembre 2009
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PNEUMOLOGIE
Pleursie
Signes fonctionnels : asymptomatique, douleur thoracique, toux,
dyspne Signes physiques : asymtrie thoracique, abolition des
vibrations vocales, matit dclive, diminution ou abolition du
murmure vsiculaire +/- souffle ou frottement pleural Signes gnraux
(variables selon ltiologie) : fivre, sueurs, altration de lEG
Interrogatoire : tabagisme, exposition lamiante, immunodpression,
alcoolisme, toxicomanie, diabte, troubles de dglutition, RGO,
cancer Si suspicion de pleursie : rx thoracique debout, avec des
incidences de face et de profil gauche
Pleursie non-infectieuse : prise en charge spcialise Pleursie
infectieuse aigu Prise en charge domicile exceptionnelle, si
panchement non-compliqu au stade de diffusion (pleursie
ractionnelle une pneumop hospitalisation si empyme pleural TTT
symptomatique ATB pour un sujet sain : amoxicilline +/- acide
clavulanique en 1re intention (4 6 semaines ou 7 10 j pour une pneu
isole) puis adaptation de lantibiothrapie selon le germe identifi
mtronidazole 1,5 g PO si lATB ne couvre pas les anarobies vacuation
du pus : ponction quotidienne ou drainage demeure restauration de
la fonction respiratoire : kinsithrapie pleurale
Si lATB est insuffisant : avis spcialis pour valuer le besoin
d'une hospitalisation et dun lavage de la cavit pleurale
Surveillance de lEG : dnutrition, dshydratation Suivi de la
restauration de la fonction respiratoire sur 2 4 mois Suivi du
sevrage tabagique Reprise progressive des activits sportives fort
potentiel dyspnisant
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Rassurer le patient par rapport la ponction pleurale et
souligner son importance diagnostique Pour une pleursie infectieuse
aigu soulagement de la douleur en se couchant sur une surface ferme
sur le ct douloureux (rduction des mouvements des poumons)
alimentation riche en protides, hydratation signes dalerte devant
susciter une prise de contact rapide avec le service des urgences
ou un mdecin : aggravation des symptmes, augmentation de
lessoufflement et/ou de la douleur Sevrage tabagique (cf fiche
Tabac)
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Dans les cas difficiles clich en dcubitus latral (utile pour les
panchements de petite abondance) chographie pleurale TDM pour
connatre la densit hydrique de lopacit, la mobilit positionnelle du
liquide, visualiser la plvre et les autres structures avoisinantes
En 1re intention : ponction pleurale vise diagnostic
(exsudats/transsudats cf annexes) se fait gnralement en milieu
hospitalier CI si maladie hmorragique, TTT anticoagulant,
ventilation assiste, IC un reprage chographique peut tre envisag en
1re intention si le rapport risque/bnfice est trop lev (panchement
minime avec une ligne bordante mm) bilan systmatique : numration et
formule cellulaire, cytologie pour tude anatomopathologique,
protines (albumine), TG et cholestrol (suspicion de chylothorax),
glucose, pH selon lorientation clinique : bilirubine, ADA
(tuberculose), amylase (pancratite), acide hyaluronique
(msothliome), microbiologie
et
PNEUMOLOGIE
L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette
fiche suit les avis d'experts.
Transsudats : plvre seine IC gauche (souvent bilatral) Cirrhose
hpatique (souvent droite) Dialyse pritonale Syndrome nphrotique et
IR (souvent bilatral) Atlectasie pulmonaire Exsudats Epanchements
tumoraux pleursies mtastatiques (sein, poumon, voies digestives,
ovaire, utrus) msothliome hmopathies malignes : Hodgkin ou
lymphomes non-hodgkiniens panchement non-noplasique lors dun cancer
thoracique Pleursies infectieuses pleursies infectieuses
bactriennes pleursies tuberculeuses pleursies infectieuses
non-tuberculeuses virales Epanchements non-tumoraux et
non-infectieux EP lupus, PR, connectivites/collagnoses pleursies
mdicamenteuses (diagnostic dexclusion) pleursie bnigne lie lamiante
pleursies post-traumatiques pleursies tmoins dune pathologie
sous-diaphragmatique (abcs sous-phrnique, pancratite aigu ou
chronique, cancer du pancras)
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Rfrences : 1. Riquet M. Pleursies infectieuses aigus. Chapitre
238 dans Trait de mdecine. Quatrime dition. Godeau P, Herson S,
Piette JC. Paris, Flammarion Mdecine-Sciences 2004 : pp 1050-1052.
