I FARMACISTI VOLONTARI NELLE GRANDI EMERGENZE SANITARIE: Ricerca, soluzioni e strategie per nuovi modelli organizzativi. Valenzano (BA) - venerdì 13 novembre 2015 Farmaci Veterinari: Cosa occorre per un Primo Soccorso Veterinario in caso di Grandi Emergenze? Delia Franchini DVM, PhD Sezione di Chirurgia e Ostetricia Dipartimento di Medicina Veterinaria Bari [email protected]+39 080 4679816
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Farmaci Veterinari: Cosa occorre per un Primo Soccorso ... · •Linee di infusione •Aghi per somministrazione fluidi per via intraossea •Valvole a tre vie ... •Sciroppi, gocce
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I FARMACISTI VOLONTARI NELLE GRANDI EMERGENZE SANITARIE:Ricerca, soluzioni e strategie per nuovi modelli organizzativi.
Valenzano (BA) - venerdì 13 novembre 2015
Farmaci Veterinari: Cosa occorre per un PrimoSoccorso Veterinario in caso di Grandi
Emergenze?
Delia FranchiniDVM, PhD
Sezione di Chirurgia e Ostetricia Dipartimento di Medicina Veterinaria Bari
4- Approfondimento diagnostico e trattamento definitivo (se possibile)
5- Trasporto secondario ad altra struttura (se necessario)
6- Ricovero e riabilitazione
7- Reinserimento nell’ambiente domestico
PAZIENTI POLITRAUMATIZZATI
= EMERGENZA
SOCCORSO
RIPRISTINO E SOSTEGNO FUNZIONI VITALI TRATTAMENTO
DEL DOLORE
DIAGNOSI PRECOCE
Categorie del trauma nel cane e nel gatto
1. Traumi automobilistici2. Interazioni tra animali3. Oggetti penetranti4. Cadute dall’alto5. Ferite da arma da fuoco6. Forze compressive e di schiacciamento7. Ustioni
Modificato da: Wingfield WE, Henik RA. Sem Vet Med Surg 1988.
+ Annegamento e inalazione da fumo
Cortesia Dott.ssa Valtolina
Apparato cardiovascolare Apparato respiratorio Sistema nervoso
Valutazione immediata dei Major Body Systems
Qualunque sia la causa sottostante, la mortalita’ e’ associatasempre ad un’alterazione dei “major body systems”
• La loro valutazione ci permette– Triage: valutazione e priorità del paziente critico– Iniziare la stabilizzazione indipendentemente dalla diagnosi
Perché?Cortesia Dott.ssa Valtolina
Valutazione dei “Major Body Systems”
Il paziente in emergenza: A B C D’ s
• Airway -vie respiratorie– L’animale sta respirando? – E’ presente un’ ostruzione delle vie aeree?
• Breathing -respiro– l’animale è in grado di respirare adeguatamente?
• Circulation - circolazione– E’ presente il battito cardiaco?– E’ presente un polso periferico?
• Problemi neurologici- Disabilities – Sono presenti segni di trauma cranico o spinale?
Valutazione del polso • Arteria femorale • Arteria metatarsale
Nello stato di SHOCK il POLSO DEBOLE è un reperto di comune riscontro.
-Il polso femorale e quello metatarseo sono presenti:la pressione sistolica è > 100 mm Hg;
-il polso femorale è presente ma quello metatarseo è debole:la pressione sistolica è < 100 ma > 80 mm Hg;
- il polso femorale è debole e quello metatarseo è assente lapressione sistolica è < 80 ma > 60 mm Hg;
- né il polso femorale né quello tarsale sono apprezzabili lapressione sistolica è < 50 mm Hg.
