FAST TRACK REHABILITATION NELLA CHIRURGIA RESETTIVA COLORETTALE IN ELEZIONE. ESPERIENZA INIZIALE E RISULTATI PRELIMINARI IN UN CENTRO NON SPECIALIZZATO. AZIENDA ULSS n. 8 del VENETO P.O. di MONTEBELLUNA U.O. di CHIRURGIA GENERALE Direttore f.f.: dott. G. Scaffid De Luca Alberto Cavasin Vanessa Lunardi Cesare Corazzina Susanna Bianchin Andrea Scaffidi Guido
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FAST TRACK REHABILITATION NELLA CHIRURGIA RESETTIVA COLORETTALE IN ELEZIONE. ESPERIENZA INIZIALE E RISULTATI PRELIMINARI IN UN CENTRO NON SPECIALIZZATO.
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FAST TRACKREHABILITATIONNELLA CHIRURGIA RESETTIVACOLORETTALE IN ELEZIONE.ESPERIENZA INIZIALEE RISULTATI PRELIMINARIIN UN CENTRO NONSPECIALIZZATO.
AZIENDA ULSS n. 8 del VENETOP.O. di MONTEBELLUNA
U.O. di CHIRURGIA GENERALEDirettore f.f.: dott. G. Scaffidi
De Luca AlbertoCavasin VanessaLunardi Cesare
Corazzina SusannaBianchin Andrea
Scaffidi Guido
Tido Junghans et al. – TATM 2007; 9: 78-84“Results of fast-track rehabilitation in elective colonic surgery”
““Singoli centri specializzati hanno riportatoSingoli centri specializzati hanno riportatoche l’implementazione dei concetti diche l’implementazione dei concetti diriabilitazione fast track multimodaleriabilitazione fast track multimodale
migliora la convalescenza dopomigliora la convalescenza dopola chirurgia del colon in elezione.la chirurgia del colon in elezione.
Nonostante queste promettenti iniziali esperienze,Nonostante queste promettenti iniziali esperienze,i programmi di FTR necessitano di esserei programmi di FTR necessitano di essere
ulteriormente valutati e la loro efficacia confermataulteriormente valutati e la loro efficacia confermatada un più largo uso in ospedali meno specializzati.”da un più largo uso in ospedali meno specializzati.”
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Crohn …)Riconversione di HartmannQualsiasi tipo di resezione del colon e retto superioreIntervento in laparotomia o laparoscopiaIntervento con altre resezioni associate (ileo, utero…)
CRITERI DI ESCLUSIONE
• Età inferiore a 18 anni• Gravidanza• Tossicodipendenti
• Neoplasia avanzata agli esami preoperatori• Chirurgia palliativa non resettiva ed altra non programmata• Chirurgia eseguita in urgenza• Confezionamento di stomia• Anastomosi che cade a meno di 10 cm dall’ano• Stipsi cronica come indicazione all’intervento• Rettocolite ulcerosa come indicazione all’intervento• Terapia anticoagulante cronica se impossibilità domiciliare a
gestione del passaggio EBPM-dicumarolico• Catetere peridurale non posizionato o non funzionante (*)• Pazienti non autosufficienti a casa• Pazienti in casa di riposo• Consenso negato• Assenza del team dedicato (p. es. vacanze estive)
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Programmazione a breve termine di INCONTRO CONGIUNTOINCONTRO CONGIUNTO con: PAZIENTE FAMILIARI (o chi avrà cura del paziente) CHIRURGO PSICOLOGO CAPOSALA o I.P. del team
per:- informazione/educazione su scopi e particolarità del programma di cura- consegna della BROCHURE INFORMATIVABROCHURE INFORMATIVA- esecuzione dei seguenti test (e compilazione schede)
mini mental test (MMES) per abilità cognitive scheda AD-R per ansietà di stato e depressione scheda SF12 (versione ridotta) per qualità di vita
- visita del reparto- raccolta del consenso informato all’intervento ed al programma di cura
dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna
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Brochure
Pg. 1 Pg. 2
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Brochure
Pg. 5
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Pg. 4
RICOVERO il pomeriggio precedente l’intervento ore 15.00 • Verifica (medico-infermiera) della completa comprensione da parte del paziente del programma di cura