2. Steenhouwer F et Marquette C. Orientation diagnostique face un
panchement pleural - Item 312. Anne universitaire 2005- 2006. Accd
septembre 2009.
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Mise jour mai 2010
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PNEUMOLOGIE / INFECTIOLOGIE
Pneumonie communautaire - AdulteConfirmation avec rx thoracique
(face et profil, en position debout) : immdiatement si doute, sinon
dans les 48 72 h Lexamen microbiologique de lexpectoration nest pas
utile en pratique de ville : lagent causal reste mconnu dans 50 %
des cas HOSPITALISATION SI (cf dtails au verso) Signes de gravit
Situations particulires (conditions socio-conomiques dfavorables,
inobservance prvisible) Age > 65 ans + 1 FR de mortalit Age ? 65
ans + 2 FR de mortalit
ATB (avant confirmation )
UTILISATION DES En 2me ou 3me intention Anti-pneumococcique :
lvofloxacine [Tavanic], moxifloxacine [Izilox] Eviter les dans les
3 mois qui suivent lutilisation dune quelconque
(anti-pneumococcique ou non) Risque major de tendinopathies chez
les sujets ? 65 ans traits par corticothrapie NE PAS PRESCRIRE
Cphalosporines PO (gnration 1, 2, 3) : biodisponibilit et
concentrations plasmatiques insuffisantes Cyclines,
trimthoprime-sulfamthoxazole : activit insuffisante sur les souches
de pneumocoques de sensibilit diminue aux bta-lactamines FQ
inefficaces sur le pneumocoque (ofloxacine, ciprofloxacine,
pfloxacine) VACCINATION ANTI-PNEUMOCOCCIQUE Ne change pas la CAT
devant une pneumonie Indique tous les 5 ans chez les sujets
risque
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ADULTE ? 65 ANS ET/OU AVEC COMORBIDITE Selon le contexte
amoxicilline-acide clavulanique PO (3 g/j damoxicilline) ou C3G
injectable (ceftriaxone) ou FQ anti-pneumococcique PO
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ADULTE SAIN Suspicion de pneumocoque (installation brusque h) :
amoxicilline 3 g/j pendant 7 14 j Suspicion de germes atypiques
(contexte pidmique, installation sur 2 3 ) : macrolide pendant 7 14
j Si doute sur ltiologie amoxicilline PO 3 g/j avec rvaluation 48 h
(pneumocoque) ou pristinamycine ou tlithromycine (pneumocoque et
bactries atypiques) ou si intolrance ou CI : FQ
anti-pneumococcique
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Expliquer limportance de lobservance du TTT CAT en cas
daggravation
PNEUMOLOGIE / INFECTIOLOGIE
REEVALUATION APRES 48 A 72 H SI ECHEC CLINIQUE Modifier l'ATB
remplacer lamoxicilline par un macrolide (et inversement) ou
remplacer la monothrapie initiale par tlithromycine, pristinamycine
ou un FQ (lvofloxacine ou moxifloxacine) ou associer amoxicilline +
macrolide ou tlithromycine si le pneumocoque ne peut tre cart
Imagerie thoracique (TDM thoracique) Investigations
microbiologiques ECBC si lexpectoration demeure purulente
hmocultures recherche dantignes urinaires de pneumocoque et
lgionelle HOSPITALISATION Aprs 48 72 h si apparition de signes de
gravit, daggravation, de complications si manque damlioration chez
un patient ? 65 ans et/ou avec comorbidit Aprs 5 6 j si absence
damlioration malgr les modifications thrapeutiques 2 MOIS APRES LA
NORMALISATION DES SIGNES CLINIQUES Contrle rx (avis dexpert)
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L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette
fiche suit les recommandations franaises et les avis d'experts.
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PNEUMOLOGIE / INFECTIOLOGIE
Signes de gravits Atteinte des fonctions suprieures (altration
de la conscience) Atteintes des fonctions respiratoires ou vitales
(PAS mmHg, Fc > 120/min., Fresp > 30/min.) Temprature C ou ?
