태아 심장초음파 764 Continuing Education Column 의학강좌 서 론 선 천성 심장기형은 아이들의 사망원인으로 50%를 점유할 만큼 치명적이다. 태아 심장의 구조적 기 능적 결손은 신경관 결손보다 4배, 심각한 염색체 이상보 다 6배 이상 더 발생한다. 태어난 지 1년 내에 많은 빈도 를 나타내는 4가지 선천성 심장기형은 심실 중격 결손 (ventricular septal defect), 대동맥 축착(coarctation of the aorta), 대혈관 전위(transposition of the great arteries) 및 Fallot 4징(tetralogy of Fallot)이다(1~ 오늘날 태아심장초음파의 정확성에도 불구하고 임신 2 기에 선천성 심장기형을 진단하는 경우는 매우 드물다. 이 에 대한 연구에서 1차와 3차 병원의 진단율은 0%(0/17), 18%(4/22)로 보고된 바 있다(4). 임신기간 중에 태아 건강평가를 하기 위해 대부분 산모 를 대상으로 초음파를 시행하고 있으며 대부분 사방 단면 도(4-chamber view)로 태아심장을 관찰하고 있다. 그 러나 사방 단면도로는 상기된 기형을 확실하게 진단할 수 는 없다. 그러므로 산부인과에서 한 초음파검사로는 대부 분의 심장기형을 찾을 수 없게 된다. 이런 관점에서 앞으 로 선천성 심장기형 선별프로그램이 효과적으로 1차 진 료자들에게 교육되어야 하며, 유의한 위험요소가 있는 태 김 윤 하 전남의대 전남대병원 산부인과 광주 동구 학동 8 Yoon Ha Kim, M.D. Department of Obstetrics and Gynecology Chonnam National University Medical School & Hospital E-mail : [email protected]Fetal Echocardiography Abstract C ongenital heart disease(CHD) is the most common con- genital abnormality in human fetus, accounting for more than half of deaths from congenital abnormalities in childhood. Fetal echocardiography has been shown to be able to identify the majority of structural cardiac abnormalities, and it has tra- ditionally been reserved for pregnancies at high risk for CHD. Most neonates with CHD, however, have no identifiable risk factors. When a sonogram is performed during pregnancy for defined clinical reasons, a four-chamber view of the fetal heart is routinely performed. However, a four -chamber view of the fetal heart does not reliably detect the most common CHD such as ventricular septal defect, coarctation of the aorta, transposition of the great arteries, and tetralogy of Fallot. Therefore, the vast majority of cases of CHD are left undetected even in those women who have undergone an obstetric ultrasound. A high level of suspicion of the presence of CHD and attention to anatomic details should be part of every ultrasound examination, especially when involving low- risk pregnancies, and it is currently recommended that only those fetuses with significant risk factors be referred for a tar- geted sonogram and fetal echocardiogram. Keywords : Congenital heart disease; Keywords : Fetal echocardiography; Keywords : Four-chamber view 핵심용어: 선천성 심장기형; 태아 심장초음파; 사 단면도
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태아 심장초음파764
Continuing Education Column의 학 강 좌
서 론
선천성 심장기형은 아이들의 사망원인으로 50%를
점유할 만큼 치명적이다. 태아 심장의 구조적 기
능적 결손은 신경관 결손보다 4배, 심각한 염색체 이상보
다 6배 이상 더 발생한다. 태어난 지 1년 내에 많은 빈도
를 나타내는 4가지 선천성 심장기형은 심실 중격 결손
(ventricular septal defect), 대동맥 축착(coarctation of
the aorta), 대혈관 전위(transposition of the great
arteries) 및 Fallot 4징(tetralogy of Fallot)이다(1~3).
오늘날 태아심장초음파의 정확성에도 불구하고 임신 2
기에 선천성 심장기형을 진단하는 경우는 매우 드물다. 이
에 대한 연구에서 1차와 3차 병원의 진단율은 0%(0/17),
18%(4/22)로 보고된 바 있다(4).
임신기간 중에 태아 건강평가를 하기 위해 대부분 산모
를 대상으로 초음파를 시행하고 있으며 대부분 사방 단면
도(4-chamber view)로 태아심장을 관찰하고 있다. 그
러나 사방 단면도로는 상기된 기형을 확실하게 진단할 수
는 없다. 그러므로 산부인과에서 한 초음파검사로는 대부
분의 심장기형을 찾을 수 없게 된다. 이런 관점에서 앞으
로 선천성 심장기형 선별프로그램이 효과적으로 1차 진
료자들에게 교육되어야 하며, 유의한 위험요소가 있는 태
김 윤 하
전남의대전남대병원산부인과
광주동구학동8
Yoon Ha Kim, M.D.
Department of Obstetrics and Gynecology
Chonnam National University Medical School & Hospital
Congenital heart disease(CHD) is the most common con-genital abnormality in human fetus, accounting for more
than half of deaths from congenital abnormalities in childhood.Fetal echocardiography has been shown to be able to identifythe majority of structural cardiac abnormalities, and it has tra-ditionally been reserved for pregnancies at high risk for CHD.Most neonates with CHD, however, have no identifiable riskfactors. When a sonogram is performed during pregnancy fordefined clinical reasons, a four-chamber view of the fetalheart is routinely performed. However, a four-chamber viewof the fetal heart does not reliably detect the most commonCHD such as ventricular septal defect, coarctation of theaorta, transposition of the great arteries, and tetralogy ofFallot. Therefore, the vast majority of cases of CHD are leftundetected even in those women who have undergone anobstetric ultrasound. A high level of suspicion of the presenceof CHD and attention to anatomic details should be part ofevery ultrasound examination, especially when involving low-risk pregnancies, and it is currently recommended that onlythose fetuses with significant risk factors be referred for a tar-geted sonogram and fetal echocardiogram.
