Fibrilación Auricular. Control del ritmo vs control de frecuencia cardíaca.

Fibrilación Auricular.Control del ritmo vs control de

frecuencia cardíaca.

Dr. Yoel Coto Hernández.Dpto Arritmia y Estimulación Cardíaca.

ICCCV

IMPORTANCIA DEL TEMA

El 90% de los episodios de FA pueden ser asintomáticos.

Es la arritmia supraventricular más frecuente.

Prevalencia de 1% en adultos de Norte América. Alrededor de 5 mill de personas la padecen en el mundo.

Se puede asociar a cardiopatía estructural.

Alta morbimortalidad, así como de costos sanitarios.

Alto índice de recurrencia.

Efectividad de la medicación de solo un 50-65%.

Un tercio de pacientes descontinúan la medicación.

Necesidad de mejores terapias para tratar, prevenir y curar la FA.

PRINCIPALES OBJETIVOS TERAPEÚTICOS EN LA FA.

Control del ritmoControl del ritmo

Control de FC.Control de FC.

Cardioversión eléctrica.Cardioversión farmacológica.Ablación de la FA.Cirugía.

Cardioversión eléctrica.Cardioversión farmacológica.Ablación de la FA.Cirugía.

Prevención de tromboembolia.Prevención de tromboembolia.

Evitar las recurrencias.Evitar las recurrencias.

DIAMOND.(Danish investigation of arrhythmia and mortality on dofetilide)

Estudios que demostraron superioridad en control del ritmo.

1518 pts NYHA III/IV and EF≤35%– Dofetilide vs. placeboPrimary endpoint all-cause mortality

Heart Failure / DIAMOND-CHF

Recurrenthospitalizationsignificantly less inDofetilide group

ISHNE Oct. 2007

Torp-Pedersen. NEJM 1999;341(12):857-65

CHF- STAT(Congestive Hear Failure Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy)

665 pctes.

Hohnloser SH et al. N Engl J Med. 2009; 360:669-678

En pacientes con FA paroxística o persistente el tratamientocon dronedarone prolongó significativamente la necesidad de ingreso.

En pacientes con FA paroxística o persistente el tratamientocon dronedarone prolongó significativamente la necesidad de ingreso.

Hubo un 24,2 % de reducción de mortalidad por todas las causas y en todos los grupos independientemente de la terapeútica con IECA, ARA2, betabloqueadores, digoxina, estatinas, anticálcicos y diuréticos.

Hubo un 24,2 % de reducción de mortalidad por todas las causas y en todos los grupos independientemente de la terapeútica con IECA, ARA2, betabloqueadores, digoxina, estatinas, anticálcicos y diuréticos.

Terapias no farmacológicas para control del ritmo.

Haissaguerre M, Circulation 2000; 101:14098-1417.Chen SA, Circulation 1999; 100: 1879-1886Gerstenfeld EP, Lesh M, J CardiovascEP, 2001; 12: 900-908

Hsu L, Haissaguerre M y col. Catheter ablation of atrial fibrillation in congestive heart failure. N Engl J Med. 2004;351:2372–2378.

58 pctes con ICC (91% persistente, FEVI <45%) vs 58controles• Aislamiento de las VP + líneas de la AI; seguim=12±7 meses• RS = 78% en pctes con ICC y 84% en controles• Pctes con ICC tuvieron una mejora en la FEVI (P<0,001), dimensiones del VI, ejercicio, capacidad funcional, síntomas y calidad de vida.

Guías de ACC, AHA y ESC recomiendan que en todo pcte con FA paroxística o persistente con FEVI normal y AI < 50 mm comenzar con AA clase Ic o III y aplicar la ablación sólo como segunda línea si estos fallan o son intolerantes.

ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: Executive summary. J Am Coll Cardiol 2006;48:854-906.

Resumiendo.

La mayoría de los estudios muestran que el control de FC es igual que el control del ritmo.

No se evidencia gran superioridad del control del ritmo en cuanto a mortalidad y calidad de vida.

