FARMACOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS. I. DEFINICIÓN La tuberculosis (TB) es una infección bacteriana crónica de distribución mundial. Es pr oducida po r cuatro microo rg an ismos de la fa milia de las micobacterias, My cobact er ium tuberculosis, M. bo vi s, M. af ri ca num y M. mi cr ot i, feno típ ica y ge n ticamente similares, au n! ue solo M. tubercul os is ti en e impo rtancia epidemiológica, ya !ue los otros raramente producen enfermedad en el "umano. #or definición, la TB pulmonar es la afección del tracto respiratorio por M. tuberculosis, la principal y m$s com%n forma de la afección y para efectos epidemiológicos, la %nica capa& de contagiar a otras personas. M. tuberculosis, descubierto por 'obert oc" en **+ y tambin llamado por ello el bacilo de oc", es un bacilo delgado, inmóvil, de cuatro micras de longitud media, aerobio obligado, !ue se tie de ro-o por la tinción de iel/0eelsen. 1ebido a la cora&a lipídica de su pared, lo "ace resistente a la decoloración con $cido y alco"ol, de a"í el nombre de bacilos $cido/alco"ol re si stentes (B22'). 3u transmisión es directa, de persona a persona. #or su lento crecimiento, con un tiempo de generación de +4 a +5 "oras, re!uiere varias semanas antes de !ue sus colonias sean visibles en medios artificiales y llegue a producir síntomas. 0o produce to6inas, lo !ue le permite permanecer por largo tiempo dentro de las clulas. 1ebido a su aerobiosis, presenta 1iferente capacidad de crecimiento seg%n la tensión del o6ígeno del órgano !ue lo alberg a. 2dem$s, posee numeroso s antígenos capaces de pr oducir respuestas inmunológicas diferentes en el "usped. II. ETIOPA TOGENIA: La TB es una enfermedad alt amente infeccio sa. 3u ruta de entrada den tro de l organismo es a travs del tracto respiratorio, vía in"alatoria, ya !ue "oy en día la ingestión y la inoculación no tienen importancia epidemiológica. En algunos lugares, en los !ue a%n no se pasteuri&a la lec"e de vaca, M.bovis puede penetrar por vía orodigestiva, a travs del te-ido linf$tico de la faringe o de la mucosa intestinal. Las partículas infecciosas de los enfermos con TB pulmonar son liberadas al toser, "ablar, cantar, reír y estornudar. 2l ser e6pulsadas las gotas infecciosas, sufren un proceso de evaporación y algunas !uedan constituidas solamente por un n%cleo
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Es una de las enfermedades infecciosas de mayor importancia en nuestro país y en
gran parte del mundo, constituyendo un importante problema de salud p%blica, ra&ón
por la cual la :rgani&ación Mundial de la 3alud (:M3) la declaró emergencia global en
CCD. 3e estima !ue se producen en torno a * millones de casos nuevos anualmente
en todo el mundo, !ue unidos a los + millones ya e6istentes arro-an un total de +4
millones de casos, lo !ue la convierten en la enfermedad infecciosa m$s prevalente.
La epidemia actual de la tuberculosis se encuentra todavía en fase e6pansiva en
muc"os lugares del mundo, con especial incidencia en el frica subsa"ariana, donde
supone una emergencia la coinfección con el virus de la inmunodeficiencia "umana
(@A). 9on respecto a Europa, la mayor incidencia de tuberculosis corresponde a los
países del antiguo blo!ue del Este (antigua =nión 3ovitica y e6/Fugoslavia), seguidos
por Tur!uía y #ortugal. Las tasas m$s ba-as por el contrario se encuentran en el
Mediterr$neo este, Escandinavia e Aslandia.
9on respecto a Espaa, es uno de los países desarrollados de la =nión Europea con
m$s casos de tuberculosis declarados. 3eg%n estimaciones de la :M3, la tasa de
incidencia en nuestro país fue de D4 casos por cada 44.444 "abitantes en +44>. 0o
obstante, en los %ltimos aos "a "abido un descenso en el n%mero de casos, llegando
"asta 8.;C8 declarados en +44;. 3i se estima !ue apro6imadamente un D4/54< de los
casos no se notifican a pesar de tratarse de una enfermedad de declaración obligatoria
nominal, estas cifras podrían ser notablemente superiores.
IV. FORMAS CLÍNICAS:
9ual!uier mdico general debe valorar a una persona con sospec"a de tuberculosis y,
en caso de confirmación diagnóstica, diligenciar$ la tar-eta individual y prescribir$ el
tratamiento. El resto del personal de la salud debe orientar a la consulta mdica todoslos casos !ue se consideren sospec"osos (para ello debe conocer los criterios
mínimos). =n apropiado diagnóstico de la enfermedad tuberculosa debe incluir una
completa "istoria clínica, un e6"austivo e6amen físico, una prueba cut$nea a la
tuberculina, una radiografía del tóra6 y un apropiado e6amen bacteriológico o
La "emoptisis puede producirse durante la infección activa o durante el tratamiento.
2ntes de la aparición del tratamiento tuberculost$tico era una causa importante de
mortalidad. En la mayoría de los casos la "emoptisis est$ causada por la erosión de
una rama de la arteria pulmonar. En la tuberculosis con lesiones previas destructivas
se forman bron!uiectasias, "ipervasculari&adas con circulación bron!uial dilatada y
tortuosa. 3e produce una anastomosis entre la circulación bron!uial y pulmonar y en
casos de sobreinfección de las bron!uiectasias este proceso inflamatorio puede
provocar la erosión y producir "emoptisis.
- B$n0"!'a,"a,:
#ueden producirse tanto en la infección primaria como en la reactivación. En la
infección primaria se producen por comprensión e6trínseca del bron!uio por
adenopatías aumentadas de tamao, produciendo la distensión bron!uial distal.
En la reactivación, las bron!uiectasias se originan por la destrucción y la fibrosis del
parn!uima pulmonar causando una retracción y dilatación bron!uial no reversible.
- ,n-$% -+ +#&+ %-" a'+!'a,"a):
Este lóbulo est$ rodeado por m$s adenopatías !ue otros bron!uios. #or esta causa es
especialmente susceptible a la comprensión e6trínseca por estas adenopatías, con la
consiguiente atelectasia lobar. 2dem$s, el bron!uio del lóbulo medio tiene una longitud
mayor y forma un $ngulo agudo en sus ramificaciones, lo !ue favorece su colapso.
-) D,'$!!"#n *+%na$:
En ocasiones, la tuberculosis puede producir la destrucción del pulmón.
:tras complicaciones son la sobreinfección de las lesiones cavitadas o las
bron!uiectasias por bacterias o por "ongos (p. e-. Aspergillus).
) D"an,'"!:
2dem$s de las manifestaciones sistmicas poco sensibles y nada específicas, la
manifestación pulmonar m$s frecuente es la tos, seca al comien&o y luego con
e6pectoración mucopurulenta, algunas veces teida de sangre y en raras ocasiones
franca e6pulsión de sangre o "emoptisis. La tos, aun!ue poca específica para el
diagnóstico, tiene suma importancia si se aplica el concepto del sintom$tico
respiratorio, !ue se define como? cual!uier persona con tos por m$s de !uince días y a
!uien "ay !ue "acer la b%s!ueda del bacilo tuberculoso en tres muestras de esputoGsin duda, su "alla&go en cual!uier paciente !ue consulte por ste o cual!uier motivo,
es el "ec"o m$s importante para detectar prontamente la tuberculosis pulmonar. La
disnea es infrecuente, a no ser cuando est$ asociada a una forma aguda de
insuficiencia respiratoria (31'2). El e6amen físico pulmonar, con ocasionales signos
auscultatorios inespecíficos, no aporta mayor ayuda al diagnóstico.
