BORANG PERMOHONAN AGIHAN ZAKAT LEMBAGA ZAKAT SELANGOR (MAIS) Bangunan Zakat Selangor, 3-0-1, Presint ALAMi, Pusat Perniagaan Worldwide 2, Persiaran Akuatik, Seksyen 13, 40100 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan. Tel: 03-5522 7700 Faks: 03-5522 7722 http://www.e-zakat.com.my Talian Zakat Selangor: 1-800-88-5353 Kategori Asnaf FAKIR FISABILILLAH MISKIN IBNU SABIL MUALLAF RIQAB GHARIM 4. MAKLUMAT PENGENALAN PEMOHON/INSTITUSI SILA (√) PADA YANG BERKENAAN i. Beragama Islam ii. Warganegara Malaysia/Pemastautin tetap (PR) iii. Lahir dan menetap di negeri Selangor/bermastautin dan masih menetap di negeri Selangor tidak kurang tiga (3) tahun (tidak tertakluk kepada asnaf Ibnu Sabil) PERHATIAN: ASNAF FAKIR/MISKIN yang telah BERDAFTAR dengan LZS (MAIS) TIDAK PERLU mengemukakan dokumen lampiran utama kecuali dokumen sokongan tambahan permohonan mengikut jenis bantuan. Pemohon asnaf fakir/miskin HANYA perlu melengkapkan ruangan (3), (4), (5) dan (9) sahaja. Pemohon penyambungan perubatan hanya perlu melengkapkan ruangan (3), (4), (5) dan (9). Manakala permohonan institusi perlu melengkapkan keseluruhan maklumat kecuali ruangan (6), (7) dan (8). Salinan kad pengenalan pemohon Salinan kad pengenalan suami/isteri/penjaga Salinan sijil kelahiran/kad pengenalan tanggungan pemohon Salinan kad memeluk Islam (bagi saudara baru) Salinan penyata bank terkini/salinan buku Akaun Bank Salinan sijil nikah/surat cerai/sijil kematian suami/isteri (jika berkenaan) Slip gaji pemohon/pengesahan pendapatan pemohon (jika berkenaan) Salinan Kad Orang Kelainan Upaya (OKU) (jika berkenaan) Dokumen sokongan tambahan permohonan wajib disertakan mengikut jenis permohonan yang dipohon (rujuk senarai semak dokumen permohonan). Bil Jenis Permohonan Jumlah RM Diperlukan Sebab Memohon Bantuan 1. Bantuan Sara hidup 2. Bantuan Perubatan 3. Bantuan Pendidikan 4. Bantuan Tempat Tinggal 5. Bantuan Modal 6. Keperluan Persatuan/Institusi 7. Lain-lain Jumlah Besar PERCUMA No. K/P (baru)/Polis/Tentera/No. Pasport : Nama Pemohon/Institusi : Alamat : Daerah : Poskod : Bandar : Negeri : Kariah : Warganegara: Malaysia Lain-lain, Nyatakan : _______________________________ Tarikh Lahir : Emel : __________________________________________________ No. Telefon Bimbit : No. Telefon Rumah/Pejabat : No. Faks : *Tempoh Menetap di Selangor : Tahun *Jantina : Lelaki Perempuan Tarikh Masuk Islam : (Bagi Muallaf sahaja) * Kesihatan : Sihat Sakit/Cacat, Nyatakan : _________________________________________________________________________ * Status : Bujang Berkahwin Lain-lain, Nyatakan : ______________________________________________________________ Poligami, Nyatakan Bilangan : 2 3 4 * Ruangan yang WAJIB diisi Kategori pemohon: Individu Institusi