Ruhr-Universität Bochum Prof. Dr. med. S. Kotterba Dienstort: Ammerland - Klinik Abt. Neurologische Klinik Fatigue und Tagesschläfrigkeit bei Patienten mit schubförmig remittierender Multipler Sklerose (RR-MS) unter Therapie mit Interferon beta-1a (Avonex®) Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Dr. theol. Romana Gerhard aus Essen 2009
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Fatigue und Tagesschläfrigkeit bei Patienten mit ... · PDF fileDr. theol. Romana Gerhard aus Essen 2009. Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr ... Short Form-36 Health Survey (SF-36) 46
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Dr. Gerhard, RomanaFatigue und Tagesschläfrigkeit bei Patienten mit schubförmig remittierender Multiplen Sklerose (RR-MS) unter Therapie mit Interferon beta-1a (Avonex®)
ProblemViele Patienten mit Multipler Sklerose beklagen vermehrte Tagesschläfrigkeit und Fatigue. Anhand spezifischer Fragebögen können die Symptome von den Patienten differenziert werden. Tagesschläfrigkeit und Fatigue können isoliert als Krankheitssymptom oder als Nebenwirkung einer medikamentösen Therapie mit Interferonen auftreten. Verbunden mit diesen Symptomen ist häufig eine verminderte Lebensqualität der Betroffenen im Vergleich mit Gesunden. Bisher gibt es keine Untersuchungen, wie der Verlauf der Symptome unter Therapie mit Interferon-beta-1A (Avonex®) ist.
MethodeDie Studie wurde an 30 Patienten (20 Frauen und 10 Männer mit einem Altersdurchschnitt von 36.04 Jahren ±10.44) durchgeführt, die an RR-MS (schubförmig verlaufender MS) erkrankt waren. Bei 19 Patienten konnte eine Folgeuntersuchung im Abstand von im Durchschnitt 287.58 Tagen (±35.91) durchgeführt werden. Mittels gängiger Scores (Expanded Disability Status Scale und Multiple Sclerosis Functional Composite) wurde der Grad der Behinderung konstatiert. Sowohl vor als auch nach einer mindestens sechsmonatigen Interferon-Therapie wurden spezifische Fragebögen zu Tagesschläfrigkeit, Fatigue und Lebensqualität eingesetzt (Epworth Sleepiness Scale, Fatigue Severity Scale, Modifizierte MS-Fatigue-Skala, Hospital Anxiety and Depression Scale, Functional Outcome of Sleep Questionnaire, Short-Form-36 Health Survey).
ErgebnisDie Auswertung der Ergebnisse vor und nach medikamentöser Therapie zeigte, dass die Patienten initial und nach durchschnittlich sechsmonatiger Therapie nicht unter vermehrter Tagesschläfrigkeit, jedoch unter tendenziell vermehrter Fatigue litten. Im Vergleich mit einer Normgruppe wiesen die Patienten eine verminderte Lebensqualität auf. Angst und Depressionen waren stets im Normbereich, die kognitiven Fähigkeiten zeigten eine Verbesserung.
DiskussionIn der vorliegenden Studie konnte nachgewiesen werden, dass sich in den ersten Monaten nach Beginn einer Interferontherapie mit Interferon-beta 1a (Avonex®) insbesondere die Fatigue noch verschlechtern kann. Da Fatigue multifaktorielle Ursachen hat und gerade zu Beginn der Erkrankung häufig Fatigue beklagt wird, ist dieses Ergebnis nicht allein auf die Medikation zurückzuführen. Insbesondere der Einfluss der Schlafqualität muss noch dezidierter evaluiert werden. Die Daten hinsichtlich der Lebensqualität blieben stabil, die kognitiven Parameter verbesserten sich. Angesichts der kleinen Patientengruppe und der kurzen Beobachtungsdauer ist keine generelle Aussage zu treffen. Langfristige Beobachtungen müssen folgen. Die Verbesserung der kognitiven Parameter zeigt jedoch an, dass Fatigue und Lebensqualität bei RRMS-Patienten durch den Einsatz kognitiv orientierter Verhaltenstherapien verbessert werden können.
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Inhaltsverzeichnis
I. Einleitung 101. Multiple Sklerose 101.1 Definition 101.2. Epidemiologie 101.3. Pathophysiogie 111.4. Verlaufsformen 111.5. Symptome 121.6. Diagnostik 121.7. Therapie 151.7.1. Interferon-ß 151.7.1.1. Allgemeines und Studien 151.7.1.2. Nebenwirkungen 171.7.1.3. Interferon ß-1a (Avonex®) 181.7.2. Andere Therapieoptionen 191.7.3. Therapie der Nebenwirkungen 202. Fatigue und Tagesschläfrigkeit 213. Fragestellung 25
II. Material und Methoden 261. Patientenkollektiv 262. Messinstrumente 282.1. Expanded Disability Status Scale (EDSS) 282.2. Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC) 282.2.1. Timed 25 Foot Walk (w25) 292.2.2. 9-Hole Peg Test (9-HPT) 292.2.3. Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT) 292.3. Epworth Sleepiness Scale (ESS) 302.4. Fatigue Severity Scale (FSS) 312.5. Modified Fatigue Impact Scale (MFIS) 312.6. Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) 312.7. Functional Outcome of Sleep Questionnaire (FOSQ) 322.8. Short Form-36 Health Survey (SF-36) 333. Statistik 34
oder positiver Liquor und mindestens zweiMS-charakteristische Läsionen im MRToder ein weiterer klinischer Schub in anderer ZNS-Lokalisation
1 >2 zeitliche Dissemination nur im MRToder zweiter klinischer Schub
1 1 örtliche Dissemination im MRToder positiver Liquor und mindestens zweiMS-charakteristische Läsionen im MRT+zeitliche Dissemination im MRToder zweiter klinischer Schub
0 positiver Liquor(primär progredient) +
örtliche Dissemination belegt durch mindestens neun T2-Läsionenim kraniellen MRToder mindestens zwei spinale Läsionenoder vier bis acht kranielle und eine spinaleLäsion+zeitliche Dissemination im MRToder kontinuierliche Progression länger alsein Jahr
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Die Frühsymptome können sich im Laufe der Zeit wiederholen und an Stärke zu-
nehmen. Im Verlauf kann es zu zunehmenden spastischen Gangstörungen und
progredienten zerebellären Symptomen kommen.
1.7. Therapie
Eine kausale Therapie wurde für die Multiple Sklerose bisher noch nicht gefunden.
Ebenso wenig können bereits bestehende Schäden wieder „repariert“ werden.
Möglich ist jedoch eine Schubprophylaxe, die mittels entsprechender Medika-
mente das Auftreten eines neuen Krankheitsschubes hinauszögert.
Die Therapie des akutes Schubes beinhaltet die hochdosierte Gabe von Gluko-
kortikosteroiden (MSTKG, 2002, Goodin et al., 2002, Kleiter et al., 2004).
Eine Prophylaxe mit immunmodulierenden Medikamenten wird bereits nach dem
ersten Schub empfohlen (MSTKG, 2002, Leitlinien der DGN, 2008). Dazu gehören
Interferone, Glatirameracetat, Immunglobuline und Natalizumab.
