FARMAKOTERAPIJA KONIH BOLESTI Miroslav Savi, Sneana Savi Koa je
najvei organ, mase oko 3 kg i povrine 1,5 do 2 m2, koji razdvaja
unutranjost organizma od okruenja i titi organizam od nepovoljnih
spoljanjih uticaja. Zajedno sa akcesornim strukturama, dlakom,
noktom, znojnim i lojnim lezdama, ini integumentarni sistem. Koa
ima barijernu, senzornu, motornu (vazoregulacija i piloerekcija),
transportnu, egzokrinu (stvaranje i oslobaanje znoja i loja),
termoregulatornu, endokrinu i regenerativnu funkciju, a istovremeno
predstavlja i najvei organ imunolokog sistema. Konano, koa ima
izraenu socijalnu funkciju. Koa se sastoji od tri sloja: spoljanji,
nevaskularizovani sloj je epidermis, a unutranji, vaskularizovani
slojevi su dermis i hipodermis. Histoloki, epidermis sainjavaju
keratinociti, Merkelove elije (sa funkcijom mehanoreceptora),
melanociti (ija melanogeneza definie boju koe) i Langerhansove
elije (profesionalne antigen-prezentujue elije). Dermis predstavlja
gusto vezivno tkivo sastavljeno od kolagena, elastinih i
retikularnih vlakana koja stvaraju fibroblasti. Dodatno, dermis
poseduje mreu krvnih i limfnih sudova i gusto je inervisan
senzornim i motornim nervnim vlaknima. Konano, dermis je stanite
akcesornih struktura koe: folikula dlake sa lojnim lezdama
(pilosebacealna jedinica), znojnih lezda i nokatnih ploa.
Hipodermis (supkutis) se sastoji od adipocita, fibroblasta i
makrofaga (kao dela imunskog sistema koe), i dobro je snabdevan
krvnim i limfnim sudovima i nervnim vlaknima. Kao organ kompleksne
strukture, velike mase i povrine, izloen razliitim potencijalno
tetnim uticajima, koa moe da bude zahvaena izuzetno raznolikim
promenama, koje su primarno vezane za sm organ, ali i vrlo esto
reflektuju patoloka stanja koja primarno zahvataju unutranje
organe, odnosno, sistemske bolesti (Tabela 1).Tabela 1. Primeri
bolesti koje zahvataju kou. Podela prema tipu uzroka i zahvaenosti
unutranjih organaUzrok Infekcije Bolesti iji su glavni efekti
usmereni na kou Bakterijske impetigo Virusne bradavice Gljivine -
tinea Ekcem/dermatitis Psorijaza uga Valjivost Mola, kancer koe
Ulkusi Opekotine Neurofibromatoza Bolesti iji su glavni efekti
usmereni na unutranje organe, ali zahvataju i kou Bakterijske
tuberkuloza, lepra, sifilis Virusne varicella, HIV Gljivine micetom
Lupus erythematosus Inflamatorna bolest creva Onhocerkijaza
Filarijaza Limfom, leukemija
Zapaljenje Infestacije Tumori Trauma Mataboliki Genetski
Dijabetes, bolesti titnjae Tuberozna skleroza
Izazov ispitivanja koe lei u razlikovanju normalnog od
abnormalnog, znaajnog od trivijalnog, i integrisanju relevantnih
znakova i simptoma u odgovarajuu diferencijalnu dijagnozu. injenica
da je koa podlona spoljanjoj opservaciji jasna je prednost, jer za
postavljanje dijagnoze esto nisu neophodni posebni instrumenti, a
po potrebi se moe uzeti i uzorak za biopsiju. Meutim, nedovoljno
obuen posmatra moe da se povede za razliitim
1
istaknutim stimulusima koje prua koa, koji su manjeg znaaja, a
da previdi vane, suptilne znake patolokog stanja. Na primer,
ponekad (za laika) male razlike u boji i obliku odlikuju melanom u
odnosu na benigni mlade (Slika 1).
Slika 1. Nevomelanocitni nevus (levo): benigna proliferacija
nevomelanocita koju karakteriu hiperpigmentisane makule ili papule
pravilnog oblika i uniformne boje. Superficijalni melanom (desno):
lezije pokazuju asimetriju, nepravilnost ivice, varijabilnost boje
(crna, plava, smea, ruiasta i bela), dijametar > 6 mm, i
istoriju promena (npr. poveanje veliine ili razvoj simptoma kao to
su pruritus ili bol).
Idealno sprovedeno ispitivanje koe ukljuuje procenu koe, dlake i
noktiju, ali i mukusnih membrana usne duplje, oiju, nosa,
nazofarinksa i anogenitalne regije. Tokom fizikalnog pregleda, u
razmatranje treba uzeti etiri osnovne karakteristike kone lezije:
distribuciju konih erupcija, tipove primarnih i/ili sekundarnih
lezija koje su prisutne, oblik pojedinanih lezija, kao i
raspored/obrazac po kome se lezije javljaju. Karakteristike
primarnih lezija navedene su u Tabeli 2, a sekundarnih, u Tabeli 3.
Prepoznavanje, analiziranje i pravilno interpretiranje konih lezija
predstavljaju sine qua non dermatoloke dijagnoze. Karakteristino,
za razliku od drugih oblasti klinike medicine, u dermatologiji se
preporuuje sprovoenje fizikalnog pregleda pre uzimanja detaljne
anamneze, kako bi se izbegle subjektivne interpretacije porekla i
uzroka konih erupcija (eflorescencija) koje pacijenti mogu da
imaju.Tabela 2. Opis primarnih konih lezija Makula: Jednolina
promena boje ili konzistencije, dijametra 2 cm) ravna lezija boje
koja se razlikuje u odnosu na okolnu kou. Razlikuje se u odnosu na
makulu samo na osnovu veliine.
Papula: Mala, vrsta lezija, 5 cm).
Plak: Velika (>1 cm) izdignuta lezija ravne povrine; ivice
mogu da budu istaknute (npr., kod psorijaze) ili da se postepeno
stapaju sa okolnom koom (npr., kod ekcematoznog dermatitisa).
Vezikula: Mala, tenou ispunjena lezija, 0.5 cm u dijametru.
Plik: Izdignuta, eritematozna, edematozna papula ili plak, koji
obino nastaje usled kratkotrajne vazodilatacije i poveane
permeabilnosti krvnih sudova mikrocirkulacije.
Cista: upljina ispunjena tenou ispod dermisa
Telangiektazija: Dilatacija povrinskih krvnih sudova.
3
Tabela 3. Opis sekundarnih konih lezijaLihenifikacija: Vidljivo
i palpabilno zadebljavanje epiderma sa prisustvom izraenih konih
ara.
Perutanje: Ekscesivna akumulacija stratum corneuma.
