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Universidad Abierta Interamericana
Facultad de Psicologa
Carrera de Psicologa
Materia: Clnica de Nios y Adolescentes Titular: Dra. Edith
Vega
Tema: Nacer y Acompaar. Abordajes clnicos de la psicologa
perinatal.
Alicia Oiberman compiladora, Lugar Editorial 2013.
Material Bibliogrfico
Sntesis: Lic. Cinthia Ortiz
Marzo del 2014
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Introduccin Esta material pretende esbozar algunos de los
contenidos del libro Nacer y acompaar en tanto enriquecen nuestra
mirada sobre abordajes especficos en Psicologa Clnica de Nios de 0
a 3 aos. El libro se compone de 22 captulos, agrupados en 5 partes,
que dan cuenta de diferentes facetas de la experiencia de los
autores en el desarrollo auotegestivo de un modelo de abordaje
psicoperinatal. La primera parte hace referencia al rol del
psiclogo en la maternidad, los sujetos de abordaje, las
caractersticas del dilogo interdisciplinario y la elaboracin de un
modelo de trabajo. La segunda, consta de una serie de casos y
crnicas que dan cuenta de la clnica especfica del mbito de la
psicologa perinatal. En la tercera parte del libro, se reflexiona
sobre la tarea y temas propios de la psicoperinatologa (inclusin de
los abuelos en neonatologa, el lugar del padre, la depresin
materna, el apego en bebes con patologa neonatal o prematurez y el
abordaje en obstetricia). En la cuarta parte, se presentan los
aportes del trabajo interdisciplinario y, finalmente, en la quinta,
se presentan reflexiones sobre el proyecto de inclusin del psiclogo
en las guardias y la experiencia de aprendizaje de la Psicologa
Perinatal en una Universidad. Tambin es el objetivo de este materia
bibliogrfico, que el alumno se vincule activamente con los
conceptos pasibles de aprendizaje, y para ello se propone una
dinmica de preguntas previas y posteriores al desarrollo de cada
apartado que sera interesante que los alumnos pudieran intentar
responderse, a fin de fomentar un aprendizaje significativo y la
internalizacin de los conceptos mediante su integracin con
conocimientos previos.
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La Psicoperinatologa y el Rol del Psiclogo Perinatal (primera
parte)
Cul creo que puede ser la tarea del psiclogo dentro de un equipo
de neonatologa u obstetricia? qu tipo de abordajes pienso que
llevara a cabo?
A quines pienso que podran estar dirigidas las intervenciones en
el campo de la psicoperinatologa?
Alicia Oiberman establece la distincin entre maternidad,
entendida como el hecho biolgico natural por el que una mujer se
convierte en madre, y el maternaje, como el proceso psicoafectivo
que puede o no acontecer en la mujer al tener un nio. Es a partir
de esta distincin que emerge el campo de la psicologa perinatal, en
tanto se ocupa de las cuestiones psicosociales asociadas al
nacimiento, abarcando el momento del embarazo, el parto, el
puerperio y los primeros meses del nio. Andrea Mercado hace un
claro encuadre del rol del psiclogo en la maternidad, detallando
que las intervenciones pueden estar dirigidas al beb, en cuanto a
cuestiones evolutivas y emocionales que puedan interferir o
promover su desarrollo; a la madre, el padre, a ambos, o a la
familia en sentido ms extenso, para promover los ajustes y
acomodamientos necesarios al recin nacido; al equipo profesional,
con espacios de reflexin para afrontar la tarea cotidiana; o a la
institucin que convoca al equipo de psicologa ante cualquier
situacin emergente en alguno de sus servicios. A su vez,
dependiendo de la situacin que convoque, se puede intervenir desde
los diferentes niveles de abordaje: desde lo preventivo en
consultorios de salud reproductiva, desde lo clnico-asistencial o
desde un abordaje en situacin de crisis o emergencia. As mismo, el
espacio fsico en el que operan los psiclogos perinatales puede
remitirse a consultorios externos de psicologa o pediatra, al
servicio de neonatologa, salas de internacin conjunta, obstetricia
y salas de parto o quirfanos. De esta manera vemos que, si bien la
psicoperinatologa podra pensarse como un pequeo captulo dentro de
la psicologa clnica de nios, evidentemente se trata de una rea
compleja, muy amplia y dinmica, que contempla una diversidad de
abordajes y sujetos, por lo que requiere de un marco terico extenso
y un encuadre flexible. Ahora bien, luego de haber ledo este primer
extracto:
Le aporto nuevos conocimientos? puede identificar globalmente
cules?
