-
FARMAKOLOGI GERIATRIKBatasan lansia ?Pendekatan dalam evaluasi
medis bagi pasien lansia berbeda dengan pasien dewasa
mudaKarakteristik pasien geriatri : multipatologi daya cadang faal
rendah gejala dan tanda klinis yang menyimapang menurunnya status
fungsionalGangguan nutrisiPerbaikan kondisi medis kadangkala kurang
dramatis dan lebih lambat
-
Sebagai praktisi kesehatan waspada terhadap perubahan yang
mungkin terjadiPerubahan farmakologi yang dihubungkan dengan
penuaan berkaitan dengan penurunan fungsi ginjal, fungsi paru, dan
jantungPenyakit yang timbul bersamaan mungkin dapat mengubah sifat
farmakodinamika yang khas pada pasien
-
Perubahan farmakokinetik
Absorpsi Kondisi yang terjadi berhubungan dengan usia dapat
mengubah kecepatan absorpsi beberapa obat.Kondisi yang dimaksud
termasuk perubahan kebiasaan makan, peningkatan penggunaan obat
tanpa resep, perubahan waktu pengosongan lambung
-
Distribusi Dibandingkan dewasa muda, lansia mengalami penurunan
massa tubuh tanpa lemak, penurunan jumlah total dan presentasi
kadar air dalam tubuh, peningkatan lemak sebagai persentase dari
massa tubuh terjadi perubahan rasio obat yang terikat terhadap obat
bebas
-
Metabolisme Dari beberapa penelitian klinis menunjukkan obat
tertentu dimetabolisme lebih lambat.Diduga perubahan terbesar
terjadi pada reaksi fase I yang disebabkan adanya penurunan aliran
darah ke hati.
-
Sebagai tambahan terdapat penurunan kemampuan hati untuk pulih
dari jejas seiring dengan pertambahan usia riwayat penyakit hati
dijadikan pegangan untyk menentukan dosis obat yang klirensnya di
hati.Keadaan malnutrisi dan penyakit yang mempengaruhi hati mis,
gagal jantung kongestif dapat mengubah kemampuan hati dalam
metabolisme obat
-
Eliminasi Oleh karena ginjal adalah organ utama untuk klirens
obat dari dalam tubuh, penurunan alamiah kapasitas fungsi ginjal
merupakan hal yang sangat penting.2/3 populasi mengalami penurunan
klirens kreatinin seiring dengan usia.
-
Praktis terjadi pertambahan panjang waktu paruh sebagian besar
obat dan kemungkinan terjadi akumulasi sampai mencapai kadar toksik
jika pemberian dosis obat tidak dikurangi jumlah maupun
frekuensinya.Koreksi kasar dengan menggunakan formula
Cockroft-GaultCC = (140-usia) x (BB dlm Kg)(mL/min) 72x Creatinin
serum dlm mg/dL
-
Bagi wanita, hasilnya harus dikalikan dengan 0,85.Seorang pasien
dengan dehidrasi yang parah (biasanya pada pasien stroke atau
ganguan motorik) dapat terjadi penurunan pada klirens obat di
ginjal yang sifatnya reversibel.
-
Paru merupakan organ penting untuk ekskresi obat yang mudah
menguap. Akibat penurunan kapasitas pernafasan dan peningkatan
terjadinya penyakit paru aktif pada lansia, maka penggunaan
anestesi yang dihirup merupakan sesuatu yang kurang lazim dan agen
parenteral menjadi lebih lazim pada lansia.
