CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO I FARMACOLOGÍA CLÍNICA FARMACOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, PSICOFÁRMACOS Y TERAPÉUTICA DEL DOLOR 1. ¿Qué es la sustancia P? R.- La sustancia P es la primera sustancia neuroactiva que se propone como neurotransmisor. En cuanto a las propiedades farmacológicas de la sustancia P, se demostraron al comprobar que presentaban propiedades hipotensoras potentes que no eran bloqueadas por la atropina. Posteriormente, fue identificada como el primer neuropéptido activo y se propuso como neurotransmisor. La sustancia P parece ejercer una función de neurotransmisor excitador sensorial primario en la médula espinal y en los ganglios simpáticos. Parece que también actúa la sustancia P como neurotransmisor del SNC y del sistema nervioso periférico (SNP): en el iris, la piel y la vía nigroestriatal, donde se ha detectado la concentración más alta y se libera a partir de estímulos despolarizantes en cortes de esta sustancia negra. Esta liberación desaparece por la acción sensible del GABA a la picrotoxina, esto indica un control presináptico por medio de los receptores GABAérgicos. 2. ¿Qué efecto tiene en el corazón la estimulación del sistema adrenérgico y de sistema colinérgico? GESTION DE RECURSOS HUMANOS G.R.H. 1
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Farmacología del sistema nervioso central, psicofármacos y terapéutica del dolor cuestionario
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CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION: MÓDULO IFARMACOLOGÍA CLÍNICA
FARMACOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, PSICOFÁRMACOS Y TERAPÉUTICA DEL DOLOR
1. ¿Qué es la sustancia P?R.- La sustancia P es la primera sustancia neuroactiva que se propone como
neurotransmisor. En cuanto a las propiedades farmacológicas de la sustancia P,
se demostraron al comprobar que presentaban propiedades hipotensoras potentes
que no eran bloqueadas por la atropina. Posteriormente, fue identificada como el
primer neuropéptido activo y se propuso como neurotransmisor.
La sustancia P parece ejercer una función de neurotransmisor excitador sensorial
primario en la médula espinal y en los ganglios simpáticos.
Parece que también actúa la sustancia P como neurotransmisor del SNC y del
sistema nervioso periférico (SNP): en el iris, la piel y la vía nigroestriatal, donde se
ha detectado la concentración más alta y se libera a partir de estímulos
despolarizantes en cortes de esta sustancia negra. Esta liberación desaparece por
la acción sensible del GABA a la picrotoxina, esto indica un control presináptico
por medio de los receptores GABAérgicos.
2. ¿Qué efecto tiene en el corazón la estimulación del sistema adrenérgico y de sistema colinérgico?
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las regiones transmembrana y un perfil farmacológico distinto. Comparado con los
receptores D1 y D2, es mucho menos abundante y se concentra casi
exclusivamente en regiones cerebrales límbicas como el núcleo accumbens,
tubérculo olfatorio e islas de Calleja. Estas son regiones asociadas a emociones,
conducta, funciones cognitivas y mecanismos de recompensa y están implicadas
en esquizofrenia, enfermedad de Parkinson y adicción a drogas. Es un blanco
terapéutico promisorio para el tratamiento de dichos desórdenes. Hay fuerte
investigación en el desarrollo de ligandos D3 potentes y selectivos.
Receptores D4.- Los receptores de dopamina D4 pertenecen a la familia de
receptores D2, que incluye a los receptores D2 y D3. Fueron descubiertos por el uso
de técnicas de clonación de genes por Hubert Van Tol y sus colegas en la
Universidad de Toronto en 1991. Al igual que otros receptores acoplados a
proteínas G, están organizados topográficamente en 7 segmentos
transmembrana.
La dopamina interactúa con el bolsillo de cara externa formado por los 7
segmentos hidrofóbicos transmembrana unidos en un arreglo circular por fuerzas
electrostáticas y puentes disulfuro intermedios.
12.¿Para qué sirve la apomorfina?R.- La apomorfina se usa para tratar episodios inusuales (dificultad momentánea
de movimientos, dificultad para caminar y hablar que pueden empezar al
desaparecer el efecto de un medicamento o al azar) en los pacientes con
enfermedad de Parkinson (un trastorno del sistema nervioso que causa
dificultades con los movimientos, el control muscular y el equilibrio), que están
tomando otros medicamentos para su trastorno. La apomorfina no funcionará
como preventivo de los episodios inusuales, pero ayudará a mejorar los síntomas
cuando uno de estos episodios ya haya comenzado. La apomorfina pertenece a
una clase de medicamentos llamados agonistas de dopamina. La apomorfina
funciona al imitar la acción de la dopamina, una sustancia que se encuentra
normalmente en el cerebro, pero que está ausente en los pacientes con la
enfermedad de Parkinson.
