FARMACI ANTIPSICOTICI: Meccanismo d’azione, effetti terapeutici ed effetti collaterali.

FARMACI FARMACI ANTIPSICOTICI:ANTIPSICOTICI:

FARMACI FARMACI ANTIPSICOTICI:ANTIPSICOTICI:

Meccanismo d’azione, effetti Meccanismo d’azione, effetti terapeutici ed effetti collateraliterapeutici ed effetti collaterali

Neurotrasmettitori e recettori

• Dopamina (DA)

• Serotonina (5-HT)

• Acetilcolina (ACh)

• Glutammato (Glu)

DopaminaProdotta dai neuroni dopaminergici a partire dal

precursore tirosina.

Recettore D2

Se stimolato:

Cura per il Parkinson

Se bloccato:

Cura per la Schizofren

ia

Circuiti dopaminergici

Nigrostriatale

Mesolimbico

Mesocorticale

Tubero-infundinbol

are

Circuiti dopaminergici

1. Nigrostriatale: controlla i movimenti.

2. Mesolimbico: coinvolto nelle sensazioni di piacere, euforia e nei sintomi positivi (deliri, allucinazioni).

3. Mesocorticale: coinvolto nei sintomi positivi, negativi e negli EC cognitivi.

4. Tubero-infundimbolare: controlla secrezione di prolattina (PRL).

ANTIPSICOTICI

TIPICI = neurolettici o antipsicotici tradizionali o antipsicotici di prima

generazione

ATIPICI = antipsicotici di seconda generazione

DERIVATI FENOTIAZINICI

DERIVATI TIOXANTENICI

BUTIRROFENONI

CLOZAPINA

OLANZAPINA

QUETIAPINA RISPERIDONE

ANTIPSICOTICI ATIPICI

EFFICACIA DEGLI ANTIPSICOTICI

Circa il 70% dei pazienti migliora dopo 4-6 settimane di trattamento

Gli antipsicotici sono particolarmente efficaci contro i sintomi positivi; viceversa, sono poco efficaci nei

confronti dei sintomi negativi e contro il deterioramento cognitivo

EFFETTI COLLATERALIEFFETTI COLLATERALI

anticolinergicianticolinergici neurologicineurologici Altri Altri apparati:apparati:

Cardiocircolatorio;Cardiocircolatorio;Ematologico;Ematologico;Metabolico;Metabolico;

Epatico;Epatico;Sessuale;Sessuale;

Dermatologico.Dermatologico.

EFFETTI COLLATERALIEFFETTI COLLATERALIANTICOLINERGICIANTICOLINERGICI

PERIFERICIPERIFERICI

Secchezza delle Secchezza delle fauci, visione fauci, visione

offuscata, offuscata, ritenzione ritenzione urinaria, urinaria,

costipazionecostipazione

CENTRALICENTRALI

Agitazione, Agitazione, confusioneconfusione

Parkinsonismo (rigidità, tremore, Parkinsonismo (rigidità, tremore, bradicinesia), distonie acute (spasmi bradicinesia), distonie acute (spasmi

muscolari prolungati), acatisia muscolari prolungati), acatisia (sensazione soggettiva di agitazione), (sensazione soggettiva di agitazione),

discinesia tardiva (movimenti involontari discinesia tardiva (movimenti involontari della lingua e dei muscoli del volto, più della lingua e dei muscoli del volto, più

comune nel sesso femminile)comune nel sesso femminile)

EFFETTI COLLATERALIEFFETTI COLLATERALINEUROLOGICINEUROLOGICI

Discinesia Discinesia tardivatardiva

Aumento di peso, sedazione, Aumento di peso, sedazione, ipotensione, ginecomastia, ipotensione, ginecomastia,

galattorrea, diminuzione della galattorrea, diminuzione della libido, leucopenia, agranulocitosi, libido, leucopenia, agranulocitosi,

ittero, aumento degli enzimi ittero, aumento degli enzimi epatici, eruzioni cutaneeepatici, eruzioni cutanee

