Fatty Liver.docx

8/16/2019 Fatty Liver.docx

1/20

BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Hati merupakan organ yang paling penting di tubuh kita karena

memproduksi enzim dan hormon. Hati merupakan organ tubuh yang paling besar

dan berat pula tugasnya. Setiapsaat hati harus menyaring racun-racun yang masuk

ke tubuh melalui konsumsi makanan. Didalam hati terjadi proses-proses penting

bagi kehidupan manusia yaitu proses penyimpananenergi, pembentukan protein

dan asam empedu, pengaturan metabolisme kolesterol, dan penetralan racun atau

obat yang masuk dalam tubuh.

Perlemakan hati nonalkoholik atau nonalcoholic steatohepatitis (NSH!

adalah penyakit hati yang semakin disadari dapat berkembang menjadi penyakit

hati lanjut. Spektrum penyakit perlemakan hati ini dimulai dari timbunan lemak

hati sederhana ( simple steatosis! sampai pada steatohepatitis nonalkoholik,

"ibrosis, dan sirosis hati. #eskipun ri$ayat NSH belum sepenuhnya dipahami,

namun berdasarkan data yang saat ini tersedia menunjukkan bah$a NSHmemiliki potensi untuk menjadi sirosis hepatis pada %&' pasien, hepatocellular

carcinoma (H!, end-stage liver disease, liver-related death pada )*' kasus

kematian yang berhubungan dengan kerusakan hati, dan kekambuhan setelah

transplantasi.

+erbagai terminologi telah diberikan untuk menjelaskan penyakit ini,

seperti hepatitis perlemakan, penyakit aennec nonalkoholik, hepatitis diabetes,

penyakit hati mirip alkohol, dan steatohepatitis nonalkoholik. ud$ig pertama

kali memperkenalkan istilah nonalcoholic steatohepatitis (NSH! pada tahun

)*. /stilah yang kini digunakan secara luas tersebut muncul setelah ud$ig dan

ka$an-ka$an melaporkan sekelompok pasien yang tidak mengonsumsi alkohol

tetapi menunjukkan gambaran biopsi hati yang sulit dibedakan dengan hepatitis

akibat alkohol.

1


2/20

Dari banyak penelitian terbukti bah$a abnormalitas tes "ungsi hati akibat

perlemakan hati maupun steatohepatitis non alkoholik merupakan kelainan yang

sangat sering ditemukan di masyarakat. ngka yang dilaporkan sangat ber0ariasi

karena metodologi sur0ei yang berbeda-beda (Hasan, %**1!.

Pre0alensi perlemakan hati non alkoholik berkisar antara )&-%* ' pada

populasi de$asa di merika Serikat, 2epang dan /talia. Diperkirakan %*-3* '

diantaranya berada dalam "ase yang lebih berat (steatohepatitis non alkoholik!.

Sebuah penelitian terhadap populasi dengan obesitas di Negara maju mendapatkan

1*' perlemakan hati sederhana, %*-%& ' steatohepatitis non alkoholik dan %-3 '

sirosis. Dalam laporan yang sama disebutkan pula bah$a 4* ' pasien diabetes

mellitus tipe % mengalami perlemakan hati, sedangkan pada pasien dislipidemia

angkanya sekitar 1* ' (Hasan, %**1!. Di /ndonesia penelitian mengenai

perlemakan hati non alkoholik masih belum banyak. esmana melaporkan )4

pasien steatohepatitis non alkoholik, rata-rata berumur 53 tahun dengan % '

gambaran histologi hati menunjukkan steatohepatitis disertai "ibrosis. Sebuah

studi populasi dengan sampel cukup besar oleh Hasan dkk mendapatkan

pre0alensi perlemakan hati non alkoholik sebesar 3*,1 '. 6aktor resiko penting

yang dilaporkan adalah obesitas, diabetes mellitus (D#! dan hipertrigliseridemia

(Hasan, %**1!. Steatohepatitis non alkoholik dapat terjadi pada semua usia,

termasuk anak-anak, $alaupun penyakit ini dikatakan paling banyak pada dekade

keempat dan kelima kehidupan. 2enis kelamin yang dominant berbeda-beda dalam

berbagai penelitian, namun umumnya menunjukkan adanya predileksi perempuan.