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13. ¿Qué tipos de fármacos que actúan sobre el sistema dopaminergico son los más adecuados para el tratamiento de la Corea de Huntington? Investigue y justifique su respuesta.
R.- Clorpromazina, haloperidol, Los médicos pueden recetar una cantidad de
medicamentos para ayudar a controlar los problemas emocionales y de
movimiento asociados con la enfermedad. Es importante recordar, sin embargo,
que mientras los medicamentos pueden ayudar a mantener estos síntomas
clínicos bajo control, no existen tratamientos para detener o revertir el curso de la
enfermedad. Los medicamentos antisicóticos, como haloperidol, u otros
medicamentos, como clonazepam, pueden ayudar a aliviar los movimientos
coreicos y también pueden ayudar a controlar las alucinaciones, delirios, y ataques
violentos. Los medicamentos antisicóticos, sin embargo, no se recetan para otra
forma de contractura muscular asociada con la enfermedad, llamada distonía, y de
hecho pueden empeorar la afección, causando rigidez y agarrotamiento. Estos
medicamentos también pueden tener efectos secundarios graves, inclusive
sedación, y por ese motivo deben usarse en las menores dosis posibles.
Para la depresión, los médicos pueden recetar fluoxetina, sertralina, nortriptilina, u
otros compuestos. Los tranquilizantes pueden ayudar a controlar la ansiedad y el
litio puede recetarse para combatir la excitación patológica y los graves cambios
de ánimo. También pueden necesitarse medicamentos para tratar los rituales
obsesivos-compulsivos graves de algunos individuos con la EH. La mayoría de los
medicamentos usados para tratar los síntomas de la enfermedad tiene efectos
secundarios como fatiga, inquietud, o hiperexcitabilidad. A veces puede ser difícil
decir si un síntoma en particular, como apatía o incontinencia, es un signo de la
enfermedad o una reacción a un medicamento.
14.¿Qué aplicaciones tiene la L-Dopa?R.- La levodopa (L-DOPA, L-3,4 dihidroxifenilalanina), también conocido como L-DOPA, el precursor metabólico de la dopamina, es el medicamento aislado más
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En la mayoría de los casos sólo se necesita un tratamiento de corta duración con
este medicamento que, en general, no debe superar las dos semanas.
El tratamiento debe comenzarse con la dosis más baja. No debe excederse la
dosis máxima.
Medizzine le recomienda que consulte a su médico si desconoce la razón por la
que le ha prescrito zopiclona
Componentes de las presentaciones comerciales
El principio activo es zopiclona. Los demás componentes son almidón de trigo sin
gluten, lactosa, hidrogenofosfato de calcio dihidrato, carboximetilalmidón sódico,
estearato de magnesio. El barniz exterior contiene hipromelosa y dióxido de titanio
(E-171).
27. ¿Para que se utiliza preferentemente el clometiazol?R.- Se utiliza principalmente en el tratamiento de los estados de abstinencia
alcohólica (delirium tremens), así como en estados de agitación y confusión del
anciano, en fases de manía y en cuadros convulsivos (eclampsia).
28. Investigue las características farmacocinéticas de la fenitoína. Indicando su problemática y la necesidad de monitorización. Indique además su mecanismo de acción e interacciones.
R.- Farmacocinética: la fenitoína se administra por vía oral y parenteral. En
ambas formas, la fenitoína se puede presentar como ácido o como sal sódica,
debiéndose tener en cuenta que la sal sódica contiene un 8% de fármaco inactivo,
de modo que al pasar del uno al otro hay que reajustar la dosis. Si al pasar de la
sal sódica al ácido no se redujera la dosis en un 8% podría producirse toxicidad.
Las formulaciones de fenitoína son, por lo general, biodisponibles en un 90-100%,
si bien la absorción varía según las diferentes formulaciones. En general la
absorción es lenta debido a la baja solubilidad de la fenitoína. Las concentraciones
máximas en el plasma se alcanzan a las 1.5 a 6 horas con las formulaciones
"normales" mientras que en las formulaciones retardadas, el pico se alcanza a las
12 horas. Es importante tener en cuenta cuando se utiliza una suspensión de
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fenitoina que los alimentos reducen la biodisponibilidad de una forma significativa.
