FARMÁCIA DE TODOS ORIENTAÇÕES BÁSICAS PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS DO COMPONENTE ESPECIALIZADO O Sr(a). deverá providenciar todos os itens indicados na “Relação de documentos e exames para solicitação de medicamentos”. Observe que alguns deles devem ser preenchidos e assinados pelo seu médico: o Laudo de solicitação, avaliação e autorização de medicamentos (LME); o Receita médica; o Relatório médico e/ou Formulário Específico; e o Termo de Conhecimento de Risco (se houver) e/ou Termo de Esclarecimento e Responsabilidade (se houver). De posse de todos os documentos necessários, o Sr(a). ou seu representante deve dirigir-se ao Núcleo de Assistência Farmacêutica (NAF) de sua regional de saúde, ou à farmácia de seu município. A SES-MG estima um prazo médio de 30 dias para avaliação de sua solicitação. Acompanhe a situação da análise de sua solicitação por meio do telefone 155, opção 2 – Farmácia de Todos. Em caso de dúvidas, procure o farmacêutico de sua regional ou de seu município, ou ligue para 155, opção 2 – Farmácia de Todos. ATENÇÃO: Se o Sr(a). reside em um dos municípios pertencentes à Regional de Saúde de Belo Horizonte, deverá agendar o atendimento via internet para protocolar sua solicitação de medicamentos. Acesse o Portal MG (http://mg.gov.br) Cidadão Agendamento online Solicitação de Medicamento Especializado
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FARMÁCIA DE TODOS ORIENTAÇÕES BÁSICAS PARA SOLICITAÇÃO DE ... REUMATOIDE SET-2018.pdf · ORIENTAÇÕES BÁSICAS PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS DO COMPONENTE ESPECIALIZADO
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FARMÁCIA DE TODOS
ORIENTAÇÕES BÁSICAS PARA SOLICITAÇÃO DE
MEDICAMENTOS DO COMPONENTE ESPECIALIZADO
O Sr(a). deverá providenciar todos os itens indicados na “Relação de
documentos e exames para solicitação de medicamentos”.
Observe que alguns deles devem ser preenchidos e assinados pelo seu
médico: o Laudo de solicitação, avaliação e autorização de medicamentos (LME);
o Receita médica;
o Relatório médico e/ou Formulário Específico; e
o Termo de Conhecimento de Risco (se houver) e/ou Termo de
Esclarecimento e Responsabilidade (se houver).
De posse de todos os documentos necessários, o Sr(a). ou seu
representante deve dirigir-se ao Núcleo de Assistência Farmacêutica
(NAF) de sua regional de saúde, ou à farmácia de seu município.
A SES-MG estima um prazo médio de 30 dias para avaliação de sua
solicitação.
Acompanhe a situação da análise de sua solicitação por meio do
telefone 155, opção 2 – Farmácia de Todos.
Em caso de dúvidas, procure o farmacêutico de sua regional ou de seu
município, ou ligue para 155, opção 2 – Farmácia de Todos.
ATENÇÃO: Se o Sr(a). reside em um dos municípios
pertencentes à Regional de Saúde de Belo Horizonte, deverá
agendar o atendimento via internet para protocolar sua
PARA TODOS OS MEDICAMENTOS: HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS (VALIDADE 3 MESES)
PARA NAPROXENO, METOTREXATO E LEFLUNOMIDA ACRESCENTAR: CREATININA SÉRICA, TGO/AST E TGP/AST (VALIDADE 3 MESES)
PARA SULFASSALAZINA E TOCILIZUMABE ACRESCENTAR: TGO/AST E TGP/AST (VALIDADE 3 MESES)
PARA IMUNOBIOLÓGICOS (ADALIMUMABE, CERTOLIZUMABE PEGOL, ETANERCEPTE, INFLIXIMABE, GOLIMUMABE, ABATACEPTE,
RITUXIMABE E TOCILIZUMABE) ACRESCENTAR: LAUDO DE RX DE TÓRAX (VALIDADE 1 ANO)
PARA PRIMEIRA SOLICITAÇÃO DE IMUNOBIOLÓGICOS (ADALIMUMABE, CERTOLIZUMABE PEGOL, ETANERCEPTE, INFLIXIMABE,
GOLIMUMABE, ABATACEPTE, RITUXIMABE E TOCILIZUMABE) ACRESCENTAR: PROVA DE MANTOUX (TESTE TUBERCULÍNICO)
(ÚLTIMO EXAME)
Observação: Em caso de troca entre imunobiológicos, não é necessário apresentar nova Prova de Mantoux (Teste Tuberculínico)
DATA:
LOCAL:
______________________________________________________________________________ NOME LEGÍVEL DO RESPONSÁVEL PELA CONFERÊNCIA
CÓD.DMAC SES/MG -