7besitas, D# tpe %, dan dislipidemia juga merupakan kondisi yang sering

berkaitan dengan perlemakan hati non alkoholik. 8alaupun demikian,

steatohepatitis nonalkoholik dapat terjadi pada indi0idu yang tidak gemuk tanpa

"actor risiko seperti di atas (Hasan, %**1!.

9ambaran umum NSH adalah perlemakan pada hati yang diikuti dengan

in"lamasi dan kerusakan hati. Pada gambaran histopatologi menunjukkan adanya

kerusakan hati yang diinduksi oleh alkohol tetapi terjadi pada orang yang tidak

mengonsumsi alkohol.

2


3/20

Sebagian besar penderita NSH tidak merasa gejala apapun dan tidak

menyadari bah$a mereka mempunyai masalah pada hati. NSH dapat menjadi

parah dan berkembang menjadi sirosis hepatis, di mana hati mengalami kerusakan

yang permanen, mengecil, dan tidak dapat ber"ungsi sebagaimana mestinya.

Penyakit perlemakan hati nonalkoholik sebaiknya dibedakan dengan steatosis

dengan atau tanpa hepatitis yang berasal dari penyebab sekuder karena

mempunyai patogenesis dan hasil yang berbeda.

+iopsi hati merupakan baku emas ( gold standard ! pemeriksaan penunjang

untuk menegakkan diagnosis. Pemeriksaan laboratorium tidak dapat secara akurat

membedakan steatosis dengan steatohepatitis atau perlemakan hati nonalkoholik

dengan perlemakan hati alkoholik. Pencitraan dengan ultrasonogra"i dapat juga

dijadikan pilihan untuk mendeteksi perlemakan hati.

Sampai sekarang ini, terapi spesi"ik untuk NSH masih terbatas. +elum

ada terapi yang secara uni0ersal dapat dikatakan e"ekti". Strategi pengobatan

cenderung dilakukan dengan pendekatan empiris karena patogenesis penyakit juga

belum begitu jelas diketahui. #odi"ikasi gaya hidup, seperti pengontrolan berat

badan, diet yang seimbang, olah raga yang cukup, dan menghindari konsumsi

alkohol menjadi rekomendasi pengobatan yang sangat penting.

#engingat penelitian dan pembahasan NSH yang masih sedikit, maka

dipilihlah tinjauan pustaka mengenai NSH. Diharapkan hasil dari pembahasan

ini dapat memberikan man"aat berupa $a$asan pengetahuan mengenai

nonalkoholik steatohepatitis.

1.2 Tujuana. :ujuan ;mum

;ntuk memenuhi tugas ilmu kesehatan anak.

b. :ujuan


4/20

1.3 Manfaat

a. +agi #ahasis$a

#ahasis$a dapat menggunakan ini sebagai bahan acuan dalam memahami

dan mempelajari mengenai perlemakan hati

b. +agi #asyarakat

+agi masyarakat terutama yang mengalami perlemakan hati akan

menambah pengetahuan mengenai penyakit ini beserta pengobatannya.

Dengan demikian penderita dapat mengetahui bagaimana tindakan

selanjutnya apabila mengalami gejala-gejala yang mengarah pada penyakit

tersebut.

4


5/20

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Defen!

Penyakit perlemakan hati non alkoholik adalah diagnosis klinik-opatologis

yang ditandai secara histologis dengan adanya penumpukan lemak terutama

trigliserida di hepatosit dimana penyebab lain dari penyakit hati telah disingkirkan

(termasuk penggunaan alcohol secara kronik, hepatitis +, hepatitis dan

de"esiensi =) antitripsin!. kibat penumpukan lemak tersebut, berat hati

bertambah mencapai &' dari berat a$alnya.

