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PATOLOGÍA DEL HOMBRO Y PATOLOGÍA DEL HOMBRO Y DEPORTEDEPORTE
Alternativas terapéuticasAlternativas terapéuticas
CONGRESO FEMEDECONGRESO FEMEDELas PalmasLas Palmas
25 de Octubre de 200325 de Octubre de 2003
Dr. J. Ayala Mejías Dr. C. Rodríguez Hernández Dr. J. Ferrer OlmedoDr. J. Ayala Mejías Dr. C. Rodríguez Hernández Dr. J. Ferrer Olmedo
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Desproporcióngleno-humeral
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ESTABILIZADORES
Estáticos Dinámicos
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MANGUITO ROTADOR
SE: estabilizador GHIE, RM: rotación externa
subescapular
infraespinoso
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P. LARGA BICEPS
“En ABD. y R.E. es un estabilizador anteriordinámico importante”
SERRATO ANTERIOR
“Estabilizador de la escápula”
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“Periartritis escápulo-humeral”
“Tendinitis de hombro”
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1. Hombro doloroso “inestable”2. Lesiones del manguito rotador3. Lesiones del intervalo rotador4. Pinzamiento GH postero-superior5. Miscelánea
Patología en el hombro del deportista
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Subluxación
“Pérdida de contacto sea total o sea parcial, pero transitoria de las superficies articulares … Fugaz y no necesita maniobra de reducción”
LévigneLévigne
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Luxación
“Pérdida de contacto total y permanente de las superficies articulares … que necesita de maniobra de reducción”
LévigneLévigne
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INESTABILIDAD A-P
• AAtraumática• MMultidireccional• BBilateral• RRehabilitación• IInestabilidad
• TTraumática• UUnidireccional• BBankart• SSurgery
LAXITUDARTICULAR
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Inestabilidad anteriortraumática
• Lesión de Perthes (1906)
• Lesión de Bankart (1938)
• Bigliani (1992)• SLAP• Hill-Sachs
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Epidemiología
• 2ª y 6ª décadas• 98% anterior• 70% se hacen
recurrentes en < 2 años
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Exploración física
Recolocación Recolocación Test del “sulcus”Test del “sulcus”
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Tratamiento conservador
“No hay aumento del índice de reluxaciones aunque no inmovilicemos el
hombro” Hovelius JBJS 1983; 65A: 343Hovelius JBJS 1983; 65A: 343
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Tratamiento quirúrgico
Reparación de Bankart
No produce pérdida de la rotación externa
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Reparación de lesión de Bankart
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Índice de reluxaciones
6%15%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Cg. Abierta Artroscopia
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• AAtraumática• MMultidireccional• BBilateral• RRehabilitación• IInestabilidad
Defecto IntervaloDefecto IntervaloAlteración T.C.Alteración T.C.Disfunción muscularDisfunción muscular
E-PE-P
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• AAtraumática• MMultidireccional• BBilateral• RRehabilitación• IInestabilidad
1.1. Conservador, RHConservador, RH2.2. QuirúrgicoQuirúrgico
• Plicatura capsular +/- cierre IRPlicatura capsular +/- cierre IR• ““Fruncimiento” térmicoFruncimiento” térmico
Tto.Tto.
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Tto.Tto.
Plicatura capsular
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Laxitud patológica
• Neer: laxitud en el deportista como alteración secundaria.
• Puede ser una adaptación normal para un determinado deporte
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Laxitud patológica
• Golf: tensión excesiva sobre cápsula posterior
• Natación: inestabilidad multidireccional
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Laxitud LGHSContractura cápsula posterior
ABD + RE:
LGHS como estabilizador primario
LANZADORES LANZADORES (Balón volea, jabalina, béisbol)(Balón volea, jabalina, béisbol)
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Inestabilidad posterior
• Simula luxación anterior
• Aprensión posterior +
• Aprensión anterior –
• RX. RMN. Artro-TAC -. (?)
• Hiperlaxitud (?)