40C Noplasie associe (active ou diagnostique dans lanne)
Pneumopathie dinhalation ou sur obstacle trachobronchique connu ou
suspect Situations particulires Complication de la pneumonie
(hypoxmie, hypercapnie, diffusion de linfection, panchement
pleural, abcdation) Conditions socio-conomiques dfavorables
Inobservance thrapeutique prvisible Isolement social (personnes
ges) de mortalit Age > 65 ans IC congestive Maladie
crbrovasculaire Maladie rnale Maladie hpatique BPCO Diabte sucr non
quilibr Immunodpression Drpanocytose homozygote ATCD de pneumonie
bactrienne Hospitalisation dans lanne Vie en institution
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Rfrences : 1. XVme confrence de consensus en thrapeutique
anti-infectieuse. Prise en charge des infections des voies
respiratoires basses de ladulte immunocomptent. Texte court.
Mdecine et mAgaladies infectieuses 36 (2006) 235244.2. AFSSAPS .
Antibiothrapie par voie gnrale pratique courante au cours des
infections respiratoires basses de ladulte et de lenfant.
Recommandations. Octobre 2005.
Mise jour avril 2009
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PNEUMOLOGIE
Pneumothorax idiopathique spontan (PNO)Deux circonstances
cliniques principales (lintensit des signes fonctionnels ne prjuge
pas du volume du PNO)Sujet jeune, longiligne prsentant spontanment
ou la suite dun effort glotte ferm, une douleur thoracique
latralise (ou postrieure), vive, permanente, accompagne de polypne
et parfois dune toux sche Sujet g, emphysmateux qui prsente dyspne
ancienne saggravant rapidement avec parfois une dtresse
respiratoire douleur thoracique intense et angoissante (parfois
absente)
Examen clinique : peut tre tout fait normal dans les PNO peu
importantDiminution de lampliation thoracique, tympanisme,
abolition de la transmission des vibrations vocales et du murmure
vsiculaire Mesurer le rythme respiratoire et le rythme cardiaque
Turgescence veineuse signe de compression
Diagnostic radiologique
Imposer le repos au lit Arrt du tabac : risque pouvant tre
multipli par 20 Interdire voyage en avion pendant 3 6 semaines aprs
la rsolution radiologique sport violent, parachutisme et musique
avec des instruments vent pendant 2 mois La plonge sous-marine est
contre-indique, dfinitivement ds le premier pisode de , mme aprs
intervention
PETIT cm stable et sans dyspne : simple surveillance avec repos
au lit, antalgiques et antitussifs si ncessaire. Donner au patient
un document crit de CAT en cas daggravation SYMPTOMATIQUE (mme
petit PNO qui peut tre un PNO en hyperpression) Hospitalisation :
oxygne et exsufflation laiguille (+++) et drainage pleural
Intervention en cas de fuite arienne persistante, hmopneumothorax,
poumon unique au plan fonctionnel, travail risque (pilote), rcidive
contro-latrale Lobjectif de lintervention est de prvenir toute
rcidive par une symphyse pleurale talcage par pleuroscopie, sous AL
: risque rcidive 20 30 % thoracotomie avec ablation ou irritation
de la plvre paritale : efficace mais trs lourd vido-thoracotomie
aussi efficace, moins lourd mais difficile si symphyse prexistante
(talcage, bulle gante) HOSPITALISATION EN URGENCE En cas de signes
de gravit : dtresse respiratoire, cyanose, sueurs, tachycardie sur
terrain dinsuffisance respiratoire
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Ecarter les pneumothorax secondaires : silicose, BPCO,
mucoviscidose, histiocytose X, sarcodose, pneumocystose, cancer,
tuberculose, pneumonie, radiothrapie
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Clich standard de face en inspiration la recherche dune
hyperclart Uniquement si ce dernier est ngatif et forte suspicion
de PNO : clich en dcubitus latral ou en expiration Rechercher des
signes de compression, un hmothorax, la bilatralit, dplacement du
mdiastin Evaluer la taille du PNO, et la qualit du poumon
controlatral (cf verso) Scanner inutile sauf en cas demphysme ou de
diagnostic diffrentiel avec une bulle demphysme gante
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PNEUMOLOGIE
Surveillance rgulire de la RX , avec suivi de la rsorption qui
est le plus souvent spontane en 1 3 semaines (diminution moyenne de
2 % /j) Passage la chronicit entretenu par une fistule :
intervention Rcidive homolatrale ou apparition dun controlatral (54
% de rcidive dans les 4 ans). Ce risque augmente, aprs 60 ans, avec
le tabagisme, la taille (chez lhomme) et le nombre de rcidives Nont
aucun intrt dmontr pour valuer le risque de rcidive et/ou pour
rechercher une maladie pulmonaire : scanner, EFR et dosage
dalpha-1-antitrypsine Intervention pour prvenir les rcidives
envisager ds le 2me ou 3me pisode
PNO primaire
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Rfrences : 1. Marquette Pr. Pneumothorax Cours de facult de
Lille 2006-2007. 2. Rabbat A., Hazouard E., Magro P., Lemari E. -
Conduite tenir devant un pneumothorax spontan et primitif splf
2004. 3. PIETERS Th. Prise en charge du pneumothorax spontan
primaire. 4. Recommandations de lAmerican College of Chest
Physicians en 2001. 5. Recommandations de la British Thoracic
Society en 2003. 6. Thurnheer R. Diem K. - Pneumothorax - Forum Med
Suisse No 9 27 fvrier 2002.