Sampai saat ini masih terdapat beberapa ketidaksepahaman dalam

terminology penyakit perlemakan hati, misalnya mengenai pemilihan istilah

perlemakan hati non alkoholik (nonalcoholic "atty li0er > N6! atau penyakit

perlemakan hati non alkoholik (nonalcoholic "atty li0er disease > N6D!. Pada

umumnya disepakati bah$a steatohepatitis non alkoholik (nonalcoholic

steatohepatitis > NSH ! merupakan perlemakan hati pada tingkat yang lebih

berat.5

"a#$ar 1. Perbedaan hati normal dan perlemakan hati

5


6/20

Sementara itu pada kasus orang de$asa, kriteria lain yang juga sangat

penting adalah pengertian non alkoholik. +atas untuk menyatakan seseorang

minum alcohol yang tidak bermakna sempat menjadi perdebatan, tetapi lebih

banyak ahli yang menyepakati bah$a konsumsi alcohol sampai %* g per hari

masih bisa digolongkan sebagai non alkoholik.5

2.2 E%&e#'l'g

:ominaga < dkk pada tahun )& (dikutip oleh Nobili ? dkk pada tahun

%**! melaporkan pre0alensi N6D sebesar %,1-,' pada anak dan remaja

serta meningkat menjadi 44' pada anak yang obes. +erdasarkan penelitian yang

dilakukan oleh Sch$immer 2+ dkk pada tahun %**1 didapatkan pre0alensi

N6D sebesar 3' pada anak yang obesitas. Selain itu juga didapatkan adanya

peningkatan pre0alensi sesuai dengan bertambahnya umur, yaitu *,4' pada umur

%-5 tahun dan )4,3' pada umur )&-) tahun. Pre0alensi perlemakan hati juga

berbeda berdasarkan ras dan etnis dimana pada ras hispanik ditemukan sebesar

)),', ras sia )*,%', ras kulit putih ,1' dan ras kulit hitam ),&'.%

2.3 (akt'r )e!k'

7besitas, hiperglikemia dan hipertrigliseridemia merupakan "aktor risiko

yang berhubungan dengan N6D pada penderita de$asa dan anak.(1,)&!

8alaupun sebagian besar kasus terjadi pada penderita yang berusia &*-1* tahun,

namun saat ini ditemukan kecendrungan peningkatan kasus pada anak.3

+erdasarkan penelitian yang dilakukan oleh @l-


7/20

). Primer, yaitu sindrom metabolic

%. Sekunder A

a. Nutrisional, seperti total parenteral nutrition, kehilangan berat badan

yang cepat, kelaparan, pembedahan bypass pada saluran cerna.

b. 7bat-obatan, seperti glukokortikoid, estrogen, tamoBi"en, metotreksat,

zido0udin, amiodaron, tetrasiklin intra0ena, didadosin, kokain,

perheBilen, hiper0itaminosis , diltiazem.

c. :oksin, seperti toksin jamur ( Amanita phalloides, lepiota), bahan

petrokimia, "os"or, toksin Bacillus cereus.

d. #etabolik, seperti lipodistro"i, disbetalipoproteinemia, penyakit

8eber-hristian, penyakit 8olman dan sindrom Ceye.

e. ain-lain, seperti inflammatory bowel disease, H/?, di0ertikulosis usus

halus dengan pertumbuhan bakteri

2.* Pat'gene!!

Secara teoritis lemak dapat mengalami akumulasi di hati melalui beberapa

mekanisme yaitu A

a. Peningkatan transpor lemak atau asam lemak dari usus ke hati, makanan

berlemak dikirim melalui sirkulasi terutama dalam bentuk kilomikron.

ipolisis pada jaringan adipose melepaskan asam lemak kemudian

bergabung dengan trigliserida didalam adiposity, tetapi beberapa asam

lemak dilepaskan ke dalam sirkulasi dan diambil oleh hati, sisa kilo

micron juga dikirim ke hati.

b. Peningkatan sistesis asam lemak atau pengurangan oksidasi di

mitokondria, keduanya akan meningkatkan sintesis trigliserida melalui

proses esteri"ikasi.

c. 9angguan pengeluaran trigliserida keluar dari sel hati. Pengeluaran

trigliserida dari sel hati tergantung ikatannya dengan appoprotein,

"os"olipid dan kolesterol untuk membentuk ?D.

7


8/20

d.


9/20

"a#$ar 3. Dis"ungsi mitokondria pada Hepatosit

Dis"ungsi mitokondria juga memegang perananan terhadap kerusakan hati

(secong hit!. #itokondria pada penyakit perlemakan hati non alcohol mengalami

penurunan kecepatan resintesis :P setelah pertukaran "ruktosa, yang

menurunkan :P hati sementara. #itokondria pada penyakit perlemakan hati nonalcohol mengalami lesi structural dengan adanya benda inklusi parakristalin

didalam megamitokondria. #itokondria ini mengalami penurunan kadar mtDN.

