FIBRILACIÓN AURICULAR EN INS CARDIACA /HIPOTENSION ( CVE) Eduardo L Eduardo L ó ó pez pez F.E.A F.E.A . Cardiolog . Cardiolog í í a a 22 de Abril de 2009 Hospital La Inmaculada. Sesión Clínica del Servicio de Medicina Interna. “Guías de actuación en una guardia de Medicina Interna” Bibliografía: ACC/AHA/ESC Guidelines Consenso SEMES-SEC Guias manejo FA Guias de practica clínica de la SEC en IAM ACC/AHA Guidelines Valvular Heart Disease Guias SEC sobre valvulopatías
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FIBRILACIÓN AURICULAR EN INS CARDIACA … · ACC/AHA/ESC Guidelines ... Holter : Frecuencia cardiaca horaria media:
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FIBRILACIÓN AURICULAR EN INSCARDIACA /HIPOTENSION (����CVE)
Eduardo LEduardo Lóópezpez
F.E.AF.E.A. Cardiolog. Cardiologííaa
22 de Abril de 2009
Hospital La Inmaculada. Sesión Clínica del Servicio de Medicina Interna.
“Guías de actuación en una guardia de Medicina Interna”
Bibliografía:�ACC/AHA/ESC Guidelines�Consenso SEMES-SEC Guias manejo FA�Guias de practica clínica de la SEC en IAM�ACC/AHA Guidelines Valvular Heart Disease�Guias SEC sobre valvulopatías
OBJETIVOS DE LA SESIOBJETIVOS DE LA SESIÓÓNN
�� OBJETIVOS GENERALES:OBJETIVOS GENERALES:•• Establecer guEstablecer guíías de actuacias de actuacióón en una guardia de Medicinan en una guardia de Medicina
Interna, de uso en el Servicio de Medicina Interna, de problemasInterna, de uso en el Servicio de Medicina Interna, de problemasde salud considerados relevantes por sus facultativos, y basadasde salud considerados relevantes por sus facultativos, y basadasen la mejor evidencia disponible.en la mejor evidencia disponible.
•• Reducir la variabilidad en la practica clReducir la variabilidad en la practica clíínica en las guardia denica en las guardia deMedicina Interna, atendidas por diferentes especialidadesMedicina Interna, atendidas por diferentes especialidadesmméédicas.dicas.
•• Mejorar la morbilidad derivada del no reconocimiento deMejorar la morbilidad derivada del no reconocimiento depatologpatologíías frecuentes, especialmente por especialistas noas frecuentes, especialmente por especialistas nohabituados a su manejo.habituados a su manejo.
�� OBJETIVOS ESPECOBJETIVOS ESPEC ÍÍFICOS:FICOS:� Conocer los fármacos de uso en fibrilacion auricular y sus
efectos secundarios.� Saber identificar las situaciones que precisan de cardioversión
eléctrica e ingreso en UCI.� Establecer una guia terapeutica para pacientes con fibrilacion
auricular con inestabilidad hemodinámica.
Fibrilación auricular
Estrategias de tratam de la FA
Mantenimientoritmo sinusal
Reversióna ritmo sinusal
Controlritmo
Control defactores acompañantes
Controlfrecuencia
Anticoagulaciónpreventiva
FIBRILACIÓNAURICULAR
Elección de estrategias
Mejoría hemodinámica
Desaparición síntomas
Disminución del riesgo tromboembólico
Mejoría remodeladoeléctrico auricular
Control de ritmo
Disminución síntomas
Relativa facilidad
Ausencia de proarritmia
Control de frecuencia
ESTRATEGIAS
Estrategias terap frente a la FA
AFFIRMAtrial Fibrillation Follow-upInvestigation of RhythmManagement study
RACERate control vs. ElectricalCardioversion for AtrialFibrillation
No hay diferencias significativas respecto amortalidad y a calidad de vida entre ambasestrategias
Sin embargo parece deseable conseguir y mantener elritmo de origen sinusal
�Fibrilación auricular de > 48 horas
�Fibrilación auricular de < 48 horas– Cardioversión farmacológica– Cardioversión eléctrica
– Control de la frecuencia cardíaca– Prevención tromboembolismo– Cardioversión eléctrica
Estrategias según la duración de laFA
Cardioversión ?
Sopesar posibilidadesde eficacia / recidiva
Marcadores de ineficacia Marcadores de riesgo de recidiva
Edad > 60 aDuración > 1
añoAI > 60 mm
Edad > 65 a Cardiopatía de baseDuración > 1 año VI dilatado o ICCAI > 45 mm NYHA >2Recaída precoz Fracaso previoFAA
Actitud terapéutica
Inestabilidadhemodinámica
1º episodio FA
FA paroxística
AnginaICC
Síncope
FA sintomática
Cirugía torácicaHipertiroidismoTEP, drogas
Alcohol
FA secundaria
INDICACIONES CARDIOVERSIÓN
C SEMES-SEC. Guías manejo FA. Emergencias 2002;14:2 43-261.
