FE DE ERRATAS - mscbs.gob.es · NIPO en línea: 680-16-029-0 . Imprime: Gráficas Naciones, S.L. C/Guadiana, 8 ... El esquema tradicional de 3 dosis de primovacunación se instauró

FE DE ERRATAS Errata advertida en la publicacin Revisin del Calendario de Vacunacin. Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones. Marzo 2016: Se ha detectado un error en los datos de la Tabla 14. Vaxelis, Porcentaje de nios con ttulos protectores y GMT/GMC de la pgina 74, en la que falta la siguiente fila con los datos relativos a FHA:

Revisin del Calendario de Vacunacin

Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones Marzo 2016

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN 2016

MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD

NIPO CD: 000-00-000-0

Depsito Legal: M-00000-2016

Edita y distribuye: MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD

SECRETARA GENERAL TCNICA CENTRO DE PUBLICACIONES PASEO DEL PRADO, 18 - 28014 Madrid

NIPO en lnea: 680-16-029-0

Imprime: Grficas Naciones, S.L. C/Guadiana, 8 28110 ALGETE (Madrid)

http://publicacionesoficiales.boe.es/
http:http://publicacionesoficiales.boe.es

Revisin del Calendario de Vacunacin

Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones Marzo 2016

GOBIERNO MINISTERIO DE ESPAA DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES

E IGUALDAD

Grupo de trabajo Revisin del Calendario de Vacunacin, 2015

Aurora Limia Snchez, M del Mar Andreu Romn y Marta Molina Olivas (Ministerio)

Agustn Portela Moreira y Marta Soler Soneira (AEMPS)

Josefa Masa Calles y Mara de Viarce Torres de Mier (CNE. CIBERESP. ISCIII)

Jos Antonio Navarro Alonso y Jaime Jess Prez Martn (Murcia)

Ams Garca Rojas (Canarias)

Luis Urbiztondo Perdices (Catalua)

Jos Antonio Taboada y Elena Rego Romero (Galicia)

Flora Martnez y Marisa Garca Gestoso (Andaluca)

Aurelio Barricarte Gurrea (Navarra)

Jos Mara Arteagoita Axpe y Fernando Gonzlez Carril (Pas Vasco)

Coordinacin: Aurora Limia Snchez (Subdireccin de Promocin de la Salud y Epidemiologa.

Direccin General de Salud Pblica, Calidad e Innovacin. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales

e Igualdad).

Revisin y aprobacin

Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones

Primera revisin aprobada el da 16 de diciembre de 2015 y documento definitivo

aprobado el 26 de febrero de 2016.

Comisin de Salud Pblica

Aprobado el 5 de abril de 2016.

Pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud

Aprobado el 13 de abril de 2016.

La informacin contenida en este documento debe ser referenciada en caso de utilizacin.

Referencia sugerida de este documento: Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones. Revisin del Calendario de Vacunacin. Comisin de Salud Pblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2016.

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACININFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

ndice 1. Acrnimos utilizados 9

2. Resumen ejecutivo 11

3. Executive Summary 13

4. Introduccin y exposicin de motivos para la modificacin del

calendario de vacunacin 15

5. Recomendaciones y coberturas de vacunacin en Espaa 17

5.1. Evolucin de las recomendaciones y las coberturas de

vacunacin 17

5.2. Recomendaciones de otras vacunas segn CCAA 30

6. Epidemiologa de las enfermedades prevenibles por

vacunacin en Espaa 39

6.1. Poliomielitis 40

6.2. Difteria 41

6.3. Ttanos y ttanos neonatal 43

6.4. Tosferina 43

6.5. Sarampin, rubeola y sndrome de rubeola congnita 45

6.6. Parotiditis 47

6.7. Hepatitis B 47

6.8. Varicela 49

6.9. Enfermedad meningoccica 49

6.10. Enfermedad neumoccica invasora (ENI) 52

6.11. Enfermedad invasora por Haemophilus influenzae 54

6.12. Conclusiones 56

7. Calendarios de vacunacin en otros pases de nuestro entorno 57

7.1. Descripcin de las pautas de vacunacin 57

7.2. Conclusiones 60

8. Fundamentos para un nuevo esquema de vacunacin infantil 63

8.1. Fundamentos inmunolgicos y clnicos 63

8.2. Factibilidad de cambio de pauta en el programa de

vacunacin frente a HB 79

8.3. Objetivos de los programas de vacunacin 82

REVISIN DEL CALENDARIO DE VACUNACIN 7

9. Vacunas autorizadas y disponibles 87

10. Aceptacin del nuevo calendario 99

11. Discusin y conclusiones 103

11.1. Vacunacin frente a difteria, ttanos, tosferina, poliomielitis e

infeccin por H. influenzae tipo b 103

11.2. Vacunacin frente a la hepatitis B 104

11.3. Otros programas de vacunacin incluidos en el calendario 105

11.4. Otros programas de vacunacin no incluidos en el calendario 106

11.5. Otros aspectos 106

12. Recomendaciones 107

12.1. Programas de vacunacin 107

12.2. Objetivos de vacunacin 109

12.3. Cronograma 109

12.4. Otras recomendaciones 109

13. Anexos 113

13.1. Anexo 1. Coberturas de vacunacin frente a poliomielitis

en las CCAA 113

13.2. Anexo 2. Coberturas de vacunacin frente a sarampin y

rubeola en las CCAA 114

14. Bibliografa 117

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

1. Acrnimos utilizados

AEMPS Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios Ag HBe Antgeno e del VHB Ag HBs Antgeno de superficie del VHB Anti-HBc Anticuerpos frente al antgeno core del VHB Anti-HBs Anticuerpos frente al antgeno de superficie del VHB CA;CCAA Comunidad autnoma; comunidades autnomas y ciudades

de Ceuta y Melilla CDC Centro de Prevencin y Control de Enfermedades

de EEUU (Centers for Disease Control and Prevention) CHMP Comit de Productos Mdicos de Uso Humano (Committee

for Medical Products for Human Use) CISNS Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud CNE Centro Nacional de Epidemiologa D Difteria dTpa Vacuna frente a difteria, ttanos y tosferina acelular con baja

carga antignica DTPa Vacuna frente a difteria, ttanos y tosferina acelular de alta

carga o infantil DTPc Vacuna frente a difteria, ttanos y tosferina de clula completa ECDC Centro Europeo para la Prevencin y el Control de

Enfermedades (European Centre for Disease Prevention and Control)

EDO Enfermedad de Declaracin Obligatoria EEE Espacio Econmico Europeo (UE ms Noruega, Islandia y

Liechtenstein) EEUU Estados Unidos EMA Agencia Europea de Medicamentos (European Medicines

Agency) GMTs Media geomtrica de ttulos de anticuerpos (Geometric

mean titers) HB Hepatitis B o vacuna frente a hepatitis B Hib Haemophilus influenzae tipo b o vacuna frente a

enfermedad invasora por Haemophilus influenzae b IgHB Inmunoglobulina especfica frente a hepatitis B INE Instituto Nacional de Estadstica MenCC Vacuna conjugada frente a Neisseria meningitidis de

serogrupo C MSSSI Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad


mUI/ml Miliunidades internacionales/mililitro OMS Organizacin Mundial de la Salud Pc Vacuna frente a tosferina de clula completa Pa Componente/s de vacuna acelular frente a tosferina PV Poliovirus RENAVE Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica SAGE Grupo Asesor de Vacunas de la OMS (Strategic Advisory

Group of Experts) T Componente de vacuna frente a ttanos UE Unin Europea VHA Virus de la hepatitis A VHB Virus de la hepatitis B VPI Vacuna de poliovirus inactivada VPO Vacuna de poliovirus oral VVZ Vacuna virus varicela zster


2. Resumen ejecutivo

En este documento se presenta la revisin de los programas de vacunacin en edad peditrica incluidos en el actual calendario comn de vacunacin, con el objetivo de evaluar la disminucin en el nmero de dosis administradas en primovacunacin manteniendo la proteccin alcanzada frente a las enfermedades inmunoprevenibles incluidas en el mismo.

Se han revisado las modificaciones realizadas en el calendario de vacunacin desde el primer calendario de vacunacin acordado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS), las coberturas de vacunacin en Espaa, la epidemiologa de las enfermedades inmunoprevenibles, los esquemas de vacunacin utilizados en pases de nuestro entorno y la evidencia cientfica de la utilizacin de diferentes pautas de vacunacin. La evaluacin se ha centrado en los programas que utilizan vacunas combinadas con pauta 3+1 administradas a los 2, 4, 6 y 18 meses de edad.

El actual calendario de vacunacin incluye vacunas frente a 13 enfermedades. Las coberturas de vacunacin en la poblacin diana menor de 24 meses de edad han sido iguales o superiores al 95% en Espaa en los ltimos aos, siendo menores a medida que aumenta la edad de la poblacin diana. Estas coberturas han permitido la eliminacin de la poliomielitis, que enfermedades como el ttanos y la difteria ocurran raramente y el control o disminucin de la incidencia del resto de enfermedades cuya vacunacin se incluye en el calendario.

El esquema tradicional de 3 dosis de primovacunacin se instaur en los aos setenta para asegurar la respuesta inmune, siendo varios los pases de nuestro entorno que utilizan pautas de primovacunacin con 2 dosis ms una dosis de recuerdo alrededor de los 12 meses de edad. La evidencia cientfica indica que la pauta 2+1 ofrece proteccin clnica frente a las enfermedades inmunoprevenibles en menores de 12 meses de edad y la informacin de nuevos ensayos clnicos con vacunas hexavalentes revela inmunogenicidad similar al completar la pauta.

La recomendacin del cambio en la pauta de primovacunacin obliga a adelantar la dosis de recuerdo y a reajustar las pautas de varios programas con dosis en menores de 24 meses de edad. En este sentido, se deja de vacunar a los 6 y a los 18 meses de edad, se incluye la administracin de vacunas a los 11 y a los 15 meses y se modifican las vacunas que se administran a los 6 aos de edad.

Teniendo en cuenta la buena respuesta observada a modificaciones anteriores en el calendario de vacunacin, se espera que esta reestructuracin sea bien aceptada por parte de la poblacin y los profesionales sanitarios, siendo necesario acompaar el cambio con estrategias de informacin y formacin apropiadas.


3. Executive Summary

A review of the immunization programmes currently included in the pediatric schedule is presented in this document. The aim is to assess a decrease in the number vaccine doses administered in infants keeping the protection that is currently achieved with the current schedule.

Changes included in the immunization schedule over the years since the first one approved by the Interterritorial Council, immunization schedules in place in neighboring countries as well as the scientific evidence of those different schedules used had been reviewed. The main focus in the assessment was the use of combined vaccines in a 3+1 schedule administered at 2, 4, 6 and 18 months of age.