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS SUPERINTENDÊNCIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA DIRETORIA DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO
FORMULÁRIO ESPECÍFICO – ARTRITE REUMATOIDE
1 NOME DO PACIENTE: Data: ____/____/_____
2 DIAGNÓSTICO: ASSINALE as características clínicas do paciente, conforme os critérios ACR (American College of Rheumatology, 1987) OU os critérios ACR/EULAR (American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism, 2010). Critérios ACR, 1987:
Rigidez matinal (nas articulações, com pelo menos 1 hora de duração); Artrite de 3 ou mais das seguintes áreas: articulações IF proximais, articulações MCF, punhos,
cotovelos, joelhos, tornozelos e articulações MTF; Artrite de mãos (punhos, articulações MCF ou IF proximais); Artrite simétrica (mesma área em ambos os lados do corpo); Nódulo reumatoide (presença de 1 ou mais nódulos subcutâneos sobre proeminências ósseas
ou superfícies extensoras ou regiões periarticulares); FR (presente em qualquer título); Alterações radiográficas (erosões ou descalcificação periarticular em radiografias
posteroanteriores de mãos e punhos). TOTAL DE CRITÉRIOS: ______ Critérios ACR/EULAR, 2010:
1. Envolvimento articular, excluídas as articulações IF distais de mãos e pés, primeiras MTF e primeiras carpometacárpicas 1 articulação grande (ombros, cotovelos, quadris, joelhos e tornozelos): 0 pontos 2 a 10 articulações grandes (ombros, cotovelos, quadris, joelhos e tornozelos): 1 ponto 1 a 3 articulações pequenas (articulações MCF, 1as IF, IF proximais, 2a a 5a MTF e punhos): 2
pontos 4 a 10 articulações pequenas (articulações MCF, 1as IF, IF proximais, 2ª a 5ª MTF e punhos): 3
pontos Mais de 10 articulações (pelo menos uma pequena articulação): 5 pontos
2. Sorologia FR e anti-CCP negativos: 0 pontos FR ou anti-CCP positivos em baixos títulos (até 3 vezes o limite superior da normalidade): 2
pontos FR ou anti-CCP positivos em altos títulos (3 vezes acima do limite superior da normalidade): 3
pontos 3. Duração dos sintomas Menos de 6 semanas: 0 pontos Igual ou superior a 6 semanas: 1 ponto
4. Reagentes de fase aguda Proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação normais: 0 pontos Proteína C reativa ou velocidade de hemossedimentação alteradas: 1 ponto
TOTAL DE PONTOS: ______
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS SUPERINTENDÊNCIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA DIRETORIA DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO
3 DESCREVER demais características clínicas pertinentes e evolução da doença: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4 INFORMAR E DESCREVER as CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS pertinentes, caso o paciente apresente algum dos diagnósticos abaixo: a. Vasculite reumatoide: SIM NÃO NÃO SE APLICA
b. Doença reumatoide do pulmão: SIM NÃO NÃO SE APLICA
c. Artrite reumatoide juvenil: SIM NÃO NÃO SE APLICA
5 INFORMAR PELO MENOS UM dos índices compostos da atividade de doença (ICAD): DAS 28: Disease Activity Score, 28 joints (0,49 a 9,07): __________ SDAI: Simplified Disease Activity Score (0,1 a 86): __________ CDAI: Clinical Disease Activity Score (0 a 76): __________
6 INFORMAR se o paciente apresenta alguma das condições abaixo:
d. Sangramento gastrointestinal não controlado: SIM NÃO
e. Infecção bacteriana com indicação de uso de antibióticos: SIM NÃO
f. Infecção fúngica ameaçadora à vida: SIM NÃO
g. Infecção por herpes-zoster ativa: SIM NÃO
h. Tuberculose sem tratamento: SIM NÃO
i. Gestante: SIM NÃO
j. Lactante: SIM NÃO
k. Porfiria: SIM NÃO
l. Artrite reumatoide juvenil sistêmica: SIM NÃO
m. Retinopatia: SIM NÃO
n. Doença linfoproliferativa nos últimos cinco anos: SIM NÃO
o. Insuficiência cardíaca congestiva classe III ou IV: SIM NÃO