El estudio bacteriológico es el pilar fundamental del diagnóstico de la enfermedad, y el
cultivo es el patrón de oro o gold standard.
2. TUBERCULOSIS E4TRAPULMONAR:
La tuberculosis e6trapulmonar se produce desde los órganos infectados por M.
tuberculosis por diseminación mucosa, linf$tica o "ematógena. La mayoría de las
formas e6trapulmonares se producen por diseminación "ematógena o linf$tica tras la
infección primaria. En algunas personas con alteración de la inmunidad celular, como
los pacientes infectados por @A y en los nios, la frecuencia de formas
e6trapulmonares es mayor !ue en la población adulta inmunocompetente.
La diseminación desde las mucosas se produce en a!uellos casos de tuberculosis
pulmonar bacilífera con alto n%mero de bacilos acido/alco"ol resistentes (B22'), en
general de larga evolución, con lesiones cavitadas y con secreciones respiratorias con
un gran poder infectivo. Estas secreciones infectadas pueden causar, al pasar por el
$rbol respiratorio y en contacto con la mucosa respiratoria, afectación laríngea o, si
son deglutidas, afectación gastrointestinal. La tuberculosis pleural es el resultado de
una respuesta de "ipersensibilidad retardada como reacción a la micobacteria
tuberculosa !ue consigue llegar al espacio pleural tras la rotura de los focos caseosos
subpleurales, acompaada de una descarga de bacilos tuberculosos en la cavidad
pleural.
Los nios, especialmente los menores de + aos, tras la infección tienen un riesgo
muc"o mayor !ue los adultos de progresión a enfermedad activa y tambin deenfermedad e6trapulmonar. La frecuencia de la afectación e6trapulmonar es m$s alta
en los nios menores de ao (4/+4<) y entre los !ue tienen y + aos de edad (+/
8<). Las presentaciones e6trapulmonares m$s frecuentes en el nio son las formas
diseminadas y la meningitis tuberculosa. La mortalidad en los nios menores de +
aos es muy elevada.
a) T&$+,", *+$a+:
Es la locali&ación e6trapulmonar m$s frecuente. 2fecta la pleura ya sea por una
siembra "ematógena posprimaria, con activación inmediata en nios y adolescentes,
generalmente asintom$tica con desaparición espont$nea algunas veces, o afecta a los
adultos por una reactivación tardía de esos focos, con síntomas variables, desde
fiebre, dolor, o un cuadro tórpido crónico de astenia, prdida de peso y, en ocasiones
disnea dependiendo del tamao del derrame. La contaminación pleural de un foco
pulmonar, generalmente una caverna !ue se rompe a la pleura provocando una fístula
brocopleural, un empiema, ocasiona un cuadro crónico de difícil mane-o.
El diagnóstico clínico/radiológico de un derrame pleural es relativamente f$cil, con una
sensibilidad mayor de C4<, pero asegurar la etiología es lo difícil. La forma
tuberculosa se caracteri&a por un lí!uido pleural serofibrinoso, e6udado con proteínas
en lí!uido mayor de D g por litro, una relación de proteína lí!uidoHproteína sangre
superior a 4.8, una de"idrogenasa l$ctica (L1) aumentada, superior a +84 unidades,
y una relación L1 en lí!uido pleuralHL1 en sangre superior a 4.>. 2l inicio puedeobservarse un ligero predominio de polinucleares neutrófilos, pero r$pidamente se
establece un neto predominio linfocitario !ue puede alcan&ar 44<. Todo lo anterior no
tiene una especificidad sobresaliente, ya !ue puede observarse en pleuresía por otras
causas (artritis reumatoidea, malignas etctera).
La biopsia de la pleura con agu-a, mtodo moderadamente invasivo, tomando varias
muestras, produce una especificidad I *4< al demostrar granulomas con necrosis de
caseificación, y si ese espcimen se cultiva para B, la especificidad supera el C8<.
&) T&$!+,", an+"na$:
2ctualmente, la mayoría de las adenitis tuberculosas son manifestaciones de
primoinfección TB. 9uadro clínico indolente, de evolución crónica, con adenopatías
con frecuencia locali&adas en las cadenas lateral y posterior del cuello, con masas !ue
pueden conglomerarse, de aspecto inflamatorio y fístulas !ue cierran y abren,
alternativamente. 9uando los ganglios se locali&an internamente, prefieren la región
paratra!ueal y mediastinal, en ocasiones comprimiendo y perforando bron!uios, en
especial el del lóbulo medio.1ependiendo de la prevalencia, la lesión ganglionar puede ser manifestación de
micobateria no tuberculosa, sobre todo en pacientes con 3A12 . 2lgunos consideran
!ue la TB ganglionar no es una forma locali&ada sino un compromiso sistmico.
'ecordar !ue a%n ba-o mane-o específico, la TB ganglionar puede evolucionar
tórpidamente y con persistencia de adenopatías postratamiento.
a) T&$!+,", n"'$"na$"a:
La afectación genitourinaria se observa en el 8< de las formas e6trapulmonares.
#redomina la afectación renal (*4< de las formas genitourinarias), siendo poco
frecuente la afectación aislada de los órganos genitales. La afectación renal se
produce por diseminación "ematógena durante la bacteriemia de la infección primaria.
Los síntomas suelen ser el dolor lumbar, la "ematuria o la disuria. El "alla&go en el
an$lisis de orina es una piuria estril. En los estudios de imagen puede observarse en
la urografía alteraciones en los c$lices o la pelvis renal (necrosis papilar), así como
estenosis de la vía urinaria e6cretora, con o sin uretero"idronefrosis asociada y
calcificaciones focales. El diagnóstico puede reali&arse en un *4/C4< de los casos
mediante el cultivo de la orina para micobacterias.
La afectación aislada del aparato genital masculino es infrecuente, la mayoría tienen
afectación renal concomitantes (84/**<) o afectación pulmonar (8>/*;<) o ambas. El
epidídimo y la próstata est$n con m$s frecuencia afectados. La mayoría de los
varones con tuberculosis genital tienen una edad comprendida entre los D4/84 aos.
Entre el D8 y el ;8< de los pacientes varones con afectación genital "an tenido alguna
forma de tuberculosis previa. En la mu-er, la afectación del aparato genital femenino se
suele producir por diseminación "ematógena al endosalpin6 y desde allí con e6tensión
a endometrio (84<), ovarios (D4<), crvi6 (4<) y vagina (<). #uede cursar con
infertilidad y síntomas locales como alteraciones menstruales o dolor "ipog$strico.
&) T&$!+,", a,'$"n','"na+:
En la era previa al tratamiento tuberculost$tico, la afectación digestiva en la
tuberculosis era frecuente, y en su patogenia se implica la deglución de secreciones
respiratorias infectadas.
La afectación puede producirse a cual!uier nivel del tracto digestivo. La afectación
esof$gica suele provocarse por e6tensión desde adenopatías mediastínicas
infectadas. El estómago y el intestino delgado pueden verse afectados, apareciendo
lesiones !ue causan obstrucciones, perforaciones o "emorragias digestivas. =na
locali&ación frecuente es la v$lvula ileocecal. La peritonitis tuberculosa puedeproducirse por e6tensión desde las adenopatías abdominales infectadas, desde un
foco intestinal, desde la afectación del aparato genital femenino o por diseminación
"ematógena. Entre el +4/ *4< de los casos "ay afectación concomitante
pleuropulmonar. El lí!uido peritoneal es con frecuencia un e6udado de predominio
mononuclear. 3uelen ser formas paucibacilares y el rendimiento del cultivo para
micobacterias del lí!uido peritoneal es positivo sólo en un +8< de los casos. :tras
tcnicas !ue pueden ayudar en el diagnóstico son la determinación
adenosindeaminasa (212) en el lí!uido peritoneal y las tcnicas de diagnósticomolecular como la reacción en cadena de la polimerasa (#9'). Tienen un mayor
rendimiento para el diagnóstico las muestras obtenidas mediante laparoscopia de los
ganglios o biopsia peritoneal.