The current immunization schedule in Spain includes the administration of vaccines against 13 diseases. Immunization coverage in target population younger than 24 months has been equal or greater than 95% over the last years, being lower as the age of the target population increases. This high coverage has resulted in the elimination of polio in Spain, the rarity of tetanus and diphtheria, as well as the control or decrease in the incidence of the other preventable diseases.

The recommendation of reducing the number of doses administered in the first series of immunization advises an earlier administration of the booster dose. This change also implies not vaccinating at 6 and 18 months of age as we were used to, immunizing at 11 and 15 months and changing the type of vaccines administered at 6 years of age.

Taking into account the good response observed to previous modifications into the immunization schedule, the acceptance of this new schedule is expected to be positive by both the population and the healthcare professionals. However, proper formation and information strategies should be put in place when introducing the new schedule.


4. Introduccin y exposicin de motivos para la modificacin del calendario de vacunacin

Autores: Jos Antonio Navarro, Jos Antonio Taboada y Aurora Limia

El primer calendario de vacunacin en Espaa data de 1975, aunque aos antes ya se haban puesto en marcha campaas especficas de vacunacin frente a la poliomielitis y a la difteria, el ttanos y la tosferina1. A nivel local se instaur un calendario de vacunacin en la ciudad de Barcelona en 19732 .

El calendario de vacunacin de 1975 se ha ido modificando en mltiples ocasiones, motivadas tanto por la situacin epidemiolgica como por el desarrollo de nuevas vacunas, algunas incorporando nuevos antgenos, y por la publicacin de informacin novedosa sobre las vacunas autorizadas. Como consecuencia de la incorporacin de nuevos antgenos y de la utilizacin de vacunas conjugadas, y a pesar de la simplificacin de las pautas de vacunacin y de la utilizacin de vacunas combinadas que incluyen varios antgenos, la aplicacin del calendario actual necesita de un elevado nmero de inyecciones.

Los calendarios de vacunacin actualmente utilizados en la mayora de los pases occidentales estn basados sobre todo en ensayos clnicos llevados a cabo en los aos setenta del pasado siglo, en un contexto de alta incidencia de las enfermedades inmunoprevenibles y con un conocimiento poco profundo de la respuesta inmune humoral y celular. Por esta razn, en Espaa y en otros pases de nuestro entorno, tanto en Europa como en Estados Unidos y Canad, los calendarios de vacunacin infantil frente a difteria, ttanos, tos-ferina (DTP) y poliomielitis han seguido esquemas de primovacunacin con tres dosis y la administracin de dosis de recuerdo en el segundo ao de vida, mientras que otros pases han optado por esquemas con menor nmero de dosis en la primovacunacin. Con el calendario actual en nuestro pas, aun utilizando vacunas combinadas, los nios en sus primeros seis meses de vida van a recibir entre 6 y 8 pinchazos segn se incluya o no la vacuna de hepatitis B en el recin nacido o se administren 1 2 dosis de vacuna antimeningoccica conjugada frente a Neisseria meningitidis serogupo C.

El nmero de pinchazos que va a recibir un nio, especialmente en la etapa de lactante, puede tener una gran importancia en la aceptacin parental de los esquemas de vacunacin y por tanto en las coberturas de vacunacin. Por otra parte, tambin puede condicionar la administracin de vacunas en tiempo, posibilitando retrasos que podran dejar al nio vulnerable frente a


las infecciones inmunoprevenibles durante un periodo variable, especialmente en el caso de la tosferina. Tambin conviene tener en cuenta que en el futuro podran incorporarse a la primovacunacin nuevos antgenos de administracin parenteral en esquema de varias dosis.

Dada la gran heterogeneidad de los calendarios de vacunacin en los pases de la Unin Europea, el European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), a peticin de algunos pases miembros, formaliz en 2007 la creacin de un grupo de trabajo con el objetivo de estudiar los distintos calendarios de vacunacin para la vacuna DTP y proponer un esquema que pudiera ser aceptado por todos ellos, especialmente para el primer ao de vida. La labor del grupo cristaliz en un documento publicado en 2008 en forma de una gua3 que afirma en una de sus recomendaciones: un esquema de vacunacin a los 2 y 4 meses puede alcanzar el objetivo de conseguir una primovacunacin a una edad precoz y con dos dosis, pero dada la ausencia de datos en este sentido se necesitan estudios con diseo ad hoc. Afortunadamente algunos de estos estudios estn disponibles actualmente.

Por lo tanto, teniendo en cuenta estos aspectos, la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones, en adelante Ponencia de Vacunas, constituy un grupo de trabajo con la finalidad de evaluar la posibilidad de reducir el nmero de dosis de primovacunacin en el calendario de vacunacin, manteniendo una proteccin precoz y duradera frente a las diferentes enfermedades inmunoprevenibles. Aunque el grupo de trabajo se constituy en junio de 2015, desde varios meses atrs estaban desarrollados varios apartados del presente documento.

Conviene resaltar que la actual situacin de problema de suministro de vacunas con componentes de tosferina ha acelerado la evaluacin que se estaba realizando, a la vez que se tomaban medidas temporales en la Comisin de Salud Pblica que han llevado a las CCAA a establecer una priorizacin de estrategias4 .

Para abordar este trabajo se han tenido en cuenta los actuales datos epidemiolgicos y las coberturas de vacunacin en Espaa, se han revisado los calendarios de vacunacin en los pases de nuestro entorno, as como la evidencia cientfica obtenida de los resultados de recientes ensayos clnicos con distintos esquemas de utilizacin de vacunas hexavalentes. Tambin se han revisado los programas especficos de vacunacin que se introdujeron en dos CCAA, frente a hepatitis A y frente a varicela. Finalmente, se realiza una propuesta de calendario de vacunacin y de un cronograma para su aplicacin, teniendo en cuenta la disponibilidad de las vacunas necesarias para la aplicacin del nuevo calendario propuesto.


5. Recomendaciones y coberturas de vacunacin en Espaa

5.1. Evolucin de las recomendaciones y las coberturas de vacunacin

Autoras: Aurora Limia y M del Mar Andreu

5.1.1. Recomendaciones de vacunacin acordadas en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud

La vacunacin sistemtica se realiza en Espaa desde la puesta en marcha de la primera campaa de vacunacin frente a la poliomielitis, en el ao 19631. El primer calendario de vacunacin se instaur en el ao 1975 y, tras la modificacin realizada en 1981, inclua la vacunacin sistemtica frente a la difteria, el ttanos, la tosferina (DTP), la poliomielitis (VPO) y el sarampin, la rubeola y la parotiditis (SRP)1,5. Con las trasferencias de salud pblica a las CCAA se produjeron diferencias en la incorporacin de vacunas en sus respectivos calendarios de vacunacin1 .

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) se cre a partir de la Ley General de Sanidad como el rgano de coordinacin del Sistema Nacional de Salud6. En diciembre de 1991, el Pleno del CISNS acord la creacin de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones (o Ponencia de Vacunas) como el rgano cientfico-tcnico de apoyo al CISNS, con la misin de estudiar la situacin de las enfermedades susceptibles de vacunacin, as como de la formulacin y seguimiento de medidas destinadas a su prevencin y control7 .

La Ponencia de Vacunas revisa las nuevas vacunas autorizadas y evala la necesidad de modificaciones en las estrategias de vacunacin y, apoyndose en la evidencia cientfica, en la situacin epidemiolgica en Espaa y en los criterios establecidos1, propone modificaciones en el calendario de vacunacin infantil y en otras estrategias de vacunacin, que deben de ser


posteriormente acordadas por la Comisin de Salud Pblica y, si se considera conveniente, por el Pleno del CISNS.

En el ao 1996 se aprob el primer calendario de vacunacin en el CISNS. Este calendario inclua vacunas frente a 8 enfermedades inmunoprevenibles (figura 1). Desde entonces se han realizado diversas modificaciones en el mismo, que incluyen nuevas incorporaciones, sustituciones de unas vacunas por otras que protegen frente a la misma enfermedad y cambios de pautas de administracin de vacunas. En la tabla 1 se recogen de manera esquemtica estas modificaciones realizadas a partir del calendario de 1996, indicando el ao en el que se realiz la modificacin, la vacuna implicada, el nmero de dosis administradas y la pauta de administracin por edad.


REVISIN DEL CALENDARIO DE VACUNACIN

Fig

ura

1. P

rim

er c

alen

dar

io d

e va

cuna

ci

n d

el C

ons

ejo

Inte

rter

rito

rial

del

Sis

tem

a N

acio

nal d

e S

alud

. Ao

199

6

Ed

ad

Vacu

nas

2-3

4-5

6-7

1215

186

710

1113

14

mes

es

mes

es

mes

es

mes

es

mes

es

mes

es

ao

s a

os

ao

s a

os

ao

s a

os

Pol

iom

ielit

is

VP

01

VP

02

VP

03

VP

04

VP

05

Dift

eria

-Tt

anos

-Td

(c)

DTP

1 D

TP2

DTP

3 D

TP4

DT

Per

tuss

is

Sara

mpi

n

TV 1

(a)

TV 2

R

ubo

la P

arot

iditi

s

Hep

atiti

s B

H

B3

dos

is (b

)

(a) :

En

situ

aci

n d

e es

pec

ial r

iesg

o u

na d

osi

s a

los

9 m

eses

o a

ntes

.

(b) :

Tam

bi

n se

vac

unar

n re

cin

nac

ido

s cu

and

o la

s A

uto

rid

ades

San

itari

as lo

est

imen

op

ort

uno

, as

co

mo

a lo

s re

cin

nac

ido

s hi

jos

mad

re p

ort

ado

ra

y a

los

gru

po

s d

e ri

esg

o.

(c) :

Se

aco

nsej

a p

roce

der

a la

rev

acun

aci

n ca

da

10 a

os.

19

Tabla 1. Modificaciones en el calendario de vacunacin. Consejo Interterritorial del

Sistema Nacional de Salud 1997-2015

Ao Modificacin en

calendario CISNS Vacuna Nmero de dosis Pauta

1997 Incorporacin Hib 3+1 2-3, 4-5, 6-7m + 15-18m

2000 Incorporacin MenCC 3 2, 4, 6m

Modificacin

2000 (pauta primovac y VPO; DTP/Hib 3+1+1 2,4,6m + 15-18m + 4-6a

5d VPO)

Modifcacin

2000 (incorporacin 2d P 3+1+1 2,4,6m + 15-18m + 4-6a

recuerdo)

Modificacin 2000 SRP 1+1 12-15m + 3-6a

(adelanto 2d)

2004 Sustitucin VPI (VPO) 3+1 2,4,6m + 15-18m

2004 Incorporacin HB (nios) 3 0,1-2,6m 2,4,6m

2005 Incorporacin VVZ en adolescentes 1 10-14a

2005 Sustitucin Pa (P) 3+1+1 2,4,6m + 15-18m + 4-6a

2006 Modificacin MenCC 2+1 2-6m + 15-18m

2007 Incorporacin VPH 3 11-14a

2012 Modificacin HB 3 0,2,6m (2,4,6m)

2012 Modificacin SRP 1+1 12m + 3-6a

2012 Modificacin DTP/VPI/Hib 3+1+1 2,4,6m + 18m + 6a

2012 Modificacin dTpa (DTPa) 1 6a

2012 Modificacin Td 1 14a

2013 Modificacin MenCC 1+1+1 4m + 12m +12a

2013 Modificacin VVZ 2 12a

2013 Modificacin VPH 3 14a

2014 Modificacin VPH 2 3 14a

2015 Incorporacin VCN 2 +1 2,4m + 12m

2015 Modificacin VPH 2 12a

2016 Incorporacin* VVZ nios 2 12-15m + 3-4a

* Incorporacin acordada por el Pleno del CISNS, el da 29 de julio de 2015.