Indicaciones cardioversión
QuinidinaProcainamidaDisopiramidaAjmalina
LidocainaMexiletinaFenitoinaTocainidaMorizicina
FlecainidaPropafenonaEncainida
AmiodaronaSotalolBretilio
ß-Bloqueantes
Antagonistas Ca
Ia
Ib
Ic
II
III
IV
Fármacos AA (ClasificaciónVaugham-Williams)
Cardioversión farmacoló (1)
Éxito (%) Recaída (%) Efectos adversos
Dosis
Flecainida 90 40 Flutter 1:1 300 mg/oral
Propafenona 88 55 Flutter 1:1 600 mg/oral
(4 h) Trast Conducc
Amiodarona 40-60 50 ↑↑↑↑QT i.v.+ oral
(tardía)
Ibutilide 30 Torsade de P ointes 1-2 mg i.v.
(1ª h)
0
20
40
60
80
100
0 120 240 360 480 600 720
Cardioversión farmacológic (2)
Martínez-Marcos FJ et al. Am J Cardiol 2000;86:950- 953.
Pac
ient
es r
ever
tidos
a r
itmo
sinu
sal (
%)
Tiempo terapia antiarrítmica (min)
Flecainida
PropafenonaAmiodarona
90%
72%
64%
Nivel deevidencia
RecomVía Adm..Fármaco
AIIIOral/IVSotalol
AIIIOral/IVDigoxina
CIIBIVProcainamida
BIIBOralQuinidina
AIIAOral/IVAmiodarona
AIOral/IVPropafenona
AIOralIbutilide
AIOral/IVFlecainida
AIOralDofetilide
ACC/AHA/ESC guidelines. Eur Heart J 2001, 1852.
Cardioversión farmacológic (y 3)
Cardioversión eléctrica externa (1)
• Eficaz en el 80-90%• Emplear alta energía >200-300 J• Muy bajo % de complicaciones• Mayor eficacia que FAA
Michael J et al. Ann Emerg Med 1999:33:379-387.
Cardioversión eléctrica externa (2)Indicaciones
• Deterioro clínico
• Necesidad previa de CVE
• Toma de antiarrítmicos
• QTc ≥≥≥≥ 460 mseg
• FA de más de un mes
Metodologíacuidadosa
Cardioversión eléctrica extern (y 3)
• Posición de las palas: AL vs AP• Compresión activa• Emplear altas energías 360 J• Choque bifásico• FAA previos: evitar la recidiva precoz• Prever riesgo elevado: baja FE, ICC, trastorn conducción, sospecha de ENS
� Mujer de 77 años con AP: HTA,diabetes tipo 2 , episodio de FAparoxística hace 6 meses
� Tratamiento con AAS, nifedipino yacarbosa
� Resto sin interés
� Consulta por disnea progresiva de 5días de evolución, palpitaciones yedemas
• Exploración física
• Taquipnea,TA 160/85, buen estadogeneral,AC: arrítmica a 120 l.p.m.,sistólico II/VI Ao; AP: crepitantesbibasales; edemas pretibialesbilaterales, resto sin interés
• RX tórax
• cardiomegalia+ insuficienciacardiaca. Se realiza ECG
Anamnesis
Electrocardiograma
Tratamiento (1)
� La actuación inicial en ésta pacientesería:– Cardioversión eléctrica sincronizadainmediata
– Amiodarona i.v. + CV eléctrica
– Tratamiento de la insuficiencia cardiaca(O2, furosemida, etc.) y digitalización i.v. sipersiste la FC elevada
– ß-bloqueantes para controlar la frecuenciacardiaca y diuréticos
Tratamiento (2)
� Tras el tratamiento de la ICC mejora lasituación clínica de la paciente y la FC es de80 l.p.m. A continuación procedería a:– Cardioversión eléctrica (FA reciente comienzo)
– Cardioversión farmacológica (Fármacos Ic)
– ß-bloqueantes para control de la frecuenciacardiaca
– Anticoagulación, control FC y planteamiento trasestudio de CV eléctrica electiva
Tratamiento (y 3)
� Durante el ingreso la paciente revierte a RS,desaparece la clínica de ICC y elecocardiograma muestra una FE del 30% conHVI >14 mm y ↑AI+VI. Al alta usted decideTTO control HTA, diuréticos y:– Mantenimiento RS con amiodarona yanticoagulación oral
– Digoxina para evitar una nueva FA paroxística
– Sotalol y AAS
– Fármacos Ic y anticoagulación
Conclusiones
� Se debe conocer un nº mínimo de AA(Propafenona, Amiodarona, Digoxina,Dilt/Verap y Carvedilol)
� La CV eléctrica solo está indicada eninestabilidad hemodinámica
� La mejor opción en caso de Urgenciaes el control de FC con Digoxina +Amiodarona