Cul es la tarea del psiclogo dentro de un equipo de neonatologa
u obstetricia? qu tipo de abordajes lleva a cabo?
A quines estn dirigidas las intervenciones en el campo de la
psicoperinatologa y con qu objetivos?
La interdisciplina (primera parte) Habiendo tenido ya una
primera aproximacin al campo de la psicoperinatologa y al encuadre
del rol del psiclogo:
Por qu considera que puede ser relevante un apartado sobre el
trabajo interdisciplinario?
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Dentro de este marco, el trabajo interdisciplinario cobra un rol
preponderante, considerando que la distincin entre los componentes
psicosociales y biolgicos del nacimiento no es ms que un mero
artificio tcnico para poder distinguir las incumbencias y
limitaciones de las profesiones intervinientes. En la mujer que da
a luz y el nio que nace ambas facetas coexisten y se imbrican,
construyen una dialctica constante que hace a la persona; sin
embargo, cada disciplina aporta una mirada parcial de esa madre y
ese beb, al mdico lo ocupan sus funciones biolgicas y al psiclogo
sus funciones psquicas, es por ello que un dilogo fluido y una
buena coordinacin dentro del equipo de profesionales tratantes se
vuelve condicin para sortear los obstculos y malestares que esa
visin parcializada podra ocasionar en los pacientes, sus familiares
o miembros del mismo equipo tratante . Definir ciertos trminos como
a qu nos referimos con la palabra paciente, despojar la comunicacin
del uso de tecnicismos o jergas propias de cada prctica y
especificar los objetivos teraputicos compartidos constituyen
recursos fundamentales para permitir que el dilogo sea posible y
fluido. Luego de leer este apartado, responda:
Qu lugar ocupa el trabajo interdisciplinario en el campo de la
psicoperinatologa? por qu?
Qu estrategias son indispensables para promover un buen trabajo
interdisciplinario?
Construyendo un modelo de abordaje (primera parte) De acuerdo a
sus conocimientos previos:
Cules cree que pueden ser los aportes del desarrollo de
instrumentos sistematizados de evaluacin en el mbito clnico?
Qu variables psicosociales de la madre le parece que podran
tener una incidencia durante el proceso de embarazo, parto y
puerperio?
Es as que el psiclogo se inserta en un mbito que hasta el
momento era patrimonio exclusivo de la medicina, para poder dar
lugar a las manifestaciones psicosociales asociadas con el
nacimiento, favoreciendo la expresin inmediata de las problemticas
y emociones que se le plantean a la madre, la pareja y la familia
al momento del embarazo, el nacimiento y el puerperio;
especialmente frente a situaciones de alto riesgo planteadas en la
urgencia mdica, tales como internaciones por nacimiento prematuro,
patologas neonatales o maternas, problemas psicosociales o
vinculares. Con esta finalidad, y en vistas de promover la
comunicacin interdisciplinaria mediante un registro claro en la
historia clnica, es que el equipo del Programa de Psicologa
Perinatal, dependiente de la Secretara de Extensin de la Facultad
de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires, que cumple tareas
de asistencia, docencia e investigacin, desarrollo una entrevista
semiestructurada de sesin nica, un instrumento sistematizado que
contempla los sucesos significativos de la vida que pueden influir
durante el embarazo y el parto, aquellas preocupaciones principales
de la madre al momento de la entrevista, que pueden o no estar
asociadas a la maternidad, y pueden tener alguna incidencia en el
nacimiento de su hijo.