ALTRI EFFETTI COLLATERALIALTRI EFFETTI COLLATERALI

RISPERIDONE = agitazione, RISPERIDONE = agitazione, ipotensione, ansia, fatica, nausea, ipotensione, ansia, fatica, nausea,

aumento di peso, iperprolattinemia, aumento di peso, iperprolattinemia, disfunzioni sessuali, effetti neurologici disfunzioni sessuali, effetti neurologici

a dosaggi > 8 mg/daya dosaggi > 8 mg/dayOLANZAPINA = sedazione, aumento di OLANZAPINA = sedazione, aumento di

peso, ipotensione, effetti peso, ipotensione, effetti anticolinergici, disfunzioni epatiche, anticolinergici, disfunzioni epatiche, effetti neurologici, effetti metabolicieffetti neurologici, effetti metabolici

QUETIAPINA = sedazione, aumento di QUETIAPINA = sedazione, aumento di peso, ipotensione, secchezza delle peso, ipotensione, secchezza delle

fauci, costipazione, disfunzioni fauci, costipazione, disfunzioni epatiche, effetti neurologiciepatiche, effetti neurologici

CLOZAPINA = effetti anticolinergici, CLOZAPINA = effetti anticolinergici, sedazione, ipotensione, ipotermia, sedazione, ipotensione, ipotermia,

disfunzioni endocrine, alterazioni ECG, disfunzioni endocrine, alterazioni ECG, scialorrea, incontinenza, convulsioni, scialorrea, incontinenza, convulsioni,

miocardite, neutropenia, effetti miocardite, neutropenia, effetti metabolicimetabolici

La neutropenia è reversibile nel La neutropenia è reversibile nel 3% dei casi, ma determina 3% dei casi, ma determina

agranulocitosi nello 0.8% dei casiagranulocitosi nello 0.8% dei casi

= MONITORAGGIO OBBLIGATORIO= MONITORAGGIO OBBLIGATORIO

PRINCIPI GENERALIPRINCIPI GENERALI

Idealmente, ogni paziente Idealmente, ogni paziente dovrebbe essere trattato con un dovrebbe essere trattato con un farmaco solofarmaco solo

Somministrare il minimo dosaggio Somministrare il minimo dosaggio efficaceefficace

I farmaci anticolinergici I farmaci anticolinergici dovrebbero essere prescritti solo dovrebbero essere prescritti solo in presenza di effetti in presenza di effetti extrapiramidaliextrapiramidali

Sospendere gradualmente il Sospendere gradualmente il trattamentotrattamento

0

10

20

30

40

50

60

%

Improvement

(2-4 h)

Dose, mg (haloperidol)

Baldessarini et al. (1988), Arch Gen Psych 45:79-91

Effective Dosage Range: Acute Treatment

1 5 10 20 40

DEPOT AGENTDEPOT AGENT TESTTEST RANGERANGE DOSINGDOSING(mg)(mg) (mg)(mg)

INTERVALINTERVAL

Haloperidol decanoateHaloperidol decanoate 2525 12.5-7512.5-75 44

Fluphenazine decanoateFluphenazine decanoate 12.512.5 6.25-506.25-50 2-52-5

Flupenthixol decanoateFlupenthixol decanoate 2020 12.5-40012.5-400 2-42-4

Zuclopenthixol decanoateZuclopenthixol decanoate 100100 100-600100-6002-42-4

- give a quarter or half dose in elderly- give a quarter or half dose in elderly

- after test dose, wait 4-10 days before starting titration- after test dose, wait 4-10 days before starting titration

Give antipsychotic, Give antipsychotic, optimise dosage, assess optimise dosage, assess

over 6-8 weeksover 6-8 weeks

Poor compliance

Poor or no response

Discuss with Discuss with patient/carer, switch patient/carer, switch

to another to another antipsychotic or to antipsychotic or to

depot, assess over 6-8 depot, assess over 6-8 weeksweeks

Switch to another Switch to another antipsychotic, switch antipsychotic, switch to atypicals, assess to atypicals, assess

over 6-8 weeksover 6-8 weeks

Poor or no response

Switch to clozapineSwitch to clozapine

12-24 MESI SE PRIMO EPISODIO

5 ANNI O A LUNGO TERMINE (lifetime) SE EPISODI RIPETUTI O COMPLICATI

Un caso tipico di schizofrenia

Giuseppe è un uomo di 35 aa timido, impacciato, buono. Si è sposato all’età di 24 aa, prima dell’esordio della malattia, ed ha due figli.