• Frequenza respiratoria normale cane e gatto 15-25 apm• Minimi movimenti del torace• Torace e addome si muovono insieme
Valutazione del sistema respiratorio
• Manifestazioni posturali– Collo esteso– Abduzione dei gomiti– Respiro a bocca aperta– Espressione ansiosa– Aumento movimenti addominali– Movimenti addominali paradossi
• Cianosi
Dispnea
Rappresenta la tecnica ottimale per il controllodelle vie aeree e in assenza di O2 utilizzare pallone di Ambu
MATERIALI• tubo orotracheale con cuffia
• nebulizzatore di lidocaina (gatto)
• laringoscopio con lama adatta
• raccordo per sistema di erogazione
• siringa per insufflazione cuffia
• sistema di fissaggio (cerotto – benda)
• Pallone di Ambu
Intubazione orotracheale
MASCHERA FACCIALE E AMBU
COLLARE DI ELISABETTA MODIFICATO + O2
•Drenaggi toracici di varie dimensioni•Cateteri urinari di diverse misure•Siringhe di diverse dimensioni•Agi da 22 a 19 G•Cateteri venosi periferici da 14 a 24 G•Cerotto a nastro•Linee di infusione•Aghi per somministrazione fluidi per via intraossea•Valvole a tre vie•Lame di bisturi•Filo da sutura cutanea e suturatrici cutanee•Materiale per eseguire bendaggi occlusivi e rigidi•Guanti sterili e non •Disinfettanti (clorexidina, iodopovidone)
Materiali monouso necessari per un primo soccorso in vet
vie di somministrazione dei farmaci
vie di somministrazione dei farmaci
• Via orale• via rettale• via inalatoria• via auricolare• via congiuntivale• via epidurale/subaracnoidea• VIA PARENTERALE
•Propofol•Dexmedetomidina•Acepromazina•Diazepam e midazolam •Furosemide•Amiodarone•Desametasone•Metilprednisolone•FANS iniettabili•Antibiotici ad ampio spettro iniettabili
Classificazione dello shock
Ipovolemico Cardiogenico Ostruttivo Distributivo
EmorragiaTrauma
Disordini dellacoagulazione.
VomitoDiarreaSevera poliuriaPerdita di fluidiinterna
IntestinalePleuricaAddominale
Disidratazionesevera
CardiomiopatiaDilatativa
Ipertrofica
Patologievalvolari
Disritmia
Tamponamentopericardico
Pericarditerestrittiva
Sindrome della rispostainfiammatoria sistemica(SIRS)
Pancreatite
Neoplasia
Sepsi
Trauma tissutale severo
Segni clinici di shock ipovolemico cane
ParametriLieve/compensatorio
Moderato/iniziodella
decompensazione
Grave/decompensato
Frequenzacardiaca
120-150 bpm 150-170 bpm 170-220 bpm
Polsoperiferico
Aumentodell’intensita
Debole Molto debole/non valutabile
Colore dellemucose orali
Íperemiche Rosa/pallide Pallide/bianche
TRC ≤1 secondo 1-2 secondi >2 secondi o non valutabile
Stato del sensorio
Normale Depresso Gravementedepresso
Estremita’ Solitamentenormale
Temperaturasubnormale
Fredde
Trattamento ipovolemia
– Cristalloidi, colloidi, soluzioni ipertoniche e prodottiematici
– Via intravascolare– Somministrare fluido come bolo in breve periodo di
tempo ( 15-30 min)
Cortesia Dott.ssa Valtolina
Ipotermia nel cane e nel gatto quando T° < 37 C° (normale
38,5°)
• Riscaldare lentamente, mentre il paziente ricevefluidoterapia d’emergenza
– DA EVITARE!!– Eccetto alcune specifiche situazioni
• Muovono rapidamente fuori dallo spaziointravascolare– Solo il 20-25% rimane nello spazio intravascolare dopo 1 ora
Cristalloidi isotonici-shock
• “Dose per lo shock”
– 80-90ml/kg/h cane
– 50-60 ml/kg/h gatto
• Somministrare 1/3 della “dose per lo shock” come bolo:– 20-30 ml/kg in ipovolemia lieve– 30-40ml/kg in ipovolemia moderata– 40-60ml/kg in ipovolemia grave
– In 15-30 minuti!!
AnalgesiaIl fatto che gli animali non abbiano lo stessocomportamento dell'uomo nei confronti deldolore, ha spesso portato all’erronea conclusioneche essi non siano in grado di interpretaredeterminati stimoli come dolorosi.