Krusta: Osueni eksudat telesnih tenosti koji moe biti ut
(serozna krusta) ili crven (hemoragijska krusta).
Erozija: Gubitak epidermisa bez uporednog oteenja dermisa.
Ulkus: Gubitak epidermisa i najmanje jednog dela pripadajueg
dermisa.
Ekskorijacija (ogrebotina): Linearne, iljate erozije koje mogu
biti pokrivne krustom, a izazvane su esto eanjem.
Atrofija: Steeni gubitak supstance. U koi, atrofija moe da se
javi kao ulegnue sa intaktnim epidermisom (usled gubitka dermalnog
ili supkutanog tkiva) ili kao mesta sjajnih, nenih naboranih lezija
(atrofija epiderma).
Oiljak: Promena u koi usled traume ili inflamacije. Promene mogu
da budu eritematozne, hipopigmentisane ili hiperpigmentisane, u
zavisnosti od njihove starosti i karaktera. Povrine koje normalno
imaju dlaku mogu da se odlikuju destrukcijom folikula dlake.
4
U Tabeli 4 su navedeni standardna distribucija i uobiajene
lezije koje se javljaju kod jednog broja izabranih dermatolokih
stanja. Lista ima informativni, a svakako ne i sveobuhvatni
karakter, i ne sadri dovoljno elemenata za postavljanje eventualne
diferencijalne dijagnoze. Naime, esto razliita kona oboljenja imaju
sline manifestacije, a s druge strane pojedina oboljenja mogu da se
jave kao neuobiajena sa aspekta distribucije i/ili prirode
lezija.Tabla 4. Izabrana esta dermatoloka stanjaDijagnoza Acne
vulgaris Uobiajena distribucija Lice, gornji deo lea Uobiajena
morfologija Dijagnoza Uobiajena distribucija Sve kosmate regije
Uobiajena morfologija Folikularne pustule Papule, vezikule,
pustule, esto sa krustama boje meda Grupisane vezikule koje
progrediraju do erozija sa krustama Vezikule ograniene na dermatom
(esto bolne) Lezije se javljaju u naletima i brzo progrediraju od
eritematoznih makula, preko papula, vezikula i pustula do krusti
Simetrini eritematozni patchevi sa perutavom ogrlicom
Otvoreni i zatvoreni komedoni, Folliculitis eritematozne papule,
pustule, ciste Impetigo Herpes simplex
Rosacea Seboroini dermatitis
Obrazi (regija Eritema, crvenjenja), nos, telangiektazije, elo,
podbradak papule, pustule Eritem sa masnim Vlasite, obrve,
uto-smeim perinazalna regija ljuspama Eritematozni
patchAntekubitalne i evi i plakovi, poplitealne jame; perutanje i
moe da bude lihenifikacija; rairen pruritus
Bilo gde
Usne, genitalije
Atopijski dermatitis
Distribucija prema dermatomu, Herpes zoster obino trup, ali moe
da bude svuda Lice, trup, relativna zatienost ekstremiteta Trup
(obrazac Boinog drvca); prethodei patch koga slede viestruke manje
lezije
Stasis dermatitis
Zglobovi, donji deo noge
Eritematozni patchevi i perutanje sa hiperpigmentacijom
Varicella povezani sa znacima venske insuficijencije
Dlanovi, tabani, Dishidrotini Duboke vezikule ivice prstiju na
ekcem rukama i nogama
Pityriasis rosea
Alergijski kontaktni dermatitis
Bilo gde
Lokalizovani eritem, vezikule, perutanje i pruritus (npr.,
prsti, une koljkenikl; Tinea dorzalna strana versicolor
stopalacipele; izloene povrine otrovni brljan) Papule i plake
pokriveni srebrnastim ljuspama; nokti imaju ulegnua
Grudi, lea, abdomen, proksimalni ekstremiteti
Perutave hiper- ili hipopigmentisane makule
Psorijaza
Laktovi, kolena, poglavina, donji deo lea, nokti (moe da bude
generalizovan)
Kandidijaza
Prepone, ispod dojki, vagina, usna upljina
Eitematozna macerirana podruja sa prateim pustulama; beli, krki
patch-evi na mukoznim mebranama
5
Lichen planus
Ruje, zglobovi, usta (moe da bude rairen) Ekstenzorne povrine
ruku i butina, sedalna regija elo, obrazi, slepoonice, gornja
usna
Ljubiaste papule i plakovi ravne povrine
Varira sa mestom Stopala, prepone, (npr., tinea Dermatofitije
brada ili corporisperutavi poglavina prstenasti patch-evi) Prepone,
pazune jame, prostor Papule sa izmu prstiju ekskorijacijom, ruku i
nogu, ispod hodnici, pruritus dojki Eritematozne papule sa
centralnom takom
Keratosis pilaris
Keratotine folikularne papule sa uga okolnim edemom ukasto-smei
do smei patch-evi
Melazma
Ujedi insekata Bilo gde
Vitiligo
Regija oko usana, trup, ekstenzorne povrine ekstremiteta,
Kreda-bele makule fleksorna strana ruja, pazune jame Skin-colored
or redbrown Makule ili papule boje koe ili Povrine izloene
crveno-smee, sa suncu suvim, otrim, adherentnim ljuspama
Kapilarni angiom
Trup
Crvene papule ispunjene krvlju
Aktinina keratoza
Keloid
Bilo gde (mesto prethodnog oteenja)
vrst tumor, ruiast ili sme tumor
Karcinom bazalnih elija
Lice
Papule sa biserastom, telangiektatinom Dermatofibro Bilo gde
ivicom na koi m oteenoj suncem Otvrdle i mogue hiperkeratotine
lezije koje esto pokazuju ulceraciju i/ili krastanje Suvi,
eritematozni, perutavi patch-evi; pruritus
vrsta crvena do smea nodula koja pokazuje udubljivanje koe sa
lateralnom kompresijom
Karcinom skvamoznih elija
Lice, posebno donja usna, ui Ekstenzorna strana ekstremiteta,
posebno nogu Trup, lice
Acrochordon (koni papilom)
Prepone, pazusi, vrat
Mesnate papule
Kseroza
Urtikarija
Bilo gde
Plikovi, ponekad sa okruujuim crvenilom; pruritus
Seboroina keratoza
Prolazna Smei plakovi sa adherentnim, masnim akantolitika
ljuspama dermatoza
Trup, posebno Eritematozne papule prednji deo grudi
DERMATOLOKI LEKOVI Zdravstveni strunjaci se susreu sa velikim
brojem proizvoda koji su namenjeni za primenu kod razliitih
dermatolokih stanja. Pored lekova, namenjenih kako za lokalnu
topikalnu, tako i sistemsku primenu, prisutni su i brojni kozmetiki
proizvodi, ali i medicinska sredstva, pa ak i dijetetski
suplementi, koji imaju deklarisanu primenu kod razliitih stanja i
promena na koi. Kljuna karakteristika lekova je njihova dokazana
sposobnost da utiu na funkciju ili strukturu koe, i to bi trebalo
da bude deobna linija u odnosu na druge proizvode, pre svega
kozmetike, koji menjaju izgled, ali ne i strukturu i funkciju
koe.