Lavora nella azienda artigianale del padre, che ha sofferto di depressione.

Paure, che si accentuano molto in periodi di crisi: che il computer non funzioni, che egli stesso non riesca a svolgere il proprio lavoro, che gli altri lo prendano in giro, lo escludano, gli parlino alle spalle, gli facciano sabotaggi, che gli operai non lo rispettino.

Pochissime relazioni, brevi vacanze con la famiglia in riviera romagnola, ma serie difficoltà a rapportarsi con gli altri al ristorante ed in spiaggia; molto preoccupato che possano rubargli al macchina.

Un ricovero all’esordio, in trattamento antipsicotico, compliante, importanti scompensi psicotici (deliri ed allucinazioni) se interrompe la terapia.

Un caso di schizofrenia lieve

Alessandra è una ragazza carina, timida e un po’ remissiva che oggi ha 30 anni.

E’ molto legata alla giovane madre, ma non vuole che questa la ‘invada’. Ha poche amiche. Ha un ragazzo fin da quando aveva 16 anni, ma con lui ‘non si diverte.’

Nel ’97 si diploma logopedista ed inizia delle sostituzioni. Viaggiare e cambiare ambienti la stanca molto, ma è determinata a progredire nel lavoro.

A Natale ‘98 va a Parigi con il ragazzo ‘per capire se lo amava’ ma dopo pochi giorni la riportano a casa delirante, allucinata, confusa e terrorizzata. Non sa spiegare cosa sia accaduto.

Sottoposta ad un programma intenso di cure farmacologiche a base di antipsicotici guarisce presto dai sintomi psicotici. Rimane una difficoltà nei rapporti sociali ancora maggiori che in passato. E’ spaventata dagli ambienti che non conosce ed ha difficoltà ad inserirsi nei gruppi.

Ha ripreso il lavoro adattandosi ad una mansione poco gratificante ma poco faticosa, è rimasta con il suo ragazzo ma vive ancora dalla madre.

Un caso di schizofrenia grave

Marco studia veterinaria. E’ un ragazzo che non ha mai avuto problemi, di buon carattere. E’ figlio unico ed ha buoni rapporti con i genitori.

Nel corso dei primi anni di studio inizia a ridurre la frequenza alle lezioni e i rapporti con gli amici. Inizia anche ad avere difficoltà a concentrarsi. Passa la maggior parte del suo tempo in camera, trascorre sveglio la maggior parte della notte e dorme durante il giorno. Inizia ad aver idee bizzarre sulla anatomia degli animali.

Dopo qualche mese ha la sensazione che gli insegnanti ed i compagni ‘ce l’hanno con lui’ e compare un franco delirio di persecuzione. Viene ricoverato e trattato con aloperidolo.

I deliri migliorano ma senza scomparire. Il mondo di Marco è popolato di idee bizzarre sulle astronavi, con le quali crede di essere in rapporto. Ha anche strane idee sulla anatomia umana e sulla propria malattia. Trascorre molto tempo chiuso nella sua stanza ed ha pochi rapporti anche con i propri genitori. Esce per comperare le sigarette e poco altro.

Un caso di schizofrenia molto grave

Matteo viene segnalato ai Servizi di salute mentale all’età di 17 anni da parte dei servizi sociali. A scuola presenta infatti comportamenti anomali e preoccupanti, fa molte assenze, ride senza motivo, non studia ed è evidentemente disturbato.

La madre è una giovane donna, separata dal padre di Matteo già da molti anni. Svolge lavori umili, è sostenuta dai servizi sociali ed appare fortemente provata.

Matteo ha avuto difficoltà di adattamento alla scuola fin dalle medie, è buono, ma chiuso e strano ed ha serie difficoltà a concentrarsi e studiare.

Inizia ad avere strane idee sulla telepatia ed a pensare che i vicini di casa leggano il suo pensiero; angosciato, assediato, si chiude in bagno con la radio ad alto volume. Anche la radio però parla di lui.

Al culmine della psicosi scrive biglietti di autodenigrazione ed autoaccusa, per togliere ai suoi persecutori la soddisfazione di svergognarlo. Il trattamento con antipsicotici migliora l’aspetto sintomatologico ma non quello comportamentale.