La fenitoína se une extensamente a las proteínas del plasma (90-95%) aunque
este porcentaje puede ser menor en los pacientes con hipoproteinemia o en los
sujetos con insuficiencia renal.
La fenitoína atraviesa la barrera hematoencefálica y se distribuye en el líquido
cefalorraquídeo (LCR), la saliva, el semen, la bilis y los fluidos gastrointestinales.
Las concentraciones del fármaco en el cerebro y en el LCR son idénticas a las
concentraciones en sangre a los 10-20 minutos de una dosis intravenosa. El
volumen de distribución de la fenitoína en condiciones de equilibrio ("steady state")
es de 0.75 L/kg. Los neonatos y los prematuros muestran un volumen de
distribución algo mayor.
La fenitoína atraviesa la placenta y se excreta en la leche materna. En las mujeres
embarazadas, las concentraciones fetales de fenitoína son idénticas a las de la
madre.
En los pacientes con insuficiencia hepática, al aumento de la bilirrubina en la
sangre puede desplazar a la fenitoína de su unión a las proteínas, aumento la
proporción de fármaco libre. En otras condiciones de hipoalbuminemia (grandes
quemados, síndrome nefrótico, malnutrición, etc) también puede hacer un exceso
de fenitoína libre.
El metabolismo de la fenitoína presenta una elevada variabilidad. En efecto, este
fármaco es uno de los pocos que pueden saturar la capacidad metabólica del
hígado a concentraciones terapéuticas. Por debajo del punto de saturación, el
metabolismo de la fenitoína es linear, siguiendo un proceso de primer orden. Sin
embargo, cuando se alcanza o sobrepasa el punto de saturación, la eliminación de
la fenitoína es mucho más lenta y tiene lugar mediante un proceso de orden cero.
Por este motivo, la semi-vida de eliminación es la fenitoína es muy variable y
puede oscilar entre las 7 y 42 horas para el mismo paciente, dependiendo de
numerosos factores. Por otra parte, pequeños incrementos en las dosis pueden
producir grandes elevaciones de los niveles plasmáticos si se alcanza el punto de
saturación. Se recomienda, por tanto, la monitorización de los niveles plasmáticos
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Cuando se metaboliza, la fenitoína produce metabolitos inactivos. El aclaramiento
de la fenitoína es bajo y, además, está influenciada por varios factores. Así una
fiebre de 40º C durante más de 24 horas puede inducir las enzimas hepáticas
acelerando el metabolismo de la fenitoína y su eliminación. Por el contrario las
enfermedades hepáticas reducen el metabolismo del fármaco y su eliminación o,
paradójicamente si la cantidad de fármaco unida a las proteínas del plasma se
reduce, al aumentar las concentraciones de fármaco libre puede aumentar su
eliminación. Por vía renal solo se elimina el 5% de la dosis administrada
Mecanismo de acción: los fármacos anticonvulsivantes elevan el umbral de las
convulsiones y/o reducen la intensidad de la descarga. La fenitoína ejerce su
efecto limitando la difusión de las descargas y su propagación a diferencia del
fenobarbital y de la carbamazepina que elevan el umbral de las convulsiones. Por
este motivo, la fenitoína es menos eficaz previniendo las convulsiones producidas
por fármacos o las convulsiones electroinducidas. Los efectos de la fenitoína están
relacionados con su acción sobre los canales de sodio de la membrana de la
célula neuronal. La fenitoína ejerce sus efectos anticonvulsivantes con menos
efectos sedantes que el fenobarbital. En grandes dosis, la fenitoína se muestra
excitatoria e induce convulsiones. Por sus efectos sobre los canales de sodio, la
fenitoína es ligeramente antiarrítmica, actuando sobre las fibras de Purkinje.