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Dicha entrevista se administra a las madres entre las 24 y 72
horas posteriores al parto, a veces en presencia de su pareja, y
los datos obtenidos se vuelcan de manera sencilla e inmediata en
una ficha en la historia clnica que permite su lectura y comprensin
por parte de los diferentes profesionales del equipo de neonatologa
(psiclogos, neonatlogos, pediatras, obstetras). A su vez, dio lugar
a un protocolo especfico de lo psicolgico en las historias clnicas
neonatales que permite un registro estadstico y anlisis
epidemiolgico. Tericamente la construccin del instrumento se
fundamenta en considerar que la madre atraviesa una doble crisis,
generadora de angustia y ansiedad: la crisis vital propia del
embarazo y nacimiento, y otra crisis circunstancial producto de la
internacin del beb en un servicio de neotatologa o de ella misma a
raz de problemas obsttricos. Ante estas circunstancias los sucesos
significativos para la madre no siempre tienen que ver con los
procesos biolgicos. Es por ello que la entrevista psicolgica
perinatal toma en cuenta los siguientes temas: el grupo familiar,
las caractersticas de la pareja, la situacin socioeconmica, la
historia familiar, la actitud ante el ltimo embarazo, el impacto
ante este nacimiento, los problemas en embarazos y partos
anteriores y los temas que emergen. A partir de la administracin de
este instrumento, en los ltimos aos se logro clasificar las
preocupaciones habituales de las madres en 5 categoras:
Sucesos significativos (life events): se registran las
preocupaciones que la madre trae al momento de la entrevista,
considerando si esto ocurri en el ltimo ao o anteriormente. Se han
identificado 22 tipos de sucesos que se subdividieron en: pareja,
muertes, sociales, accidentes, problemas con otros hijos.
Problemas maternos fsicos asociados al embarazo.
Problemas maternos psicolgicos (temores al parto, angustias,
psicosis, otros)
Conflictos infantiles (abandono, abuso, violencia, fallecimiento
de padres).
Impactos ante el nacimiento (dificultad de vnculo, dificultades
de lactancia, angustia por patologa del beb, rechazo del beb, duelo
por fallecimiento del beb, duelo anticipado).
Estos desarrollos hacen evidente que el acto mdico no es
reductible a la accin tcnica, pues hay all un sujeto que sufre. El
equipo de psicoperinatologa pudo comprobar que cuando se ayuda a
ordenar las emociones suscitadas por el proceso de maternaje, se
reorganizan los sucesos vividos anteriormente y se ofrece a la
madre la posibilidad de reconstruirlos en un espacio adecuado para
tales fines, la palabra emerge y da la posibilidad de tramitar de
una manera no traumtica la doble crisis. Al leer este apartado:
Encontr coincidencias con sus conocimientos previos sobre los
aportes del desarrollo de instrumentos sistematizados de evaluacin
en el mbito clnico? cules fueron? le sum algn dato este apartado?
cul? considera que existe algn otro aporte que no se tuvo en cuenta
aqu?
Y respecto a las variables psicosociales de la madre que pueden
incidir durante el proceso de embarazo, parto y puerperio:
Encontr coincidencias con sus conocimientos previos? Alguna de
las variables lo tom por sorpresa?
Visibilizando a los otros en el campo perinatal: el padre, los
abuelos (tercera parte)
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Cmo piensa la posibilidad de inclusin del padre y los abuelos al
campo de la psicologa perinatal?
Cul cree que es el objetivo de darles una consideracin
especial?
Un lugar para el padre. Como dice Liliana Neri, a lo largo de la
historia han acontecido cambios en la concepcin de la paternidad,
segn las expectativas, la cultura, las necesidades econmicas y las
propias experiencias de los hombres como padres y como hijos.
Partiendo de entender tradicionalmente que un buen padre era
quien provea econmicamente a su familia, dejando las tareas de
educacin y crianza a la madre; se ha llegado a verlo como
participante activo del proceso de gestacin, como proveedor de
sostn y continuidad psicoafectiva para la dada madre-beb y por lo
tanto, agente de salud psicobiolgica. Hacia el ao 1991 las
investigaciones sobre el amor paternal directo ya encontraron que
los padres eran capaces, al igual que las madres, de dar cario, y
que el lazo padre-hijo era paralelo al de madre-hijo, tanto en la
cualidad emocional como en la intensidad. Alicia Oiberman define el
proceso psicoafectivo de paternaje, por el cual el hombre realiza
una serie de actividades en lo concerniente a concebir, proteger,
aprovisionar y criar a cada uno de sus hijos, jugando un importante
y nico rol en su desarrollo, distinto del de la madre. Existen
investigaciones que demuestran que el padre es una figura con la
cual el infante puede desarrollar una relacin de apego desde el
nacimiento si tiene una presencia cercana al nio, al tiempo que
estn aptos para brindar afecto y cubrir las necesidades de un beb
de manera satisfactorias. Algunos estudios pudieron identificar que
el padre se vincula ms a travs del juego con el nio que la madre, y
