FARMACOS ANTIRRETROVIRALES Y LIPODISTROFIA Esteban Martínez Hospital Clínic Barcelona Esteban Martínez Hospital Clínic Barcelona.

FARMACOSANTIRRETROVIRALES

Y LIPODISTROFIA

Esteban Martínez

Hospital Clínic

Barcelona

Esteban Martínez

Hospital Clínic

Barcelona

Infección por VIH en 1999• enfermedades oportunistas

• mortalidad por SIDA

• No erradicación de la infección por VIH

• Tratamiento indefinido:

efectos secundarios cumplimiento

resistencias

• enfermedades oportunistas

• mortalidad por SIDA

• No erradicación de la infección por VIH

• Tratamiento indefinido:

efectos secundarios cumplimiento

resistencias

Efectos corporales y metabólicos

5ªCROI 1998 ASOCIACION CON INHIBIDORES DE PROTEASA• Acumulación de grasa visceral en abdomen (Miller, Rosenberg)• Lipomatosis simétrica múltiple (Hengel)• Jiba de búfalo (Roth, Lo)• Lipodistrofia periférica, hiperlipidemia e insulinrresistencia (Carr)• Hiperlipemia y diabetes mellitus tipo 2 (Mulligan, Keruly, Dong)

1998/99 ASOCIACION INDEPENDIENTE DE LOS INHIBIDORES DE PROTEASA

Epoca previa (Kotler) Epoca actual (Aldeen, Magde, Saint-Marc)• Cambios corporales similares (sobre todo, disminución de grasa subcutánea)• Menor/nula prevalencia de alteraciones metabólicas

LIPODISTROFIAcuestiones actuales

• definición

• patogenia / factores de riesgo

• prevalencia

• tratamiento

• definición

• patogenia / factores de riesgo

• prevalencia

• tratamiento

LIPODISTROFIAcuestiones actuales

• definición

• patogenia / factores de riesgo

• prevalencia

• tratamiento

• definición

• patogenia / factores de riesgo

• prevalencia

• tratamiento

definición

• lipodistrofia clásica = lipodistrofia VIH

• cambios subjetivos:

aumento de barriga

aumento de mamas

acúmulo de grasa cervical

adelgazamiento de cara ( bola de Bichat)

adelgazamiento de nalgas y extremidades

• lipodistrofia clásica = lipodistrofia VIH

• cambios subjetivos:

aumento de barriga

aumento de mamas

acúmulo de grasa cervical

adelgazamiento de cara ( bola de Bichat)

adelgazamiento de nalgas y extremidades

definición• diferentes cambios corporales,

¿quieren decir lo mismo?:

obesidad central / grasa subcutánea

• cambios objetivables:

antropometría, DEXA, TAC, ecografía

• ¿cuál es el patrón de normalidad?

índice masa corporal obesidad

índice cintura:cadera obesidad abdominal

• diferentes cambios corporales,

¿quieren decir lo mismo?:

obesidad central / grasa subcutánea

• cambios objetivables:

antropometría, DEXA, TAC, ecografía

• ¿cuál es el patrón de normalidad?

índice masa corporal obesidad

índice cintura:cadera obesidad abdominal

LIPODISTROFIAcuestiones actuales

• definición

• patogenia / factores de riesgo

• prevalencia

• tratamiento

• definición

• patogenia / factores de riesgo

• prevalencia

• tratamiento

Patogenia• DESCONOCIDA

• ¿asociación ef. metabólicos / alt. corporales?

• ¿fármacos antirretrovirales?

Hipótesis

• IPs: proteinas metab. lipídico

• Nucléosidos: toxicidad mitocondrial

• Infección VIH: duración infección, CV

problemas patogenia

• No todo paciente tratado

con una determinada combinación antirretroviral

durante un determinado período de tiempo

desarrolla lipodistrofia.

• No todo paciente con lipodistrofia

desarrolla los mismos cambios corporales

• No todo paciente tratado

con una determinada combinación antirretroviral

durante un determinado período de tiempo

desarrolla lipodistrofia.

• No todo paciente con lipodistrofia

desarrolla los mismos cambios corporales

1 2 3 4 5 6 7

50

150

250

350

450

550

Triglycerides

Cholesterol

Glucose

FIRI

0.0

0.1

0.2

0.3

Time point

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Triglycerides

Cholesterol

Glucose

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0.2

0.3

Time pointDxVIH+

InicioIPs

DxLD

StopIPs

3m 6m 9m

22m

(12-38)

12m

(9-14)

3m

(1-4)

4 5 6 7

75

80

85

90

95

100

105

Waist circumferenceHip circumference

Time point4 5 6 7

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Waist circumferenceHip circumference

Time pointStop IPs 3m 6m 9m

No mejoría en la grasa subcutáneaNo reversión plena de los cambios corporales

Mejoría en la obesidad abdominal

Diagnóstico

• No estandarizado

• Cambios corporales sugestivos

• ¿hipertrigliceridemia e insulinorresistencia?

• Diferencia con “wasting syndrome”:

LD WS

Sensib. insulina

Pérdida de m. muscular No Sí

Obesidad ab. relativa Intraab Sc

LIPODISTROFIAcuestiones actuales

• definición

• patogenia / factores de riesgo

• prevalencia

• tratamiento

• definición

• patogenia / factores de riesgo

• prevalencia

• tratamiento

0 3 6 9 120

20

40

60

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Hyperlipidaemia

DiabetesLIPODYSTROPHY

weightincreasein patientswith wastingsyndrome

centralobesity

peripheralfat wasting

PR

EV

AL

EN

CE

OF

ME

TA

BO

LIC

EF

FE

CT

S (

%)

MONTHS

BODYEFFECTS

LIPODISTROFIAcuestiones actuales

• definición

• patogenia / factores de riesgo

• prevalencia

• tratamiento

• definición

• patogenia / factores de riesgo

• prevalencia

• tratamiento

Necesidad de tratamiento

• REPERCUSIÓN PSICOLÓGICA

• HIPERTRIGLICERIDEMIA:

Pancreatitis

Necrosis ósea avascular

• RIESGO CARDIOVASCULAR

Tratamiento general

• DIETA

• NO FUMAR

• EJERCICIO FÍSICO

• CIRUGIA ACÚMULOS LOCALIZADOS ACCESIBLES

(dorsocervical, mamas)

• APOYO PSICOLÓGICO

Tratamiento “específico”

• PASIVO

SUSTITUIR IPs:

-NEVIRAPINA

-EFAVIRENZ

SUSTITUIR NUCs:

-d4T

• ACTIVO

TRATAR PATOGENIA:

-HIPOLIPEMIANTES

-SENSIBILIZADORES

INSULINA:

metformina

troglitazona

Tratamiento no justificado • Hormonas masculinas

(análogos testosterona)

• Anabolizantes hormonales

(progestágenos: megestrol, etc)

• Hormona del crecimiento

(rGH, Serostim®)

• Cirugía para acúmulo intraabdominal

futuro

• definición consensuada

• estudio factores de riesgo

• estudio tejido adiposo in vitro

• ensayos clínicos de tratamiento

• definición consensuada

• estudio factores de riesgo

• estudio tejido adiposo in vitro

• ensayos clínicos de tratamiento