Monitorización de la fenitoína
En todos los pacientes tratados con fenitoína se deben determinar las
concentraciones plasmáticas, independientemente de la indicación. Los niveles de
fenitoína libre pueden ser útiles en los pacientes con hipoalbuminemia o con
niveles elevados del nitrógeno ureico. Se consideran como concentraciones
terapéuticas las situadas entre 10—20 µg/ml (equivalentes a 1—2 µg/ml de
fenitoína libre). En algunos pacientes las concentraciones óptimas pueden llegar a
los 25 µg/ml y algunas pocas personas pueden ser controladas con
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concentraciones de 8—10 µg/ml. Se requieren varios días o varias semanas para
llegar a un estado de equilibrio ("steady-state")
Las manifestaciones de la toxicidad a la fenitoína son muy variables: en algunos
pacientes con 20 µg/ml puede aparecer nistagmo lateral, la ataxia con 30 µg/ml, y
la disartria y letargia pueden aparecer cuando los niveles del fármaco son > 40
µg/ml. Sin embargo, en otros pacientes se han encontrado concentraciones de
hasta 50 µg/m sin ningún síntoma de toxicidad.
Pacientes con insuficiencia hepática: dado que la fenitoína es metaboliza por el
hígado, los pacientes con insuficiencia hepática pueden experimentar toxicidad.
Adicionalmente, en muchas enfermedades hepáticas, como por ejemplo la cirrosis,
existe hipoalbuminemia con lo que la concentración de fenitoína libre es mayor. En
estos pacientes, las dosis de fenitoína se deben ajustar de acuerdo con los
resultados de la monitorización de los niveles plasmáticos y de la respuesta clínica
Pacientes con insuficiencia renal: si el aclaramiento de creatinina es 10 ml/min o
más no se requieren ajustes en las dosis. Si el CrCl < 10 ml/min pueden ser
necesarios reajustes de las dosis en función de los niveles plasmáticos y de la
respuesta clínica.
Diálisis intermitente, continua o peritoneal: la fenitoína no es eliminada de forma
significativa durante una sesión de diálisis o diálisis continua, por lo que se seguirá
la pauta recomendada para los pacientes con CrCl < 10 ml/min.
CONTRAINDICACIONES
La fenitoína no es eficaz en las ausencias (pequeño mal). Si se presentan
simultáneamente convulsiones tónico-clónicas (gran mal) y ausencias (pequeño
mal), es necesario un tratamiento combinado. La fenitoína no es eficaz en las
convulsiones debidas a una hipoglucemia u otras causas metabólicas como por
ejemplo, la hiponatremia.
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La retirada abrupta de la fenitoína puede desencadenar crisis convulsivas o un
estado epiléptico. Si por cualquier razón fuera necesario discontinuar o sustituir la
fenitoína por otra medicación, la retirada debe hacerse gradualmente. Sin
embargo, si se observa una reacción alérgica o de hipersensibilidad grave, puede
ser necesaria la rápida sustitución de la fenitoina por otro fármaco, que no deberá
pertenecer a la familia de las hidantoínas. Los pacientes deben ser advertidos
sobre la posibilidad de una reacción alérgica o hematológica grave, caracterizada
por fiebre, dolor de garganta, rash, ampollas, úlcera en la boca, formación de
similares a los del lupus eritematoso, anorexia, náuseas o vómitos o ictericia. Si
cualquiera de estos síntomas se presentase, incluso después de un tratamiento
prolongado, el paciente debe contactar inmediatamente con el médico. Por otra
parte, la fenitoína no debe prescribirse a pacientes con historia de enfermedades
hematológicas o alérgicas a menos que los beneficios superen los posibles
riesgos. Se estima que la sensibilidad cruzada entre la fenitoina y los barbitúricos,
la carbamazepina y la primidona oscilan entre el 30 y 80%, lo que quiere decir que
muchos pacientes alérgicos a estos anticonvulsivantes también lo serán a la
fenitoína.
La fenitoína se debe utilizar con precaución en los pacientes con discrasias
sanguíneas producidas por fármacos o por alguna enfermedad hematológica
debido al aumento potencial de toxicidad hemática por parte de la fenitoína,
Aunque no demasiado frecuentes, algunas de las reacciones adversas que puede
producir la fenitoína son leucopenia, neutropenia o trombocitopenia o incluso
algunas más graves como la agranulocitosis o la anemia aplásica. El riesgo de
desarrollar estos desórdenes es 5 veces mayor en los pacientes tratados con
anticonvulsivantes en comparación con la población en general. Se recomienda un
estudio hematológico previo a cualquier tratamiento con fenitoína, con frecuentes
controles a intervalos regulares. Se debe considerar la retirada de la fenitoína si se
produce la supresión de la función de la médula ósea.
