Fall hos eldre –i geriatrisk perspektiv · Emnekurs i geriatri 6/2-18 Overlege Hogne Sønnesyn, ph.d. Geriatrisk seksjon, SUS og SESAM Fall HS 2018 1. Kjelder ... –8x auka risiko

Falltendens

Emnekurs i geriatri 6/2-18

Overlege Hogne Sønnesyn, ph.d.

Geriatrisk seksjon, SUS og SESAM

Fall HS 2018 1

Kjelder

• BMJ Best Practice http://bestpractice.bmj.com

• UpToDate®

• Current Diagnosis & Treatment Geriatrics, 2nd Ed., 2014

• Brocklehurst’s Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology, 7th Ed., 2012

• Geriatric Medicine, Cassel et al., 4th Ed. 2003

• Spesifikke referansar

• Eigne refleksjonar

Fall HS 2018 2

Oversikt

• Definisjon• Epidemiologi• Relevante aldersforandringar • Risikofaktorar («indre» og ytre)• Utløysande faktorar• Komplikasjonar & konsekvensar• Utgreiing• Fallførebygging• Prognose

Fall HS 2018 3

Definisjon av «fall»

• «- inadvertently coming to rest on the groundor other lower level with or without loss of consciousness» Close J et al. Lancet 1999;353:93-97

Fall HS 2018 4

Fallepidemiologi

• Fallrisikoen aukar med alderen

– Omtrent 30% av 65+ ramlar kvart år

– Omtrent 50% av 80+ og sjukeheimspas. ramlar kvart år

• Kvinner oftare fall og fallrelaterte skader

• Inntil 50% av fall fører til skade, 5-10% alvorleg

Fall HS 2018 5

Fall HS 2018 6

Patofysiologi

Sensorisk apparat

CNS

Muskel/skjelett Aldring

Sjukdom

Livsstil

Medikament

Aldersforandringar i sensorisk apparat

• Syn:– Svekka mørkeadaptasjon– Presbyopi - obs bifokale briller– Redusert kontrastsensitivitet– Redusert dynamisk synsskarphet («moving target»)– Redusert ”depth perception”

• PNS:– Svekka leddsans

• Vestibulær funksjon: – Redusert– Høgare terskel for vestibulære responsar

Fall HS 2018 7

Aldersforandringar i CNS

• Svekka autoregulering av perfusjon

– meir følsomme for systemisk hypotensjon

• Tap av nevron og redusert nivå av nevrotransmitterar (dopamin) i basalggl.

– svekka postural kontroll

• Forlenga prosessering og reaksjonstid

Fall HS 2018 8

Aldersforandringar vedr. muskulatur

• Sarkopeni – redusert muskelmasse (tap av muskelfibrar) og -funksjon

• Redusert nerveforsyning

• Redusert utholdenhet («increasedfatigability»)

• Aktiveringsmønster endra: – proksimale før distale; reduserer postural stabilitet

– større kontraksjon av antagonistar• forsinkar muskelaktivering

Fall HS 2018 9

Aldersforandringar systemisk BT

• Svekka baroreflekssensitivitet

– disponerer for ortostatisk BT-fall

• Reduksjon i totalt kroppsvatn og basale og stimulerte nivå av renin/aldosteron

– disponerer for dehydrering og hypovolemi

Fall HS 2018 10

Aldersrelaterte kroniske sjukdommar

• Parkinsons sjukdom– motorikk, medikament, kognitiv svikt, autonom

dysfunksjon

• Kroniske muskel/skjelettsmerter– fallrisiko aukar med smertegrad og -lokalisasjonar

• Gonartrose– diverse mekanismer

• Diabetes mellitus – autonom og perifer nevropati• Kognitiv svikt - mild til moderat assosiert med fall og

hoftefraktur• Fallrisikoen aukar med talet på kroniske sjukdommar

Fall HS 2018 11

12 Fall HS 2018

”Geriatrisk symptomatologi”

• Nyoppstått sjukdom vil ofte kome til uttrykk via det organsystemet som frå før er mest svekka.

• Dette er ofte eit anna organsystem enn der den aktuelle sjukdomsprosessen er lokalisert.

• ”Det svakaste leddet” er oftast hjerne, nedre urinvegar, hjerte/kar, muskel/skjelett.