Pada penyakit perlemakan hati menyebabkan adiposity, sel


10/20

membentuk supero"ide anion radical, hydrogen pero"ide, hydro"yl radical dan

pero"ynitrite (!#!!) dengan adanya kadar inducible nitric o"ide synthase

(i#!$) tereduksi. Species-species reakti" ini dapat menyebabkan lesi oksidati"

pada mtDN yang dapat menurunkan sintesis polipeptida rantai respirasi yang

dikodekan mtDN sehingga selanjutnya memblokade aliran electron didalam

rantai respirasi dan selanjutnya meningkatkan pembetukan C7S mitokondria.

C7S mitokondria dapat merusak cardiolipin mitokondria dan dapat melepaskan

produk reacti0e lipidperoBidation yang bereaksi dengan mtDN dan cytochrome

c oBydase untuk selanjutnya meningkatkan pembentukan C7S mitokondria.

7besitas menyebabkan resistensi insulin, meskipun a$alnya masih dapat

dikompensasi oleh sel F pancreas.


11/20

ginekomastia dan berkurangnya jumlah platelet menggambarkan penyakit

yang sudah berlanjut menjadi sirosis.

2.+.2 Pe#erk!aan La$'rat'ru#

Peningkatan ringan sampai sedang dari kadar S97:, S9P: atau keduanya

merupakan abnormalitas pemeriksaan laboratorium yang banyak ditemukan

dan sering merupakan satusatunya abnormalitas yang ada pada penderita

N6D. lkali "os"atase, I glutamil trans"erase (99:! serum atau keduanya

mengalami peningkatan pada sebagian besar penderita $alaupun peningkatan

tersebut tidak sebesar pada hepatitis alkoholik. Selain itu juga dapat

ditemukan hipoalbuminemia, hiperbilirubi-nemia dan pemanjangan $aktu

protrombin pada penderita N6D yang sudah mencapai tahap sirosis.

/ndeks resistensi insulin diukur dengan menggunakan metoda homeostasis

model assessment for %& (H7#-/C! yang ditentukan dengan menggunakan

rumus A

H7#-/C J 3 dinyatakan resistensi insulin.

2.+.3 Pe#erk!aan )a&'l'g

Pemeriksaan ;S9 abdomen merupakan baku emas dalam menegakkan

diagnosis N6D, namun jarang dilakukan pada anak.) Dari pemeriksaan ini

dapat ditemukan adanya peningkatan ekogenisitas jaringan hati.()4,%%!

Pemeriksaan ini memiliki sensiti0itas ' dan spesi"isitas 3' dalammenentukan adanya steatosis, serta sensiti0itas dan spesi"isitas masing-masing

44' dan ' dalam menentukan adanya "ibrosis.) 9ambar ) berikut

memperlihatkan hasil pemeriksaan ;S9 abdomen pada penderita N6D.

11


12/20

"a#$ar 1. Pemeriksaan ;S9 abdomen pada N6D

Pada pemeriksaan computed tomography scanning (: scan! abdomen

akan terlihat densitas parenkim hati yang lebih rendah. Hal ini merupakan

tanda adanya in"iltrasi lemak ke dalam hati. Sebagian besar penderita

memperlihatkan gambaran steatosis yang di"us, namun dapat juga "okal pada

sebagian kecil penderita. 7leh karena itu dapat terjadi salah interpretasi pada

hasil pemeriksaan ;S9 dan : scan abdomen antara N6D dengan

keganasan pada hati. Pada keadaan ini dibutuhkan pemeriksaan magneticresonance imaging (#C/! yang dapat membedakan antara space occupying

lesions (S7! dengan in"iltrasi lemak "okal (ditandai dengan adanya in"iltrasi

lemak pada daerah tertentu!. )

2.+.* Pe#erk!aan Mkr'!k'%!

+iopsi hati merupakan pemeriksaan baku emas dalam menegakkan

diagnosis dan menentukan prognosis penyakit, namun hanya sedikit yang

merekomendasi-kannya pada penderita N6D. Hal ini disebabkan karena

biayanya mahal dan dapat menimbulkan komplikasi akibat dari prosedurnya

ataupun sedasi yang digunakan.