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LESIONES DEL MANGUITO ROTADOR
• Pinzamiento primario
• Secundario a inestabilidad oculta
• Las roturas parciales son más frecuentes
• Las roturas articulares son más frecuentes
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Clasificación de Fukuda
• I: Edema, hemorragia, fibrosis, tendinitis
• II: rotura parcial
• III: rotura completa
JBJS 2003; 4(2): 53-60JBJS 2003; 4(2): 53-60
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VALORAR:Lesiones de partes blandasTipo y tamaño de roturas del manguitoAlta sensibilidad en lesiones del espesor tendinoso
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO (ASEPEYO)
¡¡ECOGRAFÍA SISTEMÁTICA!!
ECO: desgarro de todo el espesor
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO (ASEPEYO)
RNM A DEMANDA
• SI ECO PATOLÓGICA, y nos interesa valorar – grado de degeneración grasa muscular– grado de retracción muscular– extensión de la lesión
• SI ECO NO DETERMINANTERMN: poco sensible y específica (85%) para roturas parciales
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PROTOCOLO TRATAMIENTO (ASEPEYO)
LESIONES PARCIALES CARA ARTICULAR( < 25-30 años: valorar inestabilidad GH )
- Tto. conservador (KIT hombro)- Desbridamiento +/- DSA- Valorar lesión IR >>>> cierre +/- coracoplastia +/- plicatura capsular- Inestabilidad >>>> plicatura capsular
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PROTOCOLO TRATAMIENTO (ASEPEYO)
LESIONES PARCIALES CARA ARTICULAR( >40 años )
- DSA + desbridamiento + resección de parte degenerada +/- reconstrucción del tendón
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Resultados roturas parciales
67% 70%75%
94%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Desbridam. DSA DSA+desbridam. DSA+mini-open
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NEER: “Rotator Interval”(1983)
“Espacio anatómico que existe entre el supraespinoso y el subescapular”
Relaciones anatómicas: · Coracoides · Lig. transverso · LCH · LGHS · PLB
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Rara la lesión única (Rowe 1984)
Lesiones asociadas:• LGHS• LCH• PLB• SLAP• LIG. TRANSV.• MANGUITO• LES. INESTABIL.
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¡¡DIAGNÓSTICO COMPLEJO !!
• RX, ECO, RMN (?)• Artrografía / Artro-TC / Artro-RMN• Artroscopia (Gartsman)• CLINICO
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¡¡DIAGNÓSTICO COMPLEJO !!
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DIAGNÓSTICO CLÍNICO
· Dolor anterior (tracción + RI)· Inestabilidad (P-I)· Bloqueos (elevación + RI)
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PATOGENIA• 1) Conflicto subcoracoideo
• 1º Renoux: imp. coracoides• 2º Augereau: coracoplastia• 3º “Síndrome del pinzamiento coracoideo”
(Dumontier)
• 2) Rotura cápsula pérdida PIA( Itoi )
• 3) Sección mejora la flexión y la RE Plicatura mejora inestabilidad P-I
( Harryman, JBJS 74A (1), 1992.)( Harryman, JBJS 74A (1), 1992.)
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CASUÍSTICA ASEPEYO
• n = 12• I.Q. ( 1/98 - 9/99 )• Seguimiento medio = 1.91 años; r( 9m-
3.5a )• Edad media = 37.2 años; r( 22, 49)
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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
0102030405060708090
100
Haw
kins
Patt
e
Rec
oloc
ació
n
Sulc
us
Nee
r
Yoc
um
Palm
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Jobe
Apr
ensi
ón
Positivo
Negativo
Test de sulcus
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TRATAMIENTO QX.
Cor
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Cor
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Jobe
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0
2
4
6
8
10
CIRUGÍAS PREVIAS
• DSA ........ 3• Calcif. ..... 2
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TRATAMIENTO QX.
Cierre capsular y del intervalo
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0102030405060708090
100
Dolor AVD Movilidad Fuerza
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PINZAMIENTO INTERNO(Postero-superior)
“Es el contacto del troquíter (SE, IE) con la parte P-S del rebordeglenoideo, al hacer elevación y rotación externa”
Es un movimiento anatómico, pero en los lanzadores puedehacerse patológico (repetición).
Walch. J. Shoulder Elbow Surg. 1992; 1: 238-45Walch. J. Shoulder Elbow Surg. 1992; 1: 238-45
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PINZAMIENTO INTERNO(Patogenia)
• Laxitud capsular anterior (Jobe)
• Dism. retroversión humeral
• Contractura capsular posterior (Morgan-Burkhart)
• Disquinesia escapular (Kibler)
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PINZAMIENTO INTERNO(Patogenia)
• “Pérdida de la traslación obligatoria”. Harryman JBJS 1990; 72A: 1334Harryman JBJS 1990; 72A: 1334
• Si hay laxitud anterior, la CH permanece adelante facilitandoel conflicto P-S.