6
Lokalna primena lekova kod konih oboljenja predstavlja
tradicionalno najkorieniji vid terapije (Slika 2). Povrinski sloj
epiderma, stratum corneum, ini glavnu barijeru sa kojom se suoavaju
molekuli lekovite supstance iz preparata za lokalnu primenu.
Stratum corneum je sainjen od vie (10 25) slojeva izumrlih elija
epiderma uronjenih u lipidni matriks i ima permeabilnost za vodu
1000 puta manju nego veina drugih biolokih membrana. Posle dermalne
primene, molekuli leka mogu da uestvuju u tri procesa. Prvi korak
je penetracija, koja podrazumeva ulazak supstance u epiderm, drugi
korak je permeacija, koja predstavlja prelazak iz jednog sloja koe
u naredni, koji se i funkcionalno i strukturno razlikuje od
prethodnog sloja, a trei korak je apsorpcija, koja podrazumeva
preuzimanje supstance u vaskularni sistem (limfotok i/ili
krvotok).
Slika 2. Praktian savet kako proceniti potrebnu koliinu masti
ili krema: jedinica je koliina koja staje na vrh prsta iznosi oko
500 mg. Priblino, za vlasite su potrebne 3 jedinice, za lice i vrat
2,5, za jednu aku, lakat ili koleno po jedna, za celu ruku 4, za
celu nogu, prednji ili zadni deo trupa po 8 jedinica.
Struktura koe (koja zavisi od njene lokalizacije, ouvanosti i
starosti), fiziko-hemijske karakteristike leka-penetranta,
fiziko-hemijske karakteristike nosaa u koji je penetrant
inkorporiran i reim doziranja predstavljaju faktore koji utiu na
perkutanu apsorpciju supstanci kroz kou. Apsorpcija kroz kou je
uglavnom pasivan proces i fiziko-hemijska svojstva penetranta e
umnogom odrediti njegovu sposobnost da penetrira i difunduje kroz
ovu bioloku barijeru. Generalno, lipofilnost favorizuje, a
hidrofilnost lekovite supstance oteava perkutanu apsorpciju, ali i
penetraciju i permeaciju. Broj lekova koji imaju dermatoloke
indikacije izuzetno je veliki, a sagledavanje farmakoterapije konih
oboljenja dodatno uslonjava esta empirijska primena u indikacijama
koje nisu formalno razmatrane i prihvaene od strane regulatornih
agencija za lekove (eng. off-label ili unlicenced use). Konano, u
leenju konih bolesti primenjuje se i veliki broj specijaliteta,
magistralno ili galenski pripremljenih lekova, najee u
farmaceutskim oblicima masti, krema ili rastvora. Ilustrativna, ali
svakako ne i sveobuhvatna lista aktivnih komponenti u ovim
preparatima ukljuuje: katran kamenog uglja, sumpor, etarsko ulje
kleke, ihtamol, ditranol, salicilnu kiselinu, eozin, hidrokinon,
mentol, glikopirolat, srebro-nitrat, cink-oksid, trihlorosiretnu
kiselinu, ureu... Neke od navedenih aktivnih komponenti imaju dugu
tradiciju primene, a veoma oskudne rezultate preklinikih i klinikih
ispitivanja, tako da se njihovo korienje u velikoj meri zasniva na
linom iskustvu kliniara koji ih propisuje. Kao korisnu
orijentaciju, Meunarodna liga dermatolokih udruenja pripremila je
listu esencijalnih dermatolokih lekova (Tabela 5), koja se
unekoliko razlikuje od aktuelne liste esencijalnih lekova koju
izdaje SZO.
7
Tabela 5. Esencijalni lekovi koji se koriste u
dermatologijiKlasa leka/status u postojeoj listi SZO Oralni (i
parenteralni) antibiotici Prisutan na listi Lek Indikacije
apomena
Kloksacilin (per os; oblici za odrasle i decu) Amoksicilin (per
os; oblici za odrasle i decu) Eritromicin (per os; oblici za
odrasle i decu) Doksiciklin (per os) Benzilpenicilin (i.v, i.m.)
Srebro sulfadiazin (1% krem) Neomicin sulfat + bacitracin mast
Tetraciklin (3%-na mast)
Prisutan na listi
Piodermije (gnojno zapaljenje koe) Celulitis Piodermije
Celulitis Piodermije Celulitis Akne Celulitis Piodermije (laki
oblici) Ulkusi Piodermije (laki oblici) Piodermije (laki oblici)
Ulkusi Tinea capitis i tee varijante dermatofitoza Tee varijante
dermatofitoza Dermatofitoze i kandidijaza Dermatofitoze i
kandidijaza Dermatofitoze
Terapija prve linije
Prisutan na listi Prisutan na listi Prisutan na listi Topikalni
antibiotici Prisutan na listi
Terapija prve linije kada je Streptococcus pyogenes
predominantan Terapija druge linije
Koristan za uklanjanje krusti
Moe da se izbrie sa liste Treba da se doda na listu
Terapija druge linije zbog potencijalno tekih neeljenih efekata
Koristan za uklanjanje krusti jeftin i iroko dostupan
Oralni antimikotici Prisutan na listi
Grizeofulvin (per os)
Jeftin
Treba da se doda na listu Topikalni antimikotici Prisutan na
listi
Terbinafin (per os)
Skuplji, ali dostupni su i generiki oblici Mogua interakcija sa
oralnim antikoagulansima (ako se koristi na bukalnoj mukozi) iroko
dostupan bez poznatih znaajnih interakcija Terapija druge
linije
Mikonazol (krem)
Treba da se doda na listu Prisutan na listi
Ekonazol (krem) Benzojeva kiselina + salicilna kiselina
(Whietfieldova mast) Povidon jod (10%-ni rastvor) Hlorheksidin
(rastvor) Gencijana violet (0,5% u alkoholu ili vodi) Kalijum