assegnatogli• Misurazione parametri prestabiliti
• Consegna ed istruzione sull’uso dell’ incentivatore per ginnastica respiratoria• Consegna del diario delle attività giornaliere
• Inserimento agocannula (grosso calibro) arto superiore sn• Prelievo ematico per richiesta emazie concentrate• Posizionamento CVC se ASA > 3•
• Preparazione metabolica con bevanda ricca di carboidrati (400 cc.= 50 gr.) alla sera e poi liquidi liberi (anche notte)
• Cena normale ed assunzione cibi solidi solo fino h 24.00• Profilassi antitrombotica alle ore 20.00• Nessuna preparazione intestinale per colon dx e trasverso • Clistere per colon sn, sigma, giunzione retto-sigma e retto superiore alle ore 21.00 (1.000 cc.)• Doccia con soluzione saponosa antisettica (dopo evacuazione)• Lorazepam 1 mg 1 c. (se richiesto) alle ore 22.00
dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna
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fino al IV giorno
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The German Society of Anesthesiology and Intensive Care MedicineAnaesth Intensivmed 2004Anaesth Intensivmed 2004; 45: 720-28
“Current opinions: preoperative fasting in elective surgery”
Cibi solidi e bevande contenenti grassi 6 ore prima dell’intervento
Liquidi semplici(acqua, tè, caffè, succhi senza polpa)
Farmaci assunti usualmente per os con H2O la mattina stessa
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GIORNO DELL’INTERVENTO (periodo preoperatorio)
• Preparazione metabolica con somministrazione di bevanda ricca di carboidrati (400 cc. = 50 gr.) alle ore 6.00 da far bere in 30 minuti
• Valutazione qualità del sonno• Clistere per tutti i tipi di intervento alle ore 6.30-7.00 (500 cc.)• Assunzione farmaci usuali per os con acqua alle ore 7.00• Depilazione e disinfezione cute addome alle ore 7.00 • Profilassi antibiotica alle ore 7.30• Premedicazione con atropina alle ore 7.30
• Trasferimento in sala operatoria alle ore 8.00
dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna
1° paziente in lista1° paziente in lista
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ANESTESIA e SUPPORTO dell ’OMEOSTASI INTRAOPERATORIA
Premedicazione in S.O. con midazolam e.v. se necessaria
Posizionamento di CATETERE PERIDURALE in T8-T12 per uso intra e postoperatorio Riduzione dell’ uso di oppioidi Induzione e mantenimento di una anestesia totalmente endovenosa con propofol
Monitoraggio standard o invasivo della pressione sanguigna con incannulazione dell’arteria radiale (rimozione prima del trasferimento in reparto)
Mantenimento della normotermia con riscaldamento ad aria forzata del tronco ed infusione di liquidi riscaldati
Mantenimento della normovolemia con infusione di 2.000-3.000 cc di cristalloidi (e colloidi) Ripetizione dose singola di antibiotico se intervento > 3 h
Desametazone per ridurre la risposta allo stress chirurgico e la nausea ed il vomito postoperatori
Profilassi di PONV con antagonista della serotonina alla fine dell’anestesia (ondasetron) per pazienti a rischio
Posizionamento di SNG da rimuovere prima del risveglio
Posizionamento di catetere vescicale (rimozione in I p.o.) Estubazione in sala operatoria Trasferimento in reparto non appena il paziente è stabile ed il dolore è ben controllato, segnalando la dose ottimale di analgesici in
peridurale continua da proseguire per 48 h
dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna
Sulla base di numerosi dati, alcuni Autori sono oggi fautori di una condotta restrittiva a riguardo delle infusioni perioperatorie nell’ambito della fast track rehabilitation:
Principi di normovolemia
Kehlet H, Douglas WW. Am J Surg 2002Am J Surg 2002; 183: 630-41“Multimodal strategies to improve surgical outcome”.