Der frühzeitige Beginn einer immunmodulatorischen Therapie erscheint sinnvoll,
da ein Fortschreiten der Erkrankung verzögert wird (Limmroth und Kastrup, 2003).
1.7.1. Interferon-�
1.7.1.1. Allgemeines und Studien
Bei den Interferonen handelt es sich um Glykoproteine, die in menschlichen und
tierischen Zellen gebildet werden und antivirale, immunmodulatorische und an-
tiproliferative Eigenschaften besitzen. Sie gehören zur Familie der Zytokine. Inzwi-
schen sind mehr als 20 Interferone bekannt, die in Interferone vom Typ 1 (alpha,
beta und omega) und vom Typ 2 (gamma) unterteilt werden.
Für die Behandlung der RR-MS sind drei Interferon �-Präparate zugelassen: Be-
taferon® (Interferon �-1b), Rebif® und Avonex® (Interferon �-1a).
Vom Wirkmechanismus her leistet Studien zufolge das Interferon-� folgendes:
- Unterdrückung des schubauslösenden Zytokin IFN-� (Giacomini et al., 1988),
- Reduktion der Wanderung von Lymphozyten (Leppert et al., 1996)
- Reduktion der Expression von Aktivierungsmarkern auf Immunzellen (Ling et
al., 1985)
- Minderung der Aktivität von Metalloproteasen (Leppert et al., 1996)
- Aktivierung der supprimierenden Funktion von T-Zellen (Noronha et al., 1993)
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- Induktion von IL-10, IL-4 und Adhäsionsmolekülen (Rieckmann und Toyka,
1998)
- Verbesserung der phagozytotischen Abräumreaktion von apoptotischen Frag-
menten (Chan et al., 2003)
- Modulierung der Chemokinfreisetzung (Comabella et al., 2002).
Insgesamt gibt es mehrere große Therapiestudien, welche die verschiedenen In-
terferone untersucht haben.
Dabei zeigte sich, dass nach Beginn der Therapie mit einer Latenzzeit von 6-8
Wochen bis zum Erreichen eines therapeutischen Effektes zu rechnen ist (Gold et
al., 2002).
Der therapeutische Nutzen der immunomodulatorischen Therapie kann erst nach
Ablauf von frühestens sechs Monaten abgeschätzt werden (Leitlinien der DGN,
2008).
Interferon �-1a liegen als i.m.-Präparat (Avonex®) oder zur subkutanen Verabrei-
chung vor (Rebif®).
Multizentrische Studien haben die Effektivität von Interferon �-1a und Interferon �-
1b untersucht. So wurden 372 Patienten mit 8 Mio. IE IFN-�1b (Betaferon®) alle 2
Tage s.c. oder mit einem Placebo behandelt.
301 Patienten bekamen 6 Mio. IE Interferon �-1a (Avonex®) einmal pro Woche
i.m. oder ein Placebo.
In der sog. PRIMS-Studie (Prevention of Relapses and Disability by IFN-�1a sub-
cutaneously in Multiple Sclerosis) wurden 560 Patienten eingeschlossen, welche
mit 2 Dosierungen von IFN-�1a (Rebif®) oder einem Placebo behandelt wurden.
Bei allen Studien zeigte sich, dass nach zweijähriger Behandlung die Schubfre-
quenz deutlich abgenommen hatte. Bei IFN-�1b konnte eine Reduktion der
Schwere der Schübe bewiesen werden.
Es wurde eine höhere Wirksamkeit von IFN-�1b und Glatirameracetat bei der Be-
handlung der RRMS beschrieben (Khan et al., 2001).
In den MRT – Kontrolluntersuchungen hatte die Krankheitsaktivität um 50-80%
abgenommen, nach 5 Jahren Hochdosistherapie nahm die Läsionsfläche im MRT
in den Placebogruppen um 30,2% zu, während sie in der Gruppe, die mit IFN-�1b
behandelt wurde, nur um 3,6% zunahm.
In der EVIDENCE (for Interferon Dose Effect: European North American Compa-
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rative Efficacy) -Studie wurde Rebif� in einer Dosierung von 3x44�g mit Avonex�
in einer Dosierung von 1x30�g 1x wöchentlich i.m. verglichen (Traboulsee et al.,
2008). Allerdings handelte es sich hier um eine einfach verblindete Studie, bei der
die Patienten wussten, welches Präparat sie sich applizierten. Nach 24 Wochen
waren unter der Therapie mit Rebif� 74,9% der Patienten schubfrei, unter der
Therapie mit Avonex� 63,3%. Bei den mit Rebif� behandelten Patienten konnten
weniger Läsi-onen im MRT nachgewiesen werden, die Patienten unter Avonex�-
Therapie zeigten dagegen weniger injektionsbedingte Nebenwirkungen und Anti-
körperbildungen (Panitch et al., 2002).
In der INCOMIN (Independent Comparison of Interferons) -Studie wurde Betafe-
ron� (8 IE/2d s.c.) mit Avonex� (30�g/1x/w i.m.) bei 188 Patienten verglichen
(Durelli et al., 2002). Unter Betaferon� waren nach 24 Monaten 51% der
Patienten noch schubfrei, unter Avonex� waren es 36%. In den MRT-
Untersuchungen hatten unter Betaferon� 55%, unter Avonex� 26% der Patienten
keine neuen Läsionen.
Andere Studien untersuchten die Wirkung der sofortigen Gabe von IFN nach dem
ersten Schub, hier sind die CHAMPS (Controlled High Risk Subject Avonex Mul-
tiple Sclerosis Prevention Study) -Studie (Avonex� 30�g 1x/w i.m.) und die
ETOMS (Early Treatment Of Multiple Sclerosis) -Studie (Rebif� 22�g 1x/w s.c.) zu
nennen. Beide ergaben, dass das Risiko eines zweiten Schubes signifikant um
neun Monate herausgezögert werden kann (Jacobs et al., 2000).
1.7.1.2. Nebenwirkungen
Durch die Behandlung mit Interferonen kann es zu einer Expression von Interfe-
ron-Rezeptoren kommen (Oliver et al., 2007).
Ferner ist mit zahlreichen Nebenwirkungen zu rechnen, wobei diese allerdings
seltener als erwartet auftreten. Schwere Nebenwirkungen sind äußerst selten (Ja-
cobs et al., 1996), darunter ist das Auftreten eines Capillary-Leak-Syndromes bei
monoklonaler Gammopathie unter Interferon beta-Therapie zu nennen.
Ferner kann es zu Immunthyreoiditiden kommen, so dass bei vermehrter B-Zell-
Aktivität auf eine Interferontherapie verzichtet werden sollte.
In Vergleichsstudien ist das verstärkte Vorkommen von Leukopenien, Thrombo-
zytopenien, Lymphozytopenien, sowie die Erhöhung von Leberenzymen im Ver-
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gleich zur Behandlung mit Placebo beobachtet worden (Filippini et al., 2003).
Auch das Auftreten von spezifischen Antikörpern wird beschrieben (Pachner, 2003).
Nach den neuesten Leitlinien der DGN treten neutralisierende Antikörper (NAB)
verstärkt bei Avonex®, Rebif® und Betaferon® auf.