permanganat (rastvor 1:10.000 u vodi) Aciklovir (per os, 200 mg)
Permetrin (krem, rastvor) 10-25%-ni benzil benzoat
Antiseptici Prisutan na listi Prisutan na listi Prisutan na
listi
Piodermije (laki oblici) Piodermije (laki oblici) Piodermije
(laki oblici) Piodermije (laki oblici) Herpes
Terapija prve linije - jeftin Terapija prve linije Terapija
druge linije vrlo jeftin retko moe da ispolji iritantne neeljene
efekte Terapija druge linije vrlo jeftin
Prisutan na listi Antivirusni lekovi Prisutan na listi Skabicidi
i pedikulicidi Prisutan na listi Prisutan na listi
Obina uga Valjivost Obina uga
Terapija prve linije Terapija prve linije
8
Treba da se doda na listu
Lindan (krem, losion)
Obina uga Valjivost tela Obina uga uga sa krustama
Prisutan na listi (kao filaricid) Topikalni steroidi Prisutan na
listi
Ivermektin (per os, 3 mg i 6 mg)
Terapija druge linije toksian ako se nepropisno koristi Terapija
druge linije (200 g/kg, na 2 nedelje) Terapija prve linije
Nisko-potentan
1% hidrokortizon (krem)
Prisutan na listi
0,1% betametazon (krem)
Atopijski i kontaktni dermatitis Psorijaza Atopijski i kontaktni
dermatitis Psorijaza Urtikarija Prurigo Psorijaza (10% u kremu)
Akne Akne Psorijaza Lokalizovan svrab Aktinina keratoza
Anogenitalne bradavice (condyloma acuminatum) Lokalizovan svrab
Kseroza Atopijski dermatitis Kseroza Psorijaza
Visoko-potentan
Razno Prisutan na listi Prisutan na listi Hlorfeniramin (per os,
4 mg) Preparati salicilne kiseline Benzoil peroksid (krem ili
losion, 5%) Katran kamenog uglja Losion kalamine Fluoruracil mast
5% Smola podofiluma, rastvor 10% do 25% Mast sa krotamitonom Urea
(5% ili 10%, krem ili mast) Beli vazelin Preparati ditranola
Prisutan na listi Prisutan na listi Prisutan na listi Prisutan
na listi Prisutan na listi
Treba da se doda na listu Prisutan na listi Treba da se doda na
listu Moe da se izbrie sa liste
iroko dostupan
Vrlo jeftin Veoma kaustini ako se ne koriste sa oprezom
Relativni znaaj razliitih konih stanja i oboljenja menja su u
zavisnosti od geografskih karakteristika, razvijenosti drutva,
uzrasta i drugih objektivnih faktora, ali esto za pojedinca
subjektivni kriterijumi vezani za socijalnu funkciju koe preteu nad
objektivnim elementima. Otuda, sa aspekta fizikog zdravlja minorna
stanja, kao to su alopecija ili oiljci, mogu da budu uzrok
dugotrajne patnje i zahtevaju istovremeno seriozan i diskretan
pristup pacijentu. Meunarodna liga dermatolokih udruenja je
izdvojila 10 konih bolesti koje, u dejoj populaciji, predstavljaju
najvee optereenje kako za pojedinca tako i za drutvo: Piodermije,
uga, valjivost (glave i tela), tinea capitis, druge superficijalne
mikoze, herpes (HSV 1 i 2), ekcem (dermatitis), prurigo usled ujeda
insekata, poremeaji keratinizacije (psorijaza i ihtioza) i acne
vulgaris. Kako bi obrada svih ovih bolesti sa aspekta
fenomenologije i farmakoterapije izala iz predvienog okvira obima,
a istovremeno bi izostalo tumaenje nekih praktino znaajnih pojmova,
u narednom tekstu e biti obraen jedan broj farmakoterapijski
znaajnih stanja, bolesti, kao i klasa lekova.
SUVA KOA XEROSIS CUTIS Termin suva koa opisuje integumentum
suvog, grubog i perutavog izgleda, sa moguim prisustvom crvenila,
ispucalosti i svraba. Stanja suve koe obuhvataju irok raspon od
uglavnom kozmetikih neprijatnosti zimske isuenosti, do ozbiljnih
oboljenja koe kao to su atopijski dermatitis, psorijaza, ihtioza
ili kontaktni dermatitis. Podruja najpodlonija pojavi suve koe
obuhvataju potkolenu regiju noge, ake i dorzalnu podlakticu. Suva
koa se
9
povezuje sa oteenjem njene barijerne funkcije. Poveanje
transepidermalnog gubitka vode predstavlja parametar oteenja
barijerne funkcije stratum corneuma koji omoguuje objektivizaciju
praenja poremeaja. U tretmanu barijernih poremeaja karakterisanih
suvom koom znaajno mesto zauzimaju vlaee (eng. moisturizing) kreme,
koje kao "aktivne" sastojke sadre masne komponente i humektanse.
Masne komponente obrazuju epikutani masni film koji spreava gubitak
vode, dok humentansi (propilenglikol, glicerin, urea) privlae vodu
iz dermisa u stratum corneum. Dodatno, optimizacijom lipidnih
komponenti u topikalnom preparatu moe da se obezbedi njihovo
preuzimanje u meuelijske prostore stratum corneuma, i time direktni
uticaj na barijernu funkciju i plastinost koe.
ACNE VULGARIS Patogenetski, acne vulgaris su multifaktorijalni
poremeaj, ije etiri osnovne komponente ine poveana produkcija
sebuma, abnormalna folikularna keratinizacija, inflamacija i
anaerobna bakterija Propionibacterium acnes. Kljuni dogaaj se
javlja tokom puberteta, kada povien nivo androgena stimulie lojne
lezde na poveanu produkciju sebuma. Hiperkeratoza folikularnog
epitela opstruira lezdani kanal. Nagomilana roasta masa i sebum
stvaraju komedon, koji predstavlja prekursor za aknotinu leziju.