!) T&$!+,", -+ ,",'%a n$(", !n'$a+:
'epresenta el 8< de las tuberculosis del adulto. En los nios, la afectación del sistema
nervioso central (309) es m$s frecuente (+4<). 3e produce principalmente por la
diseminación por vía "ematógena del bacilo tuberculoso durante la infección primaria
con focos (focos de 'ic") en la corte&a cerebral, las meninges, el ple6o coroideo o las
paredes de los ventrículos. El 309 tambin puede verse afectado, de forma menos
frecuente, por la e6tensión directa desde el oído medio o las vrtebras. El espectro
clínico incluye? a) meningitis tuberculosaG b) enfermedad paren!uimatosa
(tuberculomas o abscesos) y c) afectación de la medula espinal.
-) Mn"n"'", '&$!+,a:
Es la afectación del 309 m$s frecuente. La locali&ación m$s "abitual se da en la base
del cr$neo, donde produce aracnoiditis y vasculitis, con afectación de los pares
craneales. La vasculitis puede causar trombosis e infartos de los ganglios de la base,
produciendo movimientos anormales o infartos lacunares. #uede provocar edema
cerebral e "idrocefalia, con crisis comiciales, disminución del nivel de conciencia e
incremento de la presión intracraneal.
La clínica suele tener un curso subagudo (+/D semanas) y progresivo, y predomina la
cefalea, la fiebre, la disminución del nivel de conciencia, las crisis comiciales y la
afectación de los pares craneales. La evolución sin tratamiento es "acia el coma y la
muerte. El lí!uido cefalorra!uídeo (L9') suele tener un aumento de la presión de
salida, con "ipoglucorra!uia, proteínas elevadas y pleocitosis celular de predominio
linfocitario. La tinción de bacilos $cido/alco"ol resistentes es positiva solo en un 4/
+4<, pero el cultivo del L9' es positivo entre el 54/C4< de los casos. El cultivo demayor volumen de L9' me-ora el rendimiento del cultivo de micobacterias. Tambin la
detección mediante tcnicas de #9' en el L9' "a demostrado una alta sensibilidad y
especificidad. La determinación de algunas en&imas como la 212 en el L9' tiene un
buen rendimiento.
) Enf$%-a- *a$n0"%a',a:
Los tuberculomas son lesiones ocupantes de espacio. 3u tamao es variable,
pudiendo ser desde pocos milímetros de di$metro a +/D cm. #uede ocurrir de formaconcomitante a la meningitis tuberculosa o m$s frecuentemente de forma
1espus de los estudios llevados a cabo en Madras en C8>, sobre la seguridad de
los tratamientos antituberculosos ambulatorios, !uedaron atr$s los conceptos arcaicos
sobre el mane-o de la TB, !ue servían solamente para prolongar la incapacidad física y
mental del paciente y para aumentar los costos del tratamiento.
oy en día el tratamiento de la TB se resume en una sola palabra? !uimioterapia. En la
actualidad, se dispone de un variado n%mero de medicamentos, entre ellos, los m$spotentes y conocidos internacionalmente por sus siglas? isoniacida (), rifampicina ('),
pira&inamida (), estreptomicina (3) y etambutol (E).
El poder de la !uimioterapia es tal !ue, asumiendo !ue los bacilos sean sensibles a
los medicamentos, su administración correcta por un tiempo prudencial, curar$ 44<
de las veces todos los casos de tuberculosis. #or tanto, a todo nuevo caso de TB se le
puede garanti&ar la curación total, y los programas de salud locales son los
responsables %ltimos del 6ito, al asegurar un apropiado servicio de diagnóstico ytratamiento.
2ntes de entrar en los aspectos específicos del tratamiento de la TB, debemos
conocer y definir el glosario en relación con el tema.
Ca, n(: paciente !ue nunca recibió tratamiento antituberculoso o solo lo recibió
por menos de cuatro semanas.
C$a? caso con baciloscopia inicial positiva !ue terminó el tratamiento y tuvo
baciloscopias de esputo negativas en por lo menos dos ocasiones, una de ellas al
La isonia&ida se utili&a en el tratamiento de la tuberculosis y debido a su eficacia y ba-o
costo se la considera como un f$rmaco de primera elección. La isonia&ida es m$s
efica& y menos tó6ica !ue otros f$rmacos antituberculosos incluyendo el $cido p/
aminosalícilico, la capreomicina, cicloserina, etionamida y Janamicina.
MECANISMO DE ACCIÓN:
La isonia&ida in"ibe una serie de en&imas !ue las micobacterias necesitan para
sinteti&ar el $cido micólico impidiendo la formación de la pared bacteriana. 3in
embargo, se desconoce el mecanismo e6acto de su acción. La isoni&ida in"ibe la
monoaminoo6idasa del plasma, pero no la M2: mitocondrial. Tambin act%a sobre la
monoaminoo6idasa y diamino o6idasa bacteriana, interfiriendo con el metabolismo de
la tiramina y de la "istamina.
La isonia&ida es bactericida o bacteriost$tica dependiendo de la concentración del
f$rmaco en el lugar infectado y de la susceptibilidad del microorganismo. La isoni&iada
es bactericida frente a microorganismos en fase de división r$pida como los !ue se
encuentran e6tracelularmente en las lesiones cavitarias y bacteriost$tico frente a los
!ue se encuentran en fase de división lenta como los !ue se encuentran en losmacrófagos. Krente a estos, la rifampina o la pira&inamida son m$s efectivos.
Los siguientes microorganismos son generalmente sensibles a la isonia&ida? M.
tuberculosis, M. bovis,y algunas cepas de M. kansasii . 0o se "an observado
resistencias cru&adas de la isonia&ida con otros antituberculosos con la e6cepción de
la etionamida con la !ue se encuentra relacionada estructuralmente. 2un!ue se puede
desarrollar resistencia a la isonia&ida si esta se utili&a sóla, la incidencia de la
resistencia primaria se encuentra bastante estabili&ada y es del orden del C<.
2un!ue la isonia&ida no parece in"ibir la monoamino6idasa mitocondrial, algunos
pacientes pueden e6perimentar sofocos, cefaleas y palpitaciones despus de comer
alimentos ricos en tiramina, lo !ue parece indicar una cierta actividad frente a la
mono6idasa plasm$tica. 3in embargo, la isonia&ida no posee ninguna actividad
antidepresiva.
FARMACOCIN;TICA:
La isonia&ida se administra sobre todo por vía oral, pero tambin puede ser
administrada por vía intramuscular. 1espus de una administración oral, la isonia&ida
se absorbe r$pidamente, alcan&ando los m$6imos niveles sricos /+ "oras despus.
Los alimentos reducen tanto la rapide& como la cuantía de la absorción. La isonia&ida
se distribuye muy bien en todos los órganos y te-idos, y penetra a travs de las
meninges inflamadas alcan&ando niveles teraputicos en el lí!uido cefalorra!uídeo.Tambin cru&a la placenta y se distribuye en la lec"e materna. En el "ígado, la
isonia&ida es metaboli&ada por acetilación, ocasionando metabolitos inactivos. La
semi/vida de eliminación es de /5 "oras, dependiendo de !ue el paciente sea un
acetilador r$pido o lento. 3in embargo, la semi/vida no afecta la eficacia del f$rmaco
cuando se administra en forma de una dosis %nica al día. 2pro6imadamente el ;8< del
f$rmaco se e6creta en la orina en forma de isonia&ida sin alterar y de metabolitos,
mientras !ue el resto se elimina en la "eces, saliva y esputo
menos dos f$rmacos m$s a los !ue la micobacteria sea susceptible (por
e-emplo, etambutol y rifampina)
• 0ios? 4/+4 mgHJgHdía (m$6imo de D44 mg al día) durante un mínimo de un
ao
CONTRAINDICACIONES
3e "an observado aumentos transitorios de las transaminasas durante el tratamiento
con isonia&ida y en raras ocasiones se "an comunicado casos de "iperbilirrubinuria,
ictericia y "epatitis. #or lo tanto la isonia&ida est$ contraindicada en pacientes con
enfermedad "ep$tica aguda y deber$ administrarse con precaución a pacientes con
alguna enfermedad "ep$tica crónica (alco"olismo, cirrosis o "epatitis crónica). Lospacientes de m$s de 84 aos de edad son m$s propensos a desarrollar "epatitis, y el
riesgo de padecer esta reacción adversa es cuatro veces mayor los pacientes !ue
consumen alco"ol diariamente.