La fenitoína se debe utiliza con precaución en los pacientes con enfermedades
cardiovasculares tales como arritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca congestiva
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o enfermedad coronaria debido a que los síntomas de estas enfermedades
pueden ser exacerbados. La fenitoína está contraindicada en los pacientes con
anomalías de la conducción. La fenitoína intravenosa puede ocasionar arritmias
ventriculares en pacientes con alteraciones de la función cardíaca debido a sus
efectos sobre el automatismo. Por lo tanto, la fenitoína está contraindicada en el
síndrome de Adam-Stokes, en los bloqueos de segundo y tercer grado y en la
bradicardia sinusal. Estos efectos cardíacos de la fenitoína parenteral se deben, al
parecer, al propilenglicol que se utiliza como disolvente. Es importante que la
velocidad de la infusión i.v. no supere los 50 mg/min en los adultos con objeto de
minimizar estos efectos. La probabilidad de reacciones cardiacas es mayor en los
pacientes ancianos o debilitados. En estos pacientes se recomienda que la
velocidad de la infusión no supere los 25 mg/min.
No se recomienda la administración intramuscular de le fenitoína, debido su
errática absorción por esta vía. Además, el pH de 10-12 de la solución inyectable
origina una fuerte irritación local y un intenso dolor, sin contar de que puede
producirse una necrosis aséptica.
La fenitoína se elimina experimentando un metabolismo hepático que, en algunos
sujetos, puede ser muy lento debido a una deficiencia genética de las enzimas
metabolizantes. En estos individuos son necesarios ajustes muy precisos de las
dosis de fenitoína. De igual forma, en los pacientes con alguna enfermedad
hepática, el metabolismo de la fenitoina es más lento, ocasionándose niveles
plasmáticos más elevados de lo normal. Por otra parte, en estos pacientes (en
particular en los pacientes con cirrosis) suele presentarse hipoalbuminemia, lo que
agrava aún más al situación, por existir más fenitoina libre en la sangre.
La fenitoina puede ocasionar visión borrosa, somnolencia, mareos y fatiga,
reduciendo el estado de alerta del paciente. Se debe advertir de esta posibilidad a
los pacientes que deban conducir o manejar maquinaria que requiera una atención
especial. Las concentraciones plasmáticas de fenitoína superiores a las normales
pueden producir alteraciones psíquicas tales como delirio o psicosis que pueden
evolucionar a una encefalopatía o, en muy raras ocasiones, a una disfunción
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cerebelar irreversible. Por este motivo, al menor síntoma de toxicidad se deben
monitorizar los niveles plasmáticos reduciendo las dosis. Si a pesar de ello, los
síntomas persistiesen, se debe discontinuar el tratamiento.
En los enfermos con una insuficiencia renal que produzca uremia deben ser
también monitorizados cuidadosamente. Las altas concentraciones de urea en
sangre desplazan a la fenitoína de las proteínas a las que se une aumentando los
niveles de fenitoína libre y, por tanto, la correspondiente toxicidad. Pueden ser
necesarios reajustes de las dosis en estos pacientes
29. Investigue las características farmacocinéticas del acido valproico. Indicando su problemática y la necesidad de monitorización. Indique además su mecanismo de acción e interacciones.
R.- Farmacocinética: el ácido valproico (ya sus sales sódica y magnésica) se
administran por vía oral. El valproato sódico se puede administrar, además, por vía
intravenosa. Después de una dosis oral, el ácido valproico se absorbe
rápidamente con una biodisponibilidad de casi el 100%. Los alimentos reducen la
velocidad, pero no la extensión de la absorción, mientras que los antiácidos que
contienen magnesio o aluminio pueden aumentar la AUC (área bajo la curva) en
un 12%.
Las concentraciones máximas en plasma se alcanzan 1-4 horas después de la
administración, si bien se requieren varios días para que el fármaco ejerza su
efecto terapéutico máximo. Aunque existe una amplia variabilidad interindividual,
se estima que los niveles terapéuticos del ácido valproico oscilan entre 50 y 100
µg/ml. El fármaco se distribuye ampliamente en el sistema nervioso central y
también está presente en la saliva y la leche. Cruza fácilmente la barrera
placentaria. El ácido valproico se une extensamente a las proteínas del plasma
(hasta el 90%) aunque puede variar en función de la concentración del fármaco.
Se han aislado al menos 10 metabolitos, de los cuales uno de ellos es tan activo
como el ácido valproico. Estos metabolitos son productos de oxidación y
glucuronación y se eliminan en la orina. La semi-vida de eliminación es de 6 a 16
horas, aumentando notablemente en los pacientes geriátricos.
