farmacista per migliorare l’aderenza terapeutica degli assistitiche riguarda la misurazione dei cosiddetti parametri vitali (pressione arteriosa, glicemia ecc.) e soprattutto il
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migliorare l’aderenza terapeutica degli assistiti – Modulo 2 1
Patologie dell’apparato respiratorio: informazioni essenziali per il
farmacista per migliorare l’aderenza terapeutica degli assistiti
Autore e responsabile scientifico: Prof. Antonio Ponticiello, Professore di Malattie dell’Apparato Respiratorio, Università Federico II, Napoli
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Inizio evento: 11/01/2016; ID evento: 12-144214
Modulo 2. La farmacia come centro di servizi per l’assistito
Obiettivi formativi Al termine del modulo didattico, il farmacista dovrebbe essere in grado di:
conoscere gli aspetti normativi e tecnologici relativi agli esami di laboratorio erogabili nella
Farmacia dei Servizi;
illustrare gli scopi principali delle prove di funzionalità respiratoria;
descrivere i quadri fisiopatologici associati alle malattie polmonari ostruttive e restrittive;
comprendere il funzionamento del monitoraggio dell’ossigenazione e il suo valore clinico.
Executive summary Le prove di funzionalità respiratoria consentono di classificare le malattie polmonari in malattie
polmonari ostruttive e malattie polmonari restrittive.
I valori di funzionalità respiratoria si basano su età, sesso, etnia, altezza e peso dei soggetti in rapporto ad analoghi individui sani utilizzati come campioni standard.
Nelle patologie ostruttive si determina una riduzione di tutti i flussi inspiratori ed espiratori a un dato volume polmonare. Nelle patologie restrittive si registreranno flussi aerei ridotti, che si
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accompagneranno però a una contestuale riduzione dei valori volumetrici rispetto ai pazienti portatori di sola malattia ostruttiva.
Il 97% delle molecole di ossigeno presenti a livello ematico si trova chimicamente legato all’emoglobina, che permette pertanto al sangue di trasportare da 30 a 100 volte più ossigeno di quanto possibile attraverso la sola dissoluzione.
L’assorbimento della luce rossa e infrarossa è notevolmente diverso tra emoglobina satura e emoglobina non satura; il pulsiossimetro è in grado di calcolare la percentuale di emoglobina satura presente nel torrente circolatorio.
Introduzione L’industrializzazione del mondo farmaceutico ha cambiato profondamente la farmacia e la professione del
farmacista. Nel tempo, infatti, è decisamente diminuita l’attività di preparazione dei farmaci e se, da un
lato, il farmacista è diventato un dispensatore di medicinali, dall’altro è aumentato l’aspetto professionale
che riguarda la misurazione dei cosiddetti parametri vitali (pressione arteriosa, glicemia ecc.) e soprattutto
il consiglio e l’educazione sanitaria ai fini della prevenzione e dell’uso corretto dei farmaci stessi. Ciò ha
contribuito a rendere la Farmacia, ancor più che nel passato, un centro di servizio affidabile e di rapido
accesso per gli assistiti che può e deve far parte dei programmi di informazione e di prevenzione.
Negli anni, infatti, buona parte delle farmacie si sono inoltre attrezzate per la misura di parametri utili al
monitoraggio o alla diagnosi di condizioni patologiche (a partire dalla misurazione della pressione
arteriosa). Questo settore è stato regolamentato a livello nazionale con l’emanazione della Legge del 18
giugno del 2009, n. 69, in particolare l’art. 11 che indica che “il Parlamento ha dato delega al Governo per
l’individuazione, con decreto legislativo, di nuovi servizi a forte valenza socio-sanitaria erogati dalle
farmacie pubbliche e private nell'ambito del SSN”. Il 31 luglio 2009, il Consiglio dei Ministri ha poi
approvato lo schema di decreto legislativo (153/2009) attuativo della delega, con il quale sono stati
individuati i nuovi servizi e previste le necessarie modificazioni alla normativa attuale che regola il rapporto
tra le farmacie e il SSN.
