SESSIONE 5 / MODULO 2 Obiettivi di apprendimento FARMACI E CONTROLLO DEI FATTORI DI RISCHIO: EVIDENZE SCIENTIFICHE 1 Obiettivi di apprendimento • Basi razionali del trattamento farmacologico per fattori di rischio in prevenzione primaria • Importanza di sostituire il valore soglia con il valore decisionale
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FARMACI E CONTROLLO DEI FATTORI DI RISCHIO: … · 8 8 0% 5% 10% 15% 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 Colesterolo Totale mg/dL donna ipertesa donna NON ipertesa . STATINE
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SESSIONE 5 / MODULO 2
Obiettivi di apprendimento
FARMACI E CONTROLLO DEI FATTORI DI RISCHIO: EVIDENZE SCIENTIFICHE
1
Obiettivi di apprendimento
• Basi razionali del trattamento farmacologico per fattori di rischio in prevenzione primaria
• Importanza di sostituire il valore soglia con il valore decisionale
FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI CON UN INTERVENTO FARMACOLOGICO
• colesterolemia
2
• pressione arteriosa• fumo • diabete di tipo II• …
Valutazionedel
Misurazione della P.A.
Storia di Diabete
Sesso ed Età
Anamnesi Tabagica
Dosaggio del Colesterolo Tot./HDL
33Scelta della terapia
delrischio
cardiovascolaredel paziente
Diabete
Altri fattori di rischio
(non stimati dalle carte) :
FamiliaritàFibrinogenoPCR, LPa
Omocisteina …
44
IL VECCHIO APPROCCIO ALL’ IPERTENSIONE E ALL’ IPERCOLESTEROLEMIA
Risc
hio
asso
luto
di ev
enti
55
Risc
hio
asso
luto
di ev
enti
coro
narici
VS=valore sogliaVS
VALORI SOGLIA DI COLESTEROLEMIA?
25%
30%
35%
40%RCVGA a 10 aa
Soggetti NON fumatori di 69 aa
uomo iperteso
uomo NON iperteso
66
0%
5%
10%
15%
20%
100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320
Colesterolo Totale mg/dL
RCVGA a 10 aa
iperteso
donna ipertesa
donna NON ipertesa
IL NUOVO APPROCCIO ALL’ IPERTENSIONE E ALL’ IPERCOLESTEROLEMIA
Risc
hio
asso
luto
di ev
enti
77
VD=valore decisionale
Risc
hio
asso
luto
di ev
enti
coro
narici
VD3 VD2 VD1
VALORI DECISIONALI DI COLESTEROLEMIA
20%
25%
30%
35%
40%RCVGA a 10 aa
Soggetti NON fumatori di 69 aa uomo iperteso
uomo NON iperteso
88
0%
5%
10%
15%
20%
100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320
Colesterolo Totale mg/dL
RCVGA a 10 aa
donna
ipertesa
donna NON
ipertesa
STATINE
99
STATINE IN COMMERCIO IN ITALIA
1995: fluvastatina (20, 40 mg)
1997: atorvastatina (10, 20, 40 mg)
1998: cerivastatina † 2001
1993: pravastatina 20 mg
10
2004: rosuvastatina 10, 20, 40 mg
2001: fluvastatina 80 mg
2000: simvastatina (10, 20, 40 mg)
2005: ezetimibe + simvastatina (10 + 40 mg)
1999: pravastatina 40 mg
TUTTE UGUALI LE STATINE?
11
Statine: riduzione dose correlata del Colesterolo LDL
statina 1 mg 5 mg 10 mg 20 mg
rosuva -34% -38% -43% -48%
12
atorva -31% -37% -43%
prava -15% -20% -24%
simva -23% -27% -32%
fluva -10% -15% -21%
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Ipercolesterolemia familiare di tipo omozigote
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Prevenzione secondaria
Prevenzione primaria
familiare di tipo omozigote
Studi su end-points surrogatiDisponibili per tutte le statine
Studi su end-points fortiWoscops (pravastatina)ASCOT (atorvastatina)
Livelli Target di LDL-Colesterolo e valori-soglia per la modificazione terapeutica degli stili di vita e l’inizio del trattamento farmacologico in diverse categorie di rischio (da NCEP- ATP III Guidelines – 2001)
Categoria
di Rischio
Livelli target
di LDL
(mg/dL)
Livelli di LDL ai quali iniziare cambiamenti
terapeutici di stile di vita (mg/dL)
Livelli di LDL
ai quali considerare la terapia farmacologica
(mg/dL)
Malattia Coronarica Malattia Coronarica o condizione di
rischio equivalente
(rischio a 10 aa >20%)
<100 ≥≥≥≥100≥≥≥≥130
(100–129: farmaco opzionale)
2 o + fattori di rischio
(rischio a 10 aa ≤≤≤≤20%)
<130 ≥≥≥≥130
Rischio a 10 anni 10–20%:
≥≥≥≥130
Rischio a 10 anni <10%:
≥≥≥≥160
0–1 Fattori di Rischio
<160 ≥≥≥≥160≥≥≥≥190
(160–189: farmaco opzionale)
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20
Studio ASCOT
ovveroefficacia
delle statine delle statine in prevenzione primaria con
livelli di colesterolo medio-bassi
• Essendo gli effetti collaterali dose-dipendenti, l’inizio con una bassa dose consente di potere controllare la risposta muscolare senza esporre i
Inizio terapia con la dose minima efficace:
Selezione accurata dei pazienti da trattare:• Decisione in base alla analisi del rischio
cardiovascolare globale, non della sola colesterolemia.