non più di 3 L. durante l’intervento
solo 0.5 L. nel postoperatorio
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PROTOCOLLO CHIRURGICO INTRAOPERATORIO
Preparazione della cute dell’addome con soluzione alcolica di iodopovidone Incisione cutanea con bisturi elettrico (modalità taglio) Laparotomia di lunghezza minima (misurare in cm)
Laparotomia trasversale sovraombelicale dx per il colon dx Laparotomia ombelico-pubica ed abbassamento della flessura splenica laparoscopica per
il colon sn
In laparoscopia 4 trocars da 12 mm differentemente posizionati per il colon dx e sn – laparotomia di servizio trasversale in ipocondrio dx o sn per il colon dx (in base all’estensione della resezione sul trasverso), e sec. Mc Burney a dx o sec. Pfannestiel per il colon sn
Anastomosi confezionate con suturatrici meccaniche Valutazione perdite ematiche anche con peso garze
Evitare l’uso di routine di drenaggi addominali (suggerimenti: NO per il colon dx, NO o 1 nello scavo pelvico per il sn da rimuovere in I giornata p.o.)
Infiltrazione sottocutanea e sottofasciale-muscolare con 20 cc di bupivacaina allo 0.125 %
dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna
GIORNO DELL’INTERVENTO GIORNO DELL’INTERVENTO (dopo il rientro in reparto)(dopo il rientro in reparto)
Infusioni e.v. postoperatorie (500 cc.) da terminare entro 4-6 ore dalla fine dell’interventoInfusioni e.v. postoperatorie (500 cc.) da terminare entro 4-6 ore dalla fine dell’intervento Successiva misurazione della PVC se CVC presenteSuccessiva misurazione della PVC se CVC presente Mobilizzazione dal letto per almeno 2 ore dopo 4-6 ore dalla fine Mobilizzazione dal letto per almeno 2 ore dopo 4-6 ore dalla fine
dell’interventodell’intervento e breve passeggiata, accompagnato, dopo 8 ore dalla fine dell’interventoe breve passeggiata, accompagnato, dopo 8 ore dalla fine dell’intervento
Adeguata gestione del catetere vescicale durante la mobilizzazione – CVC lavato con SF e chiuso se presenteAdeguata gestione del catetere vescicale durante la mobilizzazione – CVC lavato con SF e chiuso se presente
Terapia analgesica continua per catetere periduraleTerapia analgesica continua per catetere peridurale
Misurazione peso corporeo appena possibileMisurazione peso corporeo appena possibile Valutazione dolore ogni 4 ore (NO durante la notte)Valutazione dolore ogni 4 ore (NO durante la notte) Valutazione peristalsi intestinale ogni 4 ore (NO durante la notte) fino alla prima emissione di gas o feciValutazione peristalsi intestinale ogni 4 ore (NO durante la notte) fino alla prima emissione di gas o feci
Dieta idrica (p. es. tè) 1000 cc ad iniziare dopo 2 ore dalla fine dell’interventoDieta idrica (p. es. tè) 1000 cc ad iniziare dopo 2 ore dalla fine dell’intervento Inizio supplemento nutrizionale dopo 4 ore dalla fine dell’interventoInizio supplemento nutrizionale dopo 4 ore dalla fine dell’intervento con 400 cc con 400 cc
di bevanda ipercalorica arricchita di proteine (40 gr)di bevanda ipercalorica arricchita di proteine (40 gr) Cibi semisolidi a cenaCibi semisolidi a cena per chi ne avesse vogliaper chi ne avesse voglia
1 chewing-gum alla sera1 chewing-gum alla sera Paracetamolo 2 gr alle h 20.00 per osParacetamolo 2 gr alle h 20.00 per os Magnesio citrato 1 gr alle h 20.00 per osMagnesio citrato 1 gr alle h 20.00 per os Terapia analgesica di soccorso con Ropivacaina 0.2 % 7.5 ml in bolo per catetere peridurale o Ketorolac 30 mg e.v. o Morfina solfato 5 mg s.c. in Terapia analgesica di soccorso con Ropivacaina 0.2 % 7.5 ml in bolo per catetere peridurale o Ketorolac 30 mg e.v. o Morfina solfato 5 mg s.c. in
successionesuccessione Ondasetron 8 mg 1 f. una volta in caso di vomitoOndasetron 8 mg 1 f. una volta in caso di vomito