An häufigen Nebenwirkungen sind insbesondere bei Therapiebeginn grippeähnli-
che Symptome zu nennen, die durch die Gabe von Antiphlogistika gemildert wer-
den können.
Bei der subkutanen Gabe von Interferonen ist mit dem Entstehen von Gewebs-
nekrosen zu rechnen.
Ferner kommt es generell gehäuft zu depressiven Symptomen (Tsivgoulis et al.,
2007). Dabei kann allerdings häufig nicht genau differenziert werden, ob diese mit
der Medikation zusammenhängen oder eine Folge der Grunderkrankung sind.
Auch das Auftreten von Fatigue kann durch die Behandlung mit Interferonen initial
verstärkt werden (Simone et al., 2006).
1.7.1.3. Interferon �-1a (Avonex�)
Bei Interferon �-1a (Avonex�) handelt es sich um ein glykosiliertes, rekombinan-
tes Genprodukt mit natürlicher DNA-Sequenz, welches mittels Ovarialzellen des
Chinesischen Hamsters gewonnen wird.
Die Dosierung besteht in 6 Mio. Einheiten (30 �g) einmal pro Woche.
Eine Studie mit IFN-�1a (Avonex�) verglich zwei Dosierungen bei Patienten mit
schubförmiger Verlaufsform miteinander (30�g vs. 60�g 1x/Woche). Einschluss-
kriterium war ein EDSS von 2-5,5. Die Studie zeigte, dass eine erhöhte Dosis
keine Wirkungssteigerung zur Folge hatte (Clanet et al., 2002).
Der genaue Wirkmechanismus von Interferon �-1a ist bisher unbekannt.
Wegen mangelnder Wirksamkeit gibt es in den ersten sechs Monaten eine hohe
Rate an Therapieabbrüchen (Tremlett und Oger, 2003).
Die Behandlung erfolgt der Produktempfehlung gemäß bei gehfähigen Patienten
mit RR-MS, die durch mindestens zwei wiederkehrende Schübe während der
letzten drei Jahre gekennzeichnet war. Zwischen den Schüben sollte kein konti-
nuierliches Fortschreiten erkennbar sein. Ebenso kann das Medikament bei Pati-
enten mit einem einmaligen demyelinisierenden Ereignis (CIS - Clinical Isolated
Syndrome) verwendet werden.
Eine Studie von 2007 zeigt, dass der Untergang von grauer Substanz durch Avo-
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nex� verlangsamt werden kann (Zivadinov et al., 2007).
1.7.2. Andere Therapieoptionen
Andere immunmodulatorische Therapiestrategien bestehen in der Gabe von Glati-
rameracetat (Copaxone�). Hierunter wurde in Studien der Rückgang aktiver Lä-
sionen im MRT beobachtet (Comi et al., 2001, Neuhaus, 2001, Gold et al., 2002).
Im Vergleich zu einer Therapie mit Interferonen wurden hier gleiche Ergebnisse
erzielt (Metz et al., 2004).
In Experimenten wird auch eine Kombinationstherapie aus Interferonen und Glati-
rameracetat oder Immunsuppressiva erprobt (Wiendl et al., 2003, Cohen et al.,
2008).
Neuere Studien beschäftigen sich mit der Anwendung von Stammzelltransplantati-
onen (Nandoe et al., 2006, Xu et al., 2006).
Die Gabe von intravenösen Immunglobulinen (IVIG) senken die Wahrscheinlich-
keit des Auftretens erneuter Schübe und stellen eine therapeutische Alternative
bei Unverträglichkeit bzw. Kontraindikationen von Interferonen dar (Soelberg-So-
rensen et al., 2001, Soelberg-Sorensen et al., 2003).
Eine immunsuppressive Therapie mit Azathioprin, Mitoxantron, Cyclosporin A oder
Cyclophosphamid wird ebenfalls praktiziert (Noseworthy et al., 1994), in der Klinik
aber überwiegend bei Patienten mit chronisch-progredienten Verlaufsformen
angewendet.
Bei schweren Fällen der RRMS wurde seit Juni 2006 der Wirkstoff Natalizumab
zugelassen. Es handelt sich um einen Antikörper, der Adhäsionsmoleküle auf der
Oberfläche von Immunzellen bindet und durch seinen Wirkmechanismus die Ein-
wanderung von Entzündungszellen ins zentrale Nervensystem unterdrückt
(Berger, 2006, O’Connor, 2007). Nach dem Auftreten von zwei Erkrankungsfällen
mit progressiver multifokaler Leukenzephalopathie (PLM) unter der Therapie mit
Natalizumab wurde die Vermarktung weltweit zunächst ausgesetzt. Da bei einer
Nachuntersuchung bei mehr als 90% der mit Natalizumab behandelten Patienten
keine weiteren PLM-Fälle auftraten, wurde das Medikament bei einem
Infektionsrisiko für PLM von 1:1000 wieder zugelassen. Da die an PLM erkrankten
Patienten vorher bereits immunmodulatorisch anbehandelt worden waren, wurde
von einer zu starken Schwächung des Immunsystems ausgegangen. Natalizumab
ist daher nur noch als Monotherapie zugelassen. Seit der Rückkehr in den Handel
20
kam es allerdings erneut zu vier PLM-Fällen.
1.7.3. Therapie der Symptome und Nebenwirkungen
Bei 30 – 40% der Patienten kommt es zum Auftreten klinisch relevanter Behinde-
rungen, die symptomatisch behandelt werden. Hierzu ist leider keine Therapie-
möglichkeit bekannt. Auch das Auftreten kognitiver Einbussen ist schwierig zu be-
handeln (Birnboim und Miller, 2004). Als wirksam bei MS-assoziierten
Gedächtnisstörungen wird das Medikament Donepezil beschrieben (Krupp et al.,
2004).
Das Auftreten einer Spastik kann medikamentös mit Spasmolytika behandelt wer-
den, spinale Spastik mit intrathekaler Kortisongabe (Volon-A), zerebelläre Störun-
gen mit Medikamenten wie Carbamazepin, Primidon und Isozid.
Die depressiven Symptome sind mit Antidepressiva therapierbar.
Untersuchungen haben ergeben, dass die Lebensqualität von behandelten Pati-
enten nicht höher eingestuft wurde als die unbehandelter (Isaakson et al., 2005).
Hilfreich können neben einer medikamentösen Therapie auch verhaltensthera-
peutische Maßnahmen sein (Butler et al., 1991, Deale et al., 1997).
21
2. Fatigue und Tagesschläfrigkeit
Tagesschläfrigkeit und Fatigue sind häufig beklagte Symptome bei Patienten, die
an Multipler Sklerose erkrankt sind (Vercoulen et al., 1996, Schwid et al., 2002).
Bis zu 92% berichten über vermehrte Erschöpfbarkeit, die als sehr belastend
empfunden wird (Krupp et al., 1995, Engel et al., 2005).
Die Tagesschläfrigkeit macht sich durch eine vermehrte Einschlafneigung am Tag
bemerkbar.
Der Begriff Fatigue (franz.: Müdigkeit, Erschöpfung) wird in der Medizin unter-
schiedlich gebraucht. Während damit ursprünglich ein bei Krebspatienten typi-
sches Symptom bezeichnet wurde, wird der Begriff inzwischen auch im Rahmen
chronischer Krankheiten wie Rheuma oder Multipler Sklerose verwendet.