La isonia&ida debe ser usada con precaución en los pacientes con insuficiencia renal
dado !ue la eliminación del f$rmaco puede prolongarse aumentando la posibilidad de
reacciones adversas.
La isonia&ida puede ocasionar neuropatía perifrica debido a una intolerancia a este
f$rmaco sustancia. Los pacientes con diabetes Mellitus, malnutrición o alco"olismo
est$n m$s predispuestos a e6perimentar esta complicación. La isonia&ida tambin
empeora cual!uier neuropatía perifrica pre6istente, especialmente en pacientes
infectados por el A@. 3e recomienda administrar un suplemento de pirido6ina para
evitar o aliviar esta complicación, recomendación especialmente importante en el caso
de pacientes epilpticos.
La isonia&ida est$ clasificada dentro de la categoría 9 de riesgo en el embara&o.
2un!ue el f$rmaco atraviesa f$cilmente la barrera placentaria, no se "a observado
nunca teratogenia a pesar de "aber sido utili&ada e6tensamente durante los 5
primeros meses del embara&o. 2lgunos informes sugieren !ue las "epatitis en las
mu-eres embara&adas podrían ser m$s frecuentes durante el tratamiento con
isonia&ida, por lo !ue se recomienda reali&ar pruebas "ep$ticas con cierta frecuencia.
2 pesar de !ue la isonia&ida se e6creta en la lec"e materna, la 2cademia 2mericana
de #ediatría considera compatible la lactancia con su administración a la madre,
recomendando una vigilancia sobre el lactante por si aparecieran síntomas de neuritis
o de "epatitis.
INTERACCIONES
La isonia&ida puede aumentar las concentraciones de carbama&epina y aumentar su
to6icidad. Esta interacción suele tener lugar cuando las dosis de isonia&ida son de N
+44mgHdía y los signos de la to6icidad de la carbama&epina se observan sobre todo
los primeros días de la administración concomitante de ambos f$rmacos
La isonia&ida in"ibe el metabolismo "ep$tico del dia&epam. En algunos voluntarios
sanos, la isonia&ida aumentó la semi/vida plasm$tica del dia&epam desde las D5 a las
58 "oras, con el correspondiente aumento de la somnolencia. Este mismo efecto debeser considerado en el caso de otras ben&odiacepinas
3i el disulfiram se administra concomitantemente con la isonia&ida pueden ocurrir
reacciones adversas sobre el sistema nervioso central como psicosis y dificultades en
la coordinación. En la medida de lo posible, debe interrumpirse el tratamiento con
disulfiram
La administración concomitante de cicloserina e isonia&ida "a mostrado producir
serias reacciones adversas sobre el sistema nervioso central. 3e observan
somnolencia y mareos m$s serios y frecuentes en los pacientes tratados con ambos
f$rmacos !ue en los pacientes tratados con cicloserina sola.
Los anti$cidos, especialmente los !ue contienen aluminio reducen la absorción de la
isonia&ida, posiblemente por disminuir el vaciado g$strico. 3e aconse-a la
administración de la isonia&ida una "ora antes !ue la de los anti$cidos
3e "an comprobado interacciones mutuas entre los corticosteroides y la isonia&ida.#or una parte, la prednisona reduce las concentraciones plasm$ticas de la isonia&ida
y, por otra, la isonia&ida reduce el metabolismo "ep$tico del cortisol. 3e desconocen
los efectos clínicos de tales interacciones
La isonia&ida y otros f$rmacos !ue contienen el grupo "idra&ina en su molcula
pueden favorecer en algunos pacientes la formación de fluoruros inorg$nicos
potencialmente nefrotó6icos cuando se administra enflurano. El potencial de la
isonia&ida sobre la defluori&ación del enflurano est$ relacionado con la capacidadacetiladora del paciente. 2un!ue el isoflurano y el meto6iflurano son afectados de la
misma manera Oin vitroO no e6isten pruebas de esta interacción en la clínica. 1e igual
forma, se desconoce si la isonia&ida afecta de alguna manera al metabolismo de otros
anestsicos generales "alogenados como el "alotano o el sevoflurano).
El metabolismo de la fenitoína y de la fosfenitoína es in"ibido por la isoni&ida,produciendo into6icación por fenitoína en un +4< de los enfermos. 3e recomienda
vigilar cuidadosamente estos pacientes en lo !ue se refiere a ata6ia, nistagmo,
movimientos involuntarios, alteraciones mentales o convulsiones. 2l discontinuar el
tratamiento con isonia&ida, puede ocurrir el efecto contrario, reducindose la respuesta
clínica a la fenitoína.
La isonia&ida puede reducir el aclaramiento de la teofilina y este efecto
farmacocintico est$ relacionado con las dosis (N D44 mgHdia de isonia&ida) y laduración del tratamiento. 3e conocen casos de to6icidad por teofilina debidos a esta
interacción.
Los in"ibidores de la monaminoo6idasa (AM2:s) como la isocarbo6a&ida, la
tranilcipromina, fenel&ina, o selegilina no se deben utili&ar con-untamente con otros
f$rmacos !ue poseen actividad in"ibidora de la M2: por la posibilidad de !ue se
produ&can efectos aditivos !ue podrían ocasionar crisis "iperpirticas o "ipertensivas
graves o convulsiones. En los pacientes !ue vayan a iniciar un tratamiento con AM2:sse deben discontinuar todo tratamiento durante una semana por lo menos.
3eguidamente, se iniciar$ el tratamiento con el antidepresivo en dosis un 84< inferior
a las normales durante la primera semana. 1e igual forma, si se desea instaurar un
tratamiento con isonia&ida en pacientes ba-o AM2:s, estos se discontinuar$n al menos
o + semanas antes.
La melatonina puede potenciar los efectos antibacterianos de la isonia&ida frente al M.
tuberculosis tal y como "an evidenciado algunos estudios Oin vitroO. 3in embargo, sedesconocen los efectos clínicos de la combinación de ambas medicaciones.
La isonia&ida puede interferir con el desarrollo de una adecuada inmunicación
producida por la vacuna del Bacillus 9almette/Puerin, B9P.