-
Beberapa perubahan yang dikaitkan dengan penuaan
variabelDewasa muda (20-30th)Dewasa tua (60-80 th)Air tubuh (%
dari BB)6153Massa tubuh tanpa lemak (%dari BB)1912Lemak tubuh (%
dari BB)26-33 (wanita)18-20 (pria)38-4536-38Albumin serum
(g/dL)4,73,8Berat ginjal (% dari dws muda)10080Aliran darah hati (%
dari dws muda)10055-60
-
Efek usia pada klirens beberapa obat di hati
Ditemukan peningkatan terkait usia dalam klirens hatiDitemukan
perbedaan yang tidak terkait
usiaAlprazolamBarbituratCarbenoxolonChlordiazepoxideChlormethiazolClobazamDesmethyldiazepamDiazepam
FlunazepamImipraminMeperidinNortriptilynPhenilbutazonPropanololQuinidin,
quininTheophyllinTolbutamid
EthanolIsoniasidLidocainLorazepamNitrazepamOxazepamPrazosinSalicylatWarfarin
-
Perubahan FarmakodinamikSudah lama diyakini bahwa pasien
geriatrik jauh lebih sensitif pada aksi berbagai macam obat, yang
merupakan suatu perubahan dalam interaksi farmakodinamika obat
dengan reseptornya
Sekarang diketahui bahwa banyak perubahan tersebut disebabkan
oleh perubahan farmakokinetik atau penurunan respon homeostasis
-
Penelitian klinis menunjukkan bahwa lansia lebih sensitif
terhadap beberapa sedatif hipnotik dan analgesik.
Beberapa mekanisme kontrol homeostasis diduga lebih tumpul pada
lansia.
-
Oleh karena respon homeostasis seringkali merupakan komponen
penting dari respon keseluruhan terhadap suatu obat perubahan
fisiologis dapat mengubah pola atau intensitas respon obat. Tekanan
darah meningkatTerjadinya hipotensi ortostatik simtomatisGula 2PP
meningkat rata-rata 1 mg/dLRegulasi suhu tubuh terganggu dan
hipotermi sulit ditoleransi lansia
-
KELOMPOK OBAT UTAMAOBAT SISTEM SARAF PUSATSedatif-HipnotikWaktu
paruh berbagai macam benzodiazepin dan barbiturat meningkat
50-150%Penurunan fungsi ginjal dan penyakit hati memperbesar
penurunan eliminasi senyawa tersebut
-
Dilaporkan juga adanya peningkatan Volume Distribusi dari
beberapa obat tersebut
Selain faktor farmakokinetik, secara umum sensitivitas lansia
pada obat sedatif-hipnotik bervariasi berdasarkan
farmakodinamiknya.
-
Analgesik Seiring pertambahan usia, analgesik opioid menunjukkan
perubahan farmakokinetika yang tidak menentu.
Pada lansia seringkali sangat sensitif terhadap efek
respiratorik. Hal ini disebabkan menurunnya fungsi pernafasan
kelompok obat tersebut digunakan secara hati-hati sampai
sensitivitas pasien diketahui.
-
Obat Antipsikosis dan Antidepresan
Agen antipsikosis (phenothiazine dan haloperidol) sangat banyak
digunakan untuk pengelolaan berbagai macam penyakit psikiatri pada
lansia.
Tidak diragukan lagi obat tersebut berguna untuk pengelolaan
schizoprenia pada lansia
-
Obat tersebut juga berguna untuk mengobati beberapa gejala yang
dihubungkan dengan delirium, demensia, agitasi, perlawanan
(combativeness), dan gejala paranoid yang terjadi pada beberapa
pasien geriatri.
Untuk demensia Alzheimer, obat tersebut tidak bermanfaat bahkan
kemungkinan dapat menyebabkan gangguan memori semakin parah serta
terjadinya disfungsi intelektual
-
Untuk antipsikosis sedatif, dapat diberikan suatu phenotiazin,
thioridazin adalah obat yang sesuai.
Jika ingin menghindari sedasi, maka dapat diberikan haloperidol,
namun haloperidol meningkatkan toksisitas extrapiramidal sehingga
harus dihindari pemeberian pada pasien dengan penyakit
ekstrapiramidal.
-
Phenothiazin, terutama obat lama seperti chlorpromazin cenderung
menginduksi hipotensi ortostatis pada lansia.
Peningkatan respon terhadap semua obat tersebut diatasi dengan
cara memberikan dosis selalu dimulai dari dosis untuk dewasa
muda
-
Lithium, seringkali digunakan untuk mengobati mania pada lansia,
namun karena klirens lithium terjadi di ginjal maka pemberian dosis
harus disesuaikan dengan tepat.