Mise jour juillet 2009
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ECHEC ECHEC Aspiration ECHEC 2me Aspiration ECHEC Drain
=> => => =>
Aspiration (si succs : SORTIE) 2me Aspiration (si succs :
SORTIE) Drain intercostal enlev 48 h aprs r-expension (si succs :
SORTIE) Adresser un pneumologue aprs 48 h / Adresser un chirurgien
aprs 5 j
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INDICATIONS DANS UN SERVICE D'URGENCE (recommandations de la
British Thoracic Society en 2003)
PNEUMOLOGIE / NEUROLOGIE
Syndrome d?apne obstructive du sommeil (SAOS)Y PENSER
SYSTEMATIQUE DEVANT UN PATIENT QUI PRESENTE DES FRObsit (+++), sexe
masculin, ge moyen, mnopause, alcool et tabac
RECHERCHER LES SIGNES CLINIQUES EVOCATEURS EN INTERROGEANT LE
PATIENT ET SA FAMILLERonflement nocturne avec pauses respiratoires
suivies dun ronflement plus fort Troubles du sommeil (agenda du
sommeil) Troubles cognitifs, de mmoire, de concentration, de
lattention chez lenfant obse Irritabilit, anxit, dpression Cphales
au rveil et somnolence diurne+++ Nicturie, diminution de la libido
et troubles rectiles
HTA, athrosclrose, AVC, IC, DNID, pilepsie nocturne
La limite entre le sujet sain et le sujet malade est difficile
fixer Seuil pathologique fix 5 apnes ou hypopnes dune dure > 10
secondes / h
HYGIENE DE VIE
CONSEILS POSITIONNELS NOCTURNESEviter de dormir sur le dos
(balle de tennis cousue sur le pyjama, mal supporte au long cours)
Surlever la tte de lit Expliquer les avantages du : supprime le
ronflement, amliore la mmoire et la vigilance (moins daccidents de
voiture) et vite les complications cardiovasculaire, baisse la PA
Evoquer le problme professionnel en labsence de : conduite
automobile et utilisation de machines (dclaration la prfecture et
contact avec mdecin du travail) Eviter la prise de somnifres ou
sdatifs le soir
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Diminuer lexcs pondral+++ Se coucher et se lever h rgulires Ne
pas prendre de repas copieux et riches le soir Eviter la
consommation dalcool et de tabac
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LOXYMETRIE NOCTURNE NEST QUUN EXAMEN DE DEPISTAGE
POLYSOMNOGRAPHIE dans un laboratoire du sommeil ou en
ambulatoire
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RECHERCHER UN EVENTUEL RETENTISSEMENT parfois rvlateur dun
SAOS
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PNEUMOLOGIE / NEUROLOGIE
SUPPRESSION DE LALCOOL DU TABAC, DES SEDATIFS ET DES HYPNOTIQUES
PERTE DE POIDSHarnais de positionnement nocturne pour viter la
position sur le dos VPP (ventilation pression positive) Si
apnes-hypopnes > 30/h ou micro-veils > 10/h TTT le plus
efficace En gnral bien accepte par les patients Orthse davancement
mandibulaire Si IMC > 32 kg/m, rtrognathie et /h ou VPP non
supporte ou inefficace Effets secondaires : douleurs articulations
temporo-mandibulaires, dplacements dentaires, salivation excessive
ou blessures de la muqueuse Uvulopalatopharyngoplastie Si IMC >
32 kg/m et /h Faible taux de succs Beaucoup deffets secondaires
Intervention gastro-intestinale bariatrique pour rduire lobsit Si
IMC > 40 kg/m ou > 30 kg/m + affections graves
L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette
fiche suit les recommandations internationales.