El Pleno del CISNS del 18 de marzo de 2010, acord la adopcin de una serie de acciones y medidas para promover la calidad, la equidad, la cohesin y la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud, entre las que se encuentra la aprobacin de un calendario nico de vacunacin para toda Espaa8. La Ponencia de Vacunas propuso una definicin de calendario nico de vacunacin1 y, a partir de 2012, se comenzaron a unificar las edades de administracin de las dosis incluidas en el calendario, alcanzando actualmente la mayor homogeneidad desde la realizacin de las transferencias.

Desde el ao 2012, se realiza una revisin anual del calendario de vacunacin en el seno del CISNS, publicndose posteriormente en la pgina web del Ministerio de Sanidad (MSSSI) el calendario recomendado para cada ao9 .

En la figura 2 se muestra el calendario vigente durante el ao 2015. Hay que tener en cuenta que tanto la introduccin de la vacuna frente a neumococo en la edad infantil en el calendario de 2015, como la modificacin de la edad de vacunacin frente a VPH, pueden hacerse efectivas hasta finales de 2016.



Fig

ura

2. C

alen

dar

io d

e va

cuna

ci

n p

ara

el a

o 2

015.

Co

nsej

o In

tert

erri

tori

al d

el S

iste

ma

Nac

iona

l de

Sal

ud10

Ed

ad

Vacu

nas

02

46

1215

183

46

1011

1213

14

mes

es

mes

es

mes

es

mes

es

mes

es

mes

es

mes

es

ao

s a

os

ao

s a

os

ao

s a

os

ao

s a

os

Pol

iom

ielit

is

VP

I1

VP

I2

VP

I3

VP

I4

Dift

eria

-Tt

anos

-D

TPa1

D

TPa2

D

TPa3

D

TPa4

d

Tpa

TdP

ertu

ssis

Hae

mop

hilu

s

Hib

1 H

ib2

Hib

3 H

ib4

influ

enza

e b

Sar

ampi

n

TV1

TV2

Rub

eola

-Par

otid

itis

Hep

atiti

s B

(a)

HB

1(a)

H

B2(

a)

HB

3(a)

Enfe

rmed

ad

Men

C1(

b)

Men

C2

Men

C3

men

ingo

cci

ca C

(b)

Varic

ela

(c)

VV

Z(c

)

Viru

s de

l V

PH

(d)

Papi

lom

a H

uman

o (d

)

Enfe

rmed

ad

VCN

1(e)

VC

N2(

e)

VCN

3(e)

neum

occ

ica

(e)

(a) :

En

nio

s d

e m

adre

s p

ort

ado

ras

de

pau

ta e

s d

e 0,

1, 6

mes

es.

(b) :

Seg

n la

vac

una

utili

zad

a p

ued

e se

r ne

cesa

ria

la p

rim

ova

cuna

ci

n co

n un

a d

osi

s (4

mes

es) o

do

s d

osi

s (2

y 4

mes

es d

e ed

ad).

(c) :

Per

sona

s q

ue r

efie

ran

no h

aber

pas

ado

la e

nfer

med

ad n

i hab

er s

ido

vac

unad

as c

on

ante

rio

rid

ad. P

auta

co

n 2

do

sis.

(d

) : Va

cuna

r so

lo a

las

nia

s. L

a ad

min

istr

aci

n a

los

12 a

os

po

dr

hac

erse

efe

ctiv

a ha

sta

2016

.(e

) : P

od

r h

acer

se e

fect

iva

hast

a d

icie

mb

re d

e 20

16

22

Los objetivos de los diferentes programas incluidos en el calendario son los siguientes:

Control de enfermedad: difteria, ttanos, tosferina (en nios menores de un ao), infeccin por H. influenzae tipo b, hepatitis B, enfermedad invasora por N. meningitidis serogrupo C, enfermedad invasora por serotipos de S. pneumoniae incluidos en la vacuna, parotiditis, varicela e infeccin por los tipos oncognicos incluidos en las vacunas frente a VPH.

Eliminacin: sarampin y rubeola. Erradicacin: poliomielitis.

5.1.2. Coberturas de vacunacin en Espaa

Una de las herramientas utilizadas para la evaluacin del calendario de vacunacin es el anlisis de las coberturas de vacunacin, que reflejan la proporcin de la poblacin diana vacunada. Las CCAA recogen y analizan la informacin sobre las vacunas administradas a nivel local mediante registros numricos o nominales. Anualmente, segn un acuerdo del CISNS de 199211 , desde las CCAA se notifica al Ministerio de Sanidad la poblacin diana para la administracin de cada vacunacin y el nmero de personas vacunadas en su territorio. En el mencionado acuerdo del CISNS se establecieron, adems, las caractersticas de los indicadores y procedimientos a seguir, que se han ido actualizando desde entonces. Tras su anlisis en el Ministerio y la validacin por las CCAA, los datos de coberturas se publican en la pgina web del Ministerio12. Adicionalmente, desde el Ministerio se enva informacin sobre coberturas de vacunacin que se solicitan desde la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y desde otros organismos nacionales e internacionales.

En general, se observa heterogeneidad en las fuentes de datos poblacionales utilizadas en las diferentes CCAA, tanto para el clculo del numerador (fuentes numricas o procedentes de registros nominales) como del denominador (tarjeta sanitaria, padrn), debido a la inexistencia de un acuerdo sobre el alcance de las fuentes de informacin y la definicin exacta de los componentes de los indicadores. Se considera necesario homogeneizar definiciones y procedimientos, al tiempo que se introducen sistemas de comunicacin de datos que minimicen la posibilidad de errores de transcripcin.

A continuacin se presentan las coberturas de vacunacin de los diferentes programas incluidos en el calendario a partir del ao 2005, puesto que a partir de entonces se administraban tanto la vacuna inactivada frente a poliomielitis (VPI) como la vacuna acelular frente a tosferina (Pa), que siguen administrndose actualmente.


5.1.2.1. Vacunacin frente a difteria, ttanos, tosferina, poliomielitis

y enfermedad invasora por H. influenzae tipo b

El programa de vacunacin frente a difteria, ttanos y tosferina, consiste en la administracin de tres dosis en primovacunacin con DTPa (2, 4, 6 meses) y dos dosis de recuerdo, que en el ao 2014 se han administrado respectivamente a los 18 meses y a los 6 aos de edad (esta ltima con vacuna dTpa). Adems, se administra una dosis de recuerdo frente a ttanos y difteria (Td) en la adolescencia, actualmente a los 14 aos.

La vacuna conjugada frente a H. influenzae tipo b (Hib) se administra combinada con DTPa y tambin con la vacuna frente a poliomielitis inactivada (VPI) desde que se introdujo en el calendario de vacunacin, en el ao 2004, en forma de vacuna pentavalente (DTPa/VPI/Hib) o hexavalente (DTPa/VPI/HB/Hib), en caso de que tambin se administre HB. La pauta de administracin consiste en tres dosis de primovacunacin a los 2, 4 y 6 meses y una dosis de recuerdo a los 18 meses de edad.

En la figura 3 se observa que la cobertura de primovacunacin con tres dosis de DTPa/VPI/Hib es superior al 95% en el periodo mostrado desde el ao 2005, siendo la cobertura de la primera dosis de recuerdo tambin bastante alta, cercana o igual al 95%. La cobertura de vacunacin para la segunda dosis de recuerdo con dTpa es superior al 85%, excepto en el ao 2011, y alrededor del 75% en los ltimos aos en la dosis de recuerdo frente a ttanos y difteria en la adolescencia. Al comparar entre CCAA se observa una variacin en las coberturas de vacunacin entre el 91 y el 100%.

La poliomielitis es una enfermedad que tiene como objetivo su erradicacin. Desde la OMS se certifica cada ao la situacin en todos los pases en funcin de las coberturas de vacunacin y la vigilancia epidemiolgica. El objetivo en cuanto a vacunacin sistemtica es alcanzar y mantener coberturas con tres dosis por encima del 95%, tanto en Espaa como en cada una de las CCAA, objetivo que se cumple desde el ao 1998 (las coberturas de vacunacin por CCAA se muestran en el anexo 1).


Figura 3. Evolucin de las coberturas de vacunacin frente a difteria, ttanos,

tosferina, poliomielitis y enfermedad invasora por H. influenzae tipo b. Espaa,

periodo aos 2005-2014.

(1) Primovacunacin y 1d recuerdo: DTPa/VPI/Hib; (2) 2d recuerdo: dTpa a los 4-6a; (3) 3d

recuerdo: dT a los 14-16a

Cobe

rtur

a (%

)

5.1.2.2. Vacunacin frente a hepatitis B

La vacunacin sistemtica frente a hepatitis B se inici entre 1991 y 1996 en las CCAA, consistiendo en la administracin de tres dosis de vacuna HB en los adolescentes. A partir del ao 1996, desde el CISNS se recomienda la vacunacin en la infancia, que qued incorporada en todas las CCAA a partir del ao 2004. La cobertura de vacunacin desde entonces siempre ha sido igual o superior al 95% en toda Espaa (figura 4). Aunque se observan algunas variaciones de la cobertura de vacunacin en las CCAA, esta se encuentra por encima del 90% en todas las CCAA desde el ao 2005.


Figura 4. Evolucin de las coberturas de vacunacin frente a hepatitis B en la

infancia. Espaa, 2005-2014. Co

bert

ura

(%) 3

d

5.1.2.3. Vacunacin frente a enfermedad meningoccica invasora

por serogrupo C con vacuna conjugada (MenCC)

La vacunacin con MenCC se inici en Espaa en el ao 2000 con tres dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad y se dispone de coberturas de vacunacin desde el ao 2001. En diciembre del ao 2005 se modific la pauta de administracin cambiando a dos dosis de primovacunacin en los primeros 6 meses y una dosis de recuerdo a los 12 meses (2+1). Las coberturas de vacunacin siempre han sido superiores al 95% para las dosis administradas en los primeros 6 meses de vida, y la cobertura de la dosis de recuerdo es superior al 94% desde el ao 2008 (figura 5).