Penggunaan diuretik thiazid secara bersamaan menurunkan klirens
lithium turunkan dosis
-
Adanya gejala depresi psikiatri : apati, afek datar dan
penarikan diri dari lingkungan sosial mungkin disalahartikan
sebagai demensia senilis.
Respon lansia terhadap antidepresan (semua tipe) cenderung
mengalami efek toksik pentingnya pemberian dosis secara hati-hati
dan perhatian yang ketat terhadap kemungkinan timbulnya efek
toksik
-
Obat yang digunakan pada penyakit AlzheimerPenyakit Alzheimer
ditandai dengan gangguan progresif pada fungsi memori dan
kognitifTerdapat bukti tentang penurunan mencolok pada cholin
acetyltransferase dan aktivitas neuron kolinergik lainnya neuron
kolinergik dan neuron lain mati atau hancurSSP pasien Alzheimer
sensitif terhadap efek toksisk obat dengan efek antimuskarinik
-
Tacrin, suatu inhibitor cholinesterase dapat menyebabkan
toksisitas hati dengan manifestasi peningkatan reversibel pada
kadar serum AST atau ALT yang cukup besar sehingga diperlukan
penurunan dosis ataupun penghentian dosis pada 40-50% pasien.
-
Donepezil, merupakan inhibitor cholinesterase yang baru dengan
penetrasi yang memadai ke dalam SSP.Bioavailabilitasnya sangat baik
dan waktu paruh eliminasi 70 jam.Dikarenakan metabolisme oleh
CYP2D^ dan CYP3A4 hati-hati pemberian bersamaan dengan obat lain
yang menghambat enzim tersebut (mis : ketokonazol, quinidin)
-
OBAT KARDIOVASKULARObat AntihipertensiPrinsip dasar terapi pada
lansia tidak berbeda dengan prinsip dasar terapi pada
umumnya.Terapi tanpa obat (penurunan BB dan pembatasan konsumsi
garam) sebaiknya ditekankan.
-
Pemberian thiazidmerupakan suatu langkah awal yang masuk akal
untuk memulai terapi dengan menggunakan obat.Awasi terjadinya
hipokalemi, hipoglikemi dan hiperurisemi karena pada lansia insiden
aritmia, diabetes tipe 2 dan gout.Penting untuk memberikan dosis
antihipertensi yang rendah daripada dosis diuretik yang
maksimal.
-
Ca antagonis efektif dan aman jika dititrasikan pada respon yang
sesuai, terutama jika diberikan pada pasien yang mengalami
atherosklerosis angina.
Pemberian -bloker potensial membahayakan pasien dengan penyakit
saluran pernafasan obstruktif dan dianggap kurang bermanfaat
dibandingkan dengan Ca antagonis pada pasien lansia
-
ACE inhibitor juga dianggap kurang bermanfaat bagi lansia.Untuk
hipertensi yang lebih parah, methyldopa dan hydralazin terbukti
efektif dan aman.Obat yang sangat kuat seperti guanethidin dan
minoxidil jarang diperlukan.
-
Agen inotropik positifGagal jantung kongestif merupakan penyakit
yang lazim dan sangat mematikan pada lansia.
Ketakutan akan keadaan tersebut diduga menjadi suatu alasan
mengapa para dokter menggunakan terlalu banyak glikosida jantung
pada lansia
-
Dalam suatu penelitian, 90% kelompok pasien lansia yang
menghentikan terapi digoxin tidak mengalami gejala kambuh atau
kegagalan.
Efek toksik dari obat kelompok ini sangat berbahaya bagi lansia
karena lansia lebih peka terhadap antiaritmia.
-
Klirens digoxin diduga menurun pada kelompok lansia, sementara
Volume Distribusi juga menurun, maka waktu paruh obat dapat
meningkat 50% atau lebih.
Oleh karena klirens terjadi di ginjal, fungsi ginjal harus
dipertimbangkan.