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Mecanismo de acción: aunque se desconoce el mecanismo exacto de su acción,
parece ser que el ácido valproico aumenta las concentraciones de ácido gamma-
aminobutírico en el cerebro. Parece que el ácido valproico inhibe las enzimas que
catabolizan este neurotransmisor o bloquea la recaptación del GABA por el
sistema nervioso central. También se ha especulado que el ácido valproico actúa
suprimiendo la excitación cíclica neuronal mediante una inhibición de los canales
de sodio voltaje-dependientes.
INTERACCIONESEl uso concomitante de alcohol o de otros fármacos que deprimen el sistema
nervioso central puede ocasionar efectos aditivos. Algunos de estos fármacos son
el haloperidol, loxapina, maprotilina, fenotiazinas, tioxantenos y los inhibidores de
la monoaminooxidasa (IMAOs). Los antidepresivos tricíclicos, cuando se utilizan
conjuntamente con el ácido valproico pueden producir una depresión del sistema
nervioso central y rebajar el umbral convulsivo. Pero, adicionalmente se produce
una interacción de tipo farmacocinético al reducir el ácido valproico el aclaramiento
de la amitriptilina. Aunque son varias las comunicaciones que han señalado un
aumento de los valores plasmáticos de la amitriptilina cuando esta se administró a
pacientes estabilizados con ácido valproico, raras veces se han apreciado
síntomas de una mayor toxicidad. En cualquier caso, si se administran
antidepresivos tricíclicos a pacientes tratados con ácido valproico, se recomiendan
dosis menores y la monitorización de los niveles plasmáticos de los mismos.
El ácido valproico reduce el metabolismo del fenobarbital y, por lo tanto su
aclaramiento plasmático. En un estudio de observó que las concentraciones
plasmáticas de fenobarbital aumentaban un 51% en los adultos y un 112% en los
niños, por lo que se deberá tener en cuenta la edad del paciente a la hora de
administrar ambos fármacos. Por otra parte, el uso de ambos fármacos produce
efectos depresores aditivos sobre el sistema nervioso central. Lo mismo ocurre
con la primidona, ya que este fármaco es metabolizado a fenobarbital.
La colestiramina puede reducir la absorción oral del ácido valproico en un 15%
aunque la variabilidad interindividual es muy grande. Se recomienda que el ácido
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valproico se administre al menos 2 horas antes o 6 horas después de la
colestiramina.
El ácido valproico puede inhibir la agregación plaquetaria y, en consecuencia se
debe administrar con precaución en los pacientes anticoagulados o trata tos con
fármacos trombolíticos. También se debe administrar con precaución la aspirina y
los fármacos anti-inflamatorios no esteroídicos (AINES).
El ácido valproico y la lamotrigina experimentan interacciones farmacocinéticas. La
lamotrigina reduce las concentraciones plasmáticas del ácido valproico en un 25%
y, por el contrario el ácido valproico aumenta las concentraciones séricas de
lamotrigina al reducir su aclaramiento.
La carbamazepina induce las enzimas microsomales hepáticas y puede aumentar
el aclaramiento del ácido valproico, disminuyendo sus concentraciones séricas. A
su vez, el ácido valproico puede inhibir el metabolismo del metabolito activo de la
carbamazepina. Se recomienda vigilar los niveles plasmáticos de ambos fármacos
si se administran concomitantemente. También se ha confirmado una interacción
entre el ácido valproico y el metabolito activo de la oxcarbazina. El ácido valproico
ocasiona una reducción del 18% sobre los niveles plasmáticos de este metabolito.
De igual forma, la administración concomitante de ácido valproico y fenitoína se
deberá llevar a cabo con cuidado. El ácido valproico puede desplazar a la fenitoina
de las proteínas plasmáticas a las que va unida y, adicionalmente, inhibir su
metabolismo. Como consecuencia pueden aumentar los efectos tóxicos de la
fenitoína. Por su parte, la fenitoina acelera el metabolismo de ácido valproico,
reduciendo su eficacia terapéutica. Debido a la complejidad de esta interacción, al
sumarse efectos farmacodinámicos y farmacocinéticos se recomienda una
estrecha vigilancia de los pacientes por si ocurriera una pérdida del control sobre
las convulsiones.