se ha observado que los nios con apego seguro tenan una mejor
calidad evolutiva de juego con su padre que los nios con apego
inseguro. Pedersen (1980) sostiene que los nios que han tenido una
comprometida presencia paterna en los primeros 18 a 24 meses de
vida son ms seguros en la exploracin del mundo, ms curiosos frente
a los nuevos estmulos, tienen mayor tolerancia a la tensin y a la
frustracin, mantienen suficiente inters en su trabajo y confianza
en sus propias capacidades y habilidades para trabajar solos. A su
vez, la investigacin realizada con padres y bebs de 8 meses por
Parke (1981) concluy que las madres jugaban con sus hijos
mostrndoles un juguete y hablndoles, mientras que los padres
realizaban juegos fsicos; en la misma lnea Maldonado y Durn (2008)
encontraron que el juego de naturaleza fsica entre el padre y su
hijo/a promueve la capacidad de regulacin de las emociones de los
pequeos y les ayuda a mejorar sus habilidades para ms tarde
establecer relaciones interpersonales. Los aportes de estas
investigaciones nos permitiran concluir que los padres juegan
evidentemente roles diferentes que las madres en el desarrollo de
la personalidad de los hijos y no pueden ser considerados slo un
sustituto materno; ellos interactan con sus hijos en un camino nico
y diferenciable. En cuanto a las manifestaciones psquicas del padre
que pueden incidir durante el proceso del
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embarazo, el parto, el nacimiento y la convivencia inicial con
su hijo, podemos encontrar reacciones y sentimientos positivos
asociados al deseo, la alegra, el propio proyecto vital, la
trascendencia; pero tambin negativos, como la tendencia a sentirse
excluido durante este periodo, angustia por los gastos econmicos y
la responsabilidad que representa este acontecimiento durante toda
su vida, limitaciones para desarrollar actividades en su tiempo
libre, entre otras. Algunos autores han establecido clasificaciones
que dan cuenta de diferentes maneras de afrontar el paternaje
durante este perodo; hay quienes distinguen entre padres que nutren
a sus esposas y otros que se sienten decepcionados por no ser
nutridos ellos mismos, sintindose celosos de su mujer y sus
hijos/as. May Ka (1982) tambin defini distintos estilos de
reacciones y comportamientos del padre ante el embarazo: el estilo
observador que se mantiene en la periferia aunque esto no significa
que no le importe, tiene alto grado de control de s mismo y sus
emociones, est presente, puede que est contento con la gestacin,
pero no realiza acciones que lo demuestren, sino que espera a ver
qu pasa; el estilo reactivo y participante, que quiere ser parte
activa del embarazo y estar presente en todos los momentos
importantes, por lo que toma un inters obvio en el proceso de
gestacin; y por ltimo el estilo instrumental que es el compaero que
se ve a s mismo como la persona que ayuda a que todo salga bien,
ayuda en muchas formas, hace todos los arreglos para las consultas
prenatales y el parto y demuestra sus emociones actundolas. A su
vez, otros investigadores caracterizan las reacciones parentales
tpicas de cada trimestre del embarazo y el puerperio, despertando
especial curiosidad la evidencia emprica sobre los cambios fsicos y
fisiolgicos que, por identificacin en algunos casos (dolores,
nauseas, aumento de peso), vinculados al estrs propio del momento
vital en otros otro, y aparentemente tambin como reaccin hormonal a
las feromonas femeninas (disminucin de la testosterona, aumento de
la prolactina y cortisol), promueven una serie de manifestaciones
anmicas y conductuales en relacin a la llegada del beb. Lo cierto,
es que el proceso de embarazo, parto y vnculo temprano, se ve
fuertemente influido por las actitudes del padre. Inicialmente su
rol es respaldar a la mujer embarazada, su apoyo emocional
contribuye a que esta se adapte satisfactoriamente a su condicin, y
existe evidencia de que su presencia durante el parto se asocia con
una menor necesidad que tiene la mujer de recibir analgsicos y con
una experiencia de parto ms positiva, reforzndose as la identidad
del padre como agente activo y participante necesario del proceso.
En Argentina, con la creacin de la ley N 25.929 promulgada en 2004,
se produce un cambio en la inclusin del padre en la maternidad, ya
que le permite a la madre la eleccin del acompaante durante el
trabajo de parto, parto y posparto. Seguido de esta ley, el
Ministerio de Salud, en el ao 2005, cre la gua para el trabajo de
salud interdisciplinario, que dedica un apartado a la mujer
embarazada y su relacin de pareja, a la relacin madre-hijo-padre, y
a la integracin del padre a la familia, haciendo hincapi en la
responsabilidad del padre en respaldar tanto a la futura madre como
al nio, as como en el aspecto psicolgico del padre ante su
incipiente paternidad. Es en esta lnea que el equipo de
psicoperinatologa debe incluir al padre como sujeto de intervencin
en los casos en que lo considere necesario, ya sea, de manera
individual, en conjunto con la madre, con el beb y/u otros miembros
de la familia.