Komedon predstavlja podlogu za anaerobni razvoj Propionibacterium
acnes, koja je inae normalni konstituent kutane flore. Bakterijske
lipaze hidrolizuju sebum. Pored toga bakterija oslobaa
hemoatraktante za neutrofile. Neutrofili oslobaaju lizozomalne
enzime koji probijaju zid folikula i proinflamatorni medijatori se
ire u okolni dermis. Rezultat je inflamacija sa papulama i
pustulama. U teim sluajevima inflamacija napreduje i stvara ciste i
nodule. Tretman akni usmeren je ka eliminaciji komedona, i to
normalizacijom folikularne keratinizacije, smanjenjem aktivnosti
lojnih lezda, smanjenjem populacije P. acnes, i suzbijanjem
zapaljenja. Minimalna do umerena bolest sa slabo izraenim
zapaljenjem moe da reaguje adekvatno na lokalnu terapiju. Iako
podruja sa aknama treba odravati istim, preterano ribanje moe da
pogora stanje usled mehanike rupture komedona. Topikalni agensi kao
to su derivati retinoinske kiseline (tretinoin, izotretinoin,
adapalen), benzoil peroksid ili salicilna kiselina mogu da izmene
obrazac deskvamacije epiderma, spree stvaranje komedona i doprinesu
povlaenju postojeih cisti. Topikalni antibakterijski lekovi kao to
su azelainska kiselina, eritromicin ili klindamicin mogu da budu
koristan dodatak lokalnom tretmanu. Kod pacijenata sa umerenim do
tekim aknama i izraenom zapaljenjskom komponentom korisno je
uvoenje sistemske primene antibiotika (tetraciklin, doksiciklin),
koja moe da ispolji i izvesno antiinflamatorno dejstvo. Devojke/ene
koje ne reaguju na oralne antibiotike mogu da prime hormonsku
terapiju. Naime, u placebo kontrolisanim ispitivanjima je utvreno
da oralni kontraceptivi mogu da dovedu do poboljanja akni. Konano,
kod pacijenata sa tekim nodulocistinim aknama rezistentnim na
odgovarajuu primenu standardne terapije sistemskim antibioticima i
lokalnom terapijom moe da se uvede izotretinoin per os. Kod
adekvatno odabranih pacijenata ovaj lek moe da dovede do veoma
dobrog odgovora. Propisivanje izotretinoina treba da sprovode ili
nadziru iskljuivo lekari struni za sistemsku primenu retinoida u
leenju tekih akni, koji su u potpunosti upoznati sa rizicima
terapije izotretinoinom i zahtevima za praenjem. Trajanje terapije
zavisi od individualno prilagoene dnevne doze. Uobiajeno, 16-24
nedelja terapije je dovoljno za postizanje remisije. U sluaju
oiglednog recidiva, moe se razmotriti ponavljanje ciklusa, uz
primenu istovetne dnevne i kumulativne doze izotretinoina. S
obzirom da se dalje poboljanje akni moe zapaziti i do 8 nedelja od
zavretka terapije, novi ciklus leenja ne treba razmatrati najmanje
do isteka ovog perioda. Zbog dokazane teratogenosti, izotretinoin
je
10
apsolutno kontraindikovan kod trudnica i dojilja, kao i kod ena
u reproduktivnom periodu, osim ako su ispunjeni svi uslovi iz
programa za prevenciju trudnoe. Depresija, pogoranje depresije,
anksioznost, agresivne tendencije, promene raspoloenja, psihotini
simptomi i, vrlo retko, suicidalna ideacija, pokuaji samoubistva i
samoubistvo, zabeleeni su kod pacijenata leenih izotretinoinom.
Poseban oprez je potreban kod pacijenata sa istorijom depresije, a
kod svih pacijenata treba paljivo pratiti znake depresije.
EKCEM/DERMATITIS Kod zapaljenjskih oboljenja koe moe se zapaziti
neujednaenost nomenklature. Naime, poput dermatitisa, i ekcem
predstavlja inflamatorni odgovor koe na dejstvo oteujuih agenasa.
Stoga, termini ekcem i dermatitis se mogu koristiti, i koriste, kao
sinonimi. ak je predloena i primena odrednice sindrom atopijskog
ekcema/dermatitisa. Imajui u vidu konfuznost postojee nomenklature,
Svetska organizacija za alergiju (Johansson i sar., 2004) je
predloila da se svako lokalno zapaljenje koe oznai kao dermatitis,
u okviru koga se razlikuju ekcem (atopijski i ne-atopijski),
kontaktni dermatitis (alergijski i nealergijski iritantni) i druge
forme dermatitisa. Ipak, koliko je svaka klasifikacija arbitrarna,
ilustruje injenica da pregled literature pokazuje da do dve treine
pacijenata sa atopijskim dermatitisom nema atopijsku konstituciju,
odnosno ne pokazuje IgE-specifinu senzitizaciju (Flohr et al 2004).
Zajedniki histoloki nalaz kod zapaljenjskih bolesti koe jeste
spongioza: razvoj intercelularnog edema epiderma i razdvajanje
epidermalnih elija. Primarne zapaljenjske lezije koe ukljuuju
papule, eritematozne makule i vezikule, koje se mogu sliti u plake.
Sekundarne lezije, kao posledica infekcija i mehanikih ogrebotina
(ekskorijacija), javljaju se kod teih formi i mogu da postanu
dominantne, a ispoljavaju se formiranjem krusti i vlaenjem. Hronini
dermatitis je esto suv, sa zadebljalom i perutavom koom
(lihenifikacija). Dok je za leenje kontaktnih dermatitisa primaran
cilj otkrivanje i otklanjanje odgovornog noksinog agensa, uz
simptomatsku primenu najee visokopotentnih fluoriniranih topikalnih
glukokortikoida (Tabela 6), terapija atopijskog dermatitisa
(odnosno, ekcema) usmerena je na izbegavanje svih konih iritanasa,
adekvatnu hidrataciju koe, umerenu primenu nisko- ili
srednje-potentnih topikalnih glukokortikoida, i energino leenje
sekundarnih infekcija. Od posebnog znaaja je adekvatno
kontrolisanje pruritusa (atopijski ekcem se esto doivljava
kao"svrab koji se osipa"), to se moe postii sedirajuim
antihistaminicima primenjenim pre spavanja. Kod pacijenata koji ne
reaguju adekvatno, ili ne podnose dobro konvencionalnu
antiinflamatornu terapiju, mogu se primeniti topikalni inhibitori
kalcineurina, takrolimus mast ili pimekrolimus krem. Ovi
imunosupresivni lekovi ne dovode do atrofije koe ili supresije
osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrene lezde, ali zahtevaju
striktno potovanje odobrenog reima primene. Naime, ispitivanja na
ivotinjama i relativno mali broj izvetaja sluaja ukazuju na
potencijalni rizik od pojave kancera, pre svega limfoma, pri
njihovoj primeni. Meutim, ciljana kontrolisana ispitivanja nisu
sprovedena i zbog toga se ovaj rizik mora smatrati neodreenim, i
primena ovih lekova opravdanom kod pacijenata kod kojih druge
terapijske mogunosti nisu dale rezultat. Pojava limfadenopatije
nepoznate etiologije zahteva obustavljanje dalje primene inhibitora
kalcineurina. Konano, primena sistemskih glukokortikoida moe da
dovede do povlaenja lezija kod pacijenata sa tekim egzacerbacijama
koje ne reaguju na topikalnu terapiju, ali treba znati da prekid
sistemske terapije po pravilu dovodi do vraanja, ako ne i
pogoranja, dermatitisa.