-
Adanya hipokalemi, hipomagnesemia, hipoksia (dari penyakit paru)
dan aterosklerosis koroner, semuanya menyebabkan terjadinya
serangan aritmia yang dipicu digitalis pada pasien geriatri
-
Toksisitas digitalis yang tidak terlalu lazim seperti delirium,
perubahan penglihatan, dan ketidaknormalan endokrin juga lebih
sering terjadi pada pasien lansia dibandingkan pasien yang lebih
muda
-
Agen antiaritmia Pengobatan antiaritmia pada lansia sangat sulit
karena kurangnya cadangan hemodinamik yang baik, frekuensi gangguan
elektrolit dan tingginya kejadian penyakit jantung koroner yang
parah.
Klirens quinidin dan procainamid menurun dan waktu paruhnya
meningkat seiring dengan pertambahn usia
-
Disopyramid sebaiknya dihindari pada lansia karena toksisitas
utamanya, aksi antimuskarinik, menyebabkan masalah yang tidak
diharapkan pada kaum pria dan efek inotropik negatif pada jantung
menyebabkan gagal jantung kongestif yang sangat tidak diinginkan
pada pasien.
-
OBAT ANTIMIKROBABeberapa perubahan yang berhubungan dengan usia
menyebabkan tingginya serangan infeksi pada pasien geriatri.Diduga
terdapat suatu penurunan pertahanan tubuh yang manifestasinya
terjadi peningkatan infeksi serius dan kanker.Keadaan tersebut
diduga berkaitan dengan perubahan dalam fungsi limfosit T.
-
Pada kasus yang terjadi pada paru, usia lanjut dan
ketergantungan tembakau menurunkan klirens mukosilier secara
bermakna sehingga meningkatkan kepekaan pada infeksi
Pada saluran kemih, meningkatnya infeksi yang serius dikarenakan
retensi urin dan keterisasi pada kaum pria.
-
Prinsip-prinsip dasar terapi dengan menggunakan agen tersebut
pada lansia tidak berbeda penggunaannya pada pasien yang lebih muda
Perubahan farmakokinetika yang utama berhubungan dengan penurunan
fungsi ginjal, karena sebagian besar antibiotika seperti
betalaktam, aminoglikosida dan fluroquinolon diekskresi melalui
jalur ini.
-
Hal ini penting terutama pada kasus aminoglikosida, karena agen
tersebut menyebabkan toksisitas yang tergantung pada konsentrasi
pada ginjal dan pada organ lainnya
Untuk gentamisin, kanamisin, dan netilmisin waktu paruhnya lebih
dari 2x lipat.
-
OBAT ANTIINFLAMMASIOsteoartritis merupakan suatu penyakit yang
paling lazim diderita oleh lansia.
Rheumatoid artritis bukan merupakan masalah geriatri yang utama,
tetapi pemberian terapi obat yang sama biasanya dapat
diberikan.
-
Agen antiinflammasi non steroid harus digunakan dengan sangat
hati-hati pada pasien geriatri karena agen tersebut dapat
menyebabkan toksisitas dikarenakan daya tahan tubuh lansia sangat
menurun.
Dalam kasus aspirin, yang terpenting adalah agen tersebut dapat
menyebabkan iritasi pada saluran cerna dan perdarahan.
-
Dalam kasus AINS jenis baru, yang terpenting adalah kerusakan
ginjal yang mungkin bersifat ireversibel.
Oleh karena klirens agen tersebut terjadi di ginjal, obat
tersebut diduga lebih cepat terakumulasi pada pasien geriatri dan
terutama pada pasien yang fungsi ginjalnya sudah membahayakan
-
Suatu lingkaran setan dapat terjadi dengan mudah karena kumulasi
AINS menyebabkan lebih banyak kerusakan ginjal, yang dapat
menyebabkan lebih banyak akumulasi...dan begitu seterusnya.Pasien
lansia yang diberi agen AINS dosis tinggi harus dimonitor dengan
seksama karena mungkin terjadi perubahan pada fungsi ginjal
-
Kortikosteroid sangat berguna bagi pasien lansia yang tidak
tahan pada dosis penuh AINS, namun agen tersebut selalu menyebabkan
suatu osteoporosis yang terkait dosis dan durasi suatu efek yang
berbahaya terutama untuk lansia.