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Suivi troit au dbut du pour favoriser lobservance moyen et long
terme Prendre en compte les problmes dinconfort, de sensation
dtouffement, de douleur des articulations temporo-mandibulaires et
ladaptation du masque (diffrents modles) de la congestion nasale,
de la scheresse oculaire et nasale Faire dcrire les bnfices
ressentis par le patient et lui faire raliser les bnfices non perus
Les appareils sont transportables et les voyages possibles
(adaptateurs lectriques demander au fournisseur de lappareil)
Relation avec les prestataires et prise en charge
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EN CAS DE VPP
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Autres TTT chirurgicaux (avancement maxillo-mandibulaire)
dindications exceptionnelles Chez lenfant : amygdalectomie avec ou
sans adnodectomie et si chec
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PNEUMOLOGIE / NEUROLOGIE
Rfrences : 1. Vershcelden P. - Au menu, le TTT du syndrome des
apnes obstructives du sommeil ; Le Mdecin du Qubec ; v43 ;5 ;mai
2008 ;61-67.
http://www.fmoq.org/Documents/MedecinDuQuebec/mai-2008/061-067DrVerschelden0508.pdf.
2. Henizer R. Aubert J.D. - Le syndrome dapnes obstructives du
sommeil ; Forum MedSuisse 2007 ;7 686-691.
http://www.medicalforum.ch/pdf/pdf_f/2007/2007-34/2007-34-049.PDF.
3. Minerva EBM belge 2007.
http://www.minerva-ebm.be/fr/keyword.asp?Keyword=apnes%20obstructives%20du%20sommeil.
4. Simon R. Tshopp J.M. - Syndrome dapnes du sommeil, une
pathologie frquente encore insuffisamment diagnostique ; Revue
Mdicale Suisse ;23 08/06/2006.
http://titan.medhyg.ch/mh/formation/article.php3?sid=30473
Mise jour mars 2009
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PNEUMOLOGIE / INFECTIOLOGIE
Tuberculose maladieLes formes pulmonaire, pleurale, ORL, et
larynge sont les plus frquentes mais il existe des formes
ganglionnaire, osseuses, mningo-encphaliques, rnale, gnitale et
surrnalienne
Sujets risque de TMSujets en contact avec un patient prsentant
une TM (cf fiche Tuberculose - Prvention) Sujets prsentant une
infection tuberculeuse latente (ITL) Migrants arrivs depuis moins
de 2 ans, SDF, personnes dtenues Professionnels exposs (en
particulier mdecins du travail et des centres de dpistages)
Evoquer le diagnostic devant la prsence non justifie deSignes
pulmonaires depuis 3 semaines : toux, dyspne, expectoration,
hmoptysie Signes gnraux : sueurs nocturnes, fivre, amaigrissement,
atteinte de lEG Signes extra-pulmonaires : adnopathie, douleur
Lenfant est souvent asymptomatique ou prsente des signes
aspcifiques Chez la personne trs ge, formes torpides avec baisse de
lEG et pousses volutives La persistance de symptmes, malgr les ATB,
surtout dans un contexte risque Penser poser la question sur la
prsence ventuelle dun contact tuberculeux dans lentourage
Expliquer de la DO et ses objectifs Accorder une consultation
entire lducation thrapeutique pour interroger le patient sur ses
reprsentations de la maladie et son contexte socioprofessionnel
dcrire la maladie et sa contagiosit insister sur limportance du
TTT, de son suivi, de sa dure et dune bonne observance justifier le
dpistage par lenqute de lentourage familial, professionnel, amical,
social Chez la femme sous oestroprogestatifs : changer de moyen ou
augmenter dosage En prvention, expliquer la ncessit de la
vaccination dans le cadre des recommandations
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La RX thoracique et IDR (pour linterprtation cf fiche
Tuberculose - Prvention) Lexamen microbiologique apporte la
certitude cytobactriologique des crachats (ECBC) sur 3 j conscutifs
: examen direct + culture en labsence dexpectoration : prlvement
