スライド 1hal/thcu/ph2.pdf2013/6/1 3 特定健康健診と特定保健指導 •40～74歳の被保険者・被扶養者に実施するこ とが医療保険者に義務付け

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公衆衛生２

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生活習慣病とは（p160）

• 成人病から生活習慣病へ（1996） – 「成人に多い病気」

– 「生活習慣が悪いと発症する病気」

• 悪性新生物（全死亡の30％）

• 心疾患（16％）

• 脳血管疾患（10％） など

検診受診（２次予防的）

生活習慣改善（１次予防的）

死因別死亡率の年次推移

• 粗死亡率

–悪性新生物

–心疾患

–肺炎

–脳血管疾患

–結核

死因別死亡率の年次推移

• 年齢調整死亡率

がんの部位別死亡率の年次推移

各種がんの死亡率と リスクファクター

• 男性 – 肺がん（減少）

– 胃がん（減少）

– 大腸がん

– 肝臓がん（減少）

• 女性 – 乳がん（増加）

– 大腸がん

– 肺がん（減少）

– 子宮がん（下げ止まり）

– 喫煙

– ピロリ菌

– 脂肪食・低食物繊維

– 肝炎ウイルス、肝硬変

– 肥満・妊娠少・月経長期

– ウイルス感染（頚がん）

閉経・乳癌類似（体がん）

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がん対策基本法（2007年）

• がん対策推進基本計画 – 都道府県がん対策推進計画

• がん予防・早期発見 – がん検診受診率 50％ （未成年者の喫煙率 0％）

• がん医療の均てん化の促進（患者のQOL向上） – 75歳未満の年齢調整死亡率20％減

– 放射線医療・化学療法の推進と緩和ケアの実施

– がん専門医・がん専門看護師などの育成

– がん相談支援センターの設置

• 研究の推進 – 院内がん登録の推進

脳血管疾患死亡率の年次推移

• 脳梗塞

–高血圧・食塩

–喫煙

–運動不足

–高脂血症

• 脳内出血

–高血圧・食塩

– タンパク不足

要介護の原因１位

心疾患死亡率の年次推移 虚血性心疾患 高血圧 喫煙 高コレステロール血症 肥満・糖尿病 過飲酒 運動不足 ストレス

心不全 （ICD10）

糖尿病・歯周病など

糖尿病

– 直接死亡は少ないが、発症は多く、合併症や他の疾患のリスクファクターとして重要

– 糖尿病患者＋HbA1cが6.5%以上（126mg/dl相当）・・・890万人 – HbA1cが6.0%（110mg/dl相当）以上6.5%未満・・・1320万人

HbA1c（ブドウ糖が付いたグリコヘモグロビンの割合で、1~2カ月前の血糖値の指標、5.6％で空腹時血糖100mg/dl）

HbA1c（NGSP）値は、今までのHbA1c（JDS）値より約0.4％高い – 失明や腎不全、神経障害でＱＯＬ悪化

8020運動（1989年） 80歳で20本以上の歯を残そう（目標50％） 2005年で約24％ ⇒ 2011年で38％

骨・関節系の疾患

• 骨粗鬆症

–カルシウム・ＶＤ・運動不足、閉経など

• 変形性関節症

–肥満・運動不足など

• 関節リウマチ

–免疫異常・女性に多いなど

• 腰痛（椎間板ヘルニア）

–肥満・姿勢による負荷など

高齢者医療確保法（p168）

• 老人保健法を改正（2008年）

• 医療費適正化の総合的な推進

• 後期高齢者（75歳以上）医療制度の創設

• 医療保険者の再編統合（都道府県単位広域連合）

• 特定健康診査（特定健診）・特定保健指導

• 65～74歳でも一定の障害で後期高齢者に

• 後期高齢者は自己負担１割（高所得者３割）

• 保険料は個人毎に特別徴収（年金天引き）

• 包括医療費制度導入（後期高齢者診察料など）

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特定健康健診と特定保健指導

• 40～74歳の被保険者・被扶養者に実施することが医療保険者に義務付け

• メタボリックシンドロームの発見が目的

• 腹囲が必須項目

• ＬＤＬ-コレステロールに着目

• 「特定健診」で発見したハイリスク群には、「特定保健指導」により、個別に「動機づけ支援」や「積極的支援」を行う

メタボリックシンドローム（p171）

（内臓脂肪症候群）

• 日本肥満学会（JASSO）基準(2005年)

