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Medicina Fetale & Gravidanza Gemellare
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Nicola ChianchianoMedicina Fetale & Gravidanza Gemellare
U.O. di Ostetricia e Ginecologia
Dipartimento Materno-Infantile,
Dir.: Dott. MR D’Anna
Ospedale Buccheri La Ferla-FBF, Palermo
FGR Precoce
Tardivo e Stillbirth
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Perché parlarne
EARLY IUGR (1-2%) LATE IUGR (5-7%)
PROBLEMA: MANGEMENT PROBLEMA: DIAGNOSI
Patologia placentare: Severa (UA +,
PE: 35.1%)
Patologia placentare: Lieve (UA -,
PE 12.1%)
Ipossia ++: adattamento CV sistemico Ipossia +/-: adattamento CV centrale
Feto immaturo = alta tolleranza
all’ipossia = storia naturale
Feto maturo = bassa tolleranza all’ipossia =
no storia naturale
Mortalità: 7.1%/Morbilità: 18.2%;
bassa prevalenza
Mortalità: 0%(ma causa comune di Stillbirth
tardivo)
Morbilità: 4.2%; prevalenza maggiore
Outcome a lungo termine: scadente
Evaluation of an Optimal Gestation Age Cut-Off for the Definition
of Early- and Late-Onset Fetal Growth RestrictionSavchev S et al. Fetal Diagnos Ther 2013 Nov 6
32 wks
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Perché parlarne
www. thelancet.com Vol 377 May 14, 2011
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Perché parlarne
N %
Stillbirth 389 0,42
FGR 195 56
Si diagnosi 35 12
No diagnosi 160 82
Anno 2009-11
92.218 gravidanze singole
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Perché parlarne
Late
IUGR
Early
IUGRRFM
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Perché parlarne
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24 Early FGR vs 334 Late FGR
24 Early FGR vs 68 Preterm AGA
334 Late FGR vs153 Term AGA
1.Alterazione della circolazione materna
2.Malattia trombo-occlusiva fetale
3.Reazione infiammatoria materna (MIR) e fetale (FIR)
Early FGR < 34 wk > Late FGR
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1. Alterazione della circolazione materna
- aterosi
- emorragia retroplacentare
- agglutinazione dei villi
- depositi intervillari di fibrina
- infarti dei villi
2. Malattia trombo-occlusiva fetale- trombosi del piatto coriale
- trombosi dei villi
3. Reazione infiammatoria
- corionamnionite (Materna = MIR)
- onfalite (Fetale = FIR)
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Alterazioni
Placentari
Early
FRG
(%)
Late
FGR
(%)
Preterm
AGA
(%)
Term AGA
(%)
Peso < 10° C 79.2 *+ 44+ 3 * 8.5
Materne 83.3 + 60 * 45.6 + 38.6 *
Fetali 16.7 26.3 * 13.2 8.5 *
MIR 8.3 * 14.7 58.5 * 13.7
FIR 8.3 § 4 28 § 7.1
* P < 0.001, + P = 0.001, § P < 0.05
Early FGR vs Late FGR = ++ deficit di perfusione materna
Late FGR vs Early FGR = ++ deficit di perfusione fetale
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0
10
20
30
40
50
60
70
80Late SGA (142 pts)
AGA (142 pts)
Maternal underperfusion Fetal underperfusion Inflammation
SGA * AGA *
Peso plac. 356 539
Plac./feto 6.2 17
Les. pla. 78.2% 25.4%
- Materne 64%
- Fetali 15%
- Infiamm. 20.5%
* = P < 0.001
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MALATTIA
SOCIALE
FGR-SGA
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BMJ 1989; 298:564-567
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Fetal Programming
L’insulto intrauterino porta a cambiamenti funzionali di
organi chiave che permangono nella vita postnatale
e determinano un aumento del rischio di varie
patologie della vita adulta
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200 bambini
di 3-6 anni
indice di
sfericità
spessore
della parete
anular peak
velocity
1. Cuore globoso
2. Riduzione dello “stroke volume”
3. Incremento della HR
4. Disfunzione sistolica subclinica
5. Incremento della pressione sanguigna
Am J Obstet Gynecol 2012; 207-121
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Am J Obstet Gynecol 2014; 210
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Tricuspid Annular Plane
Systolic Excursion
(TAPSE)
Iso-Volumic
Relaxion Time (IVRT)
20 40 60 80 1000
20
40
60
80
100
0
Fetal CV Score (AUC: 0.87, p<0.001)
TAPSE (AUC: 0.64, p=0.030)
Left EF (AUC 0.57, p=0.072)
GA at delivery (AUC: 0.51, p=0.070)
BW Centile (AUC: 0.60, p=0.066)
Umbilical artery PI (AUC: 0.67, p=0.070)
1. 100 SGA vs 100 AGA
2. 6 mesi di vita
3. Pressione arteriosa
4. Spessore intima e media aortica
Cerebroplacental
Ratio (CPR)Sphericity Index
Se
nsitiv
ity
100-Specificity
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Perché parlarne
Neurodevelopmental
SCORES
< 0.32 SD
SGA vs AGA
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FoundationPerché parlarneMedicina Fetale & Gravidanza Gemellare
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Regione cerebrale Δ volume (95% CI) P
Frontale -3,61 (-6.67 ÷ 0.54) 0.02
Talamica 0.28 (0.03 0.54) 0.03
Intracranica - 4.59 (-14.78 5.60) 0.37
Cerebellare 0.23 (-0.32 0.77) 0.41
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Risonaza Magnetica Spettroscopica
(MRS)
Imaging a Diffusione Pesata
(DWI)
• N-acetil aspartato (marker neuronale)
• Creatina (metabolismo energetico)
• Cholina (turn-over della mielina)
• Inositolo (marker astrociti)
MARCATORI DI LESIONI IPOSSICHE LIEVI