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La presencia de los abuelos. Ivana Dehollainz inicia su captulo
haciendo mencin a los avances biotecnolgicos que en los ltimos 30
aos permitieron la sobrevida de recin nacidos prematuros o que
nacen con alguna patologa, cuando anteriormente slo eran casos
anecdticos. Paralelamente los avances cientficos tambin permitieron
que la expectativa media de vida al nacer aumentara casi 20 aos en
todo el mundo, pasando de los 46,5 aos en 1950-55 a 65,2 en 2002.
Esto permite deducir que gracias al aumento en la longevidad hoy se
cuenta con la presencia de los abuelos en las visitas a la
maternidad, tres generaciones se reconocen, integrndose de esta
manera al beb al encadenamiento transgeneracional, logrando que el
beb sea afiliado al ncleo familiar y dando as lugar a la identidad.
En apartados anteriores qued en claro que el nacimiento de un nio
ya no puede ser concebido meramente como un hecho biolgico, su
constitucin bio-psico-socio-cultural determina que necesita de su
madre y familia para una pronta y favorable recuperacin. No hay
proceso de cura del nio internado en neonatologa que pueda pensarse
en un nio separado de su madre y sus otros significativos. Frente a
esto, en el Hospital Melndez el ingreso de los padres al servicio
de neonatologa es irrestricto y se contemplan las visitas de los
abuelos en das y horarios preestablecidos. Se debe considerar que
la doble crisis, vital y circunstancial, ante el embarazo,
nacimiento y primeros das de vida del beb, que mencionbamos con
anterioridad, no solo afecta a la trada madre- nio-padre, sino a
todo el grupo familiar: hermanos, tos, abuelos, etctera. En muchos
servicios de neonatologa slo se permite el ingreso a los padres,
por lo que en el resto de la familia se genera una enorme
incertidumbre frente a este beb que se instala en la familia sin
ser visto, a la distancia se preguntan cmo es? qu dicen los mdicos?
cmo se encuentra? cul es el pronstico? a quin se parece? cundo va a
salir de la internacin?, con los sentimientos y emociones asociadas
de ansiedad, miedo, angustia, preocupacin, etctera. Es por ello que
surge la convocatoria a los abuelos para que se acerquen a la UTIN
(Unidad de Terapia Intensiva Neonatal), con la finalidad de que
estos familiares vivencien lo que es un proceso de internacin en
neonatologa y de este modo poder ayudar a los padres del beb;
siempre teniendo en cuenta que la situacin de internacin de un beb
conecta a las familias con una realidad desconocida para muchas
personas y por ello es necesario realizar una reunin previa al
ingreso, en este caso coordinada por el equipo de salud mental y
servicio social. En aquellos casos en que no se cuente con la
presencia de los abuelos o estos no puedan asistir, los padres
debern comunicar quines dentro del contexto familiar sern los
encargados de ocupar ese rol. Las reuniones previas a cada visita
de los abuelos duran 1 hora, se inicia con la presentacin de los
abuelos explicando a quin vienen a visitar y qu saben del estado
del beb. Se les explica las caractersticas del servicio de
neonatologa, de los tratamientos especiales que se brindan y por lo
tanto los aparatos con los que pueden encontrarse, formas de
alimentacin, entre otras cuestiones de relevancia, todo ello se
hace acompaando la explicacin de fotografas, dibujos y/o
representaciones con muecos, para que los visitantes se aproximen
gradualmente a la experiencia.