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controllare la risposta muscolare senza esporre i pazienti ad un rischio molto elevato
Estrema attenzione alle potenziali interazioni:• È indispensabile acquisire dimestichezza con l’elenco
dei farmaci metabolizzati dai sistemi microsomiali epatici che rappresentano “mine vaganti” nel nostro armamentario terapeutico
L’uso di una corretta terapia dietetica deve sempre precedere o accompagnare la terapia farmacologica
Valutazione inizialeClinica - ematica
Prelievo ematico
Condizioni a rischio elevato:• età avanzata (> 80 a.)• costituzione esile • ipotiroidismo• insufficienza renale• concomitanza con interventi chirurgici• abuso di alcol
Terapie associate ad aumento di rischio: • fibrati (soprattutto gemfibrozil)• ac. Nicotinico (raro)• ciclosporina• antimicotici azolici• macrolidi
Approccioigienico-dieteticodi base (2 mesi)
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Prelievo ematico •CPK•Transaminasi•Colesterolo totale e HDL•Trigliceridi
• macrolidi• inibitori delle proteasi HIV• verapamil• amiodarone• succo di pompelmo ad alte dosi
Piano terapeutico, consenso informato
Pasternak RC e coll. per American College of Cardiology, American Heart Association National Heart, Lung and Blood Institute ACC/AHA/NHLBI Clinical advisory on the use and safety of Statins Circulation 2002; 106: 1024-1028
Inizio terapia con la dose minima efficace
Nessun sintomo
2° meseControlloCPK , Transaminasi
Dolore – debolezza muscolare
ImmediatamenteStop terapia e controlloCPK , transaminasianche TSH se non disponibile
Valori normali o elevati tra 3 e 10
Prosegue monitoraggio
settimanale fino alla risoluzione
Miglioramento sintomi e valori
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Nessuna anomalia
Controlla CPK e transaminasi solo in caso di sintomi o insorgenza di condizioni di rischio
accresciuto
Controllo settimanale di CPK e transaminasi mantenendo la terapiaRaccomandare astensione da sforzi
• In generale hanno efficacia ipotensivante analoga:
riduzione Pressione Diastolica: - 5 -6 mm Hg
riduzione Pressione Sistolica: -10 -12 mm Hg
Quando un paziente può essere definito iperteso (confronto tra LLGG)
National Institutes of Health statunitense (JNC7)
Società Europea dell’Ipertensione Società Europea di Cardiologia
(ESC 2003)Controllo ottimale della PA: <120/80 Controllo ottimale della PA: <120/80 °
PA Normale: <130/85Preipertensione: PA sistolica 120-139 oPA diastolica 80-89
PA Normale alta (limite) PA sistolica fra 130-139 PA diastolica fra 85-89
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PA diastolica 80-89 PA diastolica fra 85-89Ipertensione Stadio 1: PA sistolica 140-159 oPA diastolica 90-99
IA Grado 1 Ipertensione Lieve : PA sistolica fra 140-159PA diastolica fra 90-99
Ipertensione Stadio 2: PA sistolica >=160 oPA diastolica >=100
IA Grado 2 Ipertensione Moderata:PA sistolica fra 160-179PA diastolica fra 100-109
per brevità espositiva è stata omessa in tutto il documento l’unità di misura mmHg
IA Grado 3 Ipertensione Severa: PA sistolica>= 180, PA diastolica >= 110
Ipertensione Sistolica isolata: PA sistolica >= 140 PA diastolica <90
Ipertensione CLIFF, Bologna 2004
2626
Stratificazione (quali-quantitativa) del rischio per la scelta dei valori decisionali di PAS
2727
ESH-ESC Guidelines, J Hypertens 2003
COMUNICAZIONE E PERCEZIONE DEL RISCHIO:
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RISCHIO:UN CAPITOLO DIFFICILE
Comunicare e/o negoziare col paziente
•Dedicare all’ informazione del paziente uno spazio ed
un impegno adeguati all’importanza della terapia ed alla
Che cosa può essere ulteriormente fatto nel trattamento dell’ipertensione e dell’ipercolesterolemia?
2929
un impegno adeguati all’importanza della terapia ed alla
severità dei possibili effetti collaterali
•E’ utile una procedura di consenso informato, per
aumentare l’adesione alla terapia e l’attenzione dei
pazienti alle possibili interazioni
•Utilizzare preferibilmente i farmaci più studiati
Approccio Terapeutico ai fattori di Rischio CV
Le evidenze non prendono decisioni,
medico e paziente sì
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Cambiamenti di stile di vita
Trattamento Farmacologico
Counselling
medico e paziente sì
Cambiamento degli Stili di Vita: quanto incide sulla PA
Modifica Riduzione approssimativa della PAS (range)
Calo ponderale 5–20 mmHg/10 kg peso
Adozione dieta DASH 8–14 mmHg
3131
Adozione dieta DASH 8–14 mmHg
Riduzione apporto sodico
2–8 mmHg
Attività fisica 4–9 mmHg
Riduzione del consumo di alcool
2–4 mmHg
Chobanian A et al, JAMA 2003
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PER RIASSUMERE …
• RCT: gli strumenti migliori per valutare l’efficacia di un farmaco
• Terapia farmacologica della malattia cardiovascolare: non considerare singolarmente i fattori di rischio, ma il rischio cardiovascolare globale assoluto
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globale assoluto• Trattamento di ipercolesterolemia e
ipertensione: non più valori soglia ma valori decisionali correlati al RCV
• Concordare con il paziente la terapia farmacologica in caso di fallimento delle strategie igienico-dietetiche