Peranan biopsi hati pada N6D A

). #enyingkirkan penyebab penyakit hati yang lain

%. #embedakan steatosis dengan NSH

3. #emperkirakan prognosis berdasarkan derajat "ibrosis yang ditemukan

12


13/20

5. #enentukan progresi0itas "ibrosis dari $aktu ke $aktu

9ambaran histologis NSH adalah A

). Steatosis. :erdapat % jenis steatosis (gambar %!, yaitu mikro0esikuler

(sitoplasma hepatosit diisi oleh lemak namun tidak merubah letak inti

sel dan tetap berada di tengah sel! dan makro0esikuler (sitoplasma diisi

oleh lemak dan inti sel telah bergeser ke pinggir!.

9ambar %. Steatosis

%. Steatohepatitis, ditandai dengan adanya steatosis makro0esikuler,

ballooning hepatosit, dan in"lamasi merata pada lobus (gambar 3!.

Selain itu juga dapat ditemukan badan #allory di dalam ballooning

hepatosit (gambar 3+!.

9ambar 3. Steatohepatitis

13


14/20

3. Steatohepatitis dengan "ibrosis, dia$ali di periseluler dan selanjutnya

membentuk jembatan jaringan "ibrosis (gambar 5!

5. Sirosis, ditandai dengan terbentuknya nodul pada jaringan hati yang

dikelilingi oleh jaringan parut (gambar 5+!

9ambar 5. 6ibrosis Periseluler (! dan Sirosis (+!

9ambaran histologis dari biopsy hati berbeda antara penderita de$asa dan

anak. Pada de$asa, gambaran histologisnya menyerupai hepatitis akibat

pemakaian alkohol, yaitu degenerasi berbentuk balon, destruksi hepatosit

"okal, badan #allory dan in"iltrat in"lamasi yang terdiri dari leukosit

polimor"onuklir. /n"lamasi di daerah peri0enula dan "ibrosis periseluler

menggambarkan suatu keadaan yang lebih berat. Pada anak tidak ditemukan

degenerasi balon hepatosit dan badan #allory. /n"iltrat in"lamasinya

ditemukan di daerah portal serta "ibrosis periselulernya sedikit, terutama

terjadi di daerah portal.

N6D pada anak dan remaja dikelompokkan atas % tipe, yaitu A). :ipe ), ditandai dengan adanya degenerasi balon hepatosit, "ibrosis

perisinusoid dan steatosis, sedangkan in"lamasi dan "ibrosis di daerah

portal tidak ditemukan.

%. :ipe %, ditandai dengan adanya steatosis, in"lamasi dan "ibrosis di daerah

portal, sedangkan degenerasi balon dan "ibrosis persinusoid tidak

ditemukan.

14


15/20

lgoritme dalam menegakkan diagnosis N6D dapat dilihat pada

gambar & berikut A

"a#$ar +. logaritma dalam diagnosis N6DNSH

2., Penatalak!anaan

Sampai saat ini belum ada suatu konsensus mengenai tatalaksana N6D

pada anak. Prinsip utamanya adalah menurunkan berat badan dan melindungi

hepatosit. 7leh karena itu terdapat & hal yang direkomendasikan kepada penderita,

yaitu A

).


16/20

a. Pengaturan Det

Sampai saat ini penurunan berat badan melalui peningkatan akti0itas "isik

merupakan satu-satunya terapi yang terbukti berman"aat pada anak. Penelitian

yang dilakukan oleh 8ang dkk pada tahun %** terhadap penderita anak

mendapatkan bah$a penurunan berat badan dapat menurunkan kadar :,

mengurangi in"iltrasi lemak dan nekroin"lamasi di hati, $alaupun tidak

ditemukan perubahan pada derajat "ibrosis yang terjadi. 8ang juga

menganjurkan penurunan berat badan tidak melebihi ) kgminggu pada anak

yang obesitas. Penurunan berat badan melebihi &' berhubungan dengan

perbaikan yang signi"ikan pada gambaran histologis hati. Program olahraga

yang dianjurkan adalah yang bersi"at aerobik selama 5& menithari.