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PINZAMIENTO INTERNO
• Afectación articular del MR y del labrum P-S
• Dolor en parte posterior hombro en las fases de armado tardíoy aceleración precoz
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“Dead arm”: cualquier condición patológica del hombro del lanzador que le impide alcanzar la velocidad y el control prelesional por dolor y
sensación de impotencia del hombro.
Burkhart. Arthoscopy 2003; 19(4): 404-420Burkhart. Arthoscopy 2003; 19(4): 404-420
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SLAP II
CONTRACTURA CONTRACTURA CAPSULAR CAPSULAR POSTERIORPOSTERIOR
Laxitud capsular anterior
Cizallamiento/torsión en parte PS del MR
Burkhart. Arthoscopy 2003; 19(4): 404-420Burkhart. Arthoscopy 2003; 19(4): 404-420
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Pseudolaxitud anterior
PROBLEMA PROBLEMA PRIMARIO: PRIMARIO:
SLAP IISLAP II
Pinzamiento P-S SLAP IISLAP II
Ryu. Arthroscopy 2002; 18(2): 70-89Ryu. Arthroscopy 2002; 18(2): 70-89
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Signos clínicos
Dolor corredera bicipitalTest de SpeedTest de SpeedTest de O`BrienTest de O`BrienRecolocación
Test de O`Brien
Recolocación
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Signo artroscópico
““Peel back test”:Peel back test”: 90º de ABD y RE, el complejo PLB-labrum superior, se desplazan medialmente sobre el borde de la glena.
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Tratamiento
1. Contractura posterior2. SLAP3. Laxitud capsular anterior4. Retroversión humeral5. Disquinesia escapular
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Paley, Arthroscopy 2000; 16(1): 35-40Paley, Arthroscopy 2000; 16(1): 35-4041 LANZADORES41 LANZADORES
• 100% conflicto P-S
• 93% desflecamiento superficie inferior de MR
• 88% desflecamiento labrum P-S
• 10% SLAP
• 5% desflecamiento PLB
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SD. SUBACROMIAL “CLÁSICO”SD. SUBACROMIAL “CLÁSICO”
• Típico de gente mayor con hombro estable
• Puede contribuir a la lesión primaria del MR y PLB
• Tto.: DSA
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PINZAMIENTO SUBCORACOIDEOPINZAMIENTO SUBCORACOIDEO
• Conflicto entre subescapular y coracoides
• Maniobra de O´Brien (sin resistencia)
• Tto. coracoplastia
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COMPRESIÓN NEUROLÓGICACOMPRESIÓN NEUROLÓGICA
Escotadura espinoglenoidea (SE, IE)
En la fase de “armado tardío” la masa del MR se desplaza medialmente
Escotadura supraescapular (IE): GANGLIONES
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GANGLION EN ESCOTADURA GANGLION EN ESCOTADURA SUPRAESCAPULARSUPRAESCAPULAR
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BURSITIS ESCAPULOTORÁCICABURSITIS ESCAPULOTORÁCICA
LESIONES A-CLESIONES A-C
LESION DE BENNETTLESION DE BENNETT
Entre serrato anterior y subescapularSíntomas en armado precoz y aceleración
¿Grado III?: si produce fatiga / dism. nivel deportivo
técnica de Weaver Dunntécnica de Weaver Dunn
Exóstosis glenoides P-I (lanzadores)Cirugía si asocia patología posterior de hombro
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CONCLUSIONES
• No todos son sd. subacromiales o tendinitissd. subacromiales o tendinitis
• Mejoría de las técnicas de diagnóstico y artroscopiatécnicas de diagnóstico y artroscopia nos permiten conocer mejor las nuevas entidades patológicas
• Fenómenos por inestabilidadFenómenos por inestabilidad, tienen más trascendencia que los mecánicos
• Tratamiento: debe estar encaminado a solucionar la causa primariacausa primaria
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MUCHAS MUCHAS GRACIASGRACIAS