– 腹囲男性85cm、女性90cm以上 （内臓脂肪面積100cm2以上）が必須

–血圧130/85mmHg以上

–中性脂肪150mg/dL以上 or HDLc40mg/dL未満

–血糖110mg/dL以上

の3項目中2項目以上（1項目で予備軍）

• 40～74歳 男性27％、女性12％

• 国際糖尿病連合（IDF）基準

– 腹囲男性90cm、女性80cm以上

健康づくりの歴史（p170）

第１次国民健康づくり対策（1978） ◦ 検診（二次予防）の充実（特に家庭婦人）

◦ 健康増進センター・市町村保健センター

◦ 健康体力づくり事業団

アクティブ80ヘルスプラン（1988） ◦ 一次予防に重点

◦ 栄養（栄養所要量・栄養成分表）

◦ 運動（健康運動指導士・運動普及ボランティア）

◦ 休養（温泉利用指導者）

◦ 健康増進施設を民間活力の導入で

健康日本21（2000）

壮年期死亡減少と健康寿命延伸、ＱＯＬ

具体的数値目標の設定と評価（地方計画）

一次予防と環境整備

健康増進法

９領域

栄養・食生活、身体活動・運動、休養・メンタルヘルス、たばこ、アルコール、歯、糖尿病、循環器病、がん

健康増進法

国民保健の向上

国民、国・地方公共団体、事業者の責務

国民健康・栄養調査

生活習慣病の発生状況の把握

栄養指導員

受動喫煙の防止

栄養表示標準

特別用途食品・特定保健用食品

健やか生活習慣国民運動（2008年）

• 健康日本２１の目標項目（９分野７０項目）は日常生活で意識し実践するには数が多過ぎる

• 健康日本２１の目標達成に向けた効果的なプログラムやツールの展開が不十分

• 普及啓発が行政や外郭団体中心であり産業界を含む社会全体の活動に必ずしも至っていない

• 「適度な運動・適切な食事・しっかり禁煙」

• 子供の食育に着目 – 早寝早起き朝ごはん国民運動

– 食事バランスガイド

• 地域・職域の特色を活かした様々な実践活動の促進

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健やか生活習慣国民運動のロゴ めざましごはん（農林水産省）

• 勉強や仕事の活力源、それが朝ごはん

• 朝ごはんは大切です

• 朝ごはんは９時までに

• めざましごはんでジンセイ変わるよ

• ＡＫＢ48のパワーと集中力のもとは朝ごはん！

めざましごはん（農林水産省）

健康教育

• 健康教育の3段階（KAP「KAB」モデル）

–知識「Knowledge」の理解

–態度「Attitudes」の変容

–行動「Behavior」 習慣「Practices」の変容（最重要）

• 行動変容のポイント

– （知識に基づく）結果期待感

–自己効力感

（１8０ｐ） セルフ・エフィカシー（自己効力感）

• 以下の４つの情報に基く、「自分なら出来るんだ」という自信のこと

• 自己の成功経験

• 代理的経験

– 「あの人が出来るなら、自分にもやれそうだ」

• 言語的説得

–信頼できる人に「あなたならできる」と応援される

• 生理的・情動的行動

– 「やってみたら、気持ちいい」

行動変容の段階モデル

企図以前の段階・・・ 無関心期 禁煙なんて馬鹿げてる

企図中の段階 ・・・ 関心期 禁煙した方が良いかな

６ヵ月以内に実行予定

準備段階 ・・・ 準備期 そろそろ禁煙しようかな

１ヵ月以内に実行予定

行動段階 ・・・ 実行期 実行から６ヵ月以内

維持段階 ・・・ 維持期

知識の 増加

環境整備 意欲強化

動機付け 行動案 目標設定

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健康教育の対象と方法

• 個人（個別面接・電話相談など）

–個別に対応できるが、対象人数に制限

• 小グループ（健康教室など）

–時間的制約などがあるが、ディスカッション等で共同意識が生じやすい

• 集団（講演など）

–参加意識で効果が変化

• 一般大衆（マスメディアなど）

–一般的な知識の伝達

関心期

以降に効果

無関心期に効果

（１83ｐ） ヘルス・プロモーション

オタワ憲章で提唱

「自らの健康をコントロールし、改善できるようにするプロセス」

「健康は目的でなく、日常生活のための資源」

先進国も対象に含む

3つの戦略 ◦ 能力の付与・・・個人の能力を高める ◦ 唱道・・・経済・社会的な環境を整える （政策提言・アドボカシー活動・ロビー活動） ◦ 調停・・・あらゆる分野が協力・調整