O2-terapia in maschera quando a letto o seduto (8 L./40 %)O2-terapia in maschera quando a letto o seduto (8 L./40 %) Inizio ginnastica respiratoria dopo 4-6 oreInizio ginnastica respiratoria dopo 4-6 ore
Lorazepam 1 mg 1 c alle ore 22.00 se richiestoLorazepam 1 mg 1 c alle ore 22.00 se richiesto Durante la notte determinazione continua di Sat. O2 e FC, e somministrazione di O2 se Sat. < 92 %Durante la notte determinazione continua di Sat. O2 e FC, e somministrazione di O2 se Sat. < 92 %
dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna
I GIORNATA POSTOPERATORIAI GIORNATA POSTOPERATORIA Misurazione peso corporeoMisurazione peso corporeo Valutazione qualità del sonno (vedi sopra)Valutazione qualità del sonno (vedi sopra) Valutazione dolore ogni 4 ore (vedi sopra)Valutazione dolore ogni 4 ore (vedi sopra) Valutazione peristalsi ogni 4 ore (vedi sopra)Valutazione peristalsi ogni 4 ore (vedi sopra) Misurazione della PVC, se CVC presente, ogni 12 oreMisurazione della PVC, se CVC presente, ogni 12 ore
Rimozione catetere vescicale al mattinoRimozione catetere vescicale al mattino Rimozione di eventuale drenaggio addominale presenteRimozione di eventuale drenaggio addominale presente Fisioterapia torace con fisioterapista (se indicato)Fisioterapia torace con fisioterapista (se indicato)
O2-terapia in maschera quando a letto o seduto (8 L./40 %)O2-terapia in maschera quando a letto o seduto (8 L./40 %) Ginnastica respiratoria fino a 3 palline alzateGinnastica respiratoria fino a 3 palline alzate
Fuori dal letto per almeno 6 oreFuori dal letto per almeno 6 ore Almeno 2 passeggiate in repartoAlmeno 2 passeggiate in reparto
Bere più di 1500 cc di liquidi sempliciBere più di 1500 cc di liquidi semplici Bere 800 cc di bevanda ipercalorica arricchita di proteine (80 gr)Bere 800 cc di bevanda ipercalorica arricchita di proteine (80 gr) Ripresa normale alimentazione (pasto ospedaliero)Ripresa normale alimentazione (pasto ospedaliero) Chewing-gum 3/dieChewing-gum 3/die
Terapia analgesica continua per catetere periduraleTerapia analgesica continua per catetere peridurale CVC chiuso (se presente)CVC chiuso (se presente) Paracetamolo 2 gr / 12 h per osParacetamolo 2 gr / 12 h per os Magnesio citrato 1 gr / 12 h per osMagnesio citrato 1 gr / 12 h per os Terapia analgesica di soccorso con Ropivacaina 0.2 % 7.5 ml in bolo per catetere peridurale o Ketorolac 30 mg e.v. o Morfina solfato 5 mg s.c. in Terapia analgesica di soccorso con Ropivacaina 0.2 % 7.5 ml in bolo per catetere peridurale o Ketorolac 30 mg e.v. o Morfina solfato 5 mg s.c. in
successionesuccessione Terapia antiemetica con Ondasetron 8 mg 1 c. x 2/die se necessariaTerapia antiemetica con Ondasetron 8 mg 1 c. x 2/die se necessaria Lorazepam 1 mg 1 c alle ore 22.00 se richiestoLorazepam 1 mg 1 c alle ore 22.00 se richiesto Durante la notte determinazione continua di Sat. O2 e FC, e somministrazione di O2 se Sat. < 92 %Durante la notte determinazione continua di Sat. O2 e FC, e somministrazione di O2 se Sat. < 92 %
dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna
II GIORNATA POSTOPERATORIAII GIORNATA POSTOPERATORIA
Prelievo ematico per emocromo, albumina, PCRPrelievo ematico per emocromo, albumina, PCR Misurazione peso corporeoMisurazione peso corporeo
Rimozione catetere peridurale al mattinoRimozione catetere peridurale al mattino