A partir de marzo de 2013 se ha incorporado la nueva pauta 1+1+1 al calendario de vacunacin, con administracin de una dosis a los 4 meses (segn la vacuna administrada puede ser necesaria la administracin de dos dosis en primovacunacin) y una dosis de recuerdo a los 12 meses y 12 aos de edad, respectivamente13 .


Figura 5. Evolucin de las coberturas de vacunacin frente a enfermedad

meningoccica invasora por serogrupo C. Espaa, aos 2005-2014. Co

bert

ura

(%)

5.1.2.4. Vacunacin frente a sarampin, rubeola y parotiditis

La vacuna triple vrica se administra en Espaa desde el ao 1981, cuando se incluy en el calendario con pauta de dos dosis a los 15 meses y 11 aos, en sustitucin de las vacunas monovalentes frente a sarampin, que se administraba a los 9 meses, y frente a la rubeola que se administraba solamente a nias a los 11 aos de edad. Desde la entrada en vigor del Plan para la eliminacin del sarampin, en el ao 2001, las coberturas con la primera dosis de vacuna triple vrica son superiores al 95%. Se comenz a administrar la segunda dosis a partir del ao 1988 y en el ao 1994 se administraba en todas las CCAA. El cambio de edad de administracin de esta segunda dosis a los 4-6 aos se realiz en el ao 1999, tras encontrar menor proteccin en estas edades en el estudio de seroprevalencia realizado en Espaa en el ao 199614,15. Las coberturas de esta segunda dosis estn disponibles en el Ministerio desde el ao 2005 y, desde entonces, han estado por encima del 90% (figura 6).

El sarampin y la rubeola son dos enfermedades con un objetivo de eliminacin, que requiere alcanzar y mantener una cobertura de vacunacin con dos dosis igual o superior al 95%14,16. En Espaa se observan diferencias en las coberturas de vacunacin entre las CCAA, sobre todo en la segunda dosis (ver coberturas con vacuna triple vrica por CCAA en el anexo 2).


Figura 6. Evolucin de las coberturas de vacunacin frente a sarampin, rubeola y

parotiditis. Espaa, periodo aos 2005-2014. Co

bert

ura

(%)

5.1.2.5. Vacunacin frente a varicela

Hasta el momento actual, la vacunacin frente a varicela (cuya incorporacin en calendario se acord en el CISNS en marzo de 2005) se ha realizado a los adolescentes que no han pasado la enfermedad ni han sido previamente vacunados, adems de vacunar a los grupos de riesgo. La finalidad de esta estrategia es prevenir las complicaciones de la enfermedad en los grupos de poblacin en los que aparecen con mayor frecuencia.

La cobertura de vacunacin en la adolescencia se encuentra entorno al 16%, teniendo en cuenta que solamente se vacuna a los susceptibles.

El Pleno del CISNS, en la reunin mantenida el 29 de julio de 2015, acord un cambio de estrategia, dirigido hacia el control de la enfermedad y de la transmisin del virus, mediante la introduccin de la vacunacin en la primera infancia con dos dosis administradas a los 12-15 meses y 3-4 aos. Esta modificacin se realizar a partir del ao 2016.

5.1.2.6. Vacunacin frente a virus del papiloma humano (VPH)

La vacuna VPH se introdujo en el calendario de vacunacin entre los aos 2007-2008. En el ao 2009 la cobertura fue superior al 75%, para disminuir


en los aos posteriores, probablemente por la prdida de la confianza de la poblacin en esta vacuna debido a la influencia de la publicidad negativa en los medios, ocasionada por la aparicin de sospecha de efectos adversos tras la vacunacin, posteriormente descartados17. Desde el ao 2012 se observa una mejora de las coberturas, siendo superiores al 70% en los dos ltimos aos (figura 7).

Se observa una amplia variacin en las coberturas de vacunacin entre las CCAA, encontrndose entre el 53,8 y el 95,9% en el ao 201412 .

Figura 7. Evolucin de las coberturas de vacunacin frente virus del papiloma

humano. Espaa, periodo aos 2009-2014.

Cobe

rtur

a (%

)

5.1.2.7. Conclusiones

Se considera necesario revisar los mtodos utilizados para el clculo de coberturas de vacunacin y acordar definiciones.

Se observan altas coberturas de vacunacin, por encima del 95% de la poblacin diana, en las vacunas administradas en nios menores de 24 meses de edad.

Las coberturas de vacunacin son ms bajas en las dosis administradas a partir de los 24 meses de edad, siendo menores a mayor edad de la poblacin diana.

La cobertura de vacunacin frente a poliomielitis es adecuada para mantener la eliminacin en Espaa y contribuir a su erradicacin.


En la fase de eliminacin de sarampin y rubeola se deben aumentar las coberturas de vacunacin, sobre todo de la segunda dosis, y conseguir y mantener coberturas por encima del 95%.

5.2. Recomendaciones de otras vacunas segn CCAA

Autores: Luis Urbiztondo y Aurelio Barricarte

Adems de las vacunaciones recomendadas en el Calendario Comn del CISNS, algunas CCAA y las ciudades de Ceuta y Melilla incluyen en sus calendarios otras vacunas, que actualmente se restringen a hepatitis A y la varicela (tabla 2).

Tabla 2. Vacunacin frente a hepatitis A y varicela en algunas CCAA

(ao de introduccin).

CCAA Hepatitis A Varicela

12 meses y 6 aos (2014)

Catalua Programa piloto en 6 curso de

primaria (1998)

Navarra 15 meses (2007) y 3 aos (2009)

Ceuta 15 y 24 meses; HA+HB, 13 aos (2000) 18 meses (2008) y 24 meses (2009)

Melilla 15 y 24 meses; HA+HB, 13 aos (2000) 15 meses (2008) y 24 meses (2009)

Madrid 15 meses (nov 2006 - sep 2013)

Madrid y Melilla tambin incluyen en sus calendarios la vacunacin frente a la tosferina en los adolescentes, aunque debido a las dificultades en el suministro de las vacunas con componente pertsico no se realiza esta vacunacin en la actualidad. Aunque algunas CCAA no han incorporado todava la vacunacin frente a neumococo, se realizar durante el ao 2016.

A continuacin se resumen las caractersticas y resultados de los programas de vacunacin frente a hepatitis A y varicela.


5.2.1. Vacunacin frente a hepatitis A

Existen dos fuentes de informacin principales para estimar la carga de enfermedad asociada con la infeccin por el virus de la hepatitis A: las encuestas seroepidemiolgicas y la incidencia declarada de enfermedad. La OMS establece recomendaciones de vacunacin en funcin del nivel de endemia de infeccin definido segn la seroprevalencia de anticuerpos frente a VHA18. Segn confirman las encuestas seroepidemiolgicas ms recientes que se han realizado en el Pas Vasco19, Galicia20 y Madrid21 , Espaa es un pas de muy baja endemia y, como tal, se recomienda la vacunacin solo a grupos de riesgo18. Se ha argumentado a favor de la vacunacin universal en estas condiciones22,23, y, por ejemplo, en los EEUU se recomend la inclusin de la vacunacin frente a VHA en el calendario infantil en 2006 para reducir la incidencia de la enfermedad en el pas24 .

La tasa anual de incidencia declarada de hepatitis A en Espaa en los ltimos 10 aos solo ha superado los 5 casos por 100.000 habitantes en dos ocasiones, los aos 2008 y 200925. Aunque se observa bastante variabilidad segn los aos y entre las CCAA, la mayora declararon incidencias bajas, en torno a la media del pas, con la excepcin de Ceuta y Melilla que por sus caractersticas geogrficas y sociales presentaron incidencias superiores (figura 8). Debe recordarse que el patrn epidemiolgico de la hepatitis A en nuestro pas era muy diferente hasta el ltimo tercio del siglo pasado. A partir de entonces, asociada al desarrollo general del pas, se produjo una reduccin progresiva de la infeccin, que se pone de manifiesto en la distribucin de susceptibles, cuya proporcin disminuye conforme aumenta la edad, de tal manera que las personas de mayor edad son en su mayora inmunes puesto que se infectaron en la infancia, mientras que la poblacin ms joven es mayoritariamente susceptible. Con el paso del tiempo, cohortes con una proporcin de susceptibles cada vez mayor van alcanzando edades en las que la infeccin por el VHA presenta mayor morbilidad y mortalidad, lo cual hace incluso posible un incremento de la carga de enfermedad a pesar del bajo riesgo de infeccin26 .


Figura 8. Incidencia declarada de hepatitis A en las CCAA que incluyen la vacunacin

en calendario y en Espaa.Ta

sas

por

100.

000

habi

tant

es

Todas las CCAA vacunan frente al VHA de forma selectiva en los grupos de riesgo siguiendo las recomendaciones del CISNS27, con la excepcin de Catalua y las ciudades de Ceuta y Melilla que incluyen la vacunacin sistemtica. Catalua la inici en 1998 como programa piloto con vacuna combinada frente a las hepatitis A y B en los adolescentes, que hasta ese momento se vacunaban frente a hepatitis B en la escuela, y Ceuta y Melilla la incluyeron en el ao 2000 con vacuna frente a la hepatitis A en nios y frente a hepatitis A y B en adolescentes, con una clara justificacin epidemiolgica (tabla 2).

La vacunacin selectiva protege a los individuos vacunados pero tiene poco impacto en la poblacin general. En los ltimos aos, el grupo con mayor incidencia ha sido el de nios de 5-9 aos, salvo en los aos 2008 y 2009 que fueron los adultos jvenes, en gran parte a causa de los brotes entre hombres que tienen sexo con hombres y al producido en la Comunidad Valenciana por el consumo de coquinas importadas de Per28. Una proporcin importante de los casos no tiene ningn factor de riesgo y en los casos en que existen no es fcil conseguir coberturas de vacunacin elevadas, lo que limita la efectividad de esta estrategia.

En la decisin de la vacunacin en Catalua influy el hecho del limitado impacto potencial de la vacunacin selectiva frente a la hepatitis A en grupos de riesgo sobre toda la comunidad. Adems, los datos epidemiolgicos disponibles (incluyendo la seroepidemiologa) sobre la hepatitis A en Catalua hacan prever que la vacunacin sistemtica de los adolescentes reducira de forma importante, a corto y a medio plazo, la incidencia de la


enfermedad al producirse la mayora de casos en este grupo de edad29. Aunque el programa piloto se plante inicialmente por un periodo de tres aos, debido a los resultados favorables obtenidos se consider conveniente mantenerlo hasta el curso escolar 2013-2014, que sera el ltimo con alumnos susceptibles a la hepatitis B, pues esta vacuna se haba introducido en el ao 2002 de manera sistemtica en la infancia. Posteriormente se replante la estrategia de vacunacin frente la hepatitis A y se decidi continuar la vacunacin para no desaprovechar los logros conseguidos y adelantar la edad de vacunacin para disminuir los casos entre el ao y los 11 aos de edad. Por todo ello, en el Calendario de vacunaciones de Catalua de 2014 se incluy la hepatitis A con una pauta de 2 dosis, a los 12 meses y a los 6 aos respectivamente, manteniendo la vacunacin a los 11 aos mientras las cohortes de esta edad sean susceptibles.

