V e l as c o 2 4 - 3 8 yV e l o z T e l e f : ( 5 9 3 - 3 ) 2 9 6 1 5 0 6 / 2 9 6 1 5 0 7 F a x : ( 5 9 3 - 3 ) 2 9 6 1 5 0 6 e x t1 1 1 A p t d o: 0 6 - 0 1 - 1 0 5 [ w w w. s f e l ip ener i . e d u.ec ] DEPARTAMENTO DE CONSEJERIA ESTUDIANTIL FICHA PSICOPEDAGOGICA AÑO L ECTIVO 2014-2015 1. DATOS DE IDENTIFICACION / INFORMACION APEL LIDOS Y NOMBRES DEL ESTUDIA NTE: FOTO LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: NUMERO DE CEDULA: DIRECCION DOMICILIO: SECTOR: TELEFONOS: 2. DATOS FAMILIARES Nombre de la Madre Edad Estado Civil Instrucción Profesión u Ocupación Lugar de Trabajo Teléfonos de Contacto Convencional:___________________ Celular: _____________________ Trabajo: _________________Mail: ___________________________________ Nombre del Padre Edad Estado Civil Instrucción Profesión u Ocupación Lugar de Trabajo Teléfonos de Contacto Convencional:___________________Celular: _____________________Trabajo: _________________Mail: ___________________________________ Especificar el Nombre del Representante Legal: __________________________________ Esta casilla se completa solamente si el estudiante se encuentra bajo el cuidado de otra persona que no sean sus progenitores. Nombre Representante Legal/Cuidador/Tutor Parentesco Edad Profesión u Ocupación Teléfono de Contacto Lugar de Trabajo 3. REFERENCIAS FAMIL IARES DEL ESTUDIANTE Personas con quien vive el estudiante: (especificar t odas las personas que confor man la estructura familiar) ____________________________________ _______ ____________________________________ ___________________________________________ _______ Tipo de Familia: Funcional Disfuncional Numero de Hermanos: ____ Numero de Hermanas: ____Lugar que ocupa el estudiante: ______Edad de Hermanos: _________________ Edad de Hermanas: _________________Número de Hermanos/as que estudian en la Institución: _______Grado o Curso de Hermanos/as que estudian en la Institución: ________________________________ Familiares con algún tipo de dis capacidad: SI NO Parentesco: _________________________ Observaciones: ________________________________________________________________________
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Especificar el Nombre del Representante Legal: __________________________________
Esta casilla se completa solamente si el estudiante se encuentra bajo el cuidado de otra persona queno sean sus progenitores.
NombreRepresentante
Legal/Cuidador/Tutor
Parentesco Edad Profesión uOcupación
Teléfono deContacto
Lugar de Trabajo
3. REFERENCIAS FAMILIARES DEL ESTUDIANTE
Personas con quien vive el estudiante: (especificar todas las personas que conforman la estructurafamiliar) ______________________________________________________________________________________
Numero de Hermanos: ____ Numero de Hermanas: ____ Lugar que ocupa el estudiante: ______ Edad de Hermanos: _________________ Edad de Hermanas: _________________
Número de Hermanos/as que estudian en la Institución: _______
Grado o Curso de Hermanos/as que estudian en la Institución: ________________________________
Familiares con algún tipo de discapacidad: SI NO Parentesco: _________________________
VariableCrisis ColéricasBerrinches Avienta cosas cuando se enoja Arremete verbalmenteIrascible AdaptaciónSe separa de los padresSe adecua a la situaciónReacciones catastróficasLabilidad EmocionalLlora
Relaciones FamiliaresDificultad en la relación con Mamá
Dificultad en la relación con PapáDificultad con Hermanos/asSueñoPromedio de sueño en la noche N. Horas: _____ SonambulismoDuerme siestaPesadillas o terrores nocturnosDificultad para conciliar el sueñoDifícil despertarSueño continuoComportamiento a la hora de comerPermanece sentado
Juega con los cubiertosDerrama los alimentosCome sin dist racciónHábitos alimenticiosCuantas comidas al día realiza (n.__)Es selectivo en los alimentosTiempo LibreTVJuegos electrónicosComputadoraJuegos al aire libreJuegos de fantasíaLectura
Juegos colectivosJuegos de construcciónSocializaciónRetraído Abierto AisladoFacilidad para hacer amigosSus amigos sonDe su edadMayores a su edadMenores a su edadOtros
Nombre de quien proporciona la información : _______________________________________