Rimozione CVC al mattino dopo misurazione PVC (se presente)Rimozione CVC al mattino dopo misurazione PVC (se presente) Valutazione qualità del sonno (vedi sopra)Valutazione qualità del sonno (vedi sopra) Valutazione dolore ogni 4 ore (vedi sopra)Valutazione dolore ogni 4 ore (vedi sopra) Valutazione peristalsi ogni 4 ore (vedi sopra)Valutazione peristalsi ogni 4 ore (vedi sopra) Fisioterapia torace con fisioterapista (se indicato)Fisioterapia torace con fisioterapista (se indicato) Ginnastica respiratoria (se ancora necessaria)Ginnastica respiratoria (se ancora necessaria) Mobilizzazione completa (> 8 ore):Mobilizzazione completa (> 8 ore): a letto solo per la notte e per un breve riposo a letto solo per la notte e per un breve riposo
pomeridianopomeridiano Liquidi per os > 2000 ccLiquidi per os > 2000 cc Normale alimentazioneNormale alimentazione
3 chewing-gum al giorno3 chewing-gum al giorno
Paracetamolo 2 gr / 12 h per osParacetamolo 2 gr / 12 h per os Magnesio citrato 1 gr / 12 h per os in assenza di diarreaMagnesio citrato 1 gr / 12 h per os in assenza di diarrea Ketoprofene 50 mg 1 c. x 3 /dieKetoprofene 50 mg 1 c. x 3 /die
Terapia analgesica di soccorso con Ketorolac 30 mg per os o Morfina solfato 5 mg s.c. in successioneTerapia analgesica di soccorso con Ketorolac 30 mg per os o Morfina solfato 5 mg s.c. in successione Terapia antiemetica con Ondasetron (ZOFRAN) 8 mg 1 c x 2/die al bisognoTerapia antiemetica con Ondasetron (ZOFRAN) 8 mg 1 c x 2/die al bisogno Controllo di mobilizzazione, nutrizione, alvo (diario)Controllo di mobilizzazione, nutrizione, alvo (diario)
dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna
III GIORNATA III GIORNATA POSTOPERATORIA POSTOPERATORIA
Misurazione peso corporeoMisurazione peso corporeo Valutazione dolore ogni 4 ore (vedi sopra)Valutazione dolore ogni 4 ore (vedi sopra) Valutazione peristalsi ogni 4 ore (vedi sopra)Valutazione peristalsi ogni 4 ore (vedi sopra) Valutazione qualità del sonno (vedi sopra)Valutazione qualità del sonno (vedi sopra) Fisioterapia torace con fisioterapista (se Fisioterapia torace con fisioterapista (se
indicato)indicato)
Paracetamolo 1 gr / 8 h per osParacetamolo 1 gr / 8 h per os Magnesio citrato 1 gr / 12 h per Magnesio citrato 1 gr / 12 h per
os in assenza di diarreaos in assenza di diarrea
Terapia analgesica di soccorso con Ketoprofene Terapia analgesica di soccorso con Ketoprofene 50 mg 1 c. o Ketorolac 30 mg per os in 50 mg 1 c. o Ketorolac 30 mg per os in successionesuccessione
Controllo di mobilizzazione, nutrizione, alvo Controllo di mobilizzazione, nutrizione, alvo (diario)(diario)
IV GIORNATA IV GIORNATA POSTOPERATORIAPOSTOPERATORIA
Misurazione peso corporeoMisurazione peso corporeo Valutazione complessiva del dolore una volta Valutazione complessiva del dolore una volta
al giornoal giorno
Paracetamolo 1 gr / 8 h per osParacetamolo 1 gr / 8 h per os Magnesio citrato 1 gr / 12 h Magnesio citrato 1 gr / 12 h
per os in assenza di diarreaper os in assenza di diarrea
Terapia analgesica di soccorso: Ketoprofene Terapia analgesica di soccorso: Ketoprofene 50 mg 1 c. o Ketorolac 30 mg per os in 50 mg 1 c. o Ketorolac 30 mg per os in successionesuccessione
Controllo di mobilizzazione, nutrizione, alvo Controllo di mobilizzazione, nutrizione, alvo (diario)(diario)
DIMISSIONEDIMISSIONE se rispettati se rispettati tutti i tutti i criteri definiticriteri definiti
dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna
Marc Junger et al. – TATM 2007; 9: 66-77“Postoperative care in fast-track rehabilitation
for elective colonic surgery”
Criteri di dimissione
““il protocollo ERAS può avere successoil protocollo ERAS può avere successosolo se i criteri di dimissionesolo se i criteri di dimissione
sono chiaramente definiti ed impiegatisono chiaramente definiti ed impiegatiper prevenire complicanze postoperatorie” per prevenire complicanze postoperatorie”
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1. Sufficiente ed effettivo controllo del dolore senza necessità di terapia farmacologica e.v.