La vacunacin frente a la hepatitis A ha mostrado una elevada efectividad, previsible dada la alta eficacia de esta vacuna. En una evaluacin en Catalua a los siete aos del inicio del programa piloto, la efectividad vacunal fue del 99,04% (IC95%: 93,11 a 99,88). El efecto protector de la vacuna se observ tambin en los grupos de edad con contacto ms frecuente con los vacunados30. Tras la introduccin de la vacunacin en calendario en Ceuta y Melilla se observ una reduccin de la enfermedad ms acusada que en todo el pas probablemente por la inmunidad de grupo proporcionada por la vacunacin sistemtica31. Tambin se han observado cambios en la epidemiologia de los brotes de hepatitis A32 .

Hay varios argumentos a favor de la vacunacin sistemtica, como son la amplia susceptibilidad de adultos jvenes y la mayor gravedad de la enfermedad a mayor edad, la baja cobertura conseguida con la estrategia de vacunacin a grupos de riesgo y la inmunidad comunitaria que produce la vacunacin33, la alta efectividad de la vacuna y su inmunidad duradera, incluso con una sola dosis, lo que podra favorecer su utilizacin en los pases de baja renta35 y tambin en pases con baja o muy baja endemia36. Por ltimo se debe de tener en cuenta la alta movilidad de las personas en el mundo actual. Varios pases han iniciado la vacunacin infantil sistemtica con una dosis, como Argentina, con resultados excelentes37,38.

En conclusin, la circulacin del virus de la hepatitis A en Espaa es baja en la actualidad, por lo que no se considera necesario la introduccin de la vacunacin en el calendario comn. Las circunstancias epidemiolgicas particulares de las ciudades de Ceuta y Melilla aconsejan mantener esta vacunacin.


5.2.2. Vacunacin frente a varicela

Antes de la introduccin de la vacuna frente a varicela, los casos anuales de varicela en los pases con clima templado se aproximaban a la cohorte de nios nacidos cada ao; a los 14 aos, ms del 90% de la poblacin haba pasado ya la enfermedad y a los 35 aos la haban padecido ms del 95%. La Encuesta Nacional de Seroprevalencia de 1996, realizada antes de la introduccin de la vacuna en Espaa, muestra que la infeccin por el virus de la varicela (VVZ), en la mayora de los casos se produca en la edad preescolar y escolar. En el grupo de 2-5 aos la prevalencia de anticuerpos frente a varicela estaba cercana al 50%, entre los 6 y 9 aos alcanzaba el 80% y superaba el 90% entre los 10 y 14 aos39. La Encuesta de Seroprevalencia de Asturias con muestras tomadas durante el periodo 2007-2008, presenta resultados similares, con una prevalencia de anticuerpos frente a varicela inferior al 50% en los nios entre los 2-5 aos40. En cambio, tanto en la Encuesta de Serovigilancia de la Comunidad de Madrid con muestras obtenidas en 2008 y 200921 como en la Encuesta de Seroprevalencia del Pas Vasco19 con muestras de 2009, se registra un importante incremento de la prevalencia de anticuerpos frente a varicela en menores de 15 aos (tabla 3), en Madrid como consecuencia de la inclusin de la vacuna en el calendario y en el Pas Vasco como efecto de la vacunacin privada.


REVISIN DEL CALENDARIO DE VACUNACIN

Tab

la 3

. Pre

vale

ncia

de

anti

cuer

po

s fr

ente

a v

aric

ela

en d

ifere

ntes

enc

uest

as s

ero

epid

emio

lg

icas

Gru

po

Esp

aa

1996

Ast

uria

s 20

07-2

008

Mad

rid

200

8-20

09P

as

vasc

o 2

009

Ed

ad

Pre

vale

ncia

IC

95%

P

reva

lenc

ia

IC 9

5%

Pre

vale

ncia

IC

95%

P

reva

lenc

ia

IC 9

5%

2-5

47,2

(4

0,2-

54,3

) 48

(3

5,8-

60,4

) 72

,7

(67,

4-77

,4)

77,9

(6

8,5-

87,2

)

6-9

79,3

(7

4,5-

84,2

) 86

,8

(76,

7-92

,9)

89,3

(8

5,9-

92)

91,3

(8

4,4-

98,1

)

10-1

4 90

,9

(87,

4-94

,4)

97

(92,

5-98

,5)

94,1

(9

1,2-

96,1

) 97

,8

(92,

2-99

,7)

15-1

9 95

,1

(93,

0-97

,2)

93,4

(8

8,3-

96,4

) 96

,3

(94,

7-97

,4)

97,8

(9

2,4-

99,7

)

20-2

4 91

(8

7,4-

94,5

) 95

,8

(90,

0-98

,3)

97,4

(9

2,7-

99,5

)

25-2

9 94

,6

(92,

1-97

) 97

,6

(94,

6-98

,9)

96,8

(9

2,6-

98,9

)

30-3

9 97

,4

(95,

9-99

) 98

,4

(96,

1-99

,4)

96,7

(9

4,8-

98,6

)

35

La OMS aconseja la vacunacin infantil frente a la varicela en los pases donde la enfermedad sea un importante problema sanitario y socioeconmico, donde la vacuna sea asequible y donde pueda lograrse una alta y sostenida cobertura de vacunacin ( 80%)41. Esto ltimo es importante ya que la inmunizacin infantil con baja cobertura, tericamente podra cambiar la epidemiologa de la enfermedad y aumentar el nmero de casos en los nios mayores y adultos para quienes la enfermedad es ms grave. Adems, la OMS recomienda en cualquier pas la vacunacin individualizada de adolescentes y adultos sin antecedentes de varicela, en particular, de aquellos con un aumento del riesgo de contraer o propagar la infeccin.

En Espaa, la vacuna frente a la varicela se comercializ en el ao 1998 como medicamento de uso hospitalario, para ser administrada a grupos de poblacin con especial riesgo de sufrir varicela grave y a sus contactos inmediatos susceptibles. En 2005, el CISNS acord la inclusin de la vacuna de varicela en el calendario de vacunacin infantil, con el objetivo de prevenir las formas graves de varicela. La actualizacin del calendario comn de vacunacin infantil de marzo de 2013 recomendaba dos dosis de vacuna de varicela en los susceptibles de la cohorte de 12 aos.

La Comunidad de Madrid (en noviembre de 2006) y Navarra (en 2007) y Ceuta y Melilla (en enero de 2008) incorporaron en sus calendarios la vacunacin de varicela en el segundo ao de vida (15-18 meses de edad). En 2009, Navarra aadi la segunda dosis de vacuna de varicela a los 3 aos de edad; en 2011, Ceuta y Melilla la incorporaron a los 2 aos de edad. En septiembre de 2013, la Comunidad de Madrid modific su calendario de vacunacin infantil para adaptarlo al calendario comn y retir la vacunacin de varicela a los 15 meses a partir de 2014.

En los ltimos aos, se ha incrementado el uso de la vacuna en el mercado privado en Espaa, fuera de las recomendaciones oficiales que se aconsejan en la ficha tcnica del producto. La Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) tom medidas para ajustar el consumo de vacuna de varicela a las recomendaciones oficiales, estableciendo, desde agosto de 2013, el Uso Hospitalario de la vacuna y controlando la liberacin de dosis para que se ajustaran a las necesidades de las autoridades sanitarias de las CCAA. El 29 de julio de 2015, en la reunin del CISNS se acord modificar la pauta de vacunacin de la varicela, que a partir de 2016 se administrar a todos los nios en la edad peditrica temprana.

La eficacia protectora de la vacuna frente a varicela se demostr en varios ensayos clnicos aleatorizados y controlados realizados en nios sanos42, 43, 44, 45, 46, 47. En una revisin de la literatura, se observ una efectividad media de una dosis de vacuna del 84,5%, con un intervalo del 44% al 100%. Un estudio realizado en EEUU estim una eficacia del 98,3% para dos dosis de la vacuna en la prevencin de casos confirmados por laboratorio49 . Otros autores tambin encuentran un efecto incremental de la efectividad


de la segunda dosis50, 51, 52, 53. En Espaa, en la Comunidad de Madrid se encontr una efectividad de una dosis de vacuna del 99,0% por el mtodo de cribado en las cohortes de nios con recomendacin de vacunacin durante el perodo 2007-200956. Tambin mediante mtodo de cribado en la Comunidad Foral de Navarra, la efectividad de al menos una dosis de vacuna result del 96,8% durante el periodo 2006-201254 y, con un diseo de casos y control entre 2011 y 2012, se observ una efectividad de cualquier dosis de vacuna para prevenir casos confirmados del 92% (IC95%: 77% a 97%). La efectividad de la vacuna fue del 86% (IC95%: 59% a 96%) para una dosis y del 97% (IC95%: 80% a 100%) para dos dosis55 .

El impacto del programa de vacunacin en la Comunidad de Madrid muestra una precoz e importante reduccin de la incidencia y de las hospitalizaciones debidas a varicela, evidenciadas por diferentes sistemas de informacin56, 57, 58. En Navarra el impacto del programa de vacunacin entre 2006 y 2012 refleja que en las cohortes vacunadas, nios de uno a ocho aos, la incidencia de varicela disminuy en un 98,5% (p

Figura 9: Incidencia de varicela por 100.000 habitantes segn estrategias de

vacunacin. Periodo 2006-2013.

Fuente: Elaboracin propia a partir de datos de la RENAVE25

Inci

denc

ia p

or 1

0.00

0 ha

bita

ntes

Se puede concluir que la vacunacin sistemtica en la infancia ha reducido de manera espectacular la incidencia de varicela en la poblacin vacunada en un corto periodo de tiempo y reducindose tambin drsticamente la incidencia de la enfermedad en los grupos de edad no vacunados por la proteccin indirecta de la vacuna. La pauta de vacunacin con dos dosis en Navarra ha mostrado una efectividad del 97%.


6. Epidemiologa de las enfermedades prevenibles por vacunacin en Espaa

Autoras: M de Viarce Torres y Josefa Masa

En Espaa, la progresiva incorporacin de vacunas al calendario y la consolidacin del sistema de vigilancia han contribuido significativamente al control de las enfermedades prevenibles por vacunacin y a la mortalidad asociada a las mismas61 .