• Diffusione dell’acqua
• Maturazione della sostanza bianca
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AGA (5) SGA (8) P
Ino/Cho 0.25 0.57 0.04
AGA (5) SGA (8) P
Tratto
piramidale105.11 119.87 0.04
Risonaza Magnetica Spettroscopica
(MRS)
Imaging a Diffusione Pesata
(DWI)
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Volume C (mL)
Superficie Solchi (cm2)
Spess. Corteccia/Spess. Solchi (mm)Volume sost. bianca (mL)
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Solculation Index
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Fisiopatologia
fase preclinica fase clinica deterioramento
Alterata distribuzione 02
oligoelementi
asse endocrino
Switching cerebrale
degli oligoelementi
Ipossiemia Acidemia
Redistribuzione cardiovascolare Scompenso
Distribuzione venosa
=
10° C
Deterioramento
mtabolico
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Fisiopatologia
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656 feti FGR o SGA
Figueras et al. Fetal Diagn Ther, 2014
Fisiopatologia
PI-UA PI-UA + PI-Ut + PI-MCA
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0
5
10
15
20
25
30
35
CD CD for FHR Acidosis
AGA
SGA > 3th C
SGA < 3th C
%
* P < 0.01
*
*
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• Distress fetale (4-86%)
• Ricoveri in UTIN (35%)
• Ipotermia (18 %)
• Ipoglicemia (5%)
NBAS* OR
Sociale-interattivo 7.8
Attenzione 22.8
Stato-organizzazione 25.0
Area motoria 10.7
Eventi avversi frequenti anche
nei casi con UA Doppler normale
* Neonatal Behavioural Assessment Score
Fisiopatologia
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Outcome a 24 mesi, Bayley III
Score SGA AGA P
Cognitive 92.9 100.2 0.027
Language 94.7 101 0.025
Motor 94.2 100 0.027
Adaptive 89.2 96.5 0.012
112 SGA vs 11 AGA
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Fisiopatologia
CPR
MCA
UA
Ut
Pro
port
ion
of abnorm
alcases%
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Changes in regional fetal cerebral blood flow perfusion
in relation to hemodynamic deterioration
in severely growth-restricted fetus
Hernandez-Andrade E et al. UOG 2008; 32: 71-76
Mortalità neonatale 7%
Mortalità perinatale 7%
Esito avverso 13%
Fractional Moving Blood Volume
(FMBV)
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0
10
20
30
40
50
60
AGA MCA normale MCA patologica
* = p< .005
Figueras F et al. UOG 2011; 38: 288-294
PI-MCA vs Neurobehavioral
outcomes in late IUGR
**
*
*
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Quando partorire
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Late
IUGRLate
Preterm
Timing del parto
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Morbilità
Postnatale
Morbilità
Endouterina
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Distress respiratorio, età gestazionale
e peso alla nascita
Galan HL. Semin Perinatol 2011;35: 262-269
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Anno di reclutamento Novembre 2004 – Novembre 2008
321 induzione 329 attesa
Età gestazionale 36.0 - 41.0 settimane
Criteri di inclusione • CA < 10° percentile
• EFW < 10° percentile
• Appiattimento della curva di
crescita
BMJ 2010; 341:c7087
DIGITAT
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Morte neonatale prima
della dimissione
Apgar score 5 min. < 7
UTIN
Parto operativo
Analisi economica
NS
BMJ 2010; 341:c7087
DIGITAT
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BMJ 2010; 341:c7087
DIGITAT
1. Equivalenti outcomes materni (modalità di parto)
e fetali (mortalità e morbilità)
2. Valutare altri elementi di decisione
3. Ragionevole l’induzione, ma dopo 38 settimane
4. La scelta dell’attesa comporta un monitoraggio
biofisico stretto (Doppler-CTG-DVP)
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ManagementFigueras et al. Fetal Diagn Ther 2014
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ManagementFigueras et al. Fetal Diagn Ther 2014
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PalermoCome partorire
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Autore Fattore di rischio OR (C.I.)
Jarvis S (2003) IUGR < 10° GA 32-42 3.7 (3.2-4.3)
Wy YW (2004) IUGR e
CS urgenza/emergenza
6.8 (2.7-16.6)
IUGR e Apgar < 7 23.6 (4.1-237.0)
IUGR e rianimazione alla
nascita
4.5 (1.6-12.3)
Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2011; 90: 1070-1081
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Palermo Uterine and fetal cerebral Doppler predict the
outcome of third-trimester small-for-gestational
age fetuse with normal umbilical artery Doppler
Severi FM et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19: 225-228
Variabile
indipendente
Emergency
Cesarean
Section
OR (C.I.)
RI Ut > 0.50 4.9 (2.0-11.59)
Notch bilaterale 10.44 (1.9-56.83)
MCA < -2.1 SD 3.1 (1.4-6.9)
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Palermo Uterine and fetal cerebral Doppler predict the
outcome of third-trimester small-for-gestational
age fetuse with normal umbilical artery Doppler
Severi FM et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19: 225-228
RI >
0.50
Notch
bilaterale +
MCA < 2.1
SD
OR di TC in
emergenza
4%
11%
16%
38%
67%
86%
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