11
PSORIJAZA Psorijaza ili ljuskavica je hronino inflamatorno
oboljenje koe koje karakteriu povratne egzacerbacije i remisije
jasno odvojenih, eritematoznih papula i plakova, koji su esto
pokriveni srebrnasto-belim ljuspama (Slika 3). U osnovi, psorijaza
je imunoloko oboljenje, u kome dolazi do patoloke aktivacije T
elija, koji stvaraju citokine odgovorone za hipeproliferaciju
keratinocita, to rezultuje sedmostrukim ubrzanjem proliferacije
epidermalnih elija, u poreenju sa normalnim epidermom. Psorijazu
ima do 1% svetske populacije, a kod svakog etvrtog pacijenta bolest
ima teku formu. Razliiti faktori, kao to su klima, stres, alkohol,
puenje, infekcija, trauma i lekovi (litijum, antimalarici, beta
blokatori) mogu da pogoraju stanje pacijenta sa psorijazom. Najei
oblik psorijaze je tipa plaka, koji najvie zahvata laktove, kolena,
glutealnu regiju i vlasite. Kod inverzne psorijaze, plakovi
zahvataju intertriginozne regije, ukljuujui pazunu jamu, prepone,
pupak i regiju ispod dojke. Drugi oblici bolesti su psorijaza u
obliku kapi (psoriasis guttata), gnojna psorijaza (psoriasis
pustulosa) i psorijaza obolelih zglobova (psoriasis
arthropathica).
Slika 3. Standardan izgled psorijatinog plaka (levo) i primer
psorijaze koja zahvata veliku povrinu (desno).
Terapija psorijaze zavisi od tipa, lokacije i obima bolesti. Svi
pacijenti treba da izbegavaju preterano isuivanje ili iritaciju koe
i da odravaju odgovarajuu hidratisanost. Kod veine pacijeanta sa
lokalizovanom psorijazom tipa plaka stanje se moe odravati
topikalnim glukokortikoidima srednej potentnosti, iako je
dugotrajna primena ovih lekova esto povezana sa postepenim gubitkom
efikasnosti i atrofijom koe. Obavezno, psorijazu treba leiti pod
kontrolom specijaliste, jer samoinicijativna, nekontrolisana
primena visokopotentnih steroida dovodi do kratkotrajnog
poboljanja, ali nakon toga sledi pogoranje ponekad u obliku teke
gnojne psorijaze. Topikalna primena kalcipotriena (analog vitamina
D) i tazarotena (retinoid) moe da bude efikasna kod ograniene
psorijaze i predstavlja alternativu klasinim topikalnim sredstvima,
kao to su katran kamenog uglja, salicilna kiselina i antralin.
Ultravioletno (UV) svetlo, sa oralnim ili topikalnim psoralenima
(PUVA) moe da bude visoko-efektivna terapija. Dugotrajna UV
svetlosna terapija se povezuje sa poveanom uestalou melanomskih i
ne-melanomskih kancera koe, i kontraindikovana je kod pacijenata
koji primaju ciklosporin, a moe se primeniti sa velikim oprezom kod
imunokompromitovanih pacijenata. Kod teke, rairene psorijaze mogu
se primeniti razliiti sistemski lekovi. Glukokortikoide ne treba
primenjivati sistemski, zbog opasnosti od razvoja ivotno
12
ugroavajue gnojne psorijaze po prekidu terapije. Metotreksat je
efektivan, naroito kod psorijatinog artritisa. Sintetski retinoid
acitretin je posebno koristan u okolnostima kada treba izbei
imunosupresiju, a njegovu primenu najvie ograniava dokazana
teratogenost. Dokazi o psorijazi kao bolesti posredovanoj T
limfocitima usmerili su terapiju ka lekovima koji bi direktno
regulisali njihovu aktivnost. Ciklosporin, kao inhibitor
kalcineurina, efikasno suzbija kako kako kone, tako i artritike
manifestacije teke psorijaze. Posleddnjih godina je uveden je jedan
broj biolokih lekova: adalimumab, infliksimab i etanercept su
antitela usmerena na TNF-, a alefacept i efalizumab su antitela
usmerena na transmembranske antigene CD-2, odnosno CD-11a. Iako su
izuzetno velika oekivanja delom ispunjena, iskustva sa biolokim
lekovima jo uvek nisu dovoljna da bi se procenio njihov doprinos
ukupnoj terapiji. Poseban aspekt njihove primene jeste suoavanje sa
neeljenim efektima, koji neretko nisu bili predvieni pri uvoenju u
promet. Tako, inhibitori TNF- mogu da pogoraju kongestivnu sranu
insuficijenciju, a prisustvo malignih oboljenja, ukljuujui i
anamnestike podatke o njima, moe da ogranii primenu biolokih
lekova. Opte je pravilo da se imunosupresivni lekovi ne uvode kod
pacijenata sa tekom infekcijom, kao i da se tokom njihove primene
preporuuje rutinsko ispitivanje na tuberkulozu.
LOKALNI KORTIKOSTEROIDI Efikasnost hidrokortizona, kao prvog
uvedenog leka iz grupe kortikosteroida, kod pojedinih dermatoza
utvrena je 1952. godine. Topikalni kortikosteroidi pokazuju
antiinflamatorno, antipruritsko, imunosupresivno, antimitotsko i
vazokonstriktivno dejstvo. Antiinflamatorna i imunomodulatorna
dejstva su rezultat inhibicije sinteze transkripcionih faktora,
poput aktivatorskog proteina I i nuklearnog faktora B, koji su
ukljueni u ekspresiju proinflamatornih gena. Antimitotski efekti se
povezuju sa ukupnim inhibitornim uticajem na sintezu proteina.