Existen diferencias en el modo de la vigilancia de las enfermedades prevenibles por vacunacin: muy sensible y especfico en aquellas enfermedades sometidas a planes de eliminacin (p.e. sarampin) mientras que otras enfermedades (p.e. enfermedad neumoccica invasora) se han incorporado recientemente al sistema nacional62 .


Tabla 5. Enfermedades prevenibles por vacunacin. Ao de incorporacin como EDO

al sistema nacional de vigilancia.

Enfermedad Ao

Viruela 1901

Difteria 1904

Sarampin 1904

Tosferina 1904

Varicela 1904

Poliomielitis 1904

Meningits 1904

Rubeola 1981

Parotiditis 1981

Ttanos 1981

Hepatitis vrica 1981

Ttanos neonatal 1996

Sndrome de rubeola congnita 1996

Hepatitis B 1996

Herpes zster 2007

Enfermedad neumoccica invasora 2014

Enfermedad invasora por 2014

H. influenzae

Fuente: CNE. ISCIII

6.1. Poliomielitis

En Espaa, el ltimo caso de poliomielitis por virus salvaje autctono ocurri en 1988. A partir de ese momento los casos detectados corresponden a un caso importado (1989), cuatro casos asociados con la vacuna (1989, 1995, 1999 y 2001) y un ltimo caso producido por un virus derivado de la vacuna oral (PVDV) en 2005. Este caso se produjo en un nio de 6 meses inmunodeprimido que haba sido vacunado con VPO en su pas de origen y que desarroll un cuadro paraltico (figura 10).


Desde que, en 2004 se sustituyera la VPO por VPI en Espaa, slo cabe esperar casos importados de poliomielitis (causados por poliovirus salvaje o por PVDV)63 .

Figura 10. ltimos casos de poliomielitis notificados en Espaa.

Fuente: RENAVE. CNE. ISCIII

Caso

s de

pol

iom

ieli

s

6.2. Difteria

Haca casi 30 aos (desde 1986) que no se registraba ningn caso autctono de difteria en Espaa, cuando en mayo de 2015 se notific un caso de difteria respiratoria en un nio de 6 aos no vacunado. Un ao antes, en 2014, se haba notificado un caso importado de difteria cutnea (que se haba incorporado al sistema de vigilancia en el ao 2013) (figura 11 y tabla 6).


Figura 11. Casos de difteria notificados en Espaa, 1971-2015.

Fuente: RENAVE. CNE. ISCIII

Caso

s de

di

eria

Tabla 6. Casos de difteria notificados a la RENAVE; 2014 y 2015.

Ao Clasificacin Localizacin Aislamiento Observaciones

Nio de 12 aos de

origen pakistan

2014 Caso

Importado Cutnea

C. diphtheriae

toxignico

biotipo mitis

residente en

Espaa y

correctamente

vacunado. Estancia

previa en

Afganistn

2015 Caso

autctono Respiratoria

C. diphtheriae

toxignico

biotipo mitis

Nio de 6 aos no

vacunado.

Falleci a

causa de la difteria

Fuente: CNE. ISCIII


6.3. Ttanos y ttanos neonatal

El ttanos es una enfermedad rara en Espaa. En los ltimos aos la incidencia de ttanos se mantiene muy baja, alrededor de 0,03 casos por 100.000 habitantes; lo que significa que cada ao se declaran 10-12 casos de ttanos, 6 casos en 2014 (figura 12). El ttanos afecta a personas mayores sin vacunar o mal vacunadas (desde 2006, 9 de cada 10 casos declarados tienen ms de 50 aos).

El ltimo caso de ttanos neonatal notificado fue un caso importado en una nia que haba nacido en parto domiciliario en Marruecos (ao 2006).

Figura 12: Incidencia de Ttanos, Espaa 1983-2014.

Caso

s po

r 10

0.00

0 ha

bita

ntes

6.4. Tosferina

Pese a las buenas coberturas de vacunacin, la tosferina mantiene su patrn epidmico cclico, con ondas que se presentan cada 3-5 aos. Entre 1996 (introduccin de la 4 dosis) y 2010 la incidencia de tosferina haba sido inferior a 2 por 100.000 habitantes (excepto el pico epidmico del ao 2000). A partir del ao 2010, la notificacin de casos de tosferina comenz a aumentar y registr su pico mximo en 2012 con 7,45 casos por 100.000 habitantes. Desde entonces, esta enfermedad se encuentra en una situacin epidmica sostenida (figura 13).


La tosferina es una enfermedad que afecta sobre todo a los nios menores de un ao, seguidos del grupo de 1 a 4 aos y del grupo de 5 a 14 aos. Destaca el incremento de los casos (incidencia) y de la gravedad (hospitalizaciones) de la tosferina en los menores de un ao: la incidencia pas de 46,3 casos por 100.000 habitantes en 2007 a 162,5 en 2013, con un pico mximo en 2011 (197,9 por 100.000), y las hospitalizaciones pasaron de 83,2 por 100.000 habitantes en 2007 al pico mximo en 2011 (206,3 por 100.000 habitantes) (figura 13).

La mejora en la sospecha clnica y la disponibilidad de pruebas diagnsticas sencillas y rpidas como la PCR, pueden haber contribuido al aumento de la notificacin de casos de tosferina, pero los resultados sugieren un incremento real de la incidencia de la enfermedad. La evanescencia de la proteccin que confiere la vacuna y la sustitucin de las vacunas de clulas enteras por las vacunas acelulares podran estar contribuyendo al aumento de casos de tosferina64 .

Figura 13. Tosferina, Espaa 2000-2015. Incidencia total y en menores de 1 ao por

100.000 habitantes. Hospitalizaciones por tosferina totales y en menores de 1 ao

por 100.000 habitantes. Nmero de defunciones (todos los fallecidos son menores

de 3 meses).

* datos provisionales para 2015 (incidencia y mortalidad)

Fuente: CNE. ISCIII. MSSSI. INE. Mortalidad: INE y Servicio de Vigilancia de las CCAA (2014 y 2015)


6.5. Sarampin, rubeola y sndrome de rubeola congnita

Las altas coberturas conseguidas con la vacuna triple vrica han conducido a una fuerte reduccin de los casos de sarampin y rubeola alcanzando niveles de eliminacin (incidencias entre 1 caso por 100.000 y 1 caso por milln de habitantes).

No obstante, la acumulacin de individuos susceptibles no vacunados y la intensa circulacin del sarampin en Europa produjeron la epidemia del sarampin en 2010-2012. Afect, por un lado, a nios muy pequeos que an no haban recibido la vacuna (12,7% en menores de 12 meses y 6,9% entre 12-15 meses) y por otro lado, a poblacin adulta (20,4% entre 20-29 aos y 23,7% tena 30 aos o ms). El 36,3% de los casos ocurri en poblacin que debera haber estado adecuadamente vacunada (personas de 16 meses a 19 aos). Desde el ao 2013, la incidencia ha recuperado valores esperados en la ltima fase de eliminacin65 (figura 14).

Desde el ao 2008, la incidencia de rubeola es inferior a 1 caso por milln (figura 14). Adems, 1 de cada 3 casos corresponden a ciudadanos no nacidos en Espaa.

Figura 14. Sarampin y rubeola. Incidencia por 100.000 habitantes y cobertura de

vacunacin con triple vrica, Espaa 1982-2014.

Fuente: RENAVE. CNE. ISCIII. MSSSI. INE

Caso

s po

r 10

0.00

0 ha

bita

ntes

(log

)

Cobe

rtur

a (%

)


Entre 1997 y 2014 se han notificado 21 casos de sndrome de rubeola congnita (SRC) en Espaa. La mayora de las madres de los nacidos con SRC proceden de zonas del mundo con alta proporcin de poblacin susceptible a la rubeola, es decir, de pases en los que la vacuna de rubeola no est en los calendarios de vacunacin o en los que la vacuna se ha incorporado recientemente (tabla 7).


Tab

la 7

. Sn

dro

me

de

rub

eola

co

ngn

ita

seg

n lu

gar

de

pro

ced

enci

a d

e la

mad

re y

ao

. Esp

aa

1997

-201

4.

Pa

s 19

97 1

998

1999

200

0 20

01 2

002

2003

200

4 20

05 2

006

2007

200

8 20

09 2

010

2011

201

2 20

13 2

014

Tota

l

Esp

aa

1 1

1 3

Eur

op

aR

uman

ia

1 1

2

Po

loni

a1

1

Rep

. Dom

inic

.1

1A

mr

ica

Col

ombi

a 3

3

Mar

ruec

os

1 1

1 1

4

Mal

awi

1 1

Afr

ica

Gui

nea

Ecua

t. 1

1

Des

cono

cido

1

1

Pak

ist

n 1

1A

sia

Filip

inas

1 1

Des

cono

cid

o

1 1

2

Tota

l 3

2 1

0 0

0 1

1 5

0 0

2 1

0 0

3 1

1 21

Fue

ntes

: Car

nice

r-P

ont

D, e

t al

. Elim

inat

ing

co

ngen

ital r

ubel

la s

ynd

rom

e in

Sp

ain:

do

es m

assi

ve im

mig

ratio

n ha

ve a

ny in

fluen

ce?

Eur

J P

ublic

Hea

lth. 2

008;

18:6

88-9

0. P

lan

de

Elim

inac

in

del

Sar

amp

in

y R

ubo

la. C

entr

o N

acio

nal d

e E

pid

emio

log

a. I

SC

III.

46

6.6. Parotiditis

La parotiditis es una enfermedad epidmica que se presenta en ondas cclicas cada 4-5 aos. La introduccin de la vacuna triple vrica en el calendario de vacunacin infantil a principio de los aos ochenta redujo drsticamente la incidencia de parotiditis, hasta valores por debajo de los 20 casos por 100.000 habitantes y ao. Desde los aos 90 se han descrito 4 ondas epidmicas, la onda iniciada en 2010 ha alcanzado su pico mximo en 2013 (13.880 casos) con una incidencia de 29,5 casos por 100.000 habitantes, la ms alta que se registra desde 1996 (figura 15).

Figura 15. Parotiditis. Incidencia por 100.000 habitantes. Espaa 1982-2014.

Fuente: RENAVE. CNE. ISCIII. MSSSI. INE

6.7. Hepatitis B

Desde que se inici la vigilancia de la hepatitis B en Espaa, la enfermedad ha presentado una tendencia general descendente a nivel nacional, pasando de una incidencia prxima a 3 casos por 100.000 en 1997 a 1,68 por 100.000 habitantes en 2014 (figura 16).