Eine Definition von Fatigue gibt es auch speziell im Zusammenhang mit der MS
(Multiple Sclerosis Council, 1998). Danach ist sie ein „subjektiver Mangel an physi-
scher und/oder mentaler Energie, welchen die Patienten oder Therapeuten als
Störung täglicher oder angestrebter Aktivitäten wahrnehmen”.
Fatigue kann sowohl vorübergehend als auch chronisch in jedem Stadium der
Krankheit auftreten, einem Schub vorausgehen oder aber auch das Erstsymptom
der Erkrankung sein (Bergamaschi et al.,1997, Krupp et al., 1989, Kotterba, 2003).
Zeitweise wird die Fatigue sogar als das Hauptsymptom der Krankheit bewertet
(Henze und Haupts, 2005).
Im Tagesverlauf zeigt sich ein Verstärkung der Fatigue in der zweiten Tageshälfte,
unter Stress verschlimmern sich die Symptome.
Die Ursache für das Auftreten von Fatigue ist nicht geklärt, die Ätiologie scheint
multifaktoriell zu sein.
Ein morphologisches Korrelat ist wahrscheinlich. Angenommen wird das Auftreten
von inflammatorischen Zytokinen (Racke und Hawker, 2004), wobei das TNF�
eine Hauptrolle zu spielen scheint (Heesen et al., 2006). Dies wird durch Studien
bestätigt, in denen der Fatiguescore bei schubförmiger MS höher ist als bei
chronischen Verläufen (Giovannoni et al., 2001, Kotterba, 2003).
Auch die im Rahmen einer Entzündungsreaktion höhere MR-Last in der T2-Ge-
wichtung korreliert mit höheren Fatigue-Scores (Colombo et al., 2000).
Ferner sind vermutlich die Strukturschäden des Nervensystems durch Demyelini-
sierung und axonale Schäden ursächlich für die Symptomatik (Colombo et al.,
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2000). Bei vermehrter Fatigue zeigt sich eine erhöhte Läsionslast im Schläfenlap-
pen und der Capsula interna. Patienten mit Strukturschäden im Bereich der Pyra-
midenbahn weisen höhere Fatiguescores auf (Iriarte et al., 2000).
Besser als das konventionelle MRT sind Untersuchungen mittels funktionellem
MRT. Studien zeigten gestörte Interaktionen zwischen funktionell zusammenhän-
genden kortikalen und subkortikalen Regionen (Henze und Haupts, 2005),
Korrelationen der Fatiguescores mit Aktivitäten im kontralateralen, intraparietalen
Sulcus, dem Thalamus und dem ipsilateralen rolandischen Operculum (Filippi et
al., 2002). Eine Verringerung der Aktivität in kortikalen und subkortikalen Arealen
bedeutet eine Einschränkung bezüglich des motorischen Planens und der
Exekutivfunktionen (Kotterba 2003).
Ebenso wird bei Patienten, die vermehrt über Fatigue berichten, häufig ein ernie-
drigter zerebraler Glukosestoffwechsel diagnostiziert (Roelcke et al., 1997).
Bei MS – Patienten kann durch die Behandlung mit Interferonen Fatigue als Ne-
benwirkung dieser Medikamente auftreten, was eine Differenzierung erschwert.
Im Rahmen der Diagnostik sollten auf jeden Fall anderweitig behandelbare Ursa-
chen der Fatigue (z.B. eine Hypothyreose) ausgeschlossen werden.
Ferner beklagen Patienten, die unter Fatigue leiden, häufig Schlafstörungen.
Hierfür scheint es allerdings keinen messbaren Zusammenhang zu geben (Bohr
und Haas, 1998).
Anderen Studien zufolge weisen MS-Patienten mit Fatigue vermehrt Störungen
des zirkadianen Schlafrhythmus auf (Attarian et al., 2004) und können auch
konsekutiv unter einer stärkeren Tagesschläfrigkeit leiden.
Polysomnographisch zeigen MS-Patienten häufiger eine geringere Schlafeffizienz
und häufigere Weckreaktionen (Kaynak et al., 2006, Vetrugno et al., 2007).
Ebenso ist bei Befall des aufsteigenden retikulären Systems eine erhöhte
Schläfrigkeit wahrscheinlich.
Nach Kotterba (2003) sind folgende Ursachen für eine gestörte Schlafarchitektur
bei MS-Patienten postulierbar:
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1) Schmerzsymptome werden nachts verstärkt wahrgenommen
2) Bei MS-Patienten findet sich ein höherer Index periodischer Beinbewegungen
(PLMI), der zum Auftreten von Arousals führt.
3) Ursache für die Aufhebung des Schlaf-Wach-Rhythmus kann eine Demyelini-
sierung im Nucleus suprachiasmaticus sein, da dieser die circadiane Rhythmik
bestimmt.
4) Die Verabreichung von Medikamenten wie Antispastika, Sedativa und
Antidepressiva können Schlafstörungen verursachen.
5) Ein häufiges Symptom der MS sind Blasenentleerungsstörungen, die eine
Nykturie und damit Schlafstörungen induzieren können.
6) Beim Vorliegen von depressiven Symptomen kommt es vermehrt zum Auftre-
ten von Schlafstörungen. Antidepressiva können wiederum den REM-Schlaf
beeinträchtigen.
Es wird deutlich, dass die Symptome Tagesschläfrigkeit und Fatigue Überschnei-
dungen aufweisen, was sich sowohl auf eine differenzierte Diagnostik, als auch
auf eine spezielle Therapie auswirkt.
Häufig werden Tagesschläfrigkeit und Fatigue seitens der Patienten (und teilweise
auch der behandelnden Ärzte) gar nicht im Zusammenhang mit der Grunderkran-
kung gesehen. Daher sind speziell für diese Symptome explizite Nachfragen im
Rahmen der Anamnese wichtig.
Für die Patienten ist es oft jedoch schwierig, zwischen Tagesschläfrigkeit und Fa-
tigue zu unterscheiden.
Zur Differenzierung der Symptome sind daher unterschiedliche Messinstrumente
sinnvoll (Kotterba 2003).
Auch bei gesunden Menschen tritt Fatigue auf, in der normalen Bevölkerung be-
richten 10% über Fatigue in den letzten Monaten (Sharpe, 2006).
Im Unterschied zu den MS-Patienten können gesunde Menschen allerdings in der
Regel durch Entspannung und Schlaf die Energiespeicher wieder auffüllen (Krupp,
2000), so dass das Vorkommen von Fatigue ohne Krankheitswert bleibt.
Das Auftreten von Fatigue und Tagesschläfrigkeit stellt für die Mehrzahl der Pati-
enten eine deutliche Einschränkung ihrer Lebensqualität dar. Nach einer WHO-
Definition handelt es sich um einen subjektiv wahrgenommenen Gesundheitszu-
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stand, der verschiedene Aspekte enthalten kann (Pöllmann et al., 2005):
Abb. 68: SF-36: psychische Gesundheit (Summenskala) zum ersten und zweiten Untersuchungszeitpunkt
Die psychische Summenskala des SF-36 ergab zum ersten Zeitpunkt der Unter-
suchung einen MW von 62.78 mit einer SD von 30.37, zum zweiten Zeitpunkt der
Untersuchung einen MW von 55.98 mit einer SD von 20.88.