Aunque se ha informado de que el uso concomitante del ácido valproico y del
clonazepam produce un estado de ausencias, la asociación de estos fármacos ha
sido utilizada con éxito en el tratamiento de convulsiones refractarias a otros
tratamientos. Sin embargo, esta asociación solo se debe utilizar en casos
extremos.
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El ácido valproico ejerce unos efectos impredecibles sobre la etosuximida,
debiéndose monitorizar las concentraciones de esta última si se asocian
ambas medicaciones.
El felbamato interfiere con el metabolismo de ácido valproico, aumentando sus
concentraciones plasmáticas pero de un modo variable. Se recomienda tomar
precauciones si se administran ambos fármacos al mismo tiempo.
Los antiácidos a base hidróxidos de magnesio y aluminio aumentan el área bajo la
curva (AUC) del ácido valproico en un 12%. Se desconoce la relevancia clínica de
este hallazgo.
La mefloquina reduce las concentraciones plasmáticas del ácido valproico y puede
disminuir su eficacia clínica, con pérdida del control anticonvulsivante.
La isoniazida puede inhibir el metabolismo del ácido valproico. Se han descrito
varios casos de hepatotoxicidad por el aumento de los niveles plasmáticos de
valproato al añadir isoniazida a pacientes previamente estabilizados.
La rifampina es un inductor enzimático que acelera el metabolismo del ácido
valproico. Pueden ser necesarios reajustes de las dosis de este si se administran
ambos fármacos.
El ácido valproico desplaza al diazepam de la albúmina y, al mismo tiempo, inhibe
su metabolismo. En un estudio en voluntarios, se comprobó que la administración
de 1500 mg de ácido valproico con 10 mg de diazepam aumentó en un 90% la
fracción libre de diazepam en plasma, así como el volumen de distribución y el
aclaramiento de la benzodiazepina.
El aclaramiento del antiretrovírico zidovudina (100 mg cada 8 horas) se redujo en
el 38% después de la administración de ácido valproico. La farmacocinética de
este último no fue afectada.
Las reacciones adversas del ácido valproico son comunes al valproato sódico y al
magnésico
Los efectos secundarios más frecuentes sobre el tracto digestivo son las náusea,
los vómitos y la indigestión. En este sentido, las sales sódica y magnésica del
ácido valproico parecen ser mejor toleradas. Por vía intravenosa, el valproato
sódico puede provocar dolor abdominal. No se deben utilizar antiácidos para tratar
estos síntomas ya que estas sustancias interfieren con la absorción del fármaco.
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Estos efectos gastrointestinales del ácido valproico pueden ser minimizados si se
administra con la comida.
Otros efectos adversos digestivos incluyen dolor abdominal, constipación o
diarrea. También se han comunicado casos de anorexia y de estimulación del
apetito. Ocasionalmente puede desarrollarse una sintomatología más grave que
puede indicar una hepatotoxicidad o una pancreatitis. En ambos casos, si se
confirma el diagnóstico el fármaco debe ser discontinuado. Algunos casos de
pancreatitis han sido descritos como hemorrágicos con una rápida progresión
hacia la muerte.
La hepatotoxicidad tiene más riesgo de desarrollarse en niños menores de 2 años,
en los pacientes tratados con múltiples anticonvulsivantes o en pacientes con
historia de insuficiencia hepática u otras complicaciones (p.ej. enfermedad
metabólica. retraso mental, etc). La hepatotoxicidad se puede manifestar por
ictericia, malestar general, debilidad, edema facial, letargia, anorexia y vómitos.
Hasta en un 50% de los pacientes tratados con ácido valproico puede
desarrollarse una hiperamonemia En la mayor parte de los casos, suele ser
benigna, pero ocasionalmente se han producido letargia y coma.
El ácido valproico puede producir una trombocitopenia o inhibir la fase secundaria
de la agregación plaquetaria. Como consecuencia se observa un aumento del
tiempo de sangrado, petequias y cardenales. La aparición de moretones o de
hemorragias puede obligar a la retirada del fármaco.
Se ha comunicado una leucopenia moderada en algunos pocos casos, así como
una supresión de la función medular y aparición de una porfiria aguda intermitente.
El ácido valproico es un depresor del sistema nervioso central, produciendo
mareos y somnolencia que pueden ser muy acentuados si se administran al
mismo tiempo otros anticonvulsivantes. En los ancianos, la somnolencia puede ser
tan acentuada que puede obligar a una reducción de la dosis.
En los niños pueden ocurrir agitación o depresión.