Desde el ao 2005, a nivel nacional la hepatitis B es una enfermedad de declaracin individualizada. Entre 2005 y 2014 los grupos de edad con incidencias ms altas han sido: 20-34 aos (mediana: 2,74 casos por 100.000 habitantes) y 35-54 aos (2,51 casos por 100.000), seguido de 55-64 aos (1,41 casos por 100.000) y mayores de 65 aos (0,78 casos por 100.000). Los valores ms bajos corresponden a los menores de 14 aos (0,2 casos por


100.000); en los ltimos 10 aos se han declarado 15 casos de hepatitis B en nios menores de 1 ao, siendo 7 de ellos importados (tabla 8).

Figura 16: Incidencia de Hepatitis B por 100.000 habitantes. Espaa, 1997-2014.

Fuente: RENAVE. CNE. ISCIII. INE

Caso

s po

r 10

0.00

0 ha

bita

ntes

Tabla 8. Hepatitis B en menores de 1 ao. Edad en meses y ao de declaracin.

Espaa, 2005-2014.

Ao

Edad en meses 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Total

0 meses 1 1 1 3

1 mes 1 1

2 meses 1 1 2

3 meses 1 2 3 1 2 9

Total 0 1 1 2 1 1 5 1 3 0 15*

* Nota: 7 de los 15 casos corresponden a casos importados de Rumana (2), China (2) y Mali (1) y

en 2 casos se desconoce exactamente el pas de importacin.

Fuente: RENAVE. CNE. ISCIII.


6.8. Varicela

La varicela se presenta en ondas cclicas multianuales, con un predominio en invierno y primavera. La incidencia de varicela ha disminuido en los ltimos aos, especialmente desde que la vacuna estuvo disponible en oficinas de farmacia (2004). La enfermedad se sigue presentando en epidemias cada 2-3 aos aunque de manera ms atenuada (figura 17).

Figura 17: Varicela. Incidencia* por 100.000 habitantes. Espaa, 1998-2014.

* En el clculo de la serie han quedado excluidos los casos y la poblacin de Andaluca debido a

cambios en el sistema de notificacin de varicela.


Caso

s po

r 10

0.00

0 ha

bita

ntes

6.9. Enfermedad meningoccica

La incidencia de la enfermedad meningoccica en Espaa presenta una tendencia descendente desde el ao 2000. En la temporada 2012-2013 se registraron las tasas ms bajas de los ltimos aos. Actualmente, del 82% de los casos confirmados en nuestro pas, 76% se debieron al serogrupo B y 6% al serogrupo C. El descenso se debi tanto a la disminucin de los casos producidos por el serogrupo C como por el serogrupo B (figuras 18 y 19).


Figura 18: Enfermedad meningoccica. Casos declarados y principales serogrupos.

Periodos de 4 semanas. Espaa, 1996-2014.


Caso

s

Figura 19: Enfermedad meningoccica. Casos declarados totales y por serogrupo B

y C. Espaa, temporadas epidemiolgicas 1996/1997- 2013/2014.


Caso

s

Desde la introduccin de la vacuna conjugada frente a serogrupo C en el ao 2000, las tasas de enfermedad meningoccica por serogrupo C se han reducido paulatinamente, especialmente en aquellas cohortes que fueron objeto de la vacunacin. A partir de 2006, con la administracin de una dosis de recuerdo en el segundo ao de vida se consigui una importante


reduccin de la enfermedad, sobre todo entre los nios. En cuanto a los grupos de edad, proporcionalmente han ido disminuyendo los casos entre los ms pequeos (1-4 y 5-9 aos) a la vez que ha aumentado la proporcin entre adolescentes y poblacin adulta (figura 20 y tabla 9). La incidencia de enfermedad meningoccica invasora (EMI) por otros serogrupos (A, W, Y) es muy baja.

Figura 20. Casos de enfermedad meningoccica por Serogrupo C por grupo de

edad. Espaa, temporadas epidemiolgicas 2006/2007- 2012/2013.


Caso

s po

r Se

rogr

upo

C


Tabla 9: Distribucin (en %) de los casos de enfermedad meningoccica por

serogrupo C por grupo de edad. Espaa, temporadas epidemiolgicas

2006/2007- 2012/2013.

Grupo de edad Temporada de declaracin

(en aos) 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

< 1 ao 0,00% 3,90% 3,17% 5,36% 2,99% 0,00% 3,23%

1 a 4 14,10% 10,39% 7,94% 5,36% 7,46% 1,67% 3,23%

5 a 9 5,13% 7,79% 11,11% 14,29% 8,96% 1,67% 3,23%

10 a 14 1,28% 2,60% 4,76% 0,00% 7,46% 1,67% 0,00%

15 a 19 8,97% 6,49% 12,70% 0,00% 5,97% 6,67% 16,13%

20 a 24 14,10% 10,39% 17,46% 10,71% 7,46% 18,33% 6,45%

25 a 64 39,74% 48,05% 31,75% 48,21% 49,25% 61,67% 58,06%

65 y ms 16,67% 10,39% 11,11% 16,07% 10,45% 8,33% 9,68%

Total 100% 100% 100% 100% 100%% 100% 100%


6.10. Enfermedad neumoccica invasora (ENI)

La ENI es una entidad de reciente incorporacin al sistema de vigilancia nacional62. No obstante, desde el ao 2007 se dispone de informacin aportada por 8 CCAA a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (RENAVE). Analizando la informacin disponible correspondiente al periodo 2008-2013 se observa una reduccin en el nmero de casos. En cuanto a los grupos de edad, proporcionalmente han ido disminuyendo los casos entre los ms pequeos (64 aos) (figura 21 y tabla 10).


Figura 21. Casos de ENI por grupo de edad y ao de declaracin (8 CCAA) Espaa,

2007-2013.

Fuente. RENAVE (8 CCAA) CNE. ISCIII

Nm

ero

de C

asos

Tabla 10: Distribucin (en %) de los casos de ENI (8 CCAA) por grupo de edad y ao

de declaracin. Espaa, 2007-2013.

Grupo de edad

(en aos)

Ao de declaracin

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

5,97% 4,48% 4,49% 4,61% 3,92% 3,55% 2,35%< 1 ao

13,94% 13,90% 13,11% 12,45% 8,63% 6,06% 5,88%de 1 a 4

2,91% 4,94% 5,43% 2,86% 3,40% 1,62% 1,85%de 5 a 9

0,92% 1,49% 2,06% 1,25% 1,57% 0,59% 1,01%de 10 a 14

21,59% 20,24% 20,13% 14,82% 16,08% 14,33% 13,78%de 15 a 44

20,37% 24,81% 23,03% 23,91% 24,97% 29,10% 28,07%de 45 a 64

34,30% 30,13% 31,74% 40,10% 41,44% 44,76% 47,06%> de 64 aos

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%Total

Fuente: RENAVE (8 CCAA) CNE. ISCIII


El Laboratorio de Referencia del Centro Nacional de Microbiologa recibe cepas de neumococo de todas las CCAA para serotipar. La estabilidad en el nmero de hospitales que colaboran permite estudiar las tendencias y la evolucin de la enfermedad. Segn esta fuente, en el periodo 2010-2014 se ha producido un descenso en la incidencia global de ENI del 15% (30% entre los nios menores de un ao). Las ENI producidas por serotipos incluidos en la vacuna VNC13 han descendido un 45% (71% en nios menores de un ao) mientras que las ENI producidas por serotipos no incluidos en la VNC13 han aumentado un 23%.

6.11. Enfermedad invasora por Haemophilus influenzae

La enfermedad invasora por H. influenzae es una entidad de reciente incorporacin al sistema de vigilancia nacional62 .

Hasta el momento, la informacin disponible procede del Sistema de Informacin Microbiolgica (SIM)66. Contribuyen 10 CCAA, pero nicamente 7 CCAA han notificado de manera estable y sus datos son utilizados para estudiar la tendencia de la enfermedad para el periodo 2000-2014. En los ltimos aos se ha producido un ascenso en el nmero de casos notificados al sistema. El grupo de edad ms afectado en 2014 es el de los mayores de 64 aos, con claro predominio de los varones (figuras 22 y 23).

En 2014 se han notificado un total de 108 casos de enfermedad invasora por H. influenzae, uno de ellos por H. influenzae tipo b, que corresponde a un aislamiento en sangre en un nio de un ao de edad.


Figura 22: Casos de Enfermedad Invasora por H. influenzae. SIM, 2000-2014.

* Tendencia de la Enfermedad Invasora por H. influenzae: declaracin estable de los casos

seleccionada a partir de 30 laboratorios de 7 CCAA para el periodo 2000-2014 (al ao 2014, le

corresponden 83 casos del total de los 108 casos notificados al SIM)

Fuente: SIM. CNE. ISCIII

Caso

s*

Figura 23: Distribucin por edad y sexo de los casos de Enfermedad Invasora por

H. influenzae. SIM, 2014.

Sistema de Informacin Microbiolgica

Fuente: SIM. CNE. ISCIII.

Gru

po d

e ed

ad


6.12. Conclusiones

Gracias a la vacunacin se ha eliminado la poliomielitis, y el ttanos y la difteria son enfermedades raras en Espaa. As mismo, el sarampin y la rubeola estn prximas a la eliminacin.

La parotiditis y la tosferina siguen presentando ondas cclicas cada 3-5 aos a pesar de la vacunacin sistemtica. En los ltimos aos se ha observado un resurgimiento de ambas enfermedades.

La varicela presenta un patrn epidmico con ondas cada 2-3 aos, pero con una tendencia general hacia la reduccin en el nmero de casos.

La hepatitis B presenta una tendencia general hacia la disminucin en el nmero de casos. En los ltimos 10 aos se han identificado 15 casos en menores de 1 ao (7 de ellos importados).

La enfermedad meningoccica presenta una tendencia descendente desde el ao 2000, con carcter general y para los serogrupos B y C. La reduccin en la enfermedad meningoccica por serogrupo C se ha producido fundamentalmente en la poblacin preadolescente.

La enfermedad invasora por neumococo (ENI) y por H. influenzae se han incorporado recientemente al sistema de vigilancia nacional de la RENAVE. La informacin disponible hasta el momento parece indicar que la ENI est disminuyendo, especialmente entre los nios < de 1 ao.


7. Calendarios de vacunacin en otros pases de nuestro entorno

Autoras: Aurora Limia, Marta Molina y M del Mar Andreu

En este apartado se realiza una descripcin de los calendarios de vacunacin de los pases de la Unin Europea (UE) y del Espacio Econmico Europeo (EEE), as como de los Estados Unidos de Amrica (EEUU), Canad y Australia. Se ha recopilado y analizado la informacin disponible en la pgina web del Centro Europeo para la Prevencin y Control de Enfermedades (European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC67), de los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades de Estados Unidos (Centers for Disease Control and Prevention, CDC68), de la Agencia de Salud Pblica de Canad (Public Health Agency of Canada y National Advisory Committee on Immunization, NACI69) y del programa de vacunacin de Australia (Immunise Australia Program70). La recopilacin de calendarios se realiz en el mes de junio de 2015. En total se han recopilado y revisado las pautas de vacunacin de 34 pases, incluyendo Espaa. Se han incluido las pautas de vacunacin frente a difteria, ttanos y tosferina, poliomielitis, Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y hepatitis B, as como frente a neumococo, meningococo C, varicela, sarampin, rubola y parotiditis.