Il passaggio successivo è stata la pubblicazione in Gazzetta Ufficiale dei tre decreti attuativi e la stipula delle
convenzioni nazionali e regionali. Nell’ottobre 2010 sono stati messi a punto gli schemi di tre decreti (analisi
in farmacia, comprensive di test diagnostici e analisi di secondo livello; prestazioni di infermieri e
fisioterapisti; prenotazione delle visite specialistiche) che iniziano ad attuare la Farmacia dei Servizi e che il
Ministero della Salute ha inviato alla Conferenza Stato Regioni ove sono stati approvati a novembre 2010.
Il primo di tali decreti definisce le condizioni e i limiti delle prestazioni di prima istanza effettuabili in
farmacia, inerenti all’autocontrollo; il secondo, denominato “Erogazione da parte delle farmacie di
specifiche prestazioni professionali”, definisce i servizi erogabili in farmacia da parte di infermieri e
fisioterapisti, mentre il terzo è inerente alla prenotazione delle visite specialistiche ambulatoriali, al
pagamento delle quote che spettano al cittadino e al ritiro dei relativi referti.
Per il futuro ci si attende un ampliamento delle analisi effettuabili in farmacia e la sottoscrizione di accordi
che rendano possibile la prescrizione delle stesse analisi a carico del SSN.
Nel presente corso, si farà riferimento principalmente al primo dei tre decreti, che definisce i requisiti e le
modalità di attuazione dei test diagnostici in farmacia e delle analisi di secondo livello.
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I test diagnostici in farmacia e le analisi di secondo livello Il Decreto Ministeriale del 16 Dicembre 2010 (GU n. 57 del 19-3-2011), dal titolo “Disciplina dei limiti e
delle condizioni delle prestazioni analitiche di prima istanza, rientranti nell'ambito dell'autocontrollo ai
sensi (…) del decreto legislativo n. 153 del 2009”, definisce ambiti e modalità relative al tema dei test
autodiagnostici (Patient Self-testing, PST) in farmacia, fornisce per prima cosa la definizione di test
autodiagnostico, ovvero un’analisi che può essere gestita direttamente dal paziente presso la propria
abitazione, con finalità di autocontrollo, e che in caso di non completa autosufficienza o di fragilità, può
essere effettuata in farmacia con il supporto di un operatore sanitario. Le apparecchiature utilizzabili per
tali operazioni possono essere adoperate in farmacia anche per realizzare campagne di prevenzione e
programmi di educazione sanitaria.
Le analisi che possono essere effettuate in farmacia possono essere suddivise nelle analisi di prima istanza
(ovvero le analisi che rientrano nell’ambito dell’autocontrollo) e in quelle di secondo livello.
Al primo gruppo appartengono:
la misurazione della glicemia;
la misurazione dei livelli di trigliceridi e di colesterolo;
la misurazione in tempo reale di creatinina, transaminasi, emoglobina, emoglobina glicata ed
ematocrito;
i test di gravidanza, i test di ovulazione e i test di menopausa per la misura dei livelli dell'ormone
FSH presenti nelle urine;
l’analisi del sangue occulto nelle feci;
le analisi per la misurazione dei componenti nelle urine, come proteine ed esterasi leucocitaria,
nitriti, pH, sangue, acido ascorbico, leucociti, chetoni, urobilinogeno e bilirubina.
Alle analisi di secondo livello, effettuabili in farmacia con dispositivi strumentali, appartengono invece:
la misurazione della pressione arteriosa con l’utilizzo di strumenti di tipo non invasivo;
l’auto-spirometria per la misurazione della curva flusso-volume;
l’analisi della saturazione percentuale dell’ossigeno attraverso l’utilizzo di tecniche non invasive
(saturimetro);
il monitoraggio non invasivo dell’attività cardiaca e della pressione arteriosa, in collegamento con
centri di cardiologia accreditati dalle Regioni sulla base di specifici requisiti tecnici, professionali e
strutturali;
l’effettuazione di elettrocardiogrammi attraverso modalità di tele cardiologia, effettuati attraverso
un collegamento con centri di cardiologia accreditati dalle Regioni sulla base di specifici requisiti
tecnici, professionali e strutturali.