• -> delirium, depresjon, urininkontinens, synkope, fall

Resnick NM, Marcantonio ER. Lancet 1997;350:1157-58

«Indre» risikofaktorar

• Tidlegare fall!• Muskelsvakhet i underekstremitetane• Problem med gange og balanse• Kognitiv svikt, inkl. delirium• Depresjon• Redusert ADL-funksjon• Svekka syn• Perifer nevropati• Vestibulær dysfunksjon• Nevrologisk sjukdom• Kardiovaskulær sjukdom/problem inkl. OH

Fall HS 2018 13

Ytre risikofaktorar

• >4 medikament eller psykoaktiv medikasjon• Alkohol• Dårleg lys• Manglande handtak/rekkverk• Lause teppe og ledningar• Ujamne golv• Glatte golv• «Cluttered walkways»• Dårleg fottøy

Fall HS 2018 14

CNS-aktiv medikasjon og fall

• Nevroleptika, benzodiazepinar, antidepressiva, sedativa/hypnotika

– medikamentgruppa hyppigast assosiert med fall (OR 1,47-1,68 i metaanalyse)

• Usikkert om langtidsvirkande BDZ er verre enn kortvirkande mtp fallrisiko; dosen viktigare?

• Antidepressiva: Usikkert om fallrisiko berre ved opptitrering eller ved kronisk bruk

Fall HS 2018 15

Konsekvensar av fall

• Fraktur

• Intrakraniell blødning

• Kutt/sår

• Rabdomyolyse

• Hypotermi

• Dehydrering

• Trykksår

• «Fear of falling»

Fall HS 2018 16

«Fear of falling»

• Vanleg

– 30-46% hos heimebuande eldre

– minst 50% etter hoftefraktur

• Assosiert med tidlegare fall, bu aleine, kognitiv svikt, depresjon, redusert balanse og mobilitet

• FOF etter hoftefraktur assosiert med auka risiko for institusjonalisering og død

Fall HS 2018 17

Utløysande faktorar

• Akutt sjukdom/tilstand– Eksempel:

• Diare

• Infeksjonar: UVI (m. pollakisuri), pneumoni

• Dehydrering

• Arytmi

• Nytt (og ugunstig) medikament

• Generelt: inkl. tilstandar som gir hypoksi, hypotensjon, elektrolyttforstyrrelsar, hypo-/hyperglykemi, svekka balanse og muskelstyrke

Fall HS 2018 18

19 Fall HS 2018

Vurdering v. akutt fall

• Anamnese, inkl komparentar (obs synkope)

• Klinisk us.: Vitalia, fraktur, blautvevsskade, nevrologiske utfall, komplikasjonar til langvarig golvleie

• Underliggande akutt sjukdom?

• Miljøfaktorar?

• Nye medikament? Medikamentgjennomgang

• Alkohol??

20 Fall HS 2018

Kasuistikk

• Gift mann, 89 år, ikkje offentleg hjelp. Tidl. frisk

• 28/12 slapp og trøtt då han stod opp, datt på badet. Litt hoste og feber, kraftlaus, med dårleg matlyst

• Innlagd med. avd. 2/1. Tp. 38,2, leppecyanose, knatrelydar basalt bilat.

• PO2 7,94. Rtg thorax: Infiltrat hø. lunge

Utgreiing fall (1 av 3)

• Anamnese– inkl syn, svimmelhet, smerter, sensibilitet

– tilstand/symptom før og etter fall

– obs amnesi for evt synkope (<30%)

– «fear of falling»?

• Komparentopplysningar– tilstand før/under/etter fall

– bevissthetstap? (OH, kardiologisk, nevrologisk)

– mønster?

– medikamentendringar? (Alkohol?)

Fall HS 2018 21

Utgreiing fall (2 av 3)

• Blodprøvar: Hb, CRP, elektrolyttar, TSH, vit B12, vit D (blodsukker)

• EKG• Klinisk undersøking

– inkl. hydrering, hjerteauskultasjon, ortostatisk BT (fleire målingar), orienterande nevrologi (inkl vibrasjonssans og Romberg), syn, hørsel (assosiert med vestibulær funksjon)

– føter og fottøy– gangfunksjon og balanse ( for eksempel TUG, SPPB)– kognitiv funksjon (dersom uavklart)– carotismassasje?

• ikkje ved carotisbilyd, nyleg AMI eller cerebral iskemi, tidlegare ventrikulær arytmi (liggande og ståande)

Fall HS 2018 22

Utgreiing fall (3 av 3)

• Medikamentgjennomgang- obs spesielt– sedativa/hypnotika– anxiolytika– antipsykotika– antidepressiva– sterke analgetika/opioidar– antiepileptika (serumkonsentrasjon?)– antihistaminar (eldre)

• Obs også– diuretika (dehydrering/OH)(blodtrykksmedikament?)– acetylkolinesterasehemmarar (bradykardi/synkope)

• Osteoporose?