7.1. Descripcin de las pautas de vacunacin

En la tabla 11 se muestra, de manera esquemtica, la informacin de los 34 pases analizados, clasificados en funcin de la pauta de vacunacin utilizada frente a difteria, ttanos y tosferina (DTPa), es decir, primovacunacin con dos dosis ms una dosis de recuerdo (2+1) o pauta de primovacunacin con tres dosis, con o sin administracin de dosis de recuerdo en los primeros 24 meses de edad (31).


7.1.1. Vacunacin con DTPa, VPI y Hib

La pauta de administracin de estas vacunas (DTPa/VPI/Hib) es diversa, tanto en nmero de dosis como en las edades de administracin. En todos los pases se administra primovacunacin y una dosis de recuerdo en los nios menores de 24 meses de edad. En diez pases se utiliza una pauta 2+1, en ocho de ellos con primovacunacin a los 3 y 5 meses y en dos a los 2 y 4 meses. La mayora de pases (24 de 34) presentan una pauta 31, doce de ellos con primovacunacin a los 2, 4 y 6 meses, nueve con primovacunacin a los 2, 3 y 4 meses y los dos restantes a los 3, 4-5 y 6 meses. Polonia presenta una pauta a los 2, 3-4 y 5-6 meses, siendo este el nico pas europeo que mantiene la vacunacin frente a tosferina con vacuna de clula completa (Pc).

La mayora de los pases administran la primera dosis de recuerdo con DTPa en los primeros dos aos de vida, mientras que solo en tres de ellos se administra entre los 3-6 aos. El nmero total de dosis frente a difteria y ttanos en menores de 18 aos vara en funcin de la pauta de primovacunacin y de las dosis de recuerdo, oscilando entre las 4 en Dinamarca y las 7 en Croacia y Bulgaria. La gran mayora de pases administran entre 5 (13 pases) y 6 dosis (18 pases). Con respecto a la vacuna frente a tosferina, la mayora de pases administran un total de 5 dosis antes de los 18 aos (20 pases), mientras que en 10 pases se pautan 6 dosis en total y en otros 4 pases, 4 dosis. Diecinueve pases administran una de las dosis de recuerdo frente a tosferina entre los 10 y los 18 aos.

En lo referente a la vacunacin frente a poliomielitis, la mayora de los pases administran la primera dosis de recuerdo con VPI en los primeros dos aos de vida, mientras que solo en 6 pases se administra en el intervalo de 3-6 aos de edad. El nmero total de dosis administradas en menores de 18 aos oscila entre 4 y 5 dosis, en 16 y 15 pases respectivamente. nicamente en 3 pases el total de dosis de VPI en la infancia asciende a 6. Polonia es el nico pas que tiene una pauta mixta VPI/VPO, administrando primovacunacin con dos dosis de VPI ms una dosis de recuerdo de VPI a los 16-18 meses y otra dosis de recuerdo a los 6 aos con VPO. Es destacable que todos los pases, con excepcin de Espaa y Eslovenia, administran al menos una dosis de VPI a partir de los 24 meses de edad, siendo 8 pases los que administran dos dosis.

Todos los pases administran una dosis de recuerdo con Hib antes de los 24 meses de edad.


7.1.2. Vacunacin frente a hepatitis B

Veintiocho pases de los 34 analizados, vacunan frente a HB de manera sistemtica en la infancia. La mayora de ellos lo hacen en los primeros dos aos de vida, a excepcin de Eslovenia, Liechtenstein y Hungra que administran la vacuna a los 5-6, 11-15 y 13 aos, respectivamente. En 10 de los pases, la primera dosis se administra al nacimiento. En general, la pauta de vacunacin se compone de tres dosis frente a HB antes de los 18 aos, aunque en 7 pases el nmero total de dosis asciende a 4.

7.1.3. Vacunacin frente a enfermedad neumoccica

La vacunacin con VCN est incluida en el calendario de vacunacin en 30 de los 34 pases revisados. La pauta utilizada es de tres dosis (2+1), excepto en cuatro pases que utilizan una pauta 3+1. Los esquemas de vacunacin son relativamente homogneos y se pueden resumir en primovacunacin a los 2-3 y 4-5 meses y una dosis de recuerdo a los 11-15 meses.

7.1.4. Vacunacin frente a enfermedad meningoccica por serogrupo C

La vacuna MenCC est incluida en el calendario de 19 de los 34 pases revisados, con amplia variabilidad en las pautas de administracin. La mayora, 10 pases, administra una nica dosis en el segundo ao de vida, entre los 12 y los 23 meses. Austria, que tambin administra una dosis en el segundo ao de vida, incluye adems una dosis de recuerdo en la adolescencia.

En 3 pases se administra una pauta 1+1+1, con una dosis en menores de 12 meses, otra a los 12 meses y la tercera en la adolescencia. Recientemente el Reino Unido ha incorporado la vacunacin en adolescentes con la vacuna tetracomponente ACWY ante el aumento de casos por otros serogrupos.

El resto presenta pautas diferentes. En Grecia se administra una pauta 2-3+1+1, con dos o tres dosis en menores de 12 meses y una dosis de recuerdo en menores de 5 aos y una dosis de recuerdo en la adolescencia. Islandia, dos dosis en menores de 12 meses. Irlanda administra pauta 2+1, con dos dosis en los primeros seis meses y un recuerdo a los 12 meses de edad. En 2 pases se administra MenCC solamente en mayores de 24 meses de edad, pero a edades muy diferentes, Polonia con pauta 1+1 a los 2-6 y 7-8 aos y EEUU a los adolescentes y adultos jvenes con vacunas tetracomponente ACWY.


7.1.5. Vacunacin frente a sarampin, rubeola y parotiditis

En todos los pases se administran dos dosis de vacuna triple vrica, con una primera dosis en el segundo ao de vida. La edad de administracin de la segunda dosis es muy variable: la mayora de pases (20) la administran entre los 24 meses y los 10 aos, 6 pases la administran antes de los 24 meses y otros 6 a partir de los 10 aos de edad. Adems, Canad y Australia tienen un intervalo amplio para la administracin de la segunda dosis, entre 18 meses y 6 aos y 18 meses y 4 aos, respectivamente.

7.1.6. Vacunacin frente a varicela

Las recomendaciones de vacunacin en el calendario son heterogneas, incluyndose la vacunacin solo en 15 pases, 10 de ellos con incorporacin de la vacunacin en la edad peditrica y el resto con la recomendacin de vacunar solamente a los adolescentes que no hayan pasado la enfermedad y no hayan recibido vacunacin y/o a grupos de riesgo. En 19 pases no figura ningn tipo de recomendacin al respecto.

7.1.7. Otros programas de vacunacin

Otros programas de vacunacin que no se evalan en este documento estn incluidos en los calendarios de vacunacin de algunos pases, como rotavirus en 15 pases (2 pases de la UE no lo incluyen en el calendario de vacunacin), hepatitis A (solo en Austria y EEUU; algunos pases en grupos de riesgo) y enfermedad meningoccica invasora por serogrupo B (solo en Reino Unido, Austria y algunas regiones de Italia).

7.2. Conclusiones

Existe una importante heterogeneidad en los calendarios de vacunacin de los pases de nuestro entorno.

Todos los pases administran los antgenos DTPa, VPI y Hib en menores de 24 meses. La pauta ms extendida es la que comprende tres


dosis, con o sin administracin de dosis de recuerdo en los primeros 24 meses de edad (31), aunque la pauta de primovacunacin con dos dosis ms una dosis de recuerdo (2+1) se administra en 10 pases.

Lo ms frecuente en la vacunacin frente a tosferina es la administracin de 5 6 dosis. Frente a la poliomielitis, todos los pases, excepto Espaa y Eslovenia, administran alguna dosis despus de los 24 meses de edad.

La vacunacin con HB est incluida en calendario en la mayora de pases, generalmente durante el primer ao de vida y con una pauta de tres dosis. Diez pases administran la primera dosis al nacimiento.

La vacuna conjugada frente a neumococo est incorporada en la mayora de los pases, habitualmente con una pauta 2+1.

La vacunacin frente a enfermedad meningoccica por serogrupo C est incluida nicamente en 19 de los pases revisados y con una amplia variabilidad en la pauta de administracin. La mayora de los pases la administran a partir del primer ao de vida.

Todos los pases vacunan frente a sarampin, rubeola y parotiditis con una pauta de dos dosis, encontrndose amplia variabilidad en el momento de administracin de la segunda dosis.

Solamente 10 pases administran la vacunacin frente a varicela en la edad peditrica.



GR

: sol

o g

rup

os d

e rie

sgo.

E

slov

aqui

a. P

rimov

acun

aci

n: 2

-3, 4

-5.*

Pau

ta d

e va

cuna

cin

en

may

ores

de

2 a

os.

^G

reci

a y

EE

UU

-VP

I: 2,

4, 6

-18m

. R: p

auta

reco

men

dad

a.

AD

: vac

unac

in

ado

lesc

ente

s si

no

vac

unac

in

ni e

nfer

med

ad p

revi

a.

Fue

nte:

Ela

bo

raci

n

pro

pia

a p

artir

de

info

rmac

in

dis

po

nib

le e

n E

CD

C67

, CD

C68

, NA

CI6

9 y

go

bie

rno

aus

tral

iano

70 .

62

8. Fundamentos para un nuevo esquema de vacunacin infantil

8.1. Fundamentos inmunolgicos y clnicos

Autores: Jos Antonio Navarro, Jos Antonio Taboada y Elena Rego

En este apartado se realiza una revisin de la evidencia disponible sobre los fundamentos epidemiolgicos, inmunolgicos y clnicos que puedan justificar la reduccin en el nmero de dosis en la primovacunacin, pasando del esquema actual (3+1), a un esquema con dos dosis de primovacunacin ms una dosis de recuerdo (2+1) sin que se comprometa la adquisicin precoz de proteccin y su mantenimiento.

8.1.1. Vacunacin frente a difteria, ttanos y tosferina

La gran mayora de los casos de difteria en los pases industrializados aparecen como consecuencia de casos importados de otras zonas en las que sigue circulando la bacteria (Sudamrica, algunos pases centroamericanos, subcontinente Indio, sudest

FE DE ERRATAS - mscbs.gob.es · NIPO en línea: 680-16-029-0 . Imprime: Gráficas Naciones, S.L. C/Guadiana, 8 ... El esquema tradicional de 3 dosis de primovacunación se instauró

Documents