+erdasarkan pathogenesis N6D, maka diet yang diberikan sebaiknya

yang bersi"at low glycemic inde" karena dapat menurunkan kadar : serum

dan mencegah terjadinya steatosis. Nobili ? dkk pada tahun %**

merekomendasikan pemberian diet hipokalorik sebesar %&-3* kalkghari pada

anak yang menderita overweight dan obesitas serta diet isokalorik (5*-5&

kalkghari! pada anak dengan berat badan normal.


17/20

enzim ini juga akan mengurangi sintesis lipid dan meningkatkan oksidasi

lemak. #anco # pada tahun %*)* menyatakan bah$a pemberian met"ormin

dengan dosis ),& ghari selama )% bulan dapat memperbaiki kadar : serum

pada remaja obesitas.

&. A!a# ur!'&e'k!k'lat

sam ursodeoksikolat dapat ber"ungsi sebagai sitoprotektor dan

antioksidan. Pemberian dengan dosis )*-)%,& mgkghari selama )% bulan

pada anak yang menderita NSH dapat mengurangi kadar enzim hati serta

memperbaiki derajat steatosis. +erdasarkan penelitian lain didapatkan bah$a

pemberian asam ursodeoksikolat yang dikombinasikan dengan 0itamin @

dapat memperbaiki kadar : serum dan gambaran histologis hati.

e. Tn&akan %e#$e&a-an

:indakan pembedahan Bariatric dapat memperbaiki N6D pada

sebagian besar kasus. Selain itu Sil0erman @# dkk pada tahun )& (dikutip

oleh Das S< pada tahun %**1! melaporkan bah$a tindakan gastric bypass

atau gastroplasti yang dilakukan pada penderita obes secara signi"ikan dapat

mengurangi steatosis. Nadler @P dkk pada tahun %** (dikutip oleh Paci"ico

dkk pada tahun %*))! melaporkan adanya perbaikan "ungsi hati )-% tahun

setelah pembedahan. :ransplantasi hati merupakan terapi pilihan apabila telah

terjadi sirosis yang disertai dengan komplikasi seperti gagal hati. Hasil

transplantasi hati pada penderita ini biasanya cukup baik $alaupun ada

laporan mengenai timbulnya kembali NSH pada penderita tersebut.

17


18/20

2. Pr'gn'!!

+eberapa penelitian melaporkan adanya penyakit yang berlanjut menjadi

sirosis pada anak dan beberapa penelitian lain melaporkan kasus N6D pada

anak yang berlanjut menjadi sirosis pada masa remaja muda. Namun demikian,

perjalanan alami dan prognosis tersebut masih belum diketahui pada penderita

anak sehingga diperlukan pemantauan jangka panjang. +erdasarkan penelitian

yang dilakukan oleh 6eldstein dkk pada tahun %** didapatkan bah$a anak

dengan N6D berisiko untuk mengalami penyakit hati stadium akhir sehingga

membutuhkan tindakan transplantasi hati.

18


19/20

BAB III

KESIMPULAN

Penyakit perlemakan hati non alkoholik adalah diagnosis klinikopatologis

yang ditandai secara histologist dengan adanya penumpukan lemak di hepatosit

dimana penyebab lain dari penyakit hati telah disingkirkan. 7besitas, D# tipe %,

jenis kelamin perempuan dan hiperlipidemia merupakan "aktor risiko yang

berhubungan dengan N6D.

Diagnosis N6D ditegakkan berdasarkan mani"estasi klinis,

pemeriksaan "isik dan pemeriksaan penunjang, berupa laboratorium, radiologi dan

biopsi hati. +iopsi hati merupakan pemeriksaan baku emas namun jarang

dilakukan karena biayanya mahal dan dapat menimbulkan komplikasi. Prinsip

utama dalam tatalaksana adalah menurunkan berat badan dan melindungi

hepatosit. :atalaksana yang diberikan adalah pengaturan diet dan olahraga,

pemberian antioksidan, insulin sensitisi'ers, asam ursodeoksikolat dan tindakan

pembedahan.

19


20/20

DA(TA) PUSTAKA

). 8ang , iang , 6u 26, Kou , Hong 6, Lue 2K, u 2C, 8u L#. @""ect o"

li"estyle inter0ention on non-alcoholic "atty li0er disease in hinese obese

children. 8orld 2 9astroenterol %**M)5()*!A )&-1*%.

%. Sch$immer 2+, Deutsch C,

Fatty Liver.docx

Documents