par tubage en cas de ngativit de 3 prlvements : fibroscopie
bronchique En cas de suspicion de forme extra-pulmonaire : avis
spcialis
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Le diagnostic repose sur les examens prescrire ds la
suspicion
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PNEUMOLOGIE / INFECTIOLOGIE
1. Dpister le cas source et organiser la prise en charge des
sujets en contact : toute atteinte tuberculeuse respiratoire est
potentiellement contagieuse. Ce qui justifie la DO 2 volets Le
signalement immdiat (+++) nominatif pour une action locale de
dpistage La notification anonyme pour lpidmiologie CERFA13351*01
(cf verso) Faire la dclaration dALD 2. initial : ds que la maladie
est probable. Il associe 4 ATB pendant 2 mois : isoniazide (5
mg/kg/j) + rifampicine (10 mgj//ATBkgkg 3. Evaluation 2 mois :
adapter le en fonction du rsultat des cultures Isoniazide +
rifampicine pendant 4 mois. Ethambutol + rifampicine pendant 9
mois, en cas de rsistance lisoniazide 4. Cas particuliers En cas de
grossesse : TTT habituel sans pyrazinamide pendant 9 mois En cas
dallaitement : TTT habituel Avis spcialis dans les circonstances
suivantes : immunodprims, VIH (interactions mdicamenteuses+++),
maladie hpatique grave, contact avec tuberculose multirsistante
Formes extrapulmonaires : mme TTT mais prolong 12 mois en cas de
forme grave
L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette
fiche suit les recommandations franaises.
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Surveiller le lisoniazide : arrter le en cas de signes
dhpatotoxicit chez ladulte : transaminases pendant le 1er mois chez
lenfant : surveiller cliniquement lenfant tous les mois Rx
thoracique en fin de TTT et 2 ans aprs le dbut du TTT Les images
radiologiques sont considres comme squellaires si le TTT a comport
isoniazide + rifampicine au moins 6 mois (IDR napporte rien) D.O. :
fiche de dclaration des issues des antituberculeux :
CERFA13352*01
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PNEUMOLOGIE / INFECTIOLOGIE
En pratique, pour dterminer les sujets contacts dpister, trouver
les rponses 3 questions Quelle est la priode de contact ? Priode de
contagiosit = en contact 3 mois avant le diagnostic Si toux avant
ces 3 mois : extension de la priode au-del de 3 mois, partir du
dbut de la toux Quelle est la proximit de contact ? Personnes ayant
t distance de conversation (2 3 mtres), pendant la priode de
contagiosit Quelle est la dure de contact ? Personnes ayant eu un
temps de contact cumul de 8 h pendant la priode de contagiosit
(durant les 3 derniers mois) ou distance de conversation Mais Pour
un temps de contact cumul infrieur 8 h : discussion au cas par cas,
prise en compte des caractristiques du sujet-contact (enfant,
personne fragilise) Pour une proximit moins grande : tenir compte
de la contagiosit du cas-index et aussi des caractristiques du
sujet-contact (enfant, personne fragilise)
LA DECLARATION OBLIGATOIRE COMPREND 2 VOLETS
9 12 mois aprs la DO : le mdecin reoit une fiche (galement
tlchargeable sur le site de lInVS) pour savoir si le TTT est achev
et les raisons dun ventuel arrt *
http://www.splf.org/s/spip.php?article448 **
www.invs.sante.fr/surveillance/mdo/fiches/fiche_tuberculose.pdf
Rfrences : 1. GDGS Gnralits sur la tuberculose - Conseil Suprieur
Hygine 2004. http://www.sante.gouv.fr 2. SPLF Recommandations de la
Socit de Pneumologie de Langue Franaise sur la prise en charge de
la tuberculose en France 2004. 3. Notification pour pidmiologie
InVs sur le site Internet de lInstitut de veille sanitaire - InVS
4. INPES La tuberculose (1/2) - Point sur la vaccination - mars
2008. INPES La tuberculose (2/2) -Dpistage et diagnostic prcoce
mars 2008. www.inpes.sante.fr.