Der t-Test wurde mit einem Wert von p = 0.074 berechnet.
Von der Tendenz her zeigt sich eine leichte Verschlechterung.
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2.8.11. Vergleich des SF-36 mit einer Normgruppe
Abb. 69: Vergleich der Items des SF-36 der weiblichen Pro-banden zum ersten und zweiten Untersuchungszeitpunkt mit denen einer Normgruppe (nach Ellert und Bellach, 1999)
Die Untersuchung an einer Normgruppe (Ellert und Bellach, 1999) ergab folgende
Abb. 70: Vergleich der Items des SF-36 der männlichen Pro-banden zum ersten und zweiten Untersuchungszeitpunkt mit denen einer Normgruppe (nach Ellert und Bellach, 1999)
Abb. 71: Gesamtscores des SF-36 zum ersten und zweiten Untersuchungszeitpunkt der weiblichen Probanden im Ver-gleich mit einer Normgruppe (nach Ellert und Bellach, 1999)
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Die Summenskalen des SF-36 zeigten bei dem weiblichen Anteil der Normgruppe
folgende Werte:
Physische Gesundheit: 72.98 (±9.41)
Psychische Gesundheit: 74.60 (±13.58)
Abb. 72: Gesamtscores des SF-36 zum ersten und zweiten Untersuchungszeitpunkt der männlichen Probanden im Ver-gleich mit einer Normgruppe (nach Ellert und Bellach, 1999)
Die Summenskalen des männlichen Anteils der Normgruppe ergab folgende Er-
gebnisse:
Physische Gesundheit: 77.90 (±10.54)
Psychische Gesundheit: 79.50 (±13.34)
Sowohl bei den männlichen, als auch bei den weiblichen Probanden waren die
Ausgangsergebnisse schlechter als bei den Normgruppen. Im Verlauf gab es al-
lerdings keine signifikanten Änderungen.
2.9. Signifikante Änderungen
Bei sämtlichen durchgeführten Tests ergaben sich lediglich bei einem Fragebögen
signifikante Änderungen.
Tab. 3: Signifikante Änderungen
Fragebogen 1. Untersuchungs-zeitpunkt
2. Untersuchungs-zeitpunkt
P –Wert
FSS 35.16 (±16.31) 38.79 (±16.84) 0.006
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Bezüglich des Ausfalls von 11 Patienten vom ersten zum zweiten Unter-
suchungszeitpunkt ergaben sich bei der Betrachtung der einzelnen Fragebögen
keine wesentlichen Änderungen.
Die Fatigue hat im Verlauf zugenommen.
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3. Korrelationen
Insgesamt wurden die anhand des MSFC und des EDSS ermittelten Daten bezüg-
lich der physischen Funktionsfähigkeit mit den mittels Fragebögen erhobenen
Daten über den psychischen Zustand bzw. die Tagesschläfrigkeit und Erschöpf-
barkeit verglichen.
Dabei wurden die Daten innerhalb des ersten Untersuchungszeitpunktes (1. Zeit-
punkt) und des zweiten Untersuchungszeitpunktes (2. Zeitpunkt) miteinander kor-
reliert.
Folgende signifikante Korrelationen konnten ermittelt werden:
Tab. 4: Korrelationen
Variable 1 Variable 2Korrelations-Koeffizient r nach Pearson
SignifikanzwertP
EDSS(2. Zeitpunkt)
ESS(2. Zeitpunkt) 0.559* 0.030
EDSS(2.Zeitpunkt)
FSS(2. Zeitpunkt) 0.684** 0.005
EDSS(2. Zeitpunkt)
MFIS gesamt(2. Zeitpunkt) 0.659** 0.008
EDSS(2. Zeitpunkt)
MFIS kognitiv(2. Zeitpunkt) 0.684** 0.005
EDSS(2. Zeitpunkt)
MFIS physisch(2. Zeitpunkt) 0.629* 0.012
Anhand der Korrelationen ist zu sehen, dass eine höhere Krankheitsaktivität eine
höhere Fatigue, insbesondere eine krankheitsbezogene Fatigue (anhand der
MFIS messbar), aber keine verstärkte Schläfrigkeit bedingt.
76
IV. Diskussion
1. Tagesschläfrigkeit und Fatigue
Patienten, die an Multipler Sklerose leiden, berichten häufig über eine vermehrte
Tagesschläfrigkeit und über Fatigue. Vielen Autoren zufolge ist Fatigue eines der
am häufigsten beklagten Symptome (Freal et al., 1984, Fisk et al.,1994, Colosimo
et al., 1995, Ford et al.,1998). Teilweise wird sie sogar als Hauptsymptom der MS
eingestuft (Krupp et al.,1989).
Neben der Erfassung der Fatigue anhand der FSS als allgemeine Skala gibt es
daher spezielle Fragebögen für MS-Kranke wie die MFIS.
Differentialdiagnostisch müssen die Symptome Fatigue und Tagesschläfrigkeit
voneinander abgegrenzt werden, da sowohl unterschiedliche Ursachen als auch
damit verbunden verschiedene Therapieansätze berücksichtigt werden müssen.
Frühere Studien haben ergeben, dass viele Patienten nicht sicher zwischen Fati-
gue und Tagesschläfrigkeit unterscheiden können und differenzierte Fragebögen
daher sinnvoll sind (Kotterba et al., 2003).
Weitere Studien mit MS-Patienten belegten, dass durch den Einsatz gezielter
Fragebögen, Unterscheidungen getroffen werden können (Attarian et al., 2004,
Stanton et al., 2006). Auch in der vorliegenden Untersuchung bestätigte sich dies:
während 7 Patienten einen ESS-Score von >10 angab, wiesen 9 Patienten einen
FSS-Wert von >37 auf, es handelte sich dabei nicht um die gleichen Patienten.
Die Ursachen für Tagesschläfrigkeit und Fatigue sind nicht eindeutig feststellbar.
Neben psychischen Auslösern werden verschiedene pathophysiologische Kompo-
nenten vermutet, wie z.B. immunologische Faktoren, so dass in jedem Fall von
multi-faktoriellen Ursachen ausgegangen werden muss (Dickinson, 1997).
Tagesschläfrigkeit ist ein Symptom zahlreicher chronischer Krankheiten, wie
Rheuma, Muskeldystrophien, Herz- Lungenerkrankungen und MS (Laberge et al.,
2005, Kalkman et al., 2005).
Vergesellschaftet mit vielerlei Auswirkungen wie Aufmerksamkeits- und Konzen-
trationsstörungen bis hin zu imperativem Schlafdrang kann dieses Symptom die
Lebensqualität der Betroffenen stark beeinträchtigen.
Das Auftreten von Tagesschläfrigkeit wird anhand unterschiedlicher Skalen er-
fasst. Eine der gebräuchlichsten stellt die Epworth Sleepiness Scale dar. Sie bietet
allerdings nur eine allgemeine Quantifizierung der Tagesschläfrigkeit.
77
Um die Auswirkungen von vermehrter Tagesschläfrigkeit auf das tägliche Leben
zu erfassen, müssen differenziertere Skalen benutzt werden, wie in der vorliegen-
den Studie der FOSQ, der hier erstmals bei MS-Patienten eingesetzt wurde.