La isonia&ida puede in"ibir metabolismo de la levobupivacaína con el resultado de una
elevación de los niveles plasm$ticos o intratecales de este anestsico y, en
El consumo diario de bebidas alco"ólicas aumenta el riesgo de una "epatitis inducida
por la isoni&ada. 2dem$s, algunas bebidas alco"ólicas (vinos tintos, cerve&as
/incluyendo las cerve&as sin alco"ol/ y los licores) contienen sustanciales cantidades
de tiramina !ue pueden producir síntomas clínicos si se consumen durante un
tratamiento con isonia&ida
En cual!uier caso, se debe discontinuar la isonia&ida si aparecen síntomas de
"epatitis tales como fatiga, debilidad, malestar o anore6ia o si las transaminasas se
elevan por encima de D veces su valor normal
REACCIONES ADVERSAS
El efecto secundario m$s importante de la isonia&ida es la "epatitis !ue ocurre enapro6imadamente el +.< de los pacientes. Los pacientes de m$s de D8 aos son
m$s susceptibles !ue los pacientes m$s -óvenes, observ$ndose un dao "ep$tico
progresivo a partir de los 84 aos. Los pacientes deben ser advertidos para !ue
comuni!uen inmediatamente cual!uier síntoma (fatiga, prdida de apetito, ictericia,
n$useas o vómitos, etc.) !ue sugieran una "epatitis, en cuyo caso se debe
discontinuar el tratamiento. 2lgunos clínicos "an sugerido !ue se debe discontinuar el
tratamiento con isonia&ida si las transaminanas aumentan m$s del D44< sobre su
valor normal, incluso sin evidencia clínica de "epatitis. 3e recomienda monitori&ar lafunción "ep$tica durante todo el tratamiento con isonia&ida.
La pira&inamida se utili&a en el tratamiento de la tuberculosis siendo considerada
como f$rmaco de primera elección cuando se administra con-untamente con la
isonia&ida, el etambutol, la rifampina yHo la estreptomicina, en particular cuando
aparecen resistencias a la isonia&ida y a la rifampina. La pira&inamida es m$s efectiva
y menos tó6ica !ue la cicloserina, la capreomicina, la Janamicina, la etionamida y el
$cido p/aminosalicílico.
MECANISMO DE ACCIÓN: no se conoce con e6actitud el mecanismo de acción de la
pira&inamida. Las cepas de Mycobacterium tuberculosis e6cretan una en&ima, la
pira&inamidasa !ue convierte la pira&inamida en $cido pira&inoico. Es posible !ue este
metabolito sea, al menos parcialmente, el responsable de la actividad de la
pira&inamida? estudios Oin vitroO "an puesto de manifiesto !ue el $cido pira&inoico
reduce el p a un nivel !ue impide el crecimiento de la M. tuberculosis. La
pira&inamida e6"ibe una acción bacteriost$tica o bactericida seg%n las
concentraciones !ue alcance en el lugar infectado y de la susceptibilidad del
microorganismo. 3us efectos m$s significativos tienen lugar cuando el germen crece
lentamente como, por e-emplo, dentro de los macrófagos. La e6periencia acumulada
indica !ue la pira&inamida es m$s efica& en los primeros estadíos de la enfermedad,
probablemente debido al menor n%mero de macrófagos e6istentes en estos
momentos. La Mycobacterium tuberculosis es el %nico microorganismo susceptible a la
pira&inamida.
2dicionalmente a sus efectos antituberculosos, la pira&inamida in"ibe la secreción
tubular de $cido %rico
FARMACOCIN;TICA: la pira&inamida se administra por vía oral, absorbindose
r$pidamente despus de su administración. Las concentraciones plasm$ticas m$6imas
se alcan&an en las dos primeras "oras, y las concentraciones plasm$ticas m$6imas de
su metabolito principal se alcan&an entre las 5 y * "oras. El f$rmaco se distribuyeampliamente por todo el organismo y es capa& de atravesar las meninges inflamadas
produciendo unos niveles en el lí!uido cefalorra!uídeo suficientes como para destruir
al M. tuberculosis. 0o se sabe si la pira&inamida es capa& de atravesar la barrera
placentaria, pero se "a documentado su e6creción en la lec"e materna. La semi/vida
plasm$tica de la pira&inamida es de C/4 "oras pero puede aumentar "asta +> "oras
en casos de insuficiencia renal. En el "ígado, la pira&inamida es "idroli&ada a $cido
pira&inoico !ue constituye el principal metabolito activo, y este $cido es
subsiguientemente "idro6ilado para su e6creción renal, sobre todo por filtraciónglomerular
rifampina o rifabutina), etambutol, e isonia&ida), seguidos de isonia&ida y una
rifamicina una ve& al día, dos o D veces por semana durante 5 meses m$s.
=n rgimen alternativo consiste en pira&inamida 8/D4 mgHJg ("asta + g) una ve& al
día durante dos semanas (en combinación con una rifamicina, etambutol e isonia&ida)seguidas por la administración durante > semanas de la misma combinación de
f$rmacos, seguidas de 5 meses adicionales con isonia&ida rifampina dos o tres
veces por semana. 9uando se emplean los regímenes de + ó D veces por semana las
dosis empleadas de pira&inamida son de 84/;4 mgHJg con dosis m$6imas de +.8 g ( +
vecesHsemana) y D.8 g (D vecesHsemana)
. Tambin se "a recomendado un rgimen de pira&inamida, rifampina,
etambutol, e isonia&ida tres veces por semana durante toda la duración deltratamiento.
T$a'a%"n' - +a '&$!+,", +a'n':
1esde 2gosto de +44D, el 919 no recomienda utili&ar la combinación pira&inamida/
rifampina en el tratamiento de la tuberculosis latente por "aberse descrito varios casos
fatales de "epatitis.
CONTRAINDICACIONES
La pira&inamida "a sido asociada a ictericia, "epatitis, "epatomegalia y
esplenomegalia. En algunas raras ocasiones se "an comunicado atrofia "ep$tica y
muerte. 2ntes y a intervalos de + a 5 semanas se deben reali&ar pruebas de la función
"ep$tica durante un tratamiento con pira&inamida. La pira&inamida est$ contraindicada
en los pacientes con "epatitis grave debido al riesgo de un aumento de su to6icidad.
Los alco"ólicos tienen un mayor riesgo de desarrollar una cirrosis cuando se tratan
con pira&inamida.
La pira&inamida puede ocasionar "iperuricemia al reducir la e6creción urinaria de los
uratos. 2pro6imadamente un 54< de los pacientes tratados con pira&inamida
desarrollan poliartralgia no gotosa. La pira&inamida est$ contraindicada en pacientes
con gota aguda y debe ser discontinuada si se desarrolla una artritis gotosa. En todos
los pacientes con "istoria de gota, se deben monitori&ar los niveles de $cido %rico.
La pira&inamida se clasifica dentro de la categoría 9 de riesgo en el embara&o. 0o se"an publicado datos sobre los efectos de este f$rmaco sobre el feto. En general se
recomienda evitar la pira&inamida durante el embara&o, si bien debe ser administrada
a las mu-eres con infección por A@ despus del primer trimestre.
La pira&inamida se distribuye en la lec"e materna, pero no se "an documentado
efectos adversos sobre el lactante. 3i se administra el f$rmaco durante la lactancia, serecomienda vigilar el lactante por si apareciera alguna reacción adversa.
Los pacientes con "ipersensibilidad al $cido nicotínico y a f$rmacos emparentados
como la isonia&ida o la etionamida, pueden e6perimentar una reacción similar con la
pira&inamida.
INTERACCIONES
La pira&inamida antagoni&a los efectos uricos%ricos del probenecid, de la
sulfinpira&ona y del alopurinol y no se debe administrar con estos f$rmacos.
La administración concomitante de pira&inamida y ciclosporina deber$ ser vigilada ya
!ue la primera puede reducir el aclaramiento de la segunda, aumentando sus posibles
reacciones adversas
La pira&inamida afecta el control de la glucosa en los pacientes tratados con
antidiabticos orales. 3e recomiendan controles frecuentes de la glucemia.