Keywords : Congenital heart disease;
Keywords : Fetal echocardiography;
Keywords : Four--chamber view
핵 심 용 어 :선천성심장기형; 태아심장초음파; 사방단면도
대한의사협회 765
아에 대하여서는 표적초음파나 태아 심장초음파를 시행
하도록 권장하고 있다(5).
여기서는 태아 심장초음파 검사에 대한 기초적인 지식
과 적응증, 술기 등에 대하여 알아보고 정상 심장초음파
소견에 대하여 보여주고 설명하고자 하였다.
적 응 증
1997년 American Collage of
Cardiology(ACC)와 American
Heart Association(AHA)에서 권
장한 태아 심장초음파의 대상환자
를 정리한 가이드라인은 표 1∼3과
같다.
비정배수 염색체 이상 때 선천성
심장기형을 동반하는 비율은 표 4와
같다(6).
태아 심장 순환의 생리
자궁 안에서 태아의 폐는 접혀져
있기 때문에 폐혈관 저항은 매우 높
다. 사실, 태아 폐성숙을 위해 혼합
심실 박출량(combined ventricular
output)의 10%만 순환된다. 나머지
우심실 혈류는 난원공(foramen
ovale)이나 동맥관(ductus arterio-
sus)을 통하여 오른쪽에서 왼쪽으로
단락(shunt)된다. 대부분 하강 대동
맥(descending aorta) 혈류는 우심
실에서 나와 동맥관을 거쳐서 온 것
이며 좌심실에서 나와 대동맥 협부
(aortic isthmus)를 통해 하강 대동맥에 온 것은 혼합 심
실 박출량의 10% 밖에 안된다. 그러므로 좌심실에서 나
온 혈류는 주로 머리와 상지에 공급된다(그림 1).
자궁 내에서는 잘 견딜 수 있었던 병변도 출생 후 동맥
관 폐쇄, 난원공 폐쇄 및 산소 공급기관인 태반의 제거로
표 1. 태아 심장초음파의 적응증
표 2. 태아 심장초음파의 태아 적응증
Intrauterine growth retardation
Fetal cardiac dysrhythmia
Fetal aneuploidy or other malformation
Polyhydramnios (AFI > 25)
Oligohydramnios (AFI < 5)
Abnormal four-chamber view, cardiac axis, or abnormal screening sonogram
Documented maternal viral or other infection known to affect fetal heart
Twin-twin transfusion or multifetal gestation with discordance of fetal growth
Fetal macrosomia (estimated fetal weight of >4,500g) with evidence of cardiac
compromise
Two-vessel umbilical cord
Cardiac teratogen exposure
Before extensive fetal therapy such as fetal blood transfusion, fetal surgery
Marked abnormalities with Doppler interrogation of the fetal circulation
Decreased perfusion of vital organs during power Doppler evaluation or color flow
mapping
Nonimmune hydrops fetalis
Abnormal appearing heart on general fetal ultrasound examination
Fetal tachycardia, bradycardia, or persistent irregular rhythm on clinical of screening
ultrasound examination
Maternal of family risk factors for cardiovascular disease, such as partent, sibling, or
first-degress relative with congenital heart disease
Maternal diabetes mellitus (TGA, VSD, CA risk for fetus).
Maternal systemic lupus erythematosus (heart block risk for fetus)
Teratogen exposure during a vulnerable period
Other fetal organ system anomalies (including chromosomal).
Performance of transplacental therapy or presence of a history of significant
significant but intermittent arrhythmia. Reevaluation examinations are required in
these conditions
Fetal distress or dysfunction of unclear etiology
태아 심장초음파766
Continuing Education Column의 학 강 좌
신생아기에 치명적일 수 있다. 이런 동맥관 의존성(duc-
tal dependence)을 확실하게 예측하게 되면 주산기 관리
의 성공률을 최대화 할 수 있다(7).
태아 심장초음파 시기
질식 초음파로 임신 10~12주에 태아 심장을 충분히
관찰할 수 있다고 하지만 예민도와 특이도가 가장 좋은
시기는 18~20주이다. 임신 20주 때 태아의 심장 크기는
100원짜리 동전보다 조금 더 크다(그림 2). 임신 24주 후
에는 골석회화가 완성되어 초음파영상을 얻기에 적절하
지 않다. 또한 치료적 유산이 허용되는 시기 전까지 반복
관찰할 수 있으며 병변이 의심되는 경우에는 임신
28~30주에 반복 측정한다(8).
표 3. 태아 심장초음파의 모체 적응증
Insulin-dependent diabetes mellitus
Collagen vascular disease
Viral, bacterial, parasitic, or other infection known to affect fetal
or maternal heart
Rubella (PPAS, PDA, VSD, ASD risk for the fetus)a
Toxoplasmosis
Coxsackie virus
Cytomegalovirus
Mumps virus
Drug or teratogen exposure known to affect fetal heart
Lithium
Amphetamines
Alcohol
Anticonvulsant
Phenytion
Trimethadione
Isoretinoin
Heavy metal toxicity
Maternal congenital or hereditary heart disease
Severe renal dysfunction uncorrected by dialysis or renal transplant
Advaced maternal age refusing chorionic villus sampling,
genetic amniocentesis, or triple screening
Phenylketonuria (tetrology of Falloat, ventricular septal defect,