I servizi di secondo livello erogabili con dispositivi strumentali Lo stesso Decreto 16 dicembre 2010 (GU n. 57 del 10-3-2011), dal titolo “Disciplina dei limiti e delle
condizioni delle prestazioni analitiche di prima istanza, rientranti nell'ambito dell'autocontrollo ai sensi (…)
del decreto legislativo n. 153 del 2009” , definisce le indicazioni tecniche relative all’utilizzo di dispositivi
strumentali per i servizi di secondo livello erogabili in farmacia.
Si fa espresso riferimento a:
dispositivi per la misurazione con modalità non invasiva della pressione arteriosa;
dispositivi per la misurazione della capacità polmonare tramite auto-spirometria;
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dispositivi per la misurazione con modalità non invasiva della saturazione percentuale
dell’ossigeno;
dispositivi per il monitoraggio con modalità non invasiva della pressione arteriosa e dell’attività
cardiaca in collegamento funzionale con i centri di cardiologia accreditati dalle Regioni sulla base di
specifici requisiti tecnici, professionali e strutturali;
dispositivi per consentire l’effettuazione di elettrocardiogrammi con modalità di telecardiologia da
effettuare in collegamento con i centri di cardiologia accreditati dalle Regioni sulla base di specifici
requisiti tecnici, professionali e strutturali.
Occorre in questo caso distinguere due diverse tipologie di esami diagnostici: la misurazione della pressione
arteriosa, della capacità polmonare e della saturazione percentuale di ossigeno sono esami che non
necessitano di refertazione da parte dello specialista e che possono essere effettuati per automonitoraggio
da parte dello stesso assistito.
Nel caso di dispositivi per il monitoraggio della pressione arteriosa e dell’attività cardiaca e di
elettrocardiogrammi con modalità di telecardiologia la refertazione dovrà invece essere effettuata dal
medico specialista in cardiologia.
Sebbene trascenda gli obiettivi di questo corso esplicitare la corretta interpretazione del valori della
pressione arteriosa, occorre evidenziare alcuni punti chiave relativi all’automonitoraggio della stessa (vedi
Tabella 1).
Tabella 1. Potenziali vantaggi e svantaggi dell’automonitoraggio pressorio
Potenziali vantaggi La possibilità di ottenere misurazioni multiple determina una migliore valutazione della “reale” media dell’ipertensione arteriosa per la diagnosi e il monitoraggio (riducendo l’effetto della “inerente variabilità”) Una migliore classificazione dello stato ipertensivo grazie alla rimozione del problema dell’ipertensione da camice bianco e dell’ipertensione mascherata Miglioramento della motivazione del paziente nei confronti della patologia Convenienza per il paziente Miglior controllo pressorio a lungo termine
Potenziali svantaggi Le misurazioni sono di difficile interpretazione poiché le evidenze correnti sul rischio di morbilità e mortalità sono basate sulle tradizionali misurazioni cliniche Le attuali raccomandazioni sul trattamento sono basate sulle tradizionali misurazioni cliniche Vi è il rischio di ipermedicalizzazione Le misurazioni possono essere poco accurate Le normali variazioni della pressione arteriosa possono causare ansia nel paziente Richiede motivazione adeguata da parte del paziente e del medico
Fonte: McManus RJ, Glasziou P, Hayen A, et al. Clinical Reviews, blood pressure self monitoring: questions and answers from a national conference. BMJ 2008;337:a2732
Vista la tematica del corso, saranno ora trattate le metodiche a disposizione del farmacista in ambito
pneumologico.
I dispositivi a disposizione del farmacista in pneumologia Spirometria e saturazione dell’ossigeno ematico si dimostrano, da soli o in associazione, esami molto utili
per diagnosticare l’insorgenza e valutare la progressione delle principali malattie dell’apparato respiratorio.