2un!ue la pira&inamida reduce significativa las concentraciones de isonia&ida, la
administración concomitante de ambos f$rmacos est$ bien documentada
La pira&inamida interfiere con los test de an$lisis de cuerpos cetónicos en orina
(ET:3TAR) produciendo un color rosa pardo
REACCIONES ADVERSAS
La reacción adversa m$s frecuente asociada a la pira&inamida es la "epatoto6icidad
!ue se manifiesta por ictericia, aumento de las en&imas "ep$ticas, fiebre, anore6ia,
malestar general y "epatoesplenomegalia. En raras ocasiones se "an observado
atrofia del "ígado y fatalidades. Esta reacción adversa es dosis/dependiente y se
observa sobre todo con las dosis m$s elevadas (54/84 mgHJgHdía) durante periodos
muy prolongados
2 veces se produce una artralgia no gotosa secundaria a una "iperuricemia provocadapor la in"ibición de la e6creción de uratos. La mayor parte de las veces esta reacción
es asintom$tica. 3in embargo, si se desarrollase un ata!ue de gota aguda o una
artritis gotosa, se debe discontinuar el f$rmaco.
. :casionalmente se comunicado complicaciones "ematológicas consistentes en
trombocitopenia y anemia siderobl$stica. :tras reacciones adversas pocofrecuentes son el ras" maculopapular, acn y reacciones de fotosensibilidad
con aparición de manc"as ro-o pardas en &onas de la piel e6puestas al sol.
=. ESTREPTOMICINA:
La estreptomicina es un antibiótico aminoglucósido semisinttitco, obtenido en C5D
por el !uímico ruso 3elman 7aJsman y sus colaboradores Eli&abet" Bugie y 2lbert
3c"at&, del "ongo 3treptomyces griseus. 3u importancia se debe a !ue fue la primera
sustancia !uímica de actividad antimicrobiana contra el Mycobacterium tuberculosis
(conocido como el bacilo de oc"). 9omo su nombre lo indica es el agente infeccioso
!ue causa la tuberculosis, bacteria !ue "abía cobrado la vida de millones de personas
y !ue "asta el momento no se tenía ninguna sustancia efectiva para combatirla.
ESPECTRO DE ACTIVIDAD: La estreptomicina muestra actividad antimicrobiana
contra las bacterias gram negativas específicamente las de tipo aerobio, como es el
Mycobacterium tuberculosis causante de la tuberculosis. Tambin ataca algunos cocos
gram positivos, no deben usarse como monoterapia sino en combinación con drogascomo betalact$micos o vancomicina por su efecto sinrgico, particularmente en la
terapia contra Enterococos, Estafilococos, Estreptococo @iridans y Listeria.
ADMINISTRACIÓN < ELIMINACIÓN: Los aminoglucósidos son antibióticos !ue se
administran por vía intravenosa o intramuscular (uso parenteral)G e6cepto la
estreptomicina !ue solamente se usa por vía intramuscular, generalmente en una sola
dosis diaria. Esto se debe a !ue no se absorben en el tracto gastrointestinal por lo
Todos los aminoglucósidos son e6cretados por filtración glomerular (rión) sin
alteración metabólica previa. M$s del C4< de la dosis administrada se recupera sin
modificar en la orina durante las primeras +5 ".
MECANISMO DE ACCIÓN: La estreptomicina al penetrar la pared y la membranacelular de las bacterias, se fi-a a la subunidad menor de los ribosomas de esta,
conocida como la subunidad D43 y no de-a !ue se forme el comple-o de iniciación
durante la fabricación de proteínas de las bacterias.
Esta acción no e6plica la actividad bactericida (eliminación o muerte) de la bacteria,
este punto llevó a los investigadores a !ue buscaran nuevos mecanismos de acción de
este antibiótico y encontraron?
- Los aminoglucósidos como la estreptomicina, poseen molculas
catiónicas !ue producen fisuras o un rompimiento de las barreras de
protección de las bacterias (membrana y pared celular) provocando una
mayor absorción del antibiótico, favoreciendo la salida del contenido
celular y por lo tanto la muerte de las bacterias.
- 2l administrar los aminoglucósidos -unto con los antibióticos !ue
detienen la fabricación de la pared celular de las bacterias como los
betalact$micos, se favorece a%n m$s su entrada a nivel intracelular, lo
cual e6plica como el uso combinado de ambos medicamentos muestra
1. ETIONAMIDA:La etionamida es un agente antituberculoso activo por vía oral, utili&ada con-untamente
con al menos otro agente antituberculoso. Tambin se utili&a en el tratamiento de otras
enfermedades producidas por micobacterias y, asociada a la rifampicina, es uno de los
tratamientos recomendados por la :M3 para la lepra multibacilar.
MECANISMO DE ACCIÓN: no se conoce con e6actitud el mecanismo de la acción
antimicrobiana de la etionamida. 3e cree !ue el f$rmaco interfiere con la síntesis de
proteínas de los microorganismos susceptibles, pero no se sabe a !u nivel. 3eg%n lasconcentraciones alcan&adas, la etionamida puede bacteriost$tica o bactericida. Las
concentraciones mínimas in"ibitorias frnte al Mycobacterium tuberculosis son de 4.> /
+.8 gHmL. La gran mayoría de los microorganismos susceptibles son in"ibidos por 4
gHmL o menos. Krente al M. leprae, la etionamida es bactericida, mostrando
concentraciones mínimas in"ibitorias de 4.48 gHmL
La etionamida e6"ibe una acción tuberculost$tica frente al Mycobacterium
tuberculosis. 3in embargo, las cepas ad!uieren resistencia a este agente con bastante
facilidad, por lo !ue se recomienda administrarlo con otros f$rmacos antituberculosos
como la isonia&ida, el $cido p/aminosalicílico (#22), la estreptomicina o la cicloserina.
Krecuentemente se encuentran cepas resistentes a la isonia&ida y la etionamida, pero
por regla general, las cepas !ue son resistentes a la etionamida son susceptibles a los
otros antibióticos. 3ólo se observan resistencias cru&adas con la etionamida de forma
consistente con las tiosemicarba&onas y la isonia&ida.
FARMACOCIN;TICA: despus de su administración oral la etionamida se absorbe en
su totalidad sin e6perimentar ning%n tipo de metabolismo de primer paso. 1espus de
una dosis %nica de +84 mg a voluntarios sanos, las concentraciones m$6imas en
sangre, de + Hml, se alcan&an a las dos "oras. En la pr$ctica clínica, despus de
dosis de +84 a 844 mg, las concentraciones sricas oscilan entre y 8 gHml !ue son
m$s o menos las concentraciones necesarias para in"ibir el crecimiento de las
bacterias sin producir efectos tó6icos. La etionamida se une a las proteínas del plasmaen un D4< y se distribuye f$cilmente por todo el organismo. Las concentraciones
plasm$ticas y tisulares son pr$cticamente idnticas y tambin se consiguen
concentraciones significativas en el lí!uido cefalorra!uídeo.
=na ve& dentro de la circulación sistmica, la etionamida se metaboli&a e6tensamente
formando metabolitos activos e inactivos. Menos de < del f$rmaco es eliminado en la
orina sin alterarG el resto del f$rmaco se e6creta en forma de metabolitos (+/
etilisonicotinamida, carbamoil/di"idropiridina, tiocarbamoil/di"idropiridina, 3/o6ocarbamoil di"idropiridina, +/etiltioiso/nicotinamida, y etionamida sulfó6ido). El
metabolito sulfó6ido muestra una actividad antimicrobiana significativa frente al
Mycobacterium tuberculosis. La semi/vida de eliminación es una dos "oras despus
de una dosis oral.
Los estudios en animales reali&ados con la etionamida indican !ue el f$rmaco tiene un
potencial efecto teratognico en ratas y cone-os, aun!ue las dosis empleadas en tales
estudios fueron muy superiores a las utili&adas clínicamente. 0o se "an reali&adoestudios controlados en el ser "umano de modo !ue la administración de etionamida
durante el embara&o solo se llevar$ a cabo si el mdico la considera como una parte
imprescindible del tratamiento.
La etionamida "a mostrado producir carcinoma de tiroides en los estudios de
carcinognesis en el ratón, la %nica especie animal estudiada. #or el contrario, losestudios de mutagnesis mediante el test de 2mes y del micron%cleo "an dado
resultados negativos.