（１81ｐ） ＨＰの活動分野

• 健康的な公共政策

• 健康を支援する環境整備

• コミュニティの活動強化

• 個人的スキルの強化

• ヘルスサービスの方向転換

（個人から集団へ）

プリシード・プロシード・モデル

プリシード（診断＋企画Plan）・・・５段階（順不問）

プロシード（実行Do＋評価See）・・・１+３段階

行政・政策 教育・組織 行動・環境 疫学 社会

実 行

前提要因（気持ち）

健康教育 強化要因 （周囲のサポート）

行動 ライフスタイル

健康 ＱＯＬ

政策・法・ 組織

実行要因 （社会資源＋技能）

環境

プロセス（素早い Feedback ） 結果

影響（インパクト）

（１84ｐ）

PPモデルとMIDORIモデル • Predisposing, Reinforcing, and Enabling Constructs in Educational

/environmental Diagnosis and Evaluation

• 教育・環境診断と評価における準備・強化・実現因子

• Policy, Regulatory, and Organizational Constructs in Educational and Environmental Development

• 教育・環境開発における政策・法規・組織因子

• L.W.Green • みんなで、どんな場面でも、りようできるモデル • Mutually Involved Development & Organization of Research for

Intervention • 相互の参画による展開と組織化を可能にする介入方法

実施に先立って行われる

続いて行われる

みどりモデルのポイント 社会診断（ＱＯＬ）が重要（インタビューも含む）

最初から常に住民や関係者中心に進める

優先順位は、重要度（影響・頻度）＞改善可能性

具体的目標値の設定

３つの因子 前提（準備）因子 ・・・本人の気持ち

強化因子 ・・・周囲のサポート

実行（実現）因子 ・・・本人の技能+社会資源

プロセス評価は随時モニターで素早く対応

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労働基準法（1947）

• 労働時間・休憩・休日・賃金等の最低基準

• 労働時間は40時間/週、8時間/日

• 休憩（１h/８h）、休日（１日/週）、生理休暇

• 産休は、産前６週間（多胎は14週間）

産後８週間

• 産婦（妊娠中または産後1年）の労働制限 – 時間外・休日不可、危険有害業務不可（自己申告）

• 育児時間は、30分×２/日 • 中学生（20～5はダメ）、18歳未満（22～5はダメ）

（p203） 労働安全衛生法（1972）

• 労働災害防止計画

• 一般健診・特殊健診

• 健診結果の本人直接通知

• 長時間労働者への医師による面接指導

（100時間/月以上の残業）

• 一般的保健指導（努力義務）

• 衛生委員会（１回/月、半数は労働者）

–総括安全衛生管理者（工場長等）の諮問機関

–衛生管理者・産業医が参加

（p203） 育児・介護休業法 • 男女労働者対象

• 育児休業・介護休業での解雇・不利益禁止

• ３歳までは勤務時間短縮請求が可能

• １歳までは育児休業が可能 – 1年以上勤務の期間雇用者も

– 保育園に入れなければ１歳半まで

– 「パパ・ママ育休プラス」利用で1歳2カ月まで

• 未就学児がいる場合には（要介護者を含む） – １年に5日は看護休暇

– 時間外勤務（24h/Mまたは150h/Yまで）

– 深夜勤務（10pm～5am）不可

• 介護休業は延べ93日まで

（p216）

労働者災害補償保険（労災保険）

• 労働者災害補償保険法に基く

• 業務災害 ＋ 通勤災害 – 血圧、血中脂質、血糖、肥満度の全ての検査で異常時は、

二次健康診断や特定保健指導の費用も

• 雇用者のみが負担（雇用保険は労働者も負担）

–賃金総額×保険料率（事業により0.3～10.3％）

• 労働基準監督署に申請

• 基本は強制適用だが、国や公の事業は別

–国家公務員災害補償法などの適用

（p204

p210） 労働災害と業務上疾病

• 労災死亡（1000）・休業（10万）は減少だが、

疾病は下げ止まり

（p204） 業務上疾病の内訳

• 8111人

• 負傷が多く（76％）

• 腰痛が6割以上

–保健衛生業に多い

• ストレス系、

通勤中など

を除く

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ストレス系の労災認定数の推移

• 脳・心疾患300人前後

• 精神障害250人前後

労働衛生管理のしくみ

