SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : Fakultas / Jurusan / Semester : Institusi Pendidikan : Universitas Brawijaya / Politeknik Negeri Malang *) Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : Mahasiswa/i yang masih aktif kuliah sampai tahun ajaran 2015/2016. Berasal dari keluarga tidak mampu. Berkomiten untuk berkelakuan baik. Tidak sedang menerima beasiswa dari pihak manapun. Jika dikemudian hari ditemukan bahwa ada pernyataan yang tidak sesuai, maka saya bersedia mendapatkan konsekuensi baik dari panitia penyelenggara Beasiswa IKBS maupun dari sisi hukum yang berlaku. Malang, ................. 2016 Pelamar Beasiswa IKBS Mengetahui Dekan / Ka.Jur / Ka.Prodi *) 1
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Fakultas / Jurusan / Semester :
Institusi Pendidikan : Universitas Brawijaya / Politeknik Negeri Malang *)
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
Mahasiswa/i yang masih aktif kuliah sampai tahun ajaran 2015/2016.
Berasal dari keluarga tidak mampu.
Berkomiten untuk berkelakuan baik.
Tidak sedang menerima beasiswa dari pihak manapun.
Jika dikemudian hari ditemukan bahwa ada pernyataan yang tidak sesuai, maka saya bersedia
mendapatkan konsekuensi baik dari panitia penyelenggara Beasiswa IKBS maupun dari sisi hukum
yang berlaku.
Malang, ................. 2016
Pelamar Beasiswa IKBS Mengetahui
Dekan / Ka.Jur / Ka.Prodi *)
( ) ( )
NIM. NIP.
*) coret yang tidak perlu
1
Related Documents