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Tambin se les informa que el motivo de la reunin y visita no es
darles datos clnicos sobre el beb, para ello pueden concurrir en
los horarios de partes mdicos y acompaar a los padres en ese
momento (en caso que los padres lo acepten o deseen) o esperar a
que ellos les transmitan esa informacin luego. Finalmente, se abre
un espacio de intercambio para que los abuelos y familiares
asistentes, incluso hermanitos de los nios internados, pongan en
palabras sus emociones y vivencias respecto a las circunstancias
que estn atravesando, permitiendo que semana tras semana puedan
hablar sobre el proceso que estn atravesando y encontrar en sus
semejantes una red de sostn. En base a las temticas planteadas se
van dando diversas estrategias a los abuelos y familiares para que
puedan afrontar dichas situaciones de la mejor manera y logren ser
sostn de los padres y hermanos durante este perodo. De esta manera,
la dinmica de cada reunin va cambiando de acuerdo a las
circunstancias por la que estn atravesando quienes asisten (alta,
derivacin, fallecimiento, etc.) pero a lo largo de los encuentros
se ha podido establecer una serie de temticas frecuentes como:
sostn a los padres, rol de abuelos (diferenciado del de los padres,
muy importante en casos de padres adolescentes), primera vez de un
nieto internado, angustia de los padres, rezar, el alta, la
esperanza, preocupacin hermanos del bebe, ansiedad de otros
familiares, cuidados posteriores al alta del beb, entre otros. A su
vez, esta inclusin de los abuelos, su presencia y su palabra,
favorecen que este cachorro humano sea ubicado en la trama familiar
generacional: se parece a... los ojitos del hermano la nariz de...
, da lugar al ser humano que necesita de las palabras, el amor, la
mirada y las caricias de su familia para recuperarse. Al decir de
I. Dehollainz La necesidad fundamental del neonato es recibir. Si
en la tercera edad la necesidad es dar () por qu no permitir que
estos abuelos llenos de vida, experiencia y sabidura visiten a sus
nietos para darles su afecto y transmitirle a sus propios hijos la
experiencia? Luego de la lectura:
Cul cree que es el objetivo de la psicologa perinatal al darle
una consideracin especial al padre? y a los abuelos?
qu incidencia tiene esto para el nio con patologa neonatal o
prematurez? El apego en el contexto de neonatologa. (tercera parte)
Revisando lecturas y conocimientos previos:
Qu sabe de la teora del apego?
A quienes cree que podran estar dirigidas las intervenciones
psicolgicas en esta lnea? Siguiendo a Fernndez lvarez (1992), desde
el inicio de la vida los seres humanos somos activos constructores
de significados, necesitamos dotar de sentido la experiencia.
Cuando el nio llega al mundo, son los organizadores cerebrales
neurofisiolgicos los que, si todo va bien, permiten diferenciar
luz-sombra, lquido-aire, dentro-fuera, sostn-amplitud, entre otros
opuestos que podran pensarse como la respuesta a la pregunta dnde
estoy?. Progresivamente se comienzan a generar significados ms
complejos como con quin cuento?, este es posiblemente un segundo
ordenador donde el beb encontrar similitudes y diferencias
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con aquellas personas que significativamente se ocupan de su
cuidado, en la bsqueda activa de contacto inicial. Construir su
sentido de pertenencia histrica. Edith Vega dedica un captulo del
libro a pensar intervenciones de la psicoperinatologa destinadas a
favorecer la construccin del apego en aquellos contextos clnicos
institucionales que reciben bebs con patologa neonatal o con
prematurez, es decir, a promover la construccin del organizador con
quin cuento?. Para ello se ocupa de aquellas intervenciones
destinadas a prevenir el atravesamiento traumtico y disfuncional de
estas circunstancias por parte del beb y de los padres o cuidadores
y el equipo de salud, teniendo en cuenta que necesariamente, el
atravesamiento disfuncional de esta circunstancias por parte de los
otros significativos para el nio, necesariamente influye en su
desarrollo y evolucin. Se deja en claro que el espacio de
intervencin psicolgica es un espacio intermedio entre los hechos y
la experiencia de satisfaccin o insatisfaccin que la persona pueda
tener, el psiclogo, actuando como psicoterapeuta, va a incidir
sobre la representacin y sobre la interpretacin que la persona
tenga de la situacin vivida, facilitando la creacin de alternativas
para darles significados diferentes a la experiencia en caso que
fuera necesario. Se define el apego como el vnculo emocional que
desarrolla el nio con sus padres o cuidadores, y que le proporciona
la seguridad emocional indispensable para un buen despliegue de su
personalidad; en esta lnea, el estado de seguridad, ansiedad o
temor de un nio estara determinado en gran medida por la
accesibilidad y la capacidad de respuesta de su principal figura de
afecto. La teora de Bowlby (1969,1973, 1980) sobre el apego propone
que el beb nace con un repertorio de conductas que tienen como
funcin producir respuestas en los padres: la succin, las sonrisas
reflejas, el balbuceo, la necesidad de ser acunado y el llanto son
recursos del beb para vincularse con quien le da seguridad y
confianza. Con este repertorio los bebes buscan mantener la
proximidad con la figura de apego como base segura desde la que
explora el mundo; la caracterstica de ver al nio como constructor
activo de ese vnculo inicial, haciendo algo para encontrar en sus
padres/cuidadores una respuesta, resulta sumamente interesante.