2. Alimentazione orale sufficiente (tolleranza di tre pasti successivi senza nausea o vomito) senza necessità di infusioni
3. Prima evacuazione avvenuta 4. Mobilizzazione simile a quella pre-intervento5. Assenza di complicanze generali o chirurgiche6. Ferita laparotomica in ordine e che non necessita di
medicazione più di una volta al giorno7. Consenso informato
Criteri di dimissione
dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna
• Comunicazione al medico curante• Assistenza familiare garantita a domicilio• Domicilio a meno di un’ ora di auto ed eventualmente
raggiungibile con autoambulanza• Informazione dettagliata sul programma domiciliare• Illustrazione possibili complicanze e loro segni• Programmazione dei successivi controlli ambulatoriali• Consegna n. telefonici per reperibilità chirurgica• Consegna della lettera di dimissione• Invito ad accedere liberamente al reparto chirurgico• Supervisione collegiale finale
Criteri di dimissione
dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna
AZIENDA ULSS N. 8 DEL VENETOAZIENDA ULSS N. 8 DEL VENETOPRESIDIO OSPEDALIERO di MONTEBELLUNAPRESIDIO OSPEDALIERO di MONTEBELLUNA
U.O.A. di CHIRURGIA GENERALEU.O.A. di CHIRURGIA GENERALEDirettore f.f.: dott. G. ScaffidiDirettore f.f.: dott. G. Scaffidi
Referente del programma: dott. A De LucaReferente del programma: dott. A De Luca
Montebelluna, 04 aprile 2009Montebelluna, 04 aprile 2009 Caro Collega,Caro Collega,
negli ultimi dieci anni, soprattutto in Nord Europa e sulla base di negli ultimi dieci anni, soprattutto in Nord Europa e sulla base di evidenze scientifiche, si sono sviluppati dei concetti diretti a migliorare i evidenze scientifiche, si sono sviluppati dei concetti diretti a migliorare i decorsi postoperatori in chirurgia addominale, come la modulazione delle decorsi postoperatori in chirurgia addominale, come la modulazione delle risposte fisiologiche allo stress chirurgico, l’analgesia peridurale, la risposte fisiologiche allo stress chirurgico, l’analgesia peridurale, la riduzione dell’apporto di liquidi peroperatori, la nutrizione enterale e la riduzione dell’apporto di liquidi peroperatori, la nutrizione enterale e la mobilizzazione attiva precoci.mobilizzazione attiva precoci.
In vari centri pilota sono stati quindi proposti dei protocolli In vari centri pilota sono stati quindi proposti dei protocolli multimodali di riabilitazione rapida – multimodali di riabilitazione rapida – FAST TRACK REHABILITATIONFAST TRACK REHABILITATION – – che tengono conto dell’insieme dei concetti suddetti, e con l’intento di che tengono conto dell’insieme dei concetti suddetti, e con l’intento di ridurre il tasso di complicanze e la durata della degenza postoperatoria.ridurre il tasso di complicanze e la durata della degenza postoperatoria.
L’indicazione tipica di questi programmi di cura in chirurgia digestiva è L’indicazione tipica di questi programmi di cura in chirurgia digestiva è rappresentata dalle resezioni colo-rettali in elezione, che rappresentano un rappresentata dalle resezioni colo-rettali in elezione, che rappresentano un atto chirurgico importante ma compatibile con una rialimentazione atto chirurgico importante ma compatibile con una rialimentazione precoce.precoce.