Vazokonstriktivna aktivnost nije u potpunosti jasna, ali se moe
povezati sa inhibicijom oslobaanja endogenih vazodilatatora
histamina, bradikinina i pojedinih prostaglandina. Aktivnost u
vazokonstriktornom eseju je znaajna za poreenje potentnosti
razliitih kortikosteroida (Tabela 6).Tabela 6. Klasifikacija
potentnosti obino korienih topikalnih preparata
kortikosteroidaKlasa IV - blagi hidrokortizon hidrokortizon acetat
Klasa III - umereni aklometazon dipropionat betametazon valerat
betametazon valerat triamcinolon acetonid triamcionolon acetonid
Klasa II - potentni betametazon dipropionat betametazon valerat
metilprednizolon aceponat mometazon furoat Klasa I - veoma potentni
betametazon dipropionat halcinonid Koncentracija (procenat) 0,5 -
1,0% 0,5 - 1,0% 0,05% 0,02% 0,05% 0,02% 0,05% 0,05% 0,1% 0,1% 0,1%
0,05% u optimizovanom vehikulumu 0,1%
13
U Tabeli 7 su navedene mogue indikacije za topikalne
kortikosteroide.Tabela 7. Oboljenja koe kod kojih se
kortikosteroidi mogu koristiti, i verovatni kliniki odgovor (Lee i
Marks, 1998)ajbolji odgovor Akutna zapaljenjska oboljenja,
ukljuujui: - alergijski kontaktni dermatitis - atopijski ekcem -
asteatotski ekcem - diskoidni ekcem -dermatitis pelena Slabije
osetljiva oboljenja Psorijaza sa plakovima Seboroini dermatitis
Hronini lichen simplex Lichen planus Supkutani koni lupus
erythematosus Papularna urtikarija (reakcije na ubod insekta) Slabo
osetljiva oboljenja Palmoplantarna psorijaza Diskoidni lupus
erythematosus Hronini hipertrofini lichen planus Granuloma annulare
Keloidni oiljci
Topikalni kortikosteroidi mogu da se apsorbuju preko zdrave
intaktne koe. Apsorbovana frakcija kortikosteroida podlee istim
farmakokinetikim procesima kao i kod sistemske primene. Obim
perkutane apsorpcije topikalnih kortikosteroida odreuje vie
faktora, ukljuujui izbor vehikuluma, integritet epidermalne
barijere, i upotrebu okluzivnih zavoja. Zapaljenje i/ili drugi
patoloki procesi u koi poveavaju perkutanu apsorpciju. Okluzivni
zavoji znaajno poveavaju apsorpciju, i mogu da budu koristan
terapijski dodatak u leenju rezistentnih dermatoza. Posebno znaajan
faktor apsorpcije jeste mesto primene. U regijama sa tanjim stratum
corneum-om (pazuna jama, skrotum) ili brojnim porama (folikuli
dlaka, znojne lezde), kao i u intertriginoznim podrujima,
apsorpcija je posebno poveana. Izraena sistemska apsorpcija
topikalnih kortikosteroida moe da dovede do reverzibilne supresije
osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrene lezde, sa manifestacijama
Cushing-ovog sindroma, hiperglikemije i glukozurije. Test slobodnog
kortizola i stimulacija ACTH mogu da budu korisni kod procene ove
supresije. U cilju smanjivanja neeljenih efekata treba koristiti
preparat najnie potentnosti za koji se utvrdi da moe ispoljiti
zadovoljavajui efekt. Preparat treba nanositi u tankom sloju
(koriste se manje koliine od onih navedenih u legendi Slike 2!),
samo na zahvaeno podruje, jedan ili dva puta dnevno, nikako ee. U
uobiajene neeljene efekte topikalne primene spadaju: pogoranje
neleenih infekcija, istanjivanje koe (atrofija), koje se popravlja
posle zavretka terapije, ali se obino nikada ne povrati originalna
struktura koe, irevezibilne atrofine strije, purpura i
telangiektazije, kontaktni dermatitis, perioralni dermatitis, acne
rosacea, erupcije sline aknama (kortikosteridne akne) ili pogoranje
postojeih akni, blaga, obino reverzibilna depigmentacija
(izbeljivanje koe), retko hipertrihoza. Usled tanje koe i veeg
odnosa izmeu povrine koe i telesne mase, deca mogu da apsorbuju
proporcionalno veu koliinu topikalnih steroida, i stoga su
podlonija sistemskoj toksinosti i supresiji osovine
hipotalamus-hipofiza-nadbubrene lezde. Mogu da se razviju
Cushing-ov sindrom, intrakranijalna hipertenzija (razmicanje
fontanela, glavobolje, bilateralni edem papile) i manifestacije
adrenalne supresije (retardacija rasta, dobijanje na telesnoj masi,
niski nivo hidrokortizona u plazmi i odsustvo odgovora na
stimulaciju ACTH-om). Primenu kortikosteroida kod dece treba
ograniiti na najnie efektivne koncentracije, uz izbegavanje
visokopotentnih kortikosteroida i nanoenja leka na velike povrine.
Ipak, treba naglasiti da je odnos izmeu koristi i rizika od primene
topikalnih kortikosteroida kod dece povoljan, i da strah od
lokalnih i sistemskih neeljenih efekata ne bi smeo da sprei njihovu
primenu u
14
indikovanim stanjima. Ako je mogue, primenu kortikosteroida
treba ograniiti na terapijske cikluse od 5 do 7 dana, ili ak vikend
terapiju, dok hroninu primenu, zbog ometanja rasta i razvoja, treba
izbegavati. Primena kortikosteroida kod dermatoza na licu, posebno
u predelu oiju, zahteva dodatni oprez. Takvu primenu, ako je
neophodna, treba ograniiti na kratak period. Ukoliko se javi
kontaktna iritacija, leenje treba prekiniti i otpoeti odgovarajuu
terapiju. Kortikosteroidi se ne preporuuju u terapiji akni vulgaris
i konog svraba, a pogoravaju stanje otvorenih i inficiranih lezija.
Izuzetan oprez neophodan je pri eventualnoj primeni na oteenu kou.
Kontraindikacije su neleene bakterijske, gljivine ili virusne
infekcije, akne rozacee, perioralni dermatitis.
LOKALNA PRIMENA ANTIBAKTERIJSKIH AGENASA Iako veina konih
infekcija zahteva sistemsku terapiju, lokalna primena
antibakterijskih agenasa na kou ima dugu tradiciju. Najvie su
korieni tetraciklin, kombinacija neomicina i bacitracina (videti
Tabelu 5), fuzidinska kiselina, mupirocin i srebro sulfadiazin.
Poslednji uveden lokalni antibiotik je retapamulin, inhibitor
sinteze proteina na nivou 50S subjedinice ribozoma, koji zbog
jednostavnijeg reima primene (dve aplikacije dnevno tokom 5 dana)
moe da ima prednost u odnosu na fuzidinsku kiselinu ili mupirocin u
terapiji ogranienih povrinskih piodermija. S druge strane, od
uvoenja u kliniku praksu 1967. godine srebro sulfadiazin
predstavlja zlatni standard u topikalnoj terapiji opekotina. Lek je
indikovan u profilaksi i terapiji infekcija koje prate opekotine
drugog i treeg stepena, varikozne i dekubitusne ulkuse, kao i u
profilaksi infekcije konih transplantata. Odluka o sistemskoj ili
topikalnoj primeni antibakterijskih agenasa varira u zavisnosti od
individualnog pacijenta i kliniara. Neki kliniari po pravilu
izbegavaju topikalna antibakterijska sredstva zbog njihovih
nedostataka, pre svega mogunosti razvoja alergijskog ili iritantnog
kontaktnog dermatitisa (videti Tabelu 8). Ipak, ini se racionalnom
primena topikalnih antibakterijskih sredstava za mala podruja
oboljenja, u kratkom periodu vremena, a sistemskih antibiotika u
ostalim okolnostima (Slika 4). Kao i kod svih antibiotskih
preparata, mogue je favorizovanje rasta neosetljivih organizama,
posebno gljivica i stafilokoka. Neophodno je stalno praenje
pacijenta. Ukoliko se razvije nova infekcija tokom primene
preparata, potrebno je utvrditi osetljivost, a zatim primeniti
adekvatnu terapiju.Tabela 8. Potencijalne prednosti i nedostaci
sistemske i topikalne antibakterijske terapije Sistemska primena
Penetracija u kompletnu kou Nema topikalne senzitizacije Lokalna
primena Mali rizik od sistemskih neeljenih efekata Visoke
koncentracije na povrini koe Nema uticaja na intestinalnu floru
Mogunost primene sistemski neaktivnih antibiotika Sistemski
neeljeni efekti Potencijal senzitizacije (iritantni ili alergijski
kontaktni dermatitis) Razvoj rezistencije Mogu brz razvoj
rezistencije Mala penetracija u inficirano tkivo Neki antibiotici
slabo penetriraju Primena na pojedine segmente koe (zahtevnije u
nezapaljeno tkivo za primenu)
Prednosti
edostaci
15
Slika 8. Levo: klasini primer monofokalnog impetiga (oblik
piodermije koji zahvata epidermis; najei izaziva je Staphylococcus
aureus), koji kree od nosnih otvora i iri se centrifugalno. U ovom
sluaju hitna primena lokalne antibakterijske terapije moe da bude
efektivna. Desno: difuzno raireni impetigo koji vlai, kod devojice
koja ima atopijski dermatitis. U ovom sluaju, prioritetna je
sistemska antibiotska terapija, a lokalno leenje moe da bude od
koristi, u zavisnosti od procene lekara.