-
REAKSI YANG TIDAK DIINGINKAN PADA PENGGUNAAN OBAT PADA
LANSIAHubungan positif antara jumlah obat yang digunakan dan
terjadinya reaksi yang tidak diinginkan terhadap obat tersebut
jelas terbukti.Pada fasilitas pengobatan jangka panjang, yang
memiliki banyak populasi lansia, jumlah rata-rata pemberian resep
antara 6,6 dan 7,7
-
Penelitian membuktikan bahwa persentasepasien dengan reaksi yang
tidak diinginkan meningkat dari sekitar 10% jika menggunakan obat
tunggal sampai hampir 100% jika menggunakan 10 macam obat.
Keseluruhan terjadinya reaksi obat pada pasien geriatri
diperkirakan sebesar 2x lebih tinggi dibandingkan dengan yang
terjadi pada populasi pasien yang lebih muda.
-
Tingginya kejadian tersebut termasuk kesalahan pemberian resep
dari pihak dokter dan kesalahan penggunaan obat dari pihak
pasien.Kesalahan dokter biasanya terjadi karena dokter tersebut
tidak menyadari bahwa resep obat yang diberikan oleh dokter yang
satu belum tentu sesuai dengan resep obat yang diberikan oleh
dokter yang lain untuk pasien yang sama
-
Contoh : pemberian cimetidin menimbulkan efek yang tidak nyaman
(kebingungan, bicara mengacau) pada kelompok pasien lansia
dibandingkan pasien yang lebih muda.
Obat tersebut menghambat metabolisme berbagai jenis obat di
hati, termasuk phenytoin, warfarin, -bloker dan agen lain.
-
Seorang pasien yang menggunakan salah satu obat tersebut tanpa
efek samping kemungkinan mengalami toksisitas yang parah jika
cimetidin ditambahkan pada regimen tanpa penyesuaian dosis obat
lain.
Kesalahan pada pihak pasien dapat terjadi karena ketidakpatuhan
dengan berbagai alasan
-
Sering juga didapatkan penggunaan obat tanpa resep yang
dikonsumsi pasien.
Pemakaian obat bebas dan pengobatan herbal yang mengandung
bahan-bahan yang dirahasiakan dengan efek farmakologis yang
kuat
-
Sebagai contoh, banyak antihistamin yang mempunyai efek sedatif
yang bermakna dan secara alamiah lebih berbahaya pada pasien dengan
gangguan fungsi kognitif.
Aksi antimuskarinik agen tersebut juga mungkin mempercepat
retensi urin pada pasien pria atau dapat menimbulkan glaukoma sudut
sempit.
-
Jika pasien menggunakan cimetidin, kemungkinan timbulnya aksi
yang tidak diinginkan dapat meningkat.
-
ASPEK PRAKTIS FARMAKOLOGI GERIATRIKKualitas hidup pasien lansia
dapat ditingkatkan dan harapan hidup dapat diperpanjang dengan
penggunaan obat yang tepat.
Namun terdapat beberapa hambatan praktis yang perlu dipenuhi
yang harus diketahui para dokter
-
Hambatan yang mungkin muncul :Harga obat dapat menjadi hambatan
utamaKetidakpatuhan menggunakan obat mungkin karena lupa atau
bingung, terutama jika pasien tersebur mendapatklan beberapa resep
obat dengan interval dosis berbedaKetidakmampuan fisik (artritis,
tremor, masalah penglihatan)
-
Terapi obat mempunyai potensi yang cukup besar dalam memberikan
efek yang bermanfaat maupun efek yang membahayakan pada pasien
geriatrik.
-
Keseimbangannya mungkin bergeser ke arah kanan apabila mematuhi
beberapa aturan :Telusuri riwayat obat yang digunakan dengan
seksamaBeri resep hanya untuk indikasi khusus dan indikasi rasional
saja, jangan memberikan resep cimetidin untuk dispepsia
-
Rumuskan tujuan pembnerian terapi obat tersebut mulai dengan
memberi dosis kecil dan ukur responnyaPertahankan suatu indeks
kecurigaan yang tinggi sehubungan dengan reaksi dan interaksi obat.
Caritahu obat lain yang digunakan pasien.Usahakan agar regimen
dibuat sesederhana mungkin