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2. La notification anonyme pour lpidmiologie Le formulaire
tlchargeable sur le site de lInVS** Elle se fait auprs de la Ddass
du dpartement dexercice du mdecin. Linformation sera relaye vers
lInVS
Mise jour juillet 2009
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1. Le signalement immdiat nominatif pour une action locale de
dpistage Il se fait au CLAT du dpartement du domicile du cas, en
mme temps qu la Ddass (liste des CLAT sur le site de la SPLF)* Le
plus rapidement possible (dans les 48 h suivant le diagnostic) et
par tous les moyens rapides (tlphone, fax...). Il ny a pas de
formulaire type Ce signalement est important, car il permet
dorganiser lenqute autour du cas
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PNEUMOLOGIE / INFECTIOLOGIE
Tuberculose - Prvention de la maladie (vaccination et
dpistage)
Vaccination par PMI, mdecin, sage-femme, infirmire seulement sur
prescription mdicale avec protocole crit ITL : aucun bilan nest
ncessaire sauf dans un contexte de pathologie hpatique o des
transaminases sont prescrire avant un TTT lisoniazide ITL chez
lenfant de moins de 15 ans : notification anonyme auprs de la DASS
du dpartement dexercice du mdecin sur formulaire tlchargeable sur
le site Internet de lInVS (cf rfrences) TTT prventif pour viter le
dveloppement dune tuberculose maladie ITL rcentes (ITL des enfants
de moins de 15 ans et ITL des sujets immunodprims 2 schmas
thrapeutiques sont possibles monothrapie avec isoniazide (4 5
mg/kg/j) pendant 9 mois bithrapie avec rifampicine (10 mg/kg/j) +
isoniazide (4 5 mg/kg/j) pendant 3 mois En cas dITL + grossesse ou
allaitement ou IRC terminale : TTT habituel Avis spcialis dans les
circonstances suivantes : immunodprim, VIH, maladie hpatique grave,
rsistance lisoniazide, contact avec tuberculose multirsistante
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Expliquer la ncessit de la vaccination dans le cadre des
recommandations Expliquer et vrifier la comprhension du patient et
de son entourage sur la distinction entre lITL et la tuberculose
maladie (labsence de contagiosit de lITL) limportance de la
surveillance et/ou dune bonne observance du TTT la raison de la DO
de lITL de lenfant En cas de TTT lisoniazide, expliquer les signes
de toxicit hpatique (surtout enfant+++)
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LITL est le rsultat dun quilibre entre les BK et le systme
immunitaire de la personne infecte qui ne prsente aucun sy
Vaccination : contre la tuberculose nest plus obligatoire en France
depuis juillet 2007 fortement recommande chez les professionnels
des secteurs sanitaire et social et tout enfant rsidant en Ile-d un
pays de forte endmie tuberculeuse (cf annexes suite des
indications) CI : dermatose en volution, allergie lun des
composants, immunodpression, enfants ns de mre sropositive pour
Dpistage repose sur lIDR raliser chez les personnes ayant eu un
contact rcent avec un cas de tuberculose maladie de moins de 15 ans
et issues de zone de forte incidence immunodprimes (VIH,
corticothrapie, greffe, sous anti-TNF alpha) Dpistage des personnes
en contact avec une tuberculose maladie en collaboration avec les
CLAT : IDR et rx thoraciq en contact proche (distance de
conversation pendant la priode de contagiosit 3 mois avant le
diagnostic ou au dbut adapter ces critres en fonction de lge
(enfant +++), de la fragilit du sujet contact et de la svrit de la
maladie du s Cest la positivit de lIDR associe la ngativit de la rx
thoracique qui affirme l'ITL (cf annexes linterprtation des ID Il
existe un nouveau test de dpistage et de diagnostic (QuantiFERON ou
T-SPOT.TB) : il dtecte la production dinterf indiqu chez les plus
de 15 ans dans certaines situations (cf annexes) Aucun examen
complmentaire nest ncessaire pour le diagnostic en dehors dun
scanner thoracique si la rx est difficile un contexte
dimmunodpression
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PNEUMOLOGIE / INFECTIOLOGIE
A la suite dun dpistage ngatif : revoir la personne expose 8 12
semaines plus tard et pratiquer nouveau IDR + rx th Surveiller
rgulirement les sujets non traits Surveiller le TTT lisoniazide :
arrter le TTT en cas de signes dhpatotoxicit chez ladulte :
transaminases pendant le 1er mois chez lenfant : surveiller
cliniquement lenfant tous les mois Environ 10 % des personnes
infectes dvelopperont une tuberculose maladie. Le risque est plus
important les 2 annes linfection et chez les enfants
L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette
fiche suit les recommandations franaises.