• 労働局「労働衛生課等」（47都道府県）

–都道府県産業保健推進センター • 研修・相談・情報提供など（医師会協力）

• 労働基準監督署（328署）

–地域産業保健センター（小規模事業所対策）

• 事業者（経営者）

– （安全）衛生委員会

–安全管理者・衛生管理者・産業医（50人以上）

–安全衛生推進者（10～49人）

–作業主任者（特定有害作業）

（p204） 安全管理者・衛生管理者

• 安全管理者

–製造業等で50人以上・研修必須

• 衛生管理者

– 50人以上・免許必須（1000人以上で専任）

–健康異常者発見（傷病・欠勤等の統計管理）

–衛生教育・健康相談

–救急用具等点検

–衛生日誌の記載

–職場巡視（1回/週）

（p205）

産業医

• 産業医

– 50人以上・産業医免許

（1000人以上１人専任、3000人以上２人）

–健康診断の実施

–作業環境・作業の管理

–健康相談・衛生教育

–健康障害の原因調査

–事業者・総括安全衛生管理者への勧告

–職場巡視（1回/月）

（p205） 管理の方法

• 作業環境管理 –作業環境測定、環境有害要因の把握・除去

• 作業管理 –作業の強度・方法・時間等を管理し、予防

• 健康管理 –一般検診と特殊検診を無料で行い、結果を報告

• 労働衛生教育 –労働安全に関する知識や技能の習得

（p205） 作業環境管理

• 作業環境測定による評価 –作業環境測定士

–許容濃度（産業衛生学会による勧告）

週40時間の曝露でも健康障害が出ない濃度

• 作業時間荷重平均値（総曝露量を作業時間で平均） （慢性中毒対策）

• 最大許容濃度（瞬間的にも超えてはいけない上限）

（急性中毒対策）

• 作業環境の改善

–有害要因の除去・隔離など

• 使用中止・密閉・工程改善・自動化・強制排気など

（p206）

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作業管理

– 作業の強度・方法・時間等を管理し、予防

• 産業疲労

–全身疲労 ⇒ 局所疲労

–精紳的ストレスの増加

• 対策

–作業時間の変更（休憩時間増加）

–保護具の利用

–人間工学的対策（腰痛予防など）

（p207） 健康管理（一般健診）

• 一般健康診断（雇入時、年1回）

– 既往歴・業務歴・喫煙歴・服薬歴

– 自覚症状・他覚症状

– 身長・体重・腹囲（BMI20未満など省略可）・視力・聴力

– 胸部Ｘ線（喀痰検査）・心電図・血圧

– 尿検査（糖・タンパク）

– 貧血（赤血球数、血色素量）

– ＨＤＬ、ＬＤＬ、ＴＧ、空腹時血糖（HbA1c）

• 結果は本人に直接報告

• 保健指導は努力義務

• 健康診断結果報告書を労働基準監督署署長に提出

（p208） 健康管理（特殊健診）

• 特殊健康診断（半年に1回、Ｘ線を除く） – 著しく暑熱・寒冷な場所における業務

– 有害な放射線にさらされる業務

– 異常気圧下における業務

– 著しい振動や騒音・粉じん環境の業務

– 重量物の取扱い等重激な業務

– 深夜業を含む業務

– 有害物を取り扱う業務

– 病原体によって汚染のおそれが著しい業務

• 食堂などは検便が必須

（p208）

健診有所見率の推移

• 増加しており半数以上が有所見

• 血中脂質の増加

職業病と要因

• 物理的要因 – 高温（熱中症）・騒音（騒音性難聴 4000HzのC5dip）・振動（レイノー現象）・放射線・粉じん（じん肺）など

– 化学的要因（各種中毒）

– 有機溶剤・発がん物質・重金属など

• 生物的要因（細菌・ウイルス感染）

• 作業態様（作業関連疾患）

– 重量物（腰痛）・胃潰瘍、高血圧（ストレス）・ＶＤＴ作業（眼精疲労、頚肩腕症候群）など

化学物質安全データシート（MSDS）で予防

（p209） メンタルヘルス

• 職場環境（人間関係）

• 雇用不安・収入減少

• 長時間労働（サービス残業）

• セクハラ・パワハラ

• うつ病などの増加、無断欠勤・自殺などの発生

• 仕事のストレス

• ４つのメンタルヘルスケア

–セルフケア、ラインケア（上司・部下）

–産業保健スタッフケア、事業所外ケア

（58％）「労働者健康状況調査」

（p214）

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ＴＨＰ

• トータル・ヘルス・プロモーション –健康保持増進対策

– Plan ⇒ Do ⇒ Check ⇒ Act ⇒ Plan

計画 ⇒ 実行 ⇒ 評価 ⇒ 改善 ⇒ 計画

• 健康測定（医学的検査＋生活状況・運動機能検査）

–運動指導（運動指導プログラム）

–保健指導

– メンタルヘルスケア

–栄養指導

必要に応じて

（p215）