Die Symptome Tagesschläfrigkeit und Fatigue gehen mit dem verstärkten Auftre-
ten von Depressionen einher und führen insgesamt zu einer teilweise massiven
Einschränkung der Lebensqualität.
Der wohl am häufigsten verwendete Fragebogen zur Erfassung der Lebensqualität
stellt der SF-36 dar, der weltweit eingesetzt in vielen Sprachen verfügbar ist (Pöll-
mann et al., 2005).
Da die Therapieoptionen begrenzt sind, stellt sich die Frage, ob sich unter der
Medikation mit Interferon �-1a die Tagesschläfrigkeit und die Fatiguesymptomatik
verbessern.
In die dieser Arbeit zugrunde liegenden Studie wurden insgesamt 30 Patienten,
die an einer schubförmig remittierender Multiplen Sklerose leiden, eingeschlossen.
Anhand spezifischer Fragebögen sollten die die Grunderkrankung begleitenden
Symptome Tagesschläfrigkeit und Fatigue differenziert werden. Dabei sollte
festgestellt werden, ob und wie sich diese Symptome im Verlauf der Krankheit
unter der Medikation mit Interferon �-1a veränderten.
Es gab daher zwei Untersuchungszeitpunkte, den ersten vor Aufnahme einer
medikamentösen Therapie, den zweiten nach einer mindestens sechsmonatigen
Medikation mit Interferon �-1a (Avonex�). Zu dem zweiten Untersuchungszeit-
punkt konnten nur noch 19 Patienten eingeschlossen werden. Warum die übrigen
Patienten nicht mehr zur Untersuchung kamen, konnte nicht genau ermittelt wer-
den. Am wahrscheinlichsten erscheint eine Weiterbetreuung durch andere Ärzte,
da die Patienten im Rahmen der Ermächtigungsambulanz nicht regelmäßig vorge-
stellt werden. Ein weiterer Grund liegt in einer medikamentösen Umstellung auf
ein anderes Präparat.
Im Rahmen der vorliegenden Studie wurden sowohl die physischen Einschrän-
kungen (objektiviert durch den MSFC und die EDSS), als auch die Einbußen, die
sich psychisch (SF-36, HADS) und speziell in Hinblick auf Tagesschläfrigkeit (ESS
und FOSQ) und Fatigue (FSS und MFIS) bei Patienten mit RR-MS bemerkbar
machen, geprüft.
78
2. Auswertung und Diskussion der Ergebnisse
2.1. Expanded Disability Status Scale (EDSS)
Die Expanded Disability Status Scale (EDSS) nach Kurtzke erlaubt eine Quantifi-
zierung der Symptome, die typischerweise bei einer MS auftreten. Sämtliche
Systeme, wie Pyramidenbahn, Kleinhirn, Hirnstamm, Sensibilität, Harnblase und
Darm, Visus und kognitive Funktionen werden erfasst und nach entsprechender
Auswertung mit 0 bis 10 Punkten bewertet.
Der Ausgangswert dieser Untersuchung ergibt, dass die Patienten im Durchschnitt
keine signifikante Behinderung haben. Der EDSS-Wert verschlechtert sich von
einem Ausgangswert von 1.42 (SD 1.24) nur geringfügig auf einen MW von 1.77
(SD 1.19). Dass die Patienten einen niedrigen EDSS-Wert haben, liegt daran,
dass sie sich im Frühstadium der Krankheit befinden bzw. vor der ersten Prophy-
7 Erschöpfung beeinträchtigt die Durchführung spezieller Aufgaben und Pflichten
8 Erschöpfung ist eines meiner drei Hauptsymptome, die mich körperlich beeinträchtigen
9 Erschöpfung beeinträchtigt meine Arbeit, meine Familie und mein Sozialleben
117
4. Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
A Ich fühle mich angespannt oder überreizt
meistens 3oft 2von Zeit zu Zeit/gelegentlich 1überhaupt nicht 0
D Ich kann mich heute noch so freuen wie früher
ganz genau so 0nicht ganz so sehr 1nur noch ein wenig 2kaum oder gar nicht 3
A Mich überkommt eine schreckliche Vor-ahnung, dass etwas passieren könnte
ja, sehr stark 3ja, aber nicht allzu stark 2etwas, aber es macht mir keine Sorgen 1überhaupt nicht 0
D Ich kann lachen und die lustige Seiteder Dinge sehen
ja, so viel wie immer 0nicht mehr ganz so viel 1inzwischen viel weniger 2überhaupt nicht 3
A Mir gehen beunruhigende Gedanken durchden Kopf
einen Grossteil der Zeit 3verhältnismäßig oft 2von Zeit zu Zeit, aber nicht allzu oft 1nur gelegentlich/nie 0
D Ich fühle mich glücklich
überhaupt nicht 3selten 2manchmal 1meistens 0
A Ich kann behaglich dasitzen und mich ent-spannen
ja, natürlich 0gewöhnlich schon 1nicht oft 2überhaupt nicht 3
D Ich fühle mich in meinen Aktivitäten gebremstfast immer 3sehr oft 2manchmal 1überhaupt nicht 0
A Ich habe manchmal ein ängstliches Gefühlin der Magengrubeüberhaupt nicht 0gelegentlich 1ziemlich oft 2sehr oft 3
D Ich habe das Interesse an meiner äußerenErscheinung verlorenja, stimmt genau 3ich kümmere mich nicht so sehr darum, wie ich sollte 2möglicherweise kümmere ich michzuwenig darum 1ich kümmere mich soviel darumwie immer 0
A Ich fühle mich rastlos, muss immerin Bewegung seinja, tatsächlich sehr 3ziemlich 2nicht sehr 1überhaupt nicht 0
D Ich blicke mit Freude in die Zukunftja, sehr 0eher weniger als früher 1viel weniger als früher 2kaum bis gar nicht 3
A Mich überkommt plötzlich ein panik-artiger Zustandja, tatsächlich sehr oft 3ziemlich oft 2nicht sehr oft 1überhaupt nicht 0
D Ich kann mich an einem guten Buch,einer Radio- oder Fernsehsendung freuenoft 0manchmal 1eher selten 2eher selten 3
118
5. Functional Outcome of Sleep Questionaire (FOSQ)1 Fällt es Ihnen im allgemeinen schwer
sich zu konzentrieren, weil Sie schläfrig oder müde sind?
Keine Probleme
Ja, etwas Probleme
Ja, ziemliche Probleme
Ja, extreme Probleme
ich tue dies aus anderen Gründen nicht
2 Fällt es Ihnen im allgemeinen schwer, sich an Dinge zu erinnern, weil Sie schläfrig oder müde sind?
� � � � �
3 Fällt es Ihnen schwer, Ihre Mahlzeiten zu beenden, weil Sie schläfrig oder müde sind?
� � � � �
4 Fällt Ihnen die Beschäftigung mit Ihren Hobbies (z.B. Nähen, Sammeln von Sachen, Gartenarbeit) schwer, weil Sie schläfrig oder müde sind?
� � � � �
5 Fallen Ihnen Hausarbeiten (z.B. Putzen, Wäsche waschen, Müll rausbringen, Reparaturarbeiten) schwer, weil Sie schläfrig oder müde sind?