Mary Ainsworth (1974-1978) describi tres patrones principales de
apego que responden al estudio de la calidad de la interaccin
madre-hijo en nios de 10 a 18 meses de edad: nios de apego seguro,
que lloraban poco y se mostraban contentos cuando exploraban en
presencia de la madre; nios de apego inseguro, que lloraban
frecuentemente, incluso cuando estaban en brazos de su madre; y
nios que parecan no mostrar apego ni conductas diferenciales hacia
sus madres; todos ellos comportamientos que dependan de la
sensibilidad de la madre a las peticiones del nio. Posteriormente,
Martha Edwards (2005), integra la teora del apego con la teora del
desarrollo de Vigotsky y la teora de la personalidad de Adler dando
lugar al modelo de procesos parentales, que pone el nfasis en lo
que hacen los padres para poder sostener, mantener o continuar el
movimiento del beb de captar la atencin del adulto. En este punto
Edith Vega hace una importante mencin respecto a que no todos los
nios nacen en contextos en los cuales puedan tener mucha claridad
respecto de con quin cuentan, pueden encontrarse con alguien o no
encontrarse, o encontrarse con figuras que no lo acompaaran toda la
vida. Tal es el caso de los nios que nacen prematuros o con
patologa neonatal, as como de los
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nios que nacen en entornos con problemticas sociales que daan
los vnculos iniciales; desde ya que cuando ambas variables se suman
la situacin muestra un mayor grado de complejidad (por ejemplo
nacer en situacin de pobreza y con problemas natales). En cuanto a
las intervenciones del psiclogo perinatal, teniendo como eje
favorecer la construccin del apego en el nio prematuro o con
patologa neonatal, la autora las divide de acuerdo a quienes van
dirigidas: Para el beb, el riesgo es generar dificultades en el
proceso de constitucin del apego, que su cerebro no se desarrolle
adecuadamente, dificultando la generacin de vnculos que favorezcan
la construccin de significados a lo largo de la infancia. Esto
considerando que la prematurez y patologa neonatal favorecen la
distancia con los cuidadores, ya que en el momento del nacimiento
el beb es separado de su mam y requiere un cuidado que no era el
previsto, a su vez las consecuencias orgnicas de tales
circunstancias de nacimiento pueden interferir con el repertorio
fisiolgico innato del beb para vincularse con sus cuidadores
(succin, prensin, sonrisa refleja, etc.).
Es por ello que una intervencin oportuna sera la evaluacin
temprana, as como indicar aquello que facilite/favorezca que el
cerebro en desarrollo encuentre un organizador y genere nuevas
conexiones neuronales. Por ejemplo, frente a una intervencin mdica
dolorosa facilitar el contacto o dar el chupete constituyen
importantes organizadores para el beb, Soledad Santos describe en
su captulo del libro intervenciones puntuales del psiclogo en la
sala de neonatologa destinadas a que la madre sostenga al beb de
tal manera que al alimentarlo con una jeringa de leche este no se
ahogue. A su vez, las miradas y el contacto fsico mediante caricias
mientras el nio se encuentra en la incubadora, tambin son conductas
que promueven la construccin del vnculo afectivo y constituyen
organizadores para el cerebro del nio. En el caso de los padres o
cuidadores tenemos que considerar que los adultos procesan
informacin tanto interna como externa y buscan consistencia entre
sus diferentes necesidades: necesidad de apego, necesidad de
orientacin y control, necesidad de autoestima, necesidad de evitar
el dolor y maximizar el placer. Siguiendo a Grawe (2004), la
funcionalidad o disfuncionalidad en su modo de procesamiento estara
relacionada al xito o fracaso en la regulacin de la inconsistencia
entre diferentes necesidades. Las experiencias en unidades de
cuidados intensivos neonatales podran poner en riesgo la
consistencia en los padres, las madres y/o cuidadores, generando un
campo propicio para la disonancia, el conflicto y la disociacin, en
los casos extremos, lo que a su vez interferira en la capacidad de
estos padres para vincularse con el nio. Cuando le dicen a un pap o
mam su beb no podr irse con ustedes, debe permanecer en observacin
o su beb requiere otra cosa que no es solamente estar con usted, se
ponen en riesgo las creencias tales como yo puedo cuidar a mi hijo,
poniendo en juego la capacidad de cada persona para tolerar ese
nivel de incertidumbre y dar una resolucin satisfactoria. Ms an si
pensamos que frente a un nacimiento se plantea a los padres
situaciones de riesgo de vida del beb o altas probabilidades de una
muerte inminente. Pero el sistema familiar no necesariamente se
desequilibrar frente a esta situacin, hay familias que facilitan y
familias que dificultan la construccin de significados funcionales.