Za razliku od uglavnom prihvaene kratkotrajne primene lokalnih
antibiotika kod manjih povrinskih nekomplikovanih infekcija, kao to
je impetigo, ili u prevenciji bakterijskih infekcija kod
posekotina, ogrebotina ili opekotina, znaaj ovakve terapije u
hroninim stanjima (atopijski dermatitis, akne) nije lako proceniti,
to je predmet viegodinje debate. U svakom sluaju, samo-medikaciju
ovom klasom lekova treba obeshrabrivati. U pojedinim zemljama je
dostupan i odreeni broj kombinovanih
kortikosteroidnihantibakterijskih preparata. Od antibiotika, oni
najee ukljuuju fuzidinsku kiselinu, tetraciklin i neomicin. Glavna
prednost ovih proizvoda je poboljanje prihvatljivosti od strane
pacijenta (primena jednog umesto dva preparata). S negativne
strane, oni mogu da budu korieni i nakon vremena u kome
antibakterijska komponenta moe da bude korisna, to znai da se tada
ona primenjuje nepotrebno. Dodatno, prisustvo topikalnog
kortikosteroida u istom preparatu moe da maskira eventualni
kontaktni dermatitis uzrokovan antibiotikom. Ukoliko se proceni
potrebnom, primena kombinovanih preparata treba da se ogranii na
kratak period vremena, za mala podruja zahvaena oboljenjem. Ukoliko
izostane oekivani odgovor na infekciju, primenu kortikosteroida
treba prekinuti do postizanja adekvatne kontrole infekcije.
SALICILNA KISELINA Salicilna kiselina je primer tradicionalnog
dermatolokog leka sa velikim brojem potencijalnih indikacija, jer
moe da se primeni svuda gde je stratum corneum postao ljuspav i/ili
zadebljao. Tipina podruja primene ukljuuju vlasite, lice, dlanove i
tabane. Ponekad, primenjuje se i na kou trupa. U Tabeli 9 navedene
su indikacije sa odgovarajuim koncentracijama.
16
Tabela 9. Koncentracije salicilne kiseline u terapiji razliitih
dermatolokih stanja Stanje Akne Perut Seboreini dermatitis
Psorijaza Blago do umereno ljuspanje Teko ljuspanje Bradavice Obine
ili plantarne Plantarne uljevi ili "kurje oi" Kolodijum Mast
Kolodijum Flaster 5 17 25 60 5 17 15 50 Gel Krem, mast 2 6 2 10
Formulacija Krem, mast ampon Krem, mast Koncentracija(%) 0.5 2 1.8
5 1.8 3
17
STUDIJE SLUAJA Sluaj 1. Kod porodinog lekara na inicijalni
pregled i terapiju javlja se 17-godinji mladi sa aknama u anamnezi.
Akne su prisutne u kontinuitetu 6 meseci, a fizikalni pregled
otkriva prisustvo zatvorenih i otvorenih komedona i veliki broj
eritematoznih papula i pustula (50 ili vie) na licu i gornjem delu
lea. Kakva terapija bi bila odgovarajua za ovog pacijenta?
Sluaj 2. Desetogodinja devojica sa atopijskim dermatitisom
javlja se pedijatru zbog svraba koji je postao nepodnoljiv tako da
je doveo do gubitka sna. Majka je odbijala da prihvati primenu
topikalnih glukokortikoida, zato to je ula da oni oteuju kou i
nadbubrege. Ipak, sada izjavljuje da je iscrpljena i da pre svega
eli olakanje za svoju kerku. Kako bi se ovaj problem mogao
reiti?
18
IZABRANA LITERATURABrazzini B, Pimpinelli N. New and established
topical corticosteroids in dermatology: clinical pharmacology and
therapeutic use. Am J Clin Dermatol 2002; 3 :47-58. Flohr C,
Johansson SG, Wahlgren CF, Williams H. How atopic is atopic
dermatitis? J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 150-8. Gelmetti C.
Local antibiotics in dermatology. Dermatol Ther 2008; 21: 187-95.
James WD. Clinical practice. Acne. N Engl J Med. 2005; 352:
1463-72. Johansson SG et al. Revised nomenclature for allergy for
global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the
World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol
2004; 113: 832-6. Lawley TJ,Yancey KB. Approach to the patient with
a skin disorder. In Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al.
Harrisons principles of internal medicine, 17th ed. McGraw Hill,
New York, 2008, 308-12. Lee M, Marks R. The role of corticosteroids
in dermatology. Aust Prescr 1998; 21: 9-11. Lebwohl M. The role of
salicylic acid in the treatment of psoriasis. Int J Dermatol 1999;
38: 16-24. McCall CO, Lawley TJ. Eczema, psoriasis, cutaneous
infections, acne, and other common skin disorders. In Kasper DL,
Braunwald E, Fauci AS, et al. Harrisons principles of internal
medicine, 17th ed. McGraw Hill, New York, 2008, 312-20. Williams
HC. Atopic dermatitis. N Engl J Med. 2005; 352: 2314-24. Williams
RE. The antibacterial-corticosteroid combination. What is its role
in atopic dermatitis? Am J Clin Dermatol 2000; 1: 211-5.
Wolff K, Johnson RA. Fitzpatrick's color atlas & synopsis of
clinical dermatology, 6th ed.McGraw Hill, New York, 2009.
19