p. Doença neurológica desmielinizante: SIM NÃO
q. Leucoencefalopatia multifocal progressiva: SIM NÃO
r. Risco iminente de perfuração intestinal: SIM NÃO
s. Hipertensão arterial sistêmica grave não controlada: SIM NÃO
7 INFORMAR PRESENÇA OU AUSÊNCIA DE HEPATITE B E C. O paciente apresenta hepatite B aguda? SIM NÃO O paciente apresenta hepatite C aguda? SIM NÃO
8 Para solicitação de imunobiológico, CASO NÃO TENHA SIDO POSSÍVEL REALIZAR A PROVA DE MANTOUX (teste tuberculínico), JUSTIFICAR: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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ATENÇÃO! O LAUDO DE SOLICITAÇÃO (LME) E A PRESCRIÇÃO DEVEM CONTER TODOS OS MEDICAMENTOS
DO CEAF (SES/MG) INDICADOS PARA O TRATAMENTO DA ARTRITE REUMATOIDE.
9 TRATAMENTOS PRÉVIOS (DETALHAR recidivas/resistência a tratamentos anteriores ou contraindicações). É NECESSÁRIO CITAR MEDICAMENTOS, DOSE E TEMPO DE USO DE TODOS OS MEDICAMENTOS. _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10 ESQUEMA TERAPÊUTICO COMPLETO INDICADO PARA O PACIENTE (DESCREVER TODOS os medicamentos que SERÃO utilizados para o tratamento da Artrite Reumatoide):
Medicamentos Posologia
1
2
3
4
5
11 PARA SOLICITAÇÃO DE ETANERCEPTE, GOLIMUMABE, ABATACEPTE, RITUXIMABE E TOCILIZUMABE (conforme nota técnica no 41/2018 – DAF/SCTIE/MS):
Relatar o(s) motivo(s) da não prescrição de adalimumabe, certolizumabe pegol e infliximabe;
Justificar a indicação do medicamento prescrito. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12 OUTRAS OBSERVAÇÕES PERTINENTES: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
REQUERIMENTO DE MEDICAMENTO(S) DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA
ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
PREENCHIMENTO PELO MUNICÍPIO
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GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS SUPERINTENDÊNCIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA DIRETORIA DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO
TERMO DE ADESÃO
Estou ciente que esta solicitação foi cadastrada no programa de medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica e que será emitido parecer pela equipe de analistas da SES/MG podendo ser DEFERIDO, INDEFERIDO ou DEVOLVIDO de acordo como os critérios estabelecidos nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde, nas Portarias e nas Resoluções Estaduais. Atesto ter sido esclarecido sobre os normas do programa do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, sendo:
Para a renovação da continuidade do tratamento é obrigatório ao paciente apresentar LME e receita a cada 90 dias;
Caso a solicitação necessite de reavaliação periódica, encaminhar a documentação necessária à farmácia para continuidade do tratamento e atendimento (LME, receita e documentos de monitoramento). Caso o paciente não a apresente, o fornecimento do medicamento poderá ser suspenso;
Para medicamentos sujeitos a controle especial, apresentar nova receita médica mensalmente;
Será considerada interrupção ou abandono de tratamento, quando o paciente, responsável ou representante não retirar o medicamento por 3 meses consecutivos, sem justificativa médica prévia;
Se configurado abandono ou interrupção de tratamento, para ser inserido novamente no CEAF o paciente deverá fazer nova solicitação de medicamentos;
Caso o tratamento tenha que ser suspenso, deve-se apresentar relatório médico com o motivo da suspensão, e ao retorno LME e receita;
Caso o paciente não possa comparecer à farmácia para retirar o medicamento, deverá indicar os representantes por meio da Declaração Autorizadora.
Todos os documentos relativos às solicitações de medicamento(s), uma vez protocolados, passam a pertencer à Secretaria Estadual de Saúde. Caso necessário, o usuário/representante poderá solicitar cópias dos mesmos.