En este caso, la funcin del equipo de psicoperinatologa es promover
la puesta en marcha de las
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estrategias de afrontamiento con las que cuenta la familia, se
trata de enfocarse en lo que piensan, sienten y hacen para salir
adelante; ejemplos pueden ser rezar, buscar a alguien con autoridad
que diga qu es mejor hacer, a veces las intervenciones pueden estar
destinadas a adecuar la informacin que brindan los mdicos a un
lenguaje que resulte ms cercano a los padres y por lo tanto puedan
integrar mejor a su estructura de significados (se da el ejemplo de
una madre matemtica que la alivio mucho el poder pasar a cifras y
porcentajes el estado clnico de su hijo, en lugar de recibir la
informacin coloquial del estado general de su hijo). Soledad
Santos, en su captulo sobre el abordaje clnico psiconeonatal de los
nacimientos prematuros, relata intervenciones especficas del
psiclogo destinadas a evaluar la red de apoyo y buscar en ella
alguien que pueda ocuparse de los otros hijos mientras la madre se
encuentra en neonatologa con su beba prematura, a su vez se la
ayuda a elaborar un cronograma o una rutina en la que se contemple
el tiempo que va a pasar con todos sus hijos, todo pensando en
disminuir su nivel de tensin, culpa y preocupacin frente al
conflicto que le genera dejar alguno de sus hijos para cuidar de
otro. A su vez, encausar ese conflicto le permite vincularse mejor
con su beba mientras est presente, ocuparse de mirarla y
acariciarla al alimentarla, no la mantiene abstrada en otras
preocupaciones mientras comparte tiempo con ella favoreciendo una
mejor construccin del vnculo afectivo. Finalmente, considerando la
perspectiva del equipo de salud se debe tener en cuenta la
distincin entre el desgaste en el trabajo y el compromiso con el
trabajo y realizacin personal. En el primero de ellos los miembros
del equipo de salud atienden incansablemente al beb intentando
lograr como sea que supere momentos crticos que son frecuentes en
las UTIN; lo que aumenta el riesgo de generar sentimientos de
impotencia, frente al desequilibrio entre el nivel de expectativas
y el logro por la labor realizada. En otros casos, por la vocacin
reparatoria, los agentes de salud tienen un alto grado de
involucracin con el trabajo que sobrepasa los lmites tolerables y
los sobrecarga. En ambas situaciones toma lugar el burn out con
sntomas como la despersonalizacin, baja realizacin personal en el
trabajo y sentimiento de agotamiento emocional. Por oposicin, en
los casos en los que se sostiene el compromiso con el trabajo y la
realizacin personal, aparece como componente esencial la
autoeficacia, entendida por Bandura (1997) como el conjunto de
creencias sobre las propias capacidades para organizar y ejecutar
los cursos de accin requeridos que producirn determinados logros o
resultados. Tendra un papel modulador entre la sobrecarga laboral y
el agotamiento emocional. A su vez, el equilibrio desde lo
vincular, estara en brindarse como figura de apego (tanto para el
beb como para los familiares) sin exceder los lmites de cuidado
personal. Las intervenciones estaran dirigidas en este caso al
cuidado del cuidador, promoviendo el desempeo de actividades que
fortalezcan la autoeficacia, generando lazos en el equipo que
permita que otros continen la obra y que la obra sea transmisible,
y conociendo las propias limitaciones y las del equipo para tener
un buen ajuste de las expectativas.
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Al finalizar este apartado:
Sumo conocimientos sobre el concepto de apego? cules cree que
son los puntos ms significativos de esta teora?
Por qu el contexto institucional de la UTI incide en la
construccin del apego del beb prematuro o con patologa
neonatal?
A qu apunta la intervencin psicolgica en este contexto?
Por qu considerar las intervenciones destinadas al beb, a los
padres o cuidadores y al equipo de salud?