0o se "an detectado niveles de etionamida en la lec"e materna por lo !ue la lactancia
no parece ser una contraindicación al uso de la etionamida
INDICACIONES < POSOLOGIA
La etionamida est$ indicada en el tratamiento de la tuberculosis activa por M.
tuberculosis resistente a la isonia&ida yHo la rifampScina, o cuando el enfermo muestra
intolerancia a otras medicaciones. 0o se debe utili&ar la etionamida como
monof$rmaco debido a !ue r$pidamente se desarrollan resistencias. La elección del
segundo f$rmaco es importante y se debe reali&ar a partir de las pruebas de
susceptibilidad o antibiogramas. 3i los resultados de estas pruebas indican !ue la
cepa aislada del enfermo es resistente a alguno de los antituberculosos de primera
elección (como la isonia&ida o la rifampicina) pero sensible a la etionamida, el
antibiótico !ue deber$ administrarse con esta tendr$ !ue ser uno al !ue dic"a cepa
sea sensible. 3i la cepa es multiresistente (por e-emplo a la isonia&ida y la rifampicina)
pero sigue siendo sensible a la etionamida, esta deber$ ser coadiministrada con otros
dos antibióticos a los !ue dic"a cepa sea sensible. 2lgunos de los antibióticos
susceptibles de ser administrados con la etionamida son la cicloserine, etambutol,
isonia&ida, Janamicina, pira&inamida, rifampina, estreptomicina y la capreomicina.
La no ad"erencia por parte del paciente a esta pauta de tratamiento puede ocasionar
el fracaso terape%tico !ue puede llegar a ser fatal, con el desarrollo de cepas
multiresistentes peligrosas incluso para otros individuos sanos. 3e recomienda una
cuidadosa vigilancia de todos los pacientes tuberculosos ba-o tratamiento
farmacológico. El tratamiento de pacientes tuberculosos con cepas de M. tuberculosis
multiresistentes debe ser reali&ado por e6pertos (ve$nse? O1irectrices para el
tratamiento de la tuberculosis f$rmacoresistenteO. Puía de la :rgani&ación Mundial de
Los dosis usuales en el adulto son de 8 a +4 mgHJgHdía, administradas de una sola
ve& o en m$s veces si la tolerancia g$stica del paciente no es buena. 9on ob-eto de
minimi&ar el desarrollo de resistencias bacterianas a la etionamida o al f$rmaco
acompaante, se recomienda administrar de entrada la m$6ima dosis tolerable, !ue en
el adulto suele estar situada entre 4.8 y gHdía (media ;84 mgHdia)
0o se conocen las dosis óptimas en pediatría, aun!ue se suelen recomendar dosis de
4 a +4 mgHJg por día, divididos en dos o tres dosis despus de las comidas, o una
dosis %nica de 8 mgHJgHdía. 1ebe tenerse en cuenta !ue en los pacientes en los !ue
e6iste tuberculosis como enfermedad oportunista subsiguiente al 3A12 puede ocurrir
un síndrome de malabsorción. 3e debe sospec"ar un síndrome de malabsorción si la
ad"erencia del paciente al tratamiento es la correcta y este fracasa. En estos casos es
conveniente monitori&ar los niveles plasm$ticos del f$rmaco .
2lgunos autores aconse-an comen&ar el tratamiento con una dosis de +84 mgHdía
durante o + días, aumentando esta gradualmente en +84 mg cada + días "asta llegar
a la m$6ima dosis tolerada o "asta llegar a gHdía.
En los enfermos con aclaramiento de creatinina 9r9l N 4 mlHmin no se re!uieren
rea-ustes en las dosis. 9uando el 9r9l 4 mlHmin, las dosis recomendadas se deben
reducir en un 84<.
3e recomienda la administración concomitante de pirido6ina y de anti$cidos e ingerir
las dosis de etionamida con las comidas con ob-eto de minimi&ar los efectos g$stricos.
Las dosis de pirido6ina recomendadas oscilan entre los 84 y 44 mgHdia y tienen por
ob-eto evitar posibles acciones adversas de la etionamida sobre el 309
La duración del tratamiento depender$ de la respuesta individual. En general, se
mantendr$ la administración de etionamida (y el antibiótico acompaante) "asta la
erradicación permanente de la bacteria y "asta !ue se "aya conseguido la m$6ima
me-oría clínica.
CONTRAINDICACIONES < PRECAUCIONES
La etionamida est$ contraindicada en pacientes con insuficiencia "ep$tica y en
a!uellos !ue "ayan mostrado "ipersensibilidad al f$rmaco.
1ebido a una cierta "epatoto6icidad se recomienda vigilar la funciUn "ep$tica en todoslos pacientes tratados con etionamida. Tambin se recomiendan e6$menes
oftalmológicos durante los tratamientos largos. Los pacientes diabticos deben
controlar cuidadosamente sus niveles glucmicos ya !ue, ocasionalmente, el
etionamida puede producir "ipoglucemia.
3e recomienda la reali&ación períodica de pruebas sobre la función tiroidea? se "ancomunicado casos de "ipotiroidismo con o sin bocio durante el tratamiento con
etionamida. #or otra parte, en el ratón se "an producido carcinomas de tiroides en los
estudios de to6icidad a largo pla&o con dosis altas del f$rmaco.
INTERACCIONES
La etionamida aumenta transitoriamente los niveles plasm$ticos de isonia&ida y puede
potenciar los efectos adversos de otros f$rmacos antituberculosos administrados
concomitantemente, En particular, se "an descrito convulsiones cuando la etionamida
se administró con-untamente con la cicloserina.
La etionamida administrada con pira&inamida puede incrementar la to6icidad "ep$tica
de ambos f$rmacos, por lo !ue recomienda evitar en la medida de lo posible el uso
concomitante de ambos.
3e "an comunicado reacciones psicóticas en casos de consumo e6cesivo de alco"ol
en pacientes tratados con etionamida
REACCIONES ADVERSAS
Ga,'$"n','"na+,: las reacciones adversas m$s frecuentes observadas con la
etionamida son molestias gastrointestinales consistentes en na%seas, vómitos, diarrea,
dolor abdominal, salivación, sabor met$lico, anore6ia y prdida de peso. Estas
reacciones adversas son dosis/dependientes? el 84< de los pacientes no llegan a
tolerar las dosis m$6imas de gHdia. La reducción de la dosis, la administración en lascomidas o el uso de un f$rmaco antiemtico suelen minimi&ar estos efectos
secundarios.
S",'%a n$(",: se "an descrito alteraciones psicóticas incluyendo depresión
mental, mareos, vrtigos, cefaleas e "ipotensión postural despus de la administración
de la etionamida. M$s raramente se "an comunicado casos de neuritis perifrica,
neuritis óptica, diplopía, visión borrosa y un síndrome similar al de la pelagra. La
administración de pirido6ina previene o alivia estos efectos neurológicos. Estos efectostó6icos se cree !ue son debidos a la similitud estructural de uno de los metabolitos de
la etionamida (+/etiltioiso/nicotinamida) con la isonia&ida lo !ue ocasionaría una
depleción de los niveles de pirido6ina.
H*>'"!,: puede aparecer un aumento transitorios de las transaminasas y de la
bilirrubina srica. Tambin se "an descrito casos de "epatitis con y sin ictericia.
O'$a, $a!!"n,: en raras ocasiones se "an comunicado reacciones de
"ipersensibilidad incluyendo ras", fotosensibilidad, trombocitopenia y p%rpura. :tras
reacciones adversas !ue se "an producido ocasionalmente son "ipoglucemia,
ginecomastia, impotencia y acn.
