FICHE D’INSCRIPTION ECOLE DE TENNIS 2014/2015 Siège social : Maire de Dampmart 7 rue du Château - 77 400 DAMPMART http://tennisclubdampmartois.e-m onsite.com COORDONNEES Nom : ……………………………………………………… Prénom : …………………………………………………….. Date de nais. : …………………………………………………. Nationalité : ……… Adresse : ………………………………………………………………………………………...... Code postal : ……………….. Ville : ………………………………………………………………. Courriel : …………………………………………………. du responsable légale : …………………………………… Domicile : ……………………………………………….. de l’enfant : …………………………………………………….. N° de licence : ………………………………………… COTISATION & COURS PIECES A FOURNIR AUTORISATIONS DROIT A L’IMAGE J’autorise le TCD à utiliser les images (photo ou film) sur lesquelles apparaître mon enfant, prises à l’occasion de manifestations organisées par le club. RESPONSABILITE Je prends acte que l’adhésion au TCD entraîne l’acceptation de son règlement intérieur. Notamment : • Qu’avant de déposer mon enfants au club, je dois m'assurer qu'il y a bien un responsable pour l’accueillir. • Que mon enfant restent sous mon entière responsabilité, sauf pendant le temps des cours. • Que l'inscription de mon enfant entraîne l'autorisation parentale pour les déplacements occasionnés par cette activité (compétition au club ou à l’extérieur, entraînement, animation, sortie...) Certificat médical (avec la mention de non contre indication à la pratique du tennis en compétition) Règlement (ordre : TC Dampmart, règlement en 3 chèques possible réparti sur octobre février mai) Cotisation obligatoire : Dampmartois(licence FFT comprise)………… 58€ Extérieure (licence FFT comprise)……………… 142€ Cours : 1 h de cours……………………………………………….. 117€ (3x39€) 1h de cours + matchs équipes……………………. 147€ (3x49€) Réduction famille : pour l’adhésion de 2 adultes, la 3ème adhésion donne le droit à la cotisation gratuite. Total : …………… Fait le : ……………………………………………………………………. Signature : Nom & prénom du responsable légal : ……………………………………………………………………………….. NIVEAUX Débutant Mini balle Balle rouge Intermédiaire Balle orange Balle verte Confirmé Classement : ……….