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PNEUMOLOGIE / INFECTIOLOGIE VACCINATION : il est recommand de
vacciner tout enfant Rsidant en Ile-de-France (quel que soit le
dpartement) ou en Guyane N dans un pays de forte endmie
tuberculeuse (Afrique, Asie, Amrique centrale et du Sud, Proche et
Moyen-Orient, Russie et pays de lex-Union Sovitique, Bulgarie,
Estonie, Hongrie, Lettonie, Lituanie, Pologne, Portugal, Roumanie)
Dont un des parents est originaire dun pays de forte endmie Devant
sjourner au moins 1 mois dans un pays de forte endmie Ayant des
ATCD familiaux de tuberculose (collatraux ou ascendants directs)
Dont la situation est juge risque dexposition au bacille
tuberculeux, notamment enfant vivant dans des conditions de
logement dfavorables ou socio-conomiques dfavorables ou prcaires ou
en contact rgulier avec des adultes originaires dun pays de forte
endmie Dont les parents demandent la vaccination, en labsence de CI
Lobligation vaccinale est maintenue chez les professionnels des
secteurs sanitaire et social lists larticle R3112-1 du code de la
sant publique
INTERPRETATION DE L'IDR CHEZ UN ENFANT DE MOINS DE 15 ANS Enfant
non vaccin + IDR > 5 mm : ITL probable BCG datant de moins de 10
ans + IDR > 15 mm : ITL probable + IDR entre 10 et 14 mm :
raction au vaccin ou ITL + IDR entre 5 et 9 mm : raction au vaccin
BCG datant de plus de 10 ans + IDR entre 5 et 9 mm : raction au BCG
ou ITL + IDR > 10 mm : ITL probable
UN NOUVEAU TEST DE DEPISTAGE ET DE DIAGNOSTIC (QuantiFERON ou
T-SPOT. TB) Il dtecte la production dinterfron-gamma Il nest pas
rembours et est peu utilis en ville Il est indiqu chez les plus de
15 ans dans certaines situations : enqute autour dun cas de
tuberculose, embauche des professionnels soumis lobligation
vaccinale, aide au diagnostic des formes de tuberculoses
extrapulmonaires et avant mise en route dun TTT par anti-TNF alpha
Cest un examen non soumis aux alas de ralisation et de lecture de
lIDR, qui permet par ailleurs de faire la diffrence entre infection
par Mycobacterium tuberculosis et la raction induite par la
vaccination par le BCG
VACCINATION INTRADERMIQUE raliser avec des aiguilles courtes
ultrafines la naissance ou dans les mois qui suivent Effets
indsirables locaux (abcs le plus souvent) dans un cas pour 1 000
(daprs les tudes) Efficacit estime, 75 % pour les formes graves
extra pulmonaires et 50 % des formes pulmonaires pendant les 10 15
ans qui suivent la vaccination Rfrences : 1. DGS - Gnralits sur la
tuberculose - Conseil Suprieur
Hhttp://www.preuvesetpratiques.com/gestionFiches/editfiche.php?id=405ygine
2004. http://www.sante.gouv.fr 2. SPLF - Recommandations de la SPLF
sur la prise en charge de la tuberculose en France 2004. 3.
Notification pour pidmiologie InVs sur le site Internet de
lInstitut de veille sanitaire - InVS 4. INPES - La tuberculose
(1/2) - Point sur la vaccination - mars 2008. 5. INPES - La
tuberculose (2/2) - Dpistage et diagnostic prcoce mars 2008.
www.inpes.sante.fr
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INTERPRETATION DE L'IDR CHEZ UNE PERSONNE DE PLUS DE 15 ANS IDR
mm : IDR ngative. Infection tuberculeuse peu probable IDR = 5 9 mm
: IDR positive. Raction due une vaccination BCG ancienne ou une ITL
ancienne IDR = 10 14 mm : IDR positive. ITL probable, le contexte
aide dfinir lanciennet IDR > 15 mm : IDR positive. ITL
probablement rcente
Mise jour mai 2010
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PNEUMOLOGIE / INFECTIOLOGIE
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