� � � � �
6 Fällt Ihnen das Autofahren auf kurzen Strecken (weniger als 160 km) schwer, weil Sie schläfrig oder müde werden?
� � � � �
7 Fällt Ihnen das Autofahren auf langen Strecken (mehr als 160 km) schwer, weil Sie schläfrig oder müde werden?
� � � � �
8 Fallen Ihnen Besorgungen schwer, weil Sie zu schläfrig oder zu müde sind, um Auto zu fahren oder öffentliche Verkehrsmittel zu benutzen?
� � � � �
9 Fällt es Ihnen schwer, Geldgeschäfte oder Schreibarbeiten zu erledigen(z.B. Schecks ausfüllen, Rechnungen bezahlen, Buchführung, Ausfüllen von Steuerformularen), weil Sie schläfrig oder müde sind?
� � � � �
10 Fällt Ihnen die Ausübung Ihrer bezahlten oder ehrenamtlichen Tätigkeit schwer, weil Sie schläfrig oder müde sind?
� � � � �
11 Fallen Ihnen Telefongespräche schwer, weil Sie dabei schläfrig oder müde werden?
� � � � �
12 Fällt es Ihnen schwer, von Freunden oder Verwandten Besuch zu � � � � �
13 bekommen, weil Sie dabei schläfrig oder müde werden? � � � � �
14 Fällt es Ihnen schwer, selber Freunde oder Verwandte zu besuchen, weil Sie dabei schläfrig oder müde werden?
� � � � �
15 Fällt es Ihnen schwer, Dinge für Freunde oder Verwandte zu erledigen, weil Sie schläfrig oder müde sind?
� � � � �
16 Ist Ihre Beziehung zu Ihrer Familie, Freunden oder Arbeitskollegen belastet, weil Sie schläfrig oder müde sind?
� � � � �
119
17 Fällt es Ihnen schwer, Gymnastik oder Sport zu treiben, weil Sie schläfrig oder müde sind?
� � � � �
18 Fällt es Ihnen schwer, einen Film oder Video anzusehen, weil Sie schläfrig oder müde werden?
� � � � �
19 Können Sie Theaterbesuche oder Lesungen/Vorträge nicht genießen, weil Sie schläfrig oder müde werden?
� � � � �
20 Können Sie Konzerte nicht genießen, weil Sie schläfrig oder müde werden? � � � � �
21 Fällt es Ihnen schwer fernzusehen, weil Sie schläfrig oder müde sind? � � � � �
22 Fällt es Ihnen schwer, an Gottesdiensten, Gruppen- oder Vereinsaktivitäten teilzunehmen, weil Sie schläfrig oder müde sind?
� � � � �
23 Fällt es Ihnen schwer, abends so aktiv zu sein, wie Sie gerne wären, weil Sie schläfrig oder müde sind?
� � � � �
24 Fällt es Ihnen schwer, morgens so aktiv zu sein, wie Sie gerne wären, weil Sie schläfrig oder müde sind?
� � � � �
25 Fällt es Ihnen schwer, nachmittags so aktiv zu sein, wie Sie gerne wären, weil Sie schläfrig oder müde sind?
� � � � �
26 Fällt es Ihnen schwer mit Altersgenossen mitzuhalten, weil Sie schläfrig oder müde sind?
� � � � �
27 Wie würden Sie Ihr allgemeines Aktivitätsniveau einstufen? � � � � �
28 Ist die intime und sexuelle Beziehung zu Ihrem Partner belastet, weil Sie schläfrig oder müde sind?
� � � � �
29 Ist Ihr Wunsch nach Intimität oder Sex geringer, weil Sie schläfrig oder müde sind?
� � � � �
30 Ist Ihre sexuelle Erregbarkeit beeinträchtigt, weil Sie schläfrig oder müde sind?
� � � � �
31 Ist Ihre Orgasmusfähigkeit beeinträchtigt, weil Sie zu schläfrig oder müde sind?
Aufgrund meiner Erschöpfung war ich in den letzten 4 Wochen
Nie selten manch-mal
häufig fast immer
1. ...war ich weniger aufmerksam � � � � �2. ...hatte ich Schwierigkeiten, über
längere Zeit Dinge zu verfolgen � � � � �
3. ...war ich nicht in der Lage, klarzu denken � � � � �
4. ...war ich ungeschickt und unkoor-diniert � � � � �
5. ... war ich vergesslich � � � � �6. ...musste ich meine körperliche
Betätigung einschränken � � � � �
7. ...war ich weniger motiviert, Sachen, die mit körperlicher Anstrengung verbinden sind, zu tun
� � � � �
8. ...war ich wenig motiviert, an sozialen Aktivitäten teilzunehmen � � � � �
9. ...war ich limitiert Sachen außer Haus zu tun � � � � �
10. ... hatte ich Schwierigkeiten, körperliche Anstrengungen über län-gere Zeit durchzuhalten
� � � � �
11. ...hatte ich Schwierigkeiten, Entschei-dungen zu treffen � � � � �
12. ... war ich wenig motiviert, Sachen zu tun, bei denen ich mich konzentrieren musste
� � � � �
13. ... habe ich mich schwach gefühlt � � � � �14. ... habe ich mich körperlich nicht wohl
gefühlt � � � � �
15. ... hatte ich Schwierigkeiten, Sachen, bei denen ich mich konzentrieren musste, zu beenden
� � � � �
16. ... hatte ich Schwierigkeiten, meine Gedanken zu Hause oder bei der Arbeit zusammenzuhalten
� � � � �
17. ... war ich nicht in der Lage, Dinge, die körperliche Anstrengung erfordern, zu beenden
� � � � �
18. ... war mein Denken verlangsamt19. ... hatte ich Schwierigkeiten, mich zu
konzentrieren20. ... habe ich meine körperlichen Aktivi-
täten eingeschränkt � � � � �
21 ... habe ich häufige oder längere Pau-sen gebraucht � � � � �
121
7. Short Form-36 of Health Survey (SF-36)
1. Wie würden sie ihren Gesundheitszustand im Allgemeinen beschreiben?
ausgezeichnet sehr gut gut weniger gut schlecht
1 2 3 4 5
2. Im Vergleich zum vergangenen Jahr: wie würden Sie ihren derzeitigen Gesundheitszustand be-zeichnen?
derzeit viel besser derzeit etwas besser
etwa wie vor 1 Jahr
derzeit etwas schlechter
derzeit viel schlechter
1 2 3 4 5
Im folgenden sind einige Tätigkeiten beschrieben, die Sie vielleicht an einem normalen Tag aus-üben. Sind Sie durch Ihren derzeitigen Gesundheitszustand bei diesen Tätigkeiten eingschränkt? Wenn ja, wie stark?