La possibilità di effettuare questi esami anche in farmacia consente di semplificare al paziente il
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Figura 3b. Curve flusso/volume
VOLUME (L)
FLUSSO (L/SEC)
CPT
0 2 4 6 8
12
10
8
6
4
2
PEF
FEF 50 % CVF
FEF 25 % CVF
FEF 75 % CVF
CVF
Inspirazione
espirazione
Curva Flusso-Volume: ad ogni momento si riportano il flusso
istantaneo ed il volume corrispondente.
Con le prime si misurano la CV forzata (CVF) e il Volume Espiratorio Massimo al primo secondo (VEMS o
FEV1 in inglese). Con le seconde si misurano il Picco di Flusso (PEF), i flussi espiratori in relazione a
determinati volumi polmonari (FEF 25%, FEF 50% e FEF 75%) e il flusso espiratorio medio.
I parametri dinamici più rilevanti sono la CVF e il VEMS, ovvero il volume di aria espirato forzatamente dopo
un’inspirazione massimale. Esso può essere valutato come tale o come percentuale di CVF: VEMS/CVF x 100
= Indice di Tiffeneau (IT). Questo è pari al 75-80% ed è uno dei parametri più importanti per
l’inquadramento dei deficit ventilatori. In questo senso, nei pazienti ostruiti tale rapporto risulterà
obbligatoriamente inferiore a 0,7 (70%) per effetto di una marcata riduzione dei flussi espiratori rispetto ai
volumi polmonari, che spesso risultano nella norma o poco alterati. Nel paziente ristretto avremo invece un
rapporto conservato, per questo pari a 1 (100%), per via della riduzione armonica di flussi e volumi
polmonari.
La curva flusso/volume è un’analisi grafica del flusso aereo generato con una manovra forzata. Il volume
viene registrato sull’asse delle ascisse, mentre il flusso su quello delle ordinate.
Significato patologico dell’alterazione dei volumi polmonari rispetto al predetto Le malattie ostruttive causano una più precoce chiusura delle vie aeree, determinando un maggior
intrappolamento d’aria all’interno del polmone al termine di un’espirazione sia massimale sia tranquilla. Le
patologie ostruttive sono l’Asma Bronchiale e la BPCO. Per tale ragione le malattie ostruttive determinano
valori più elevati di VR (vedi Figura 4 a e b).
Le malattie polmonari, interstiziopatie polmonari, ed extrapolmonari come le patologie della gabbia
toracica, le patologie neuromuscolari e le lesioni occupanti spazio, che determinano un disturbo funzionale
di tipo restrittivo provocano invece una riduzione della CPT (cioè una riduzione proporzionale di tutti e
quattro i volumi) a causa della ridotta distensibilità del polmone o della parete toracica (Figura 5 a e b).
Nella figura 6 viene rappresentato un confronto tra le tre curve: normale, dell’ostruito e del ristretto.
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presenza di smalto sulle unghie: lo spessore o il colore dello smalto può schermare le lunghezze
d’onda generate dai diodi alterando la misurazione;
vasocostrizione: questa, determinando una scarsa vascolarizzazione delle estremità, porta a una
riduzione del flusso sanguigno rilevabile dalla sonda, con conseguente difficoltà di lettura dei dati
ed elaborazione di misure non attendibili;
legame dell’emoglobina ad altri gas: nei casi di intossicazione da monossido di carbonio, la
quantità di emoglobina satura sarà elevata in quanto il monossido di carbonio presenta una affinità
per l’emoglobina molto più elevata di quella che caratterizza l’ossigeno; l’emoglobina si lega quindi
al monossido di carbonio invece che all’ossigeno, che così non viene più trasportato ai tessuti,
sebbene la saturazione al pulsiossimetro indichi un valore normale;
disturbi del ritmo cardiaco: come per la vasocostrizione, alterando la ritmicità del flusso sanguigno
e dell’onda sfigmica, si verifica un impedimento alla corretta lettura dei fasci di luce da parte del
fotodiodo, per cui vengono effettuate rilevazioni inattendibili;
presenza di ipovolemia o anemia: nello scarso volume ematico la poca emoglobina presente in
periferia viene completamente saturata determinando una sovrastima della capacità ossigenatoria
del paziente.