El embolismo ocurre con igual frecuencia en control del ritmo que el de FC.

Los fármacos AA tienen baja eficacia en mantener el RS e importantes efectos adversos.

La ablación de venas pulmonares puede ser efectiva en manos expertas, pero no ha reducido el riesgo de embolismo, el de episodios asintomáticos de FA ni está libre de complicaciones.

¿Existe todavía alguna razón para mantener el ritmo sinusal?LA RESPUESTA ES SÍ.

FA predictor independiente de mortalidad.

El CDC analizó la mortalidad en pctes con FA en el año 1999.

67875 muertes en las cuales había contribuido la FA.

Los ≥ 75 años representaron el 84 % y los > 85 años el 47,4 %.

Estudios de poblaciones seleccionadas con:MCD, MCH y DSA tienen un riesgo alto de muerteasociado a FA.

Uno no advierte jamás lo que está hecho, sólo puede ver lo que queda por hacer.

Marie Curie.

Análisis de algunos estudios de control de FC. Controversia. Análisis de algunos estudios de control de FC. Controversia.

1. Ningún estudio abordó la terapia más lógica.

2. Estudio AFFIRM.

2.1.Se engloban pctes con FA paroxística junto a casos con persistente y con reclutados tras un primer episodio de FA ( 30%). Resultado de 35 % en control de FC que estaban en RS al final del estudio.

2.2 Se incluyen pctes > 65 años con riesgo de embolismo sistémico.

2.3. El aumento de la mortalidad en control del RS fue probablemente a expensas de la no cardiovascular ( mayor embolismo por permisividad a descontinuar la anticoagulación).

2.4. Análisis de subgrupos sugieren que pctes < 65 A y disfunción vent. se benefician de control del ritmo, mientras que los >65 A, con IC y Card. Isq. se benefician de control de FC. Los ensayos no fueron diseñados para detectar diferencias en estos subgrupos, por lo que deben validarse antes de darle validez científica.

1. Ningún estudio abordó la terapia más lógica.

2. Estudio AFFIRM.

2.1.Se engloban pctes con FA paroxística junto a casos con persistente y con reclutados tras un primer episodio de FA ( 30%). Resultado de 35 % en control de FC que estaban en RS al final del estudio.

2.2 Se incluyen pctes > 65 años con riesgo de embolismo sistémico.

2.3. El aumento de la mortalidad en control del RS fue probablemente a expensas de la no cardiovascular ( mayor embolismo por permisividad a descontinuar la anticoagulación).

2.4. Análisis de subgrupos sugieren que pctes < 65 A y disfunción vent. se benefician de control del ritmo, mientras que los >65 A, con IC y Card. Isq. se benefician de control de FC. Los ensayos no fueron diseñados para detectar diferencias en estos subgrupos, por lo que deben validarse antes de darle validez científica.

3.RACE3.RACE

3.1 Se incluyeron casos con FA persistente pero también con FLA, resultados no superponibles a la FA.3.2 Postulan que los hipertensos se benefician más de control de FC y los normotensos de control del RS. Este estudio no fue diseñado para evaluar diferencias en estos subgrupos.

3.1 Se incluyeron casos con FA persistente pero también con FLA, resultados no superponibles a la FA.3.2 Postulan que los hipertensos se benefician más de control de FC y los normotensos de control del RS. Este estudio no fue diseñado para evaluar diferencias en estos subgrupos.

4. Solo los estudios AFFIRM y RACE tuvieron seguimiento medio de 2 años. Debe tenerse en cuenta al evaluar una arritmia cuya supervivencia es superior a los 10 años.

5. Con todos estos estudios solo se llevaron a RS el 26-64%. No contamos con medicación eficaz para ello.

6.Los resultados de todos ellos son en general aplicables a > 65 A, con fact. riesgo de AVE, sintomáticos o con FA persistente pero no a jóvenes con un primer episodio deFA que no se ha intentado cardiovertir previamente.