Ja, stark ein-geschränkt
ja, etwas ein-geschränkt
nein, über-haupt nicht
3. anstrengende Tätigkeiten, z.B. schnell laufen, schwere Gegenstände heben, anstrengenden Sport treiben
1 2 3
4. mittelschwere Tätigkeiten, z.B. einen Tisch verschieben, staubsaugen, kegeln, Golf spielen
1 2 3
5. Einkaufstaschen heben oder tragen 1 2 3
6. mehrere Treppenabsätze steigen 1 2 3
7. einen Treppenabsatz steigen 1 2 3
8. sich beugen, knien, bücken 1 2 3
9. mehr als 1 Kilometer zu Fuß gehen 1 2 3
10. mehrere Straßenkreuzungen weit zu Fuß gehen
1 2 3
11. eine Straßenkreuzung weit zu Fuß gehen 1 2 3
12. sich baden, anziehen 1 2 3
Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund Ihrer körperlichen Gesundheit irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder bei anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf oder zu Hause?
Ja Nein
13. Ich konnte nicht so lange wie üblich tätig sein 1 2
14. Ich habe weniger geschafft als ich wollte 1 2
15. Ich konnte nur bestimmte Dinge tun 1 2
16. Ich hatte Schwierigkeiten bei der Ausführung 1 2
Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund seelischer Probleme irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder bei anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf oder zu Hause (z.B. weil Sie sich ängstlich oder niedergeschlagen fühlten)?
122
Ja Nein
17. Ich konnte nicht so lange wie üblich tätig sein.
18. Ich habe weniger geschafft als ich wollte
19. Ich konnte nicht so sorgfältig wie üblich arbeiten.
überhaupt nicht
etwas mäßig ziemlich sehr
20. Wie sehr haben Ihre körperliche Gesundheit oder seelischen Probleme in den vergan-genen 4 Wochen Ihre normalen Kontakte zu Familienangehörigen, Freunden, Nachbarn oder zum Bekanntenkreis beeinträchtigt?
1 2 3 4 5
Keine Schmerzen
sehr leicht
leicht mäßig stark sehr stark
21. Wie stark waren Ihre Schmerzen in den ver-gangenen 4 Wochen?
1 2 3 4 5 6
Überhaupt nicht
ein biss-chen
mäßig ziemlich sehr
22. Inwieweit haben die Schmerzen Sie in den vergangenen 4 Wochen bei der Ausübung Ihrer Alltagstätigkeiten zu Hause und im Beruf behindert?
1 2 3 4 5
Wie oft waren Sie in den vergangenen 4 WochenImmer meis-
tensziem-lich oft
manch-mal
selten nie
23. ...voller Schwung? 1 2 3 4 5 6
24. ... sehr nervös? 1 2 3 4 5 6
25. ... so niedergeschlagen, dass Sie nichts aufheitern konnte?
1 2 3 4 5 6
26. ... ruhig und gelassen? 1 2 3 4 5 6
27. ... voller Energie? 1 2 3 4 5 6
28. ...entmutigt und traurig? 1 2 3 4 5 6
29. ...erschöpft? 1 2 3 4 5 6
30. ...glücklich? 1 2 3 4 5 6
31. ...müde? 1 2 3 4 5 6
immer meis-tens
manch-mal
selten nie
32. Wie häufig haben Ihre körperliche Gesundheit oder seelischen Probleme in den vergange-nen 4 Woche Ihre Kontakt zu anderen Men-schen (Besuche bei Freunden, Verwandten usw.) beeinträchtigt?
1 2 3 4 5
123
Inwieweit trifft jede der folgenden Aussagen auf Sie zu?trifft ganz zu
trifft weitge-hend zu
weiß nicht
trifft weitge-hend nicht zu
trifft über-haupt nicht zu
33. Ich scheine etwas leichter krank zu wer-den als andere
1 2 3 4 5
34. Ich bin genauso gesund wie alle ande-ren, die ich kenne
1 2 3 4 5
35. Ich erwarte, dass meine Gesundheit nachlässt
1 2 3 4 5
36. Ich erfreue mich ausgezeichneter Ge-sundheit
1 2 3 4 5
124
VIII. Danksagung
Hiermit bedanke ich mich bei meiner Doktormutter Frau Prof. Dr. Sylvia Kotterba
für die Überlassung des Themas und für ihre stetige Bereitschaft, mich bei
Problemen zu unterstützen.
Ferner danke ich Herrn Dr. Oliver Höffken und meinem Bruder Herrn Benedikt
Gerhard für ihre zahlreichen Tipps und Hilfestellungen.
125
IX. Lebenslauf
Persönliche Daten
Name Romana Maria GerhardGeburtsdatum 07.07.1970Geburtsort EssenFamilienstand ledigKonfession römisch-katholischStaatsangehörigkeit deutsch
Bildungsgang
1976 – 1980 Grundschule1980 – 1989 Burggymnasium Essen1989 Abschluss der Allgemeinen HochschulreifeWS 1989/90 Studium der Katholischen Theologie an der Ruhr-Universität
BochumSoSe 1992 Studium der Kunstgeschichte an der Ruhr-Universität
BochumWS 1995/96 Studium der Humanmedizin an der Universität EssenWS 2001/02 Praktisches Jahr an der Universitätsklinik Bergmannsheil
Bochum:Neurologie, Innere Medizin und Chirurgie
Praktika
07/1988 Elisabethkrankenhaus Essen: Abteilung für Gynäkologie02/1990-03/1990 St. Josefskrankenhaus Essen-Werden
Abteilung für Chirurgie, Innere Medizin und HNO-Heilkunde12/1996 Elisabethkrankenhaus Essen: Abteilung für Innere Medizin02/1997-04/1997 Klinik für Dermatologie und Allergie Davos (Schweiz)-
Alexanderhausklinik
Famulaturen
09/1998 Universitätsklinikum Graz (Österreich): Abteilung für Innere Medizin
09/1999 Ospedale Burlo Garofalo Trieste (Italien): Kinderklinik03/2000 Rheinische Kliniken Essen/Institut der Universität Essen:
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie08/2000 Regionalspital Interlaken (Schweiz): Institut für Radiologie03/2001 Rheinische Kliniken Essen/Institut der Universität Essen:
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
126
Nebentätigkeiten während des Studiums
04/1990-06/1994 St. Josefskrankenhaus Essen-Werden, Abteilung für Chirurgie, Innere Medizin und HNO-Heilkunde: Kranken-pflege
10/1996-06/1997 Universitätsklinikum Essen, Abteilung für HNO-Heilkunde: Krankenpflege
10/2000-06/2003 Rheinische Kliniken Essen/Institut für Psychiatrie und Psychotherapie: Studentische Hilfskraft
Examina
07/1994 Diplom in Katholischer Theologie09/1995 Zwischenprüfung in Kunstgeschichte03/1998 Ärztliche Vorprüfung03/1999 Erster Abschnitt der Ärztlichen Prüfung04/2001 Promotionsprüfung im Fach Katholische Theologie09/2001 Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung11/2002 Dritter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung12/2003 Magisterprüfung im Fach Kunstgeschichte
Beruflicher Werdegang
01.09.2003-30.09.2004
Ärztin im Praktikum in der Neurologischen Klinik Bergmanns-heil Bochum
01.10.2004-31.10.2004
Assistenzärztin in der Neurologischen Klinik Bergmannsheil Bochum
01.07.2005-15.09.2007
Assistenzärztin für Anästhesie und Intensivmedizin im Marien-krankenhaus Trier – Ehrang
seit 19.11.2007 Assistenzärztin für Anästhesie und Intensivmedizin im Knappschaftskrankenhaus Dortmund