17 de Marzo de 2010 Fase post-analítica. Variabilidad individual. Influencia de la enfermedad hepática, renal y diálisis en la disposición de los fármacos Monitorización de Fármacos Carmen Carmen Mihaela Mihaela Migdan Migdan MIR de Bioquímica año 3º
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17 de Marzo de 2010
Fase post-analítica. Variabilidadindividual. Influencia de la
enfermedad hepática, renal y diálisis en la disposición de los
fármacos
Monitorización de Fármacos
Carmen Carmen MihaelaMihaela MigdanMigdanMIR de Bioquímica año 3º
17 de Marzo de 2010
Efectos de la enfermedad renal sobre la disposición de fármacos
Monitorización de fármacos
17 de Marzo de 2010
Riñón
� Principal regulador del medio interno
� Equilibrio hidro-salino
� Equilibrio ácido-básico
� Volumen líquido extracelular
� Eliminación de sust. endógenas (fármacos)�
17 de Marzo de 2010
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
� Alta incidencia y prevalencia
� P 7,5 – 18,4% pobl. española
� P12,7% pobl. española (EPIRCE)�
� 6-8% diálisis/anual (EEUU)
� EEUU 340 000 pac.1999 – 651 000 pac. 2010
� Mayor longevidad, HTA, diabetes
� Morbimortalidad CV
17 de Marzo de 2010
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Clasificación
� La uremia afecta a todos los sistemas del organismo
� ER Farmacocinética
� Absorción gastrointestinal� Grado de unión a proteínas� Volumen de distribución � Reabsorción y secreción tubular� Metabolismo hepático y renal� Excreción renal
(FG, secreción y reabsorción tubular)
17 de Marzo de 2010
Absorción fármacos en ERC
� ph gástrico
Sales de hierro, Ácido fólico, Cloxacilina
� Antiácidos
� Ciclo urea - amoniaco
� Nauseas, vómitos
� Gastroparesia
� Quelantes de fósforoDigoxina, Antibióticos
� Disminución de la absorción
17 de Marzo de 2010
Volumen de distribución de fármacos en ERC
� Edema y ascitis :
Vd fármacos hidrosolubles y unidos a proteínas
� Deshidratación y atrofia muscular : VdVd Digoxina, Metotrexate, Insulina
� Aclaramiento de creatinina en ml/min:� Cr orina (mg/dl) x Vol de orina (ml) / Cr sérica
(mg/dl)�
� *Esta fórmula debe corregirse a 1.73 m2 de superficie corporal� Cálculo de superficie corporal: m2
� Du Bois and Du Bois:� 0.20247 x talla (m)0.725 x peso (Kg)0.425
� Mosteller : Raiz cuadrada de [Talla (cm) x peso (kg)] / 3600
17 de Marzo de 2010
FFÓÓRMULAS DERIVADAS DE LA CREATININARMULAS DERIVADAS DE LA CREATININA
MDRD-7, fórmula de Levey
Filtrado glomerular (mL/min/1,73 m 2) �
170 x Cr (mg/dl) -0,999 x edad (años) –0,176 x (0.762 si mujer y/o1,180 afroamericano) x BUN (mg/dl) –0,170 x Alb (g/dl) 0,318
MDRD abreviada
Filtrado glomerular (mL/min/1,73 m 2) �
186 x Cr –1,154 x edad –0,203 x (0,742 si mujer y/o 1,210 afroamericano ) �
BUN= nitrógeno ureico. Urea= BUN x 2,14
Levey AS, Greene T, Kusek J, Beck JB, Group MS. A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine (abstract).J Am Soc Nephrol 2000; 11: A0828
17 de Marzo de 2010
Sistema de transporte de ácidos orgánicos
� Salicilatos
� Penicilinas
� Acetazolamida
� Ácido etacrínico
� Probenecid
� Furosemida
� Metabolitos
sulfato/glucoronidados
Acidosis metabólica
17 de Marzo de 2010
Sistema tubular de transporte de base
� Morfina
� Tolazolina
� Tiamina
� Histamina
� Colina
� Catecolaminas
17 de Marzo de 2010
Reabsorbción tubular
� pk fármaco
� ph urinario� Lipofilia
Intoxicación salicilatos
ph urinario Eliminación urinaria
17 de Marzo de 2010
Eliminación fármacos mediante diálisis
17 de Marzo de 2010
� Proceso físico-químico:� Difusión
� Osmosis
� Ultrafiltración o transporte convectivo
� Clasificación:
� Hemodiálisis (membrana sintética)�
� Diálisis peritoneal (peritoneo)�
Diálisis
17 de Marzo de 2010
� Hidrosolubilidad
� Tamaño - Pm<500 dalton
� Flujo de dializado y sanguíneo
� Tipo de filtro
� Unión a proteínas
� Volumen de distribución
Hemodiálisis
17 de Marzo de 2010
� HD elimina más eficazmente:
� Bajo peso molecular < 500 D
� Baja unión a proteínas plasmáticas
� Pequeño volumen de distribución
� Drep=Vd(Cpre-Cpos)
Desconocimiento de la función renalEstimación equivocada del filtrado glomerularIgnorancia de las vías de metabolización y eliminacióndel medicamentoDosificación inadecuadaFalta de control de la terapéutica y de los efectosadversosInducción de mayor deterioro de la función renal por el medicamento mal ajustado, con incremento progresivode sus niveles y mayor efecto tóxico
Errores más frecuentesen la prescripción de medicamentos en ERC
Recomendaciones
� Ajuste dosis fármaco:
� No necesaria� Metabolismo extrarrenal
� FG > 50 ml/min
Excepciones
� Aminoglucósidos
Metabolismo renalMuy Tóxicos
� Descartar fármacos que no llegan al sito de acción
� Antisépticos urinarios poco efectivos en IR
� Conocer si la IR impide el efecto del fármaco
� Diuréticos osmóticos, tiazídicos, poco efectivos en IR� Alterada la alfa-hidroxilación de colecalciferol
� Valorar concentraciones en plasma
� Fenitoína e IR
Cp= 10-20 mg/L Cp= 3-6 mg/L
17 de Marzo de 2010
Efectos de la disfunción hepática sobre la disposición
de fármacos
Monitorización de fármacos
17 de Marzo de 2010
Hígado
� Rol central en la absorción, distribución, y eliminación de fármacos y sus metabolitos activos/inactivos
17 de Marzo de 2010
Enfermedad hepática
� Biotransformación hepática
� Flujo sanguíneo hepático
� Unión a proteínas plasmáticas
� Excreción biliar
Farmacocinética
17 de Marzo de 2010
Transporte basolateral (sinusoidal)
� SLC: OATPs, OATs, OCTs, NTCP� Transp. hacia hepatocito