La maggiore differenza tra gli animali e l’uomo, nei riguardi del dolore,sembra dunque dovuta a:
-tolleranza nei confronti della sofferenza (in modo particolare quella cronica)-capacità di comunicare il dolore (comportamento)
…Gli animali provano dolore esattamente come l’uomo
Analgesia
Nel 1993, Johnson e Taylor hanno sottolineato comenegli animali, quanto nei bambini, il dolore siascarsamente trattato; verosimilmente per la difficoltàdi questi pazienti a comunicare adeguatamente ilgrado della loro sofferenza
In assenza di comunicazione verbale, la valutazione del dolore animale si basa sull’interpretazione delle reazioni comportamentali del soggetto, oltre che sulle modificazioni di quei parametri fisiologici direttamente coinvolti nella risposta allo stimolo algico.
Ibuprofene (es. Moment, Nurofen) e Diclofenac (es. Voltaren) Naprossene(es. Momendol, Synflex) = strettissimo margine di sicurezza nel cane altamente tossici nel gatto: ulcere e perforazione gastrica, insufficienza renale acuta.
“Prolonged use can cause stomach ulcers and perforations, as well as kidney damage. In addition, centralnervous system depression, low blood pressure, lack of coordination, heart effects, seizures, coma, and death can be seen. A single ingestion can lead to sudden and severe vomiting, diarrhea, abdominal pain, and loss of appetite” Merck Manual. (+++ gatto)
Aspirina: depressione, febbre, dispnea, attacchi epilettici, ulcera gastrica, danno epatico, disturbi coagulazione, coma. Letale nel gatto a dosaggi più elevati
Paracetamolo: MOLTO TOSSICO = emolisi e necrosi epatica acuta (+++ gatto)
Il gatto è carente di glucuroniltransferasi per cui ha un deficit diglucuronidazione = EMIVITA prolungata di alcuni farmaci
= aumento di tossicità ✗
MORFINA effetto analgesico e sedativoMorfina fiale 10 mg/ml e 20 mg/ml (uso umano Molteni) CANE:.DOSE: 0.1- 0.4 mg/kg IM, SC GATTO Dosi eccessive possono determinare: eccitazione e convulsionitoniche che durano ore possono portare a morteDOSE: 0.05 - 0.1 mg/kg IM, SC non si verifica eccitazione (emivita maggiore che nel cane quindi facile sovradosaggio).EV può provocare liberazione di ISTAMINA con vasodilatazione periferica)
L’effetto massimo si ottiene dopo 30-45 min e dura 4-6 h
AnalgesiaOppioidi
FENTANYLFENTADON 50 mcg/kg (uso vet)100-150 volte più potente della morfinaDOSE 1-6 mcg/kg EV
METADONESEMFORTAN 10 mg/ml (uso veterinario Dechra)Azione analgesica superiore a quella della morfinacon minori effetti collateraliDose: 0,1-1 mg/kg IV, IM Durata 2-6 h
BUTORFANOLODOLOREX (MSD Animal Health) e ALVEGESIC (Dechra)10 mg/ ml Cane: 0,1- 0,2 mg/kg di butorfanolo, IM e EVDose: 0.1-0.4 mg/kg IM, EV Durata 1- 2 h
TRAMADOLOALTADOL fl (Formevet uso vet)Oppioide di sintesi Scarsi effetti collaterali (effetto sedativo) Buona attività analgesica.Dose 4 mg/kg IM, SC, EV, OS. Durata effetto circa 8 h
Analgesia
Oppioidi
Antibiotici di primo soccorso
• Amoxicillina + acido clavulanico: 25 mg/kg q12h
• Cefalosporine iniettabili : Evitare IM meglio SCEV iniezione lenta 3-5 min
Cefazolina 20-25 mg/kg SC o EV q8h o q12h
• Chinoloni (solo animali oltre 1 anno di età)Enrofloxacin: cane 5-20 mg/kg OS,EV,IM,SC q12h o q 24h
(Hardie 2000, Green et al 2006)gatto 5 mg/kg OS , EV q24h
Marbofloxacin 2,75 -5.5 mg/kg PO o EV q24h
• Metronidazolo : 15 mg/kg EV,OS q 12h
Principale differenza gestione animali vs uomo:
COLLABORAZIONESpesso necessità di sedare o anestetizzare paziente non
collaborante
Tranquillanti e Sedativi:Acepromazina: DexmedetomidinaDiazepamMidazolam
Anestetici generaliKetaminaPropofol
Spesso in associazione ad
oppioidi
Valutazione della ferita
• Esame della sede• Dimensioni e profondità• Produzione di essudato• Tessuti interessati• Contaminazione
Gestione delle ferite
Trattamento
• Controllo dell’emorragia
• Pulizia
• Chiusura
• Copertura
Controllo emorragiaCompressione diretta sulla ferita
Gestione delle ferite
• Emergenze in campo
Nelle ferite gravi:
Bendaggio occlusivo o compressivo:– Ha lo scopo di contenere il sanguinamento– Contenere la contaminazione– Immobilizzare l’arto– Nelle fratture esposte non si deve riposizionare
l’osso sotto la cute !