Otros efectos sobre el sistema nervioso central incluyendo alucinaciones, ataxia,
cefaleas, nistagmo, diplopía, manchas delante de los ojos, disartria, incoordinación
y seudoparkinsonismo.
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Después de la administración intravenosa del valproato sódico, las reacciones
adversas más frecuentes son mareos, euforia, cefaleas, hiperestesias,
parestesias, somnolencia y tremor. También se han descrito dolor en el lugar de la
inyección, disgeusia, dolor torácico y vasodilatación.
Las reacciones dermatológicas pueden ocurrir en pacientes tratados con ácido
valproico en monoterapia o asociado a otros anticonvulsivantes. Se han descrito
rash, prurito, fotosensibilidad, eritema multiforme y síndrome de Stevens-Johnson.
Raras veces se han reportado reacciones anafilácticas.
El ácido valproico parece afectar las funciones reproductoras endocrinas de la
mujeres. Se han descrito alteraciones menstruales incluyen ovarios poliquísticos o
elevaciones de la testosterona en el suero, acompañados de obesidad e
hirsutismo. Otras alteraciones endocrinas incluyen aumento del tamaño de las
mamas, galactorrea e hinchazón de la glándula parótida-
El ácido valproico puede producir hiperglucemia y afectar la función tiroidea.
30. ¿Qué es la enfermedad de Wilson?R.- = degeneración hepatolenticular, - déficit hereditario autosómico recesivo de la
síntesis de ceruloplasmina, con aumento del cobre tisular. Produce signos
extrapiramidales, seguidos de temblor, rigidez, ataxia, disartria y distonía por
degeneración de los ganglios basales (degeneración del núcleo lenticular), cirrosis
hepática, aminoaciduria, pigmentación cutánea marrón-grisácea, trastorno del
metabolismo de los hidratos de carbono con hiperinsulinismo, deterioro intelectual
y psíquico.
31. ¿Para qué se utiliza la carbidopa y benserazida?R.- - Son compuestos relacionados estructuralmente con sustratos naturales del
enzima LAAD, al que inhiben. Al no atravesar la barrera hematoencefálica, inhiben
la LAAD en los tejidos periféricos (mucosa intestinal, hígado). De ese modo,
impiden que la levodopa se convierta en dopamina a nivel periférico _ aumentan la
cantidad de levodopa que accede al cerebro y se convierte allí en dopamina.
- su administración conjunta con levodopa resulta muy ventajosa, porque reducen
alrededor del 75% la cantidad de levodopa que debe administrarse, aumentan la
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semivida de levodopa, y contribuyen a mantener niveles cerebrales más estables.
Disminuye la cantidad de dopamina en tejidos periféricos, responsable de algunas
de las reacciones adversas (náuseas, vómitos, hipotensión).
- la administración de levodopa se realiza siempre combinandola con benserazida.
32. ¿Qué es la esclerosis lateral amniotrófica?R.- = ELA. Es una enfermedad neurodegenerativa progresiva y fatal de etiología
desconocida.
- tratamiento: - riluzol (=RilutekÒ): inhibe a nivel presináptico la liberación de ácido
glutámico en el SNC, e interfiere postsinápticamente los efectos de aminoácidos
excitadores.
- factor neurotrófico ciliar (obtenido por tecnología de DNA recombinante).
33. En la esquizofrenia existe un exceso de un neurotransmisor. Podría indicarnos de cuál.R.- Se sabe con certeza que en la esquizofrenia aparece un exceso de Dopamina,
un neurotransmisor cerebral
34. ¿Qué es el síndrome neuroléptico maligno?R.- = síndrome extrapiramidal grave y poco frecuente, desencadenado por
neurolépticos (haloperidol, flufenazina), debido al bloqueo de receptores
dopaminérgicos centrales. - clínica: hipertermia, rigidez, pérdida de consciencia.
35. Aplicaciones en clínica de los neurolépticos.
R.- Los neurolépticos pueden administrarse por vía oral, sublingual, intramuscular
o endovenosa según sea el caso y el producto comercial. Al llegar al cerebro
ocupan los receptores del neurotransmisor conocido como dopamina (receptores
dopaminérgicos D2) y en algunos casos los receptores serotoninérgicos
5HT2A. 3 (Actúan como antagonistas bloqueando sus efectos y producen un
estado de tranquilidad e indiferencia inmediatas; es por esto que en 1952 el primer