I risultati ottenuti dove un protocollo di tale tipo è stato applicato sono I risultati ottenuti dove un protocollo di tale tipo è stato applicato sono a nostro avviso entusiasmanti, non tanto per la dimissione precoce, bensì a nostro avviso entusiasmanti, non tanto per la dimissione precoce, bensì per il recupero più rapido alle condizioni pre intervento e per la riduzione per il recupero più rapido alle condizioni pre intervento e per la riduzione delle complicanze soprattutto generali.delle complicanze soprattutto generali. continua
PROGRAMMA DOPO LA DIMISSIONEPROGRAMMA DOPO LA DIMISSIONE
Paracetamolo 1 gr / 12 h per os fino alla VII giornataParacetamolo 1 gr / 12 h per os fino alla VII giornata Magnesio citrato 1 gr / 12 h per os, in assenza di diarrea, Magnesio citrato 1 gr / 12 h per os, in assenza di diarrea,
fino alla VII giornatafino alla VII giornata
Ketoprofene 50 mg 1 c. al bisognoKetoprofene 50 mg 1 c. al bisogno Nadroparina 0.3 (o 0.4) ml s.c. secondo prescrizioneNadroparina 0.3 (o 0.4) ml s.c. secondo prescrizione
Liquidi almeno 2 L al giorno e dieta povera di scorieLiquidi almeno 2 L al giorno e dieta povera di scorie Progressiva ripresa delle normali attivitàProgressiva ripresa delle normali attività
Compilazione, una volta al giorno fino in X giornata, e poi una volta alla Compilazione, una volta al giorno fino in X giornata, e poi una volta alla
settimana solo per il dolore, delsettimana solo per il dolore, del diario domiciliare diario domiciliare consegnato alla dimissioneconsegnato alla dimissione
dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna
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X giornata postoperatoria
• Visita di controllo con il chirurgo:– rivalutazione generale– visione del diario domiciliare– rimozione dei punti di sutura– ulteriori indicazioni dietetiche e terapeutiche– lettera al medico curante
• Visita di controllo con lo psicologo:– colloquio– scheda AD-R per ansietà di stato e depressione– scheda SF12 (versione ridotta) per qualità di vita
• Prelievo ematico per emocromo, albumina, PCR• Comunicazione esame istologico (se disponibile) + ev. necessità di
una successiva visita oncologica
dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna
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XXX giornata postoperatoria
• Visita di controllo con il chirurgo:– rivalutazione generale– visione del diario domiciliare– chiusura del follow up psicologo chirurgico– lettera finale al medico curante
• Visita di controllo con lo :– colloquio– scheda AD-R per ansietà di stato e depressione– scheda SF12 (versione ridotta) per qualità di vita
• Colloquio telefonico con il medico curante per informazioni su eventuali richieste di visita da parte del paziente dopo l’intervento e per raccogliere il parere dello stesso sulla condotta del programma di cure appena concluso
dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna
XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009
XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009
6 h. (2-240) 5 g. (2-14)Durata infusioni endovenose
1 g. (0-8) 3 g. (1-18)Rimozione catetere vescicale
2.5 g. (1-20) 8 g. (2-27)Rimozione drenaggi
5.5 h. (3-23)1 g. (1-4)Mobilizzazione
2 g. (0-5)4 g. (1-13)Prima evacuazione
1 g. (0-7)4 g. (2-10)Ripresa dieta solida
GRUPPO 2 (24 pazienti)
GRUPPO 1 (44 pazienti)(mediana)
P value
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
ESPERIENZA CHIRURGIA MONTEBELLUNA
XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009
(0) 0.0 %(2) 4.5 %Mortalità
(0) 0.0 %(7) 16.0 %Reinterventi
(6) 25.0 %(12) 27.0 %Complicanze chirurgiche
(1) 4.0 %(7) 16.0 %Complicanze
generali
GRUPPO 2 (24 pazienti)
GRUPPO 1 (44 pazienti)
0,046
P value
NS
NS
NS
ESPERIENZA CHIRURGIA MONTEBELLUNA
XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009
(1) 4.0 % (0) 0.0 %Complicanze tardive (30
gg.)
(1) 4.0 % (0) 0.0 %Riammission
i (30 gg.)