Implicazioni pratiche Alla luce della facilità di utilizzo, della non invasività della manovra e dell’importanza delle sue misurazioni,
il pulsossimetro trova il suo possibile utilizzo in molteplici situazioni cliniche e sanitarie, fra cui il
monitoraggio perioperatorio – anche durante interventi diagnostici endoscopici ed odontoiatrici – o dei
pazienti in terapia intensiva, la valutazione del paziente ambulatoriale o ricoverato affetto da patologia
respiratoria (polmonite, bronchite, asma, fibrosi polmonare, ecc.), il trasporto del malato in situazioni
“critiche”, nello screening di cardiopatie congenite cianogene e come indice di perfusione tissutale dopo
chirurgia plastica o ortopedica.
Per quanto riguarda il mondo della farmacia, la saturimetria consente di valutare i primi sintomi di malattie
quali asma bronchiale o bronchite acuta, così come di monitorare le condizioni di pazienti affetti da
insufficienza respiratoria cronica e la conseguente necessità di ossigenoterapia domiciliare.
Conclusioni
Spirometria e saturazione dell’ossigeno ematico si dimostrano, da soli o in associazione, esami molto utili
per diagnosticare e valutare l’insorgenza e la progressione di numerose malattie dell’apparato respiratorio.
La possibilità di effettuare questi esami anche in farmacia consente di semplificare al paziente il
monitoraggio di una patologia cronica, così come di intervenire prontamente a fronte di una patologia
acuta.
Questionario ECM
1) Quale delle seguenti potrebbe essere una corretta definizione di Farmacia dei Servizi? a) una farmacia che riesce a reperire con facilità tutte le tipologie di farmaci e presidi b) la farmacia con laboratorio galenico c) la farmacia che associa all’attività di dispensazione e consiglio dei medicinali una serie di servizi
correlati alla salute del cittadino e facilmente usufruibili dallo stesso
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d) nessuna delle risposte indicate
2) Il rapporto VEMS/FCV nel paziente ostruito risulta essere: a) normale b) sempre ridotto c) sempre aumentato d) nessuna delle risposte indicate
3) Il rapporto VEMS/CV nel paziente ristretto risulta essere: a) normale b) sempre ridotto c) sempre aumentato d) nessuna delle risposte indicate
4) Le malattie _________ causano una più precoce chiusura delle vie aeree, determinando un maggior
intrappolamento d’aria all’interno del polmone al termine di un’espirazione sia massimale sia
tranquilla, con valori più elevati di VR,
a) ostruttive
b) restrittive
c) sia ostruttive sia restrittive
d) nessuna delle risposte indicate
5) Le malattie di tipo _________ polmonari ed extrapolmonari provocano una riduzione della CPT,
quelle del parenchima polmonare una riduzione della CFR e del VR.
a) ostruttivo
b) restrittivo
c) sia ostruttivo sia restrittivo
d) nessuna delle risposte indicate
6) Il pulsiossimetro consente di calcolare: a) la percentuale di emoglobina legata al proprio substrato b) la percentuale di ossigeno legato all’emoglobina c) la percentuale di ossigeno disciolto nel sangue d) la percentuale di emoglobina legata all’ossigeno
7) Quale fra le seguenti affermazioni è corretta: e) valori di SpO2 compresi fra 85 e 80% identificano pazienti a rischio di gravi danni cerebrali da
ipossiemia
a) valori di SpO2 superiori al 90% sono da considerarsi normali b) valori di SpO2 inferiori 80% sono indicativi di lieve ipossiemia c) i singoli valori di SpO2 sono sempre una stima precisa della ossiemia arteriosa
8) Quale delle seguenti condizioni NON può alterare i risultati dell’ossigenazione cardiaca: a) vasocostrizione b) diabete c) avvelenamento da monossido di carbonio d) anemia