Pulizia della ferita
1. Tricotomia2. Lavaggio ferita3. Disinfezione
1. Tricotomia• La ferita viene coperta con delle garze sterili
imbevute di soluzione fisiologica • Si utilizza la tosatrice elettrica o un rasoio• Il rasoio o una lama di bisturi è più utile su
margini della ferita
2.Lavaggio della ferita
• È utile lavare la ferita con soluzione salina sterile sotto pressione
• Lo scopo è eliminare contaminanti e detriti necrotici – Pressione maggiore porta
contaminanti nei piani più profondi.
– Una pressione adeguata viene fornita da una siringa da 50 ml collegata ad un ago da 18g
La cute circostante la ferita deve essere disinfettata con iodopovidoneo clorexidina
Clorexidina allo 0,05% +++ ampio spettro, prolungata attività residua, attiva in presenza di residui organici1 parte in 40 parti dia acqua sterile (no NaCl precipita)
Iodopovidone al 1% ampio spettro ma breve attività residua (riapplicarlo frequentemente ogni 4-6 ore) e inattivato da residui organici
1 parte di soluzione al 10% in 9 parti di sol. SterilePerossido di idrogeno : danneggia i tessuti mediocre antisettico ma OK per
le spore di clostridi
3. Disinfezione della ferita
Attenzione alle pomate sulle ferite per il lambimento!
Curettage/Debridment/Sbrigliamento
Spesso è necessario ricorrere all’impiego di un drenaggio e/o bendaggio
BENDAGGIO A BUSTINO BENDAGGIO A MUMMIA
Funzione del bendaggio in vet• Proteggere e mantenere pulite le ferite
• Comprimere la ferita: riducono edema ed emorragia, eliminano gli spazi morti
• Immobilizzazione tessuti traumatizzati
• Favorire la guarigione: promuovono un ambiente acido = + O2, calore, assorbono le secrezioni
• Fornire un sostegno per le strutture ossee
• Facilitare il sostegno del peso
• Scoraggiare l’autotraumatismo
Componenti del bendaggio in vet1. Strato PRIMARIO a contatto
• Garze asciutte o umide (disinfettanti)Sterile, Confortevole, Passaggio dei liquidi, Protezione della ferita
• FERITEGarzeCotone idrofilo• FRATTURE:Cotonina o cotone di germania
Mantiene fissi e protegge gli strati sottostanti• Bende adesive: Vetrap, self fix, easy fix• Bende elastiche: tensoplast,• cerotto
3. Strato TERZIARIO esterno
2. Strato SECONDARIO intermedio
Se è necessaria una maggiore immobilizzazionesi possono applicare nello strato esterno barre osteccature di sostegno
Utilizzato anche dalla MarinaMilitare Italiana per curare pazientiche avevano subito traumi daschiacciamenti, sulla nave“Cavour”, inviata dalla Protezionecivile italiana in soccorso dellapopolazione di Haiti, devastata dalterribile terremoto del 2010.
ONE VET
Dopo 7 giorni dall’inizio della terapia con ONE vet
Dopo 20 giorniDopo 9 giorni dall’inizio della terapia
Dopo 2 mesi dall’inizio della terapia con ONE vet
Stella
postcurettage
Stella
10 gg dopo inizio terapia ONE vet
3 gg dopo inizio terapia ONE vet
Stella15 giorni
50 giorni
I FARMACISTI VOLONTARI NELLE GRANDI EMERGENZE SANITARIE:Ricerca, soluzioni e strategie per nuovi modelli organizzativi.