2. CAPREOMICINA:
La Ca*$%"!"na es un antibiótico peptídico !ue se da en combinación de otros
antibióticos y como antibiótico de segunda línea en el tratamiento de la tuberculosis.
Los efectos secundarios incluyen nefroto6icidad y neuroto6icidad dirigida al @AAA par de
nervios craneales. 0o se debe administrar con estreptomicina u otras drogas !ue
puedan daar este par craneal. Es producido por Saccharothri mutabilis subsp.
capreolus.
3. CICLOSERINA:
La cicloserina es un antibiótico de amplio espectro utili&ado como f$rmaco desegunda línea en el tratamiento de la tuberculosis activa pulmonar y e6trapulmonar y
en las infecciones del tracto urinario. En el primer caso, se administra sólo cuando "an
fracasado otros tratamientos y en las infecciones urinarias se utili&a raras veces por
e6istir otros f$rmacos m$s eficaces y menos tó6icos.
MECANISMO DE ACCIÓN: seg%n las concentraciones de cicloserina en el sitio deinfección y la sensibilidad de las bacterias, el f$rmaco es bactericida o bacteriost$tico.
La cicloserina es un an$logo estructural del amino$cido L/alanina, un componente
importante de la pared bacteriana, !ue interviene en la síntesis de los pptidoglicanos
!ue confieren rigide& y estabilidad a la pared bacteriana. La cicloserina tiene un efecto
competitivo con dos en&imas bacterianas, la alanina/racemasa y la alanina/sintetasa,
ambas implicadas en la síntesis de la pared bacteriana. 9omo consecuencia la
síntesis de pptidoglicanos es incompleta, producindose una pared imperfecta !ue
conduce a la lisis de las bacterias. La cicloserina tiene actividad frente a varios
microorganismos gram/positivos y gram/negativos, siendo particularmente efectiva
frente al Mycobacterium tuberculosis. La actividad de la cicloserina frente a
determinados grmenes del grupo de los enterococos es in"ibida por la presencia de
la alanina. 3in embargo la cicloserina es efectiva frente a bacterias resistentes a otros
antibióticos, sin !ue se "ayan detectado resistencias cru&adas. El general se
consideran susceptibles los siguientes microorganismos? !nterobacter sp." !scherichia
La cicloserina est$ contraindicada en pacientes alco"ólicos o con epilepsia, ya !ue
aumenta el riesgo de convulsiones. Tambin est$ contraindicada en pacientes con
depresión, ansiedad grave o psicosis ya !ue este f$rmaco a concentraciones altas
empeorar estas condiciones.
La cicloserina se debe utili&ar con precaución en enfermos con insuficiencia renal
siendo necesario en muc"os casos una reducción de la dosis.
La cicloserina se clasifica dentro de la categoría 9 de riesgo en el embara&o. 0o se
"an reali&ado estudios adecuados para evaluar los riesgos durante el embara&o, pero
la cicloserina atraviesa la barrera placentario y por lo tanto no debe ser utili&ada salvo
!ue sea absolutamente imprescindible. 1e igual forma la cicloserina es e6cretada en la
lec"e materna por lo !ue no se recomienda su uso durante la lactancia. 3i fueranimprescindible el tratamiento de la madre con cicloserina, se recomienda la utili&ación
de lactancia artificial.
INTERACCIONES
La cicloserina y la isonia&ida tienen efectos aditivos sobre el sistema nervioso central,
incrementando las reacciones adversas, en particular los mareos y somnolencia. La
cicloserina interacciona con la etionamida con el riesgo de desarrollar reacciones
adversas sobre el sistema nervioso central especialmente convulsiones. Agualmente la
administración concomitante de cicloserina y alco"ol incrementa el riesgo de
convulsiones.
La cicloserina puede interferir con los efectos de la vitamina B> (pirido6ina)
aumentando su aclaramiento. #uede ser necesario aadir suplementos de pirido6ina
pacientes tratados crónicamente con cicloserina con ob-eto de evitar el desarrollo de
anemia o de neuritis perifrica.
La cicloserina puede interferir con el desarrollo de una respuesta inmune adecuada
despus de la vacuna B9P
REACCIONES ADVERSAS
Los efectos secundarios m$s frecuentes asociados a un tratamiento con cicloserina
afectan sobre todo al sistema nervioso central e incluyen ansiedad, confusión, prdida
de memoria, depresión, mareos, somnolencia, disartria, nerviosismo, -a!uecas,letargia, parestesias, paresis, convulsiones m$s o menos importantes, temblores y
i) En caso de "ospitali&ación, se debe garanti&ar !ue el tratamiento sea estrictamente
supervisado por la enfermera del servicio en el !ue el paciente est$ "ospitali&ado.
-) 2l alta de la "ospitali&ación el paciente continuar$ ambulatoriamente en el
tratamiento en el establecimiento de salud de la -urisdicción de su domicilio, por lo !uedeber$ darse el tr$mite de transferencia correspondiente a travs de la Estrategia
3anitaria de TB del ospital.
INDICACIONES TERAP;UTICAS ESPECIALES
A. TUBERCULOSIS INFANTIL
Los criterios utili&ados para adultos son v$lidos tambin para los nios, con la
e6cepción de ser mane-ados seg%n dosis por peso.
En menores de ; aos de edad evaluar riesgo beneficio de utili&ar Etambutol y
Vuinolonas. 3in embargo, la e6periencia nacional demuestra !ue a dosis por
Jilogramo de peso !ue no e6cedan de las recomendadas no se "a encontrado
reacciones adversas a estas drogas.
1ebido a !ue los nios no refieren de manera apropiada potenciales eventos
adversos, es necesario !ue el tratamiento sea indicado y seguido por el mdico dereferencia, e6perto en TB.
Los nios !ue son contactos de casos índices en retratamiento anterior o actual para
TB M1' deber$n ser evaluados por el 9onsultor Antermedio y 9E'A para la decisión
teraputica.
B. MANE@O DE LA TUBERCULOSIS EN LA INSUFICIENCIA HEP6TICA
Entindase a!uella disfunción "ep$tica o insuficiencia previa al inicio del tratamiento
antituberculosis. 3i la disfunción "ep$tica previa al tratamiento antituberculosis es
debida a la propia tuberculosis, los resultados de laboratorio anormales deben
normali&arse a las pocas semanas de iniciado el mismo.
:tros f$rmacos !ue el paciente recibe concomitantemente tambin deben ser
considerados como causantes de la disfunción "ep$tica.
La Ansuficiencia ep$tica es la prdida de la función normal del "ígadoG y se puede
1emostrada la presencia de M. tuberculosis, debe recibir el es!uema convencional de
TB. 1ebe ser mane-ado con-untamente con el gastroenterólogo por el riesgo de la
citolisis "ep$tica !ue conlleva el tratamiento.
acer monitoreo periódico de pruebas "ep$ticas en pacientes con enfermedad
"ep$tica.
D. TUBERCULOSIS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL
CRÓNICA
La disfunción renal altera el curso del tratamiento debido a !ue muc"as drogas se
metaboli&an o e6cretan a travs de los riones. Los pacientes con Ansuficiencia 'enal
9rónica Terminal (A'9T), tienen un riesgo de 4 a +8 veces m$s de desarrollar
tuberculosis !ue la población general. El disminuir la dosis de algunos medicamentos
no es el me-or mtodo de tratar la enfermedad, aun!ue se pueda evitar la to6icidad,las concetraciones sricas son demasiado ba-as para al&an&ar efecto teraputico y se
corre el riesgo de desarrollar resistencia. #or la tanto, la recomendación es
incrementar el intervalo antes !ue disminuir la dosis.
#ara el c$lculo del grado de severidad de la Ansuficiencia 'enal 9rónica se utili&a la
fórmula de 9ocJroft/Pault !ue re!uiere conocer el valor de la creatinina srica y del