Fall HS 2018 23

Fall og synkope

• Obs synkope dersom– tidlegare tap av bevissthet i samband med fall– uforklart(e) fall– gjentekne fall på tross av fallførebyggande tiltak etter

fallutgreiing

• Aktuelle årsakskategoriar– ortostatisk hypotensjon (klassisk, forsinka,

postprandial)– sinus caroticus-syndrom– arytmi– (alvorleg aortastenose)

Fall HS 2018 24

Behandling/tiltak (1 av 2)

• Prøv å redusere alle påviste risikofaktorar

• Redusere/seponere psykoaktive medikament

– nytte vs kostnad (”totalvurdering”)

• Trening av styrke og balanse (vedvarande)

– Tai Chi – effekt også ved MCI Sungkarat S et al. Journ Am Geriatr Soc

2017;65:721-727

• Pacemaker ved kardioinhibitorisk sinus caroticus hypersensitivitet (>3 sek asystole)

Fall HS 2018 25

Behandling/tiltak (2 av 2)

• Fallreduserande tiltak hos heimebuande

– heimebesøk ergo/fysio, trening

• Ganghjelpemiddel

• Kataraktkirurgi (første gong)

• Unngå bi-/multifokale briller ved gange

• Vit. D-tilskot ved mangel (800-1000 E/d)(?)

• Behandle evt osteoporose

Fall HS 2018 26

Vitamin D-tilskot og fall

• ”A systematic review has found that vitamin D may reduce fall risk in persons over age 65 with low serum levels of 25-hydroxy vitamin D, though not in the older population overall. Although the evidence is not definitive, we suggest that older patients be given cholecalciferol (vitamin D3) supplements for fall prevention” UpToDate, 16/9-17

• “The United States Preventive Services Task Force recommends exercise or physical therapy, plus vitamin D supplementation, for prevention of falls in community-dwelling adults ≥65 years of age who are at increased risk of falls, though meta-analyses have not shown benefit.”

bestpractice.bmj.com, 16/9-17

Fall HS 2018 27

Hoftebeskyttar og frakturrisiko

• Pooling of data from 14 studies (11,808 participants) conducted in nursing or residential care settings found moderate quality evidence for a small reduction in hip fracture risk (risk ratio (RR) 0.82, 95% confidence interval (CI) 0.67 to 1.00)

• the absolute effect is 11 fewer people (95% CI, from 20 fewer to 0) per 1000 having a hip fracture when provided with hip protectors.

Cochrane Database Syst Rev. 2014

Fall HS 2018 28

Prognose etter fall (heimebuande)

• Aukar risikoen for sjukeheimsomsorg

• 3x auke i påfølgande fraktur

• 60-74 år med fleire fall: – 8x auka risiko for fraktur

– 5x auka mortalitet uavhengig av fraktur

• Ikkje i stand til å kome seg opp frå golvet (50%):– assosiert med vedvarande reduksjon i ADL

– høgare risiko for sjukehusinnlegging

Fall HS 2018 29

30 Fall HS 2018

Screening• Spør alle eldre om evt. fall det siste året

– dersom eitt fall eller fallrisiko gjer ei rask undersøking av gangfunksjon og balanse (f. eks. Timed Up and Go) og vurder trening mtp styrke og balanse

• Dersom oppsøkt lege pga fall eller fleire fall ellerproblem med gangfunksjon eller balanse: – ->multifaktoriell vurdering med påfølgande

multifaktoriell intervensjon

NICE Guidance June 2013

Nokre viktige poeng

• Bakgrunnen er oftast multifaktoriell

– Disponerande og utløysande årsaker

• Obs fall som symptom («universalsymptom»)

– nyoppstått sjukdom, medikament(bi)verknad

• Årsakene/risikofaktorane overlappar med dei for andre geriatriske syndrom (inkl. delirium, inkontinens)-> tiltak brei effekt

Fall HS 2018 31

Generelt

• Uråd å førebygge alle fall

– Pr i dag (2010) kan ulike tiltak redusere relativ risiko for fall med omkring 20%, absolutt risikoreduksjon ca10% Stephanie Studenski, i Brocklehurst Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology 7th Ed 2010

• Fallrisiko vs personleg fridom («frihetens pris»…?)

• Fokusere på dei som alt har ramla (sekundærprofylakse), samtidig som ein må unngå opplagte risikofaktorar for (første) fall (primærprofylakse)

Fall HS 2018 32

Kort sagt

• Oftast multifaktoriell årsaksbakgrunn -> multifaktoriell tilnærming og intervensjon

• Obs fall som symptom på akutt sjukdom

• Komparentopplysningar

• Fallanamnese, ortostatisk P og BT, gangfunksjon og balanse, syn og hørsel, føter og fottøy, miljøfaktorar, medikament

Fall HS 2018 33