(4-21) 5.5 g.(4-32) 10.5 g.Degenza
postoperatoria
GRUPPO 2 (24 pazienti)
GRUPPO 1 (44 pazienti)(mediana)
P < 0,0001
XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009
ESPERIENZA CHIRURGIA MONTEBELLUNA
• Scheda AD/R (Ansia-Depressione in Riabilitazione) (Vidotto et al., 2006) : la scheda A (ANSIA) composta da 10 item: l’ansia di stato. Al soggetto è richiesto di scegliere, per ogni item, tra quattro possibilità di risposta (“per nulla”, “un poco”, “abbastanza” e “moltissimo”), quella che meglio descrive come egli si sente proprio in quel momento. La scheda D (DEPRESSIONE) è composta da 15 item, (a perdita di interesse per attività piacevoli, umore depresso, pianto, difficoltà di concentrazione, idee pessimistiche, senso di noia, stanchezza e affaticabilità, perdita di appetito, disturbo del sonno, pensieri di inutilità della vita e di suicidio)
• Questionario sullo stato di salute SF-12 (Short Form-12) (trad.it.
Apolone et al.,1998), : si tratta della forma ridotta del più noto SF-36. Le domande
permettono di descrivere la salute percepita dal soggetto attraverso due indici sintetici:
il Psysical Component Summary (indice PCS-12) riguarda la salute fisica e il Mental
Component Summary (indice MCS-12)
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ESPERIENZA CHIRURGIA MONTEBELLUNA
Report
18,89 1,67 43,20397 53,27803
9 9 9 9
4,485 1,225 12,86905 10,21679
20,33 2,00 40,52142 52,38523
3 3 3 3
2,517 2,646 11,52788 9,658820
19,25 1,75 42,53333 53,05483
12 12 12 12
4,025 1,545 12,08634 9,645734
Mean
N
Std. Deviation
Mean
N
Std. Deviation
Mean
N
Std. Deviation
sessoM
F
Total
A/R D/R PCS-12 MCS-12
Pre – intervento
Report
15,73 1,36 40,30042 55,58114
11 11 11 11
4,777 2,420 9,008564 5,994507
20,67 2,67 31,05649 44,52139
3 3 3 3
7,095 2,887 3,201960 7,603725
16,79 1,64 38,31958 53,21119
14 14 14 14
5,452 2,468 8,916129 7,662573
Mean
N
Std. Deviation
Mean
N
Std. Deviation
Mean
N
Std. Deviation
sessoM
F
Total
A/R D/R PCS-12 MCS-12
Report
15,64 1,73
11 11
3,828 2,005
16,33 3,33
3 3
3,215 2,517
15,79 2,07
14 14
3,599 2,129
Mean
N
Std. Deviation
Mean
N
Std. Deviation
Mean
N
Std. Deviation
sessoM
F
Total
A/R D/R
Report
16,91 1,73 45,26690 53,71984
11 11 11 11
4,158 2,102 10,24704 6,909398
19,33 3,00 36,81598 52,07981
3 3 3 3
1,528 1,000 2,245216 13,833581
17,43 2,00 43,45599 53,36840
14 14 14 14
3,837 1,961 9,720888 8,164057
Mean
N
Std. Deviation
Mean
N
Std. Deviation
Mean
N
Std. Deviation
sessoM
F
Total
A/R D/R PCS-12 MCS-12
Dimissione
Controllo a 10 gg Controllo a 30 gg
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15 PAZIENTI HANNO COMPLETATO IL PROGRAMMA
62.5 %
12 PAZIENTI SONO STATI DIMESSI IN IV o V GIORNATA
50.0 %
Prima di introdurre il concetto di fast track nella pratica clinica di routine va compresa la fisiopatologia perioperatoria
Sono richiesti grande sforzo organizzativo ed impegno nei confronti dei pazienti, ed anche stretta collaborazione tra gli operatori
È possibile, anche in un ospedale non specializzato, riprodurre i benefici riportati nei centri pilota con l’introduzione di un programma di fast track rehabilitation
Sono necessari ulteriori studi randomizzati controllati multicentrici su un più ampio numero di pazienti per valutare l’importanza delle singole componenti del concetto fast track corrente, non ultime l’analgesia peridurale e la